Gestione dell’arto superiore nella tetraplegia inferiore e nella sindrome centro-midollare

Redattrice principaleEwa Jaraczewska sulla base del corso di Wendy Oelofse

Contributori principaliEwa Jaraczewska, Jess Bell and Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

Spinal Cord Segments and body representation.png

La funzione dell’arto superiore è fondamentale affinché le persone con una lesione del midollo spinale cervicale possano recuperare l’autonomia. Esistono opzioni di gestione conservativa e percorsi chirurgici per migliorare la funzione dell’arto superiore. Il trattamento conservativo comprende il posizionamento, l’uso di tutori, il range di movimento passivo e attivo, l’allenamento funzionale e l’utilizzo di attrezzature adattive.(1) Quando si scelgono le strategie di trattamento bisogna prendere in considerazione la prevenzione. In caso di lesione del midollo spinale cervicale bassa, potrebbero presentarsi la mano ad artiglio, delle contratture o un’inadeguata chiusura o apertura delle dita.(1) La strategia di trattamento dipende dal tipo di danno presente ( motoneurone superiore vs inferiore). In questo articolo si parlerà della funzione dell’arto superiore in caso di lesione midollare cervicale bassa e del suo impatto sulle capacità funzionali dell’individuo.

Tetraplegia da lesione a livello di C6( modifica | modifica fonte )

  1. I muscoli dell’arto superiore che sono innervati nella lesione del midollo spinale a livello di C6 sono:
  2. Assenza di estensione del gomito
  3. Assenza di movimento attivo delle dita o dei pollici
  4. Impatto funzionale:
    • Incapacità di sollevare le braccia al di sopra del livello delle spalle senza rotazione esterna
    • Potenziale per presa con tenodesi
    • Capacità di estendere il polso, ruotare e addurre la spalla(2)
    • Miglior sostegno del peso tramite gli arti superiori grazie alla funzione del grande dorsale e del pettorale

Obiettivi per la gestione dell’arto superiore:

  • Prevenire le complicazioni secondarie nell’arto superiore, compreso lo sviluppo di contratture e deformità(3)
  • Assistere con la funzione, ossia ottimizzare l’indipendenza nelle attività della vita quotidiana (AVQ), tra cui mangiare, vestirsi, preparare i pasti, pettinarsi, seguire il programma vescicale e intestinale (4)
  • Ottenere l’integrazione nella comunità imparando i trasferimenti con assistenza e la propulsione della sedia a rotelle in maniera indipendente (3)

Fattori che influenzano gli outcome:(4)

  • Motivazione del paziente
  • Fisico del paziente
  • Stato psicosociale del paziente
  • Complicazioni della lesione midollare

Prevenzione dello sviluppo delle deformità all’arto superiore( modifica | fonte edit )

Prevenzione delle contratture alle dita( modifica | fonte edit )

Guanto da boxe:(2)

  • Mantiene il range di movimento
  • Previene le contratture alle dita
  • Favorisce il corretto posizionamento per la presa con tenodesi
  • Ha un effetto positivo sulla gestione dell’edema

Prevenzione delle contratture al gomito( modifica | fonte edit )

  • Insegnare al paziente a mantenere l’estensione del gomito mentre flette le spalle durante le attività funzionali, come le attività sul tappetino e la mobilità a letto.
  • Insegnare al paziente a contrarre il deltoide anteriore e le fibre superiori del grande pettorale e a rilassare il bicipite
  • Insegnare al paziente a bloccare il gomito ruotando esternamente le spalle, estendendo il gomito e il polso e supinando l’avambraccio

Prevenzione dello sviluppo del dolore all’arto superiore( modifica | fonte edit )

Fattori di rischio:

  • Le femmine sono colpite più spesso dei maschi(5)
  • Età superiore a 40 anni(5)
  • Meno di 1 anno dalla lesione al midollo spinale (5)
  • Indice di massa corporea (IMC) elevato(6)
  • Uso della sedia a rotelle manuale
  • Rischi associati a una lesione del midollo spinale a livello cervicale:
    • Immobilizzazione dell’arto superiore
    • Riduzione del range di movimento dell’arto superiore in fase acuta
    • Accorciamento muscolare e rigidità della capsula della spalla
    • Forza muscolare compromessa dalla debolezza
    • Spasticità

“Il dolore agli arti superiori nei pazienti con una lesione al midollo spinale è una condizione invalidante”.(5) Interferisce con tutte le attività del paziente, comprese le capacità di trasferimento, lo scarico della pressione e la mobilità sulla sedia a rotelle. La prevenzione e la gestione precoce del dolore all’arto superiore nelle persone con tetraplegia dovrebbero essere affrontate in ogni fase della riabilitazione.

Di seguito sono riportati alcuni esempi di interventi terapeutici volti a ridurre il dolore all’arto superiore:(5)

  • Aumentare la conoscenza del paziente/caregiver sulla biomeccanica dell’arto superiore
  • Implementare tecniche appropriate per le attività della vita quotidiana, compresa la propulsione della sedia a rotelle
  • Evitare l’uso eccessivo e il carico sugli arti superiori
  • Progettare un programma di fitness muscolare equilibrato per l’arto superiore
  • Stabilire un approccio nutrizionale incentrato sul controllo del peso
  • Ottimizzazione posturale nella sedia a rotelle appropriata
  • Valutare le indicazioni per i dispositivi adattivi e i cambiamenti ambientali

Assistenza con la funzione( modifica | modifica fonte )

Presa con tenodesi.

Presa con tenodesi( modifica | modifica fonte )

  • Richiede la contrazione dei muscoli flessore lungo del pollice e flessori estrinseci delle dita
  • L’estensione attiva del polso trascina passivamente le dita e il pollice in flessione
  • Gli oggetti possono essere tenuti passivamente tra il pollice e l’indice o nel palmo della mano(7)

Metodi per favorire/sviluppare una buona presa con tenodesi(2)

  • Eseguire quotidianamente gli esercizi di movimento passivo (PROM)
  • La sequenza degli esercizi PROM è: polso giù (flesso) e dita aperte (estese); dita chiuse (flesse) quando il polso va su (si estende)
  • Ottenere e mantenere una leggera tensione nei flessori lunghi delle dita senza allungare o accorciare eccessivamente gli estensori
  • Mantenere lo spazio interdigitale
  • Per aumentare la presa con tenodesi potrebbe essere prescritto un tutore opponente per il pollice (si veda sotto), in quanto aiuta a mantenere una posizione corretta del pollice.

Tutore per tenodesi: dispositivo ortesico che i pazienti con lesione al midollo spinale possono indossare sulla mano e sull’avambraccio. Aiuta a guidare i movimenti di presa e rilascio, fornendo il supporto extra di cui le persone potrebbero avere bisogno per svolgere le attività in maniera indipendente.

(8)

Tetraplegia da lesione a livello di C7( modifica | modifica fonte )

  1. I muscoli dell’arto superiore che sono innervati nella lesione del midollo spinale a livello di C7 sono:
  2. Forte estensione del polso
  3. Il muscolo estensore delle dita consente l’estensione delle dita
  4. Alcuni muscoli flessori delle dita sono intatti
  5. Impatto funzionale
    • Capacità di sollevare le braccia al di sopra del livello delle spalle
    • Potenziale per presa con tenodesi
    • Forte stabilità scapolare (2)
    • Presenza di una presa moderata(2)

*Si prega di notare che nella letteratura sull’innervazione esistono alcune variazioni. Un’altra fonte indica che una persona con una lesione del midollo spinale a livello di C7 potrebbe avere una debole estensione delle dita e/o del pollice, ma un’assenza di flessione delle dita o del pollice.(9)

Obiettivi per la gestione dell’arto superiore:

  • Prevenire le complicazioni secondarie dell’arto superiore, compreso lo sviluppo di contratture e deformità.(3)
  • Assistere con la funzione, ossia ottimizzare l’indipendenza nelle AVQ, tra cui mangiare, vestirsi, preparare i pasti, pettinarsi, seguire il programma vescicale e intestinale (4)
  • Ottenere l’integrazione nella comunità attraverso trasferimenti autonomi senza tavola di trasferimento(10) e la propulsione autonoma della carrozzina(3)

Tetraplegia da lesione a livello di C8( edit | edit source )

  1. I muscoli dell’arto superiore che sono innervati nella lesione del midollo spinale a livello di C8:
    1. Tutti i muscoli a livello di C7
    2. Estensore ulnare del carpo
    3. Flessore profondo delle dita e flessore superficiale delle dita
    4. Flessore lungo del pollice e flessore breve del pollice
  2. Potrebbero essere presenti flessori delle dita e/o del pollice
  3. Assenza degli intrinseci
  4. Assenza di abduzione del pollice
  5. Impatto funzionale:
    1. Funzione di presa limitata – una “mano attiva” è possibile se la forza dei flessori è almeno 3-4/5 (11)
    2. Uso di prese allargate, spesse e morbide per le attività quotidiane(11)
    3. Assenza di controllo della motricità fine
    4. Potrebbero svilupparsi deformità alla mano a causa di squilibri muscolari (mano ad artiglio)

Obiettivi per la gestione dell’arto superiore:

  • Prevenire le complicazioni secondarie dell’arto superiore, compreso lo sviluppo di contratture e deformità.(3)
  • Assistere con la funzione, ossia ottimizzare l’indipendenza nelle AVQ, tra cui mangiare, vestirsi, preparare i pasti, pettinarsi, seguire il programma vescicale e intestinale.(4)
  • Ottenere l’integrazione nella comunità attraverso trasferimenti indipendenti senza tavola di trasferimento, abilità avanzate con la sedia a rotelle e guida con adattamenti.(10)

Lesioni incomplete del midollo spinale

Lesione incompleta del midollo spinale ( modifica | fonte di modifica )

Si parla di “lesione incompleta del midollo spinale” quando c’è “conservazione di qualsiasi funzione sensitiva e/o motoria al di sotto del livello neurologico che comprende i segmenti sacrali più bassi a S4-5 (cioè, presenza di “risparmio sacrale”)”.(12)

Obiettivi per la gestione dell’arto superiore

  • Prevenire le complicazioni
  • Migliorare la funzione

Linee guida generali per la gestione dell’arto superiore nelle lesioni incomplete del midollo spinale(2)

  • Completare una valutazione di base completa
    • Test muscolare individuale
    • Analisi del movimento per il rilevamento di strategie di compensazione
  • Valutare e rivalutare continuamente per allineare gli obiettivi del trattamento con le strategie

Strategie di trattamento per la gestione dell’arto superiore(2)

  • Posizionamento dell’arto superiore
  • Mobilizzazione precoce fuori dal letto
  • Attività in posizione eretta utilizzando un tavolo basculante o una struttura per la stazione eretta
  • Stimolare/incoraggiare schemi di movimento più normali: attività guidate dal terapista, guida hand-over-hand (mano su mano)

Sindrome centro-midollare, sindrome midollare anteriore, sindrome di Brown-Sequard

Sindrome centro-midollare( modifica | fonte edit )

“La sindrome centro-midollare è la più comune delle sindromi cliniche, spesso riscontrata in soggetti con spondilosi cervicale sottostante che subiscono una lesione in iperestensione (più comunemente a causa di una caduta), e potrebbe verificarsi con o senza fratture e dislocazioni. Dal punto di vista clinico si presenta come una lesione incompleta con una maggior debolezza agli arti superiori rispetto che a quelli inferiori”.(12)

Fisiopatologia

  • Caduta in avanti con colpo al mento e allungamento del collo all’indietro
  • Alta velocità del trauma
  • Sublussazione del rachide cervicale
  • Frattura del rachide cervicale

Sintomi(13)

  • Significativi deficit di forza negli arti superiori e inferiori, maggiori negli arti superiori che in quelli inferiori
  • Deficit sensitivi al di sotto del livello di lesione (di frequente, ma non sempre)
  • Le sensazioni di dolore e temperatura vengono tipicamente colpite
  • Sensazione di tatto leggero compromessa
  • Disturbo sensoriale “simile al mantello” nella parte superiore della schiena e lungo la parte posterioe delle estremità superiori
  • Dolore al collo in corrispondenza del sito di impingement del midollo spinale
  • Aumento del tono muscolare e della spasticità agli arti superiori e inferiori(2)
  • Dolore alla spalla e/o sublussazione della spalla(2)
  • Edema della mano(2)
  • Contratture articolari degli arti superiori(2)

Strategie di trattamento per la gestione dell’arto superiore(2)

  • Varia in base al livello di lesione. Ad esempio, un programma di riabilitazione per un individuo con una sindrome centro-midollare da lesione a livello di C5 dovrebbe concentrarsi sulla scarsa stabilità prossimale a livello della spalla e del gomito. Le strategie di trattamento per una persona con la sindrome centro-midollare da lesione a livello di C8 dovrebbero concentrarsi sul recupero di una mano funzionale e sulla prevenzione dello sviluppo di deformità alla mano.
  • Gestione della spasticità
  • Gestione del dolore all’arto superiore
  • Strategie di posizionamento dell’arto superiore in posizione seduta, in piedi e durante la deambulazione

Tutori per l’arto superiore( modifica | fonte edit )

Opponente breve

  • Quasi esclusivamente su misura
  • Facilita la tenodesi opponendosi al pollice e prevenendo l’iperestensione del pollice durante le attività funzionali
  • Indossato se necessario per aumentare la funzionalità
  • Facilita la presa con tenodesi per le persone con estensione del polso 3-5/5 e dita 0-2/5
  • Consigliato per le persone con lesioni del midollo spinale a livello di C6, C7, C8

Tutore per il polso (tutore Futuro):

  • Sono da preferire i tutori per polso prefabbricati
  • Indossato durante il giorno per aumentare la partecipazione alle attività funzionali
  • Le varietà dorsali e il bracciale universale (U-Cuff) sono le opzioni preferite
  • L’obiettivo principale di un tutore per il polso è quello di prevenire l’eccessivo stiramento degli estensori del polso; l’aggiunta di un bracciale universale fornisce una base stabile per le AVQ
  • Linee guida per la pratica clinica: per l’uso diurno in soggetti con flessione del gomito 3-5/5 e polso e mano 0-3/5
  • Più comunemente utilizzato nelle lesioni del midollo spinale a livello di C5 (73% dei pazienti) e di C4 (40% dei pazienti)

Tutore per il blocco dell’articolazione metacarpo-falangea

  • Tutore su misura
  • Previene la deformità in iperestensione delle articolazioni metacarpo-falangee
  • Previene l’iperestensione della metacarpo-falangea durante le attività funzionali della mano
  • Consigliato per i pazienti con lesioni del midollo spinale a livello di C7 e di C8 se è presente una debolezza intrinseca della mano

Ulteriori informazioni sui tutori per l’arto superiore nella tetraplegia sono disponibili qui.

Terapia basata sull’esercizio( modifica | fonte edit )

Esercizi di rinforzo( modifica | modifica fonte )

Secondo la letteratura,(14)(15) (16) gli esercizi di rinforzo come l’ergometria delle braccia, l’allenamento contro resistenza, l’uso di supporti mobili per le braccia o la realtà virtuale migliorano l’esecuzione complessiva delle attività funzionali quotidiane nei soggetti con una lesione al midollo spinale. La terapia basata sull’esercizio fisico migliora efficacemente gli outcome funzionali nei pazienti con tetraplegia quando viene condotta secondo i seguenti tre principi dell’allenamento.

Tre principi dell’allenamento:(14)

  • Sovraccarico (il più importante)
    • L’intensità, la durata e la frequenza dell’esercizio devono mettere alla prova il sistema o il tessuto
    • L’outcome dipende dalla motivazione del paziente e dal feedback ricevuto (feedback aumentato(17)) e dalla struttura della pratica (specificità del compito e pratica orientata all’obiettivo)
  • Specificità
    • L’effetto dell’allenamento è limitato al sistema e ai tessuti coinvolti nell’attività
  • Reversibilità
    • I risultati ottenuti vengono rapidamente persi quando il sovraccarico viene rimosso

Esempi di terapia basata sull’esercizio applicata nei programmi di riabilitazione per pazienti con tetraplegia:(14)

  • Realtà virtuale: offre pratica ripetitiva, feedback sulle prestazioni e motivazione(18)
  • Uso della robotica per aumentare l’intensità della terapia

Range di movimento passivo funzionale (FPROM)( modifica | fonte di modifica )

Si è riscontrato che i pazienti con tetraplegia inferiore presentano:(19)

  • Limitazioni nella pronazione dell’avambraccio
  • Limitazioni nell’estensione o iperestensione del gomito – uno studio di Frye et al.(19) ha rilevato che un terzo dei partecipanti allo studio con lesioni croniche (ossia il momento della lesione risaliva a più di un anno prima) del midollo spinale ai livelli da C5 a C8 presentava un’iperestensione del gomito (19)
  • Aumento dell’estensione della spalla
  • Aumento dell’estensione del polso

Frye et al.(19) notano anche che l’adduzione orizzontale della spalla e l’estensione del gomito sono associate alle prestazioni funzionali.

L’obiettivo del FPROM:

  1. Sviluppare piani a lungo termine per esercizi di movimento passivo per ottimizzare le capacità funzionali

Risorse(edit | edit source)

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Bersch I, Krebs J, Fridén J. A Prediction Model for Various Treatment Pathways of Upper Extremity in Tetraplegia. Front Rehabil Sci. 2022 Jun 30;3:889577.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Oelofse W. Upper Limb Management in Lower Tetraplegia – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Arsh A, Anwar Z, Zeb A, Ilyas SM. Effectiveness of occupational therapy in improving activities of daily living performance in complete cervical tetraplegic patients; A quasi-experimental study. Pak J Med Sci. 2020 Jan-Feb;36(2):96-99.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW, Lovell L. Rehabilitation outcomes in C6 tetraplegia. Paraplegia. 1988 Jun;26(3):177-85.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Barbetta DC, Lopes AC, Chagas FN, Soares PT, Casaro FM, Poletto MF, de Carvalho Paiva Ribeiro YH, Ogashawara TO. Predictors of musculoskeletal pain in the upper extremities of individuals with spinal cord injury. Spinal Cord. 2016 Feb;54(2):145-9.
  6. Dyson-Hudson TA, Kirshblum SC. Shoulder pain in chronic spinal cord injury, Part I: Epidemiology, aetiology, and pathomechanics. J Spinal Cord Med. 2004;27(1):4-17.
  7. Harvey LA, Herbert RD. Muscle stretching for treatment and prevention of contracture in people with spinal cord injury. Spinal Cord. 2002 Jan;40(1):1-9.
  8. AmputeeOT: What is a tenodesis splint?Available from: https://www.youtube.com/watch?v=T_cFWDum3KU (last accessed 28/11/2022)
  9. Reznik JE, Simmons J. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. Elsevier Health Sciences; 2020 Feb 1: 374
  10. 10.0 10.1 Rodríguez-Mendoza B, Santiago-Tovar PA, Guerrero-Godinez MA, García-Vences E. Rehabilitation Therapies in Spinal Cord Injury Patients. Paraplegia. 2020 Jun 17.
  11. 11.0 11.1 Suszek-Corradetti M. Rehabilitation path for patients with spinal cord injury from critical condition to optimal independence in everyday life on the example of the activities of the Montecatone Rehabilitation Institute in Italy. Archives of Physiotherapy & Global Researches. 2020 Jul 1;24(2).
  12. 12.0 12.1 Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, Read MS, Rodriguez GM, Schuld C, Tansey-Md KE, Walden K. International standards for neurological classification of spinal cord injury: revised 2019. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2021;27(2):1-22.
  13. Ameer MA, Tessler J, Munakomi S, Gillis C. Central cord syndrome. StatPearls. 2022 Nov 16.
  14. 14.0 14.1 14.2 Kloosterman MG, Snoek GJ, Jannink MJ. Systematic review of the effects of exercise therapy on the upper extremity of patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 Mar;47(3):196-203.
  15. Atkins MS, Baumgarten JM, Yasuda YL, Adkins R, Waters RL, Leung P, Requejo P. Mobile arm supports: evidence-based benefits and criteria for use. J Spinal Cord Med. 2008;31(4):388-93.
  16. DiCarlo SE. Effect of arm ergometry training on wheelchair propulsion endurance of individuals with quadriplegia. Phys Ther. 1988 Jan;68(1):40-4.
  17. van Dijk H, Jannink MJ, Hermens HJ. Effect of augmented feedback on motor function of the affected upper extremity in rehabilitation patients: a systematic review of randomized controlled trials. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):202-11.
  18. Palaniappan SM, Suresh S, Haddad JM, Duerstock BS. Adaptive Virtual Reality Exergame for Individualized Rehabilitation for Persons with Spinal Cord Injury. In European Conference on Computer Vision 2020 Aug 23 (pp. 518-535). Springer, Cham.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Frye SK, Geigle PR, York HS, Sweatman WM. Functional passive range of motion of individuals with chronic cervical spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2020 Mar 3;43(2):257-63.


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