Introduzione alla fragilità

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La fragilità è uno stato clinico associato a un maggior rischio di cadute, eventi dannosi, istituzionalizzazione, necessità di assistenza e disabilità/morte.(1)

  • Ha un impatto sulla qualità della vita
  • Diventa sempre più comune con l’invecchiamento della popolazione(1)
  • Si stima che il 25%-50% delle persone di età superiore a 85 anni siano fragili(2)

Sebbene sia generalmente accettata l’esistenza della fragilità, essa rimane difficile da definire in quanto si manifesta in modo diverso in ogni individuo. Una definizione di lavoro di fragilità è la seguente:

  • È un’entità clinica distinta dall’invecchiamento, ma correlata al processo di invecchiamento. Consiste in una disregolazione multisistemica che porta a una perdita della riserva fisiologica. Questa perdita di riserva implica che l’individuo che vive con la fragilità sia in uno stato di maggior vulnerabilità ai fattori di stress, il che significa che è più probabile che vada incontro ad effetti negativi da trattamenti, malattie o infezioni.
  • Morley et al.(3) (2013) forniscono anche la seguente definizione:

“La fragilità è uno stato clinico in cui c’è un aumento della vulnerabilità di un individuo a sviluppare una maggiore dipendenza e/o mortalità quando è esposto a un fattore di stress”.(3)

Da queste definizioni si possono quindi trarre due concetti chiave:(1)

  1. La fragilità è un fenomeno distinto ma correlato all’invecchiamento. Sebbene gli anziani tendano a essere più fragili, non sarete fragili solo perché siete anziani. La fragilità dipende dallo stato fisiologico e dalla capacità di rispondere a fattori di stress (lesioni/malattie).(1)(4)
  2. La fragilità coinvolge più sistemi piuttosto che un singolo sistema corporeo. I soggetti fragili presentano solitamente una serie di comorbidità (ad esempio, cardiovascolari, muscoloscheletriche e neurologiche).(1)

La fragilità è uno stato dinamico: è dimostrato che la fragilità può essere modificabile e che può essere invertita più facilmente della disabilità.(5) Questo è importante perché significa che il livello di fragilità di un individuo può essere influenzato dai nostri interventi.(1)

Nel complesso, se non gestito, un individuo fragile seguirà una traiettoria verso la disabilità e la morte.(1)(5)(6)

Modelli di fragilità( modifica | fonte edit )

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Esistono due teorie principali alla base del concetto di fragilità:

  1. Modello fenotipico di Fried
  2. Modello di accumulo dei deficit di Rockwood.

È importante capire che non si tratta di modelli concorrenti. Entrambi sono stati convalidati e sono stati utilizzati per sviluppare vari strumenti di valutazione e indicatori di trattamento.

Modello fenotipico di Fried( modifica | fonte edit )

Il modello fenotipico di Fried è stato pubblicato per la prima volta nel 2001.(7) Si tratta di un modello sì-no basato su cinque sottocategorie. A ogni sottocategoria viene attribuito un punteggio di 0 (no) o 1 (sì). Si presume che un individuo sia fragile se ha un punteggio superiore a 3.(1) Le cinque categorie sono:(1)(8)

  1. Inattività fisica
  2. Bassa forza muscolare – può essere misurata in forza di presa – <21 kg negli uomini e <14 kg nelle donne (N.B.: questo dipende dall’etnia)
  3. Velocità del passo lenta – meno di 0,8 m/s con o senza ausilio per la deambulazione
  4. Esaurimento/affaticamento – è un dato auto-riferito
  5. Perdita di peso – perdita di 4,5 kg o più in 1 anno

Il punteggio è il seguente:

  • 0-1 = non fragile
  • 1-2 = pre-fragile
  • 3+ = fragile (lieve, moderato e grave)

Quando si utilizza questo modello, è importante ricordare che la fragilità è una disregolazione multisistemica.(1)(9)

  • Se una menomazione è chiaramente dovuta a un problema monoarticolare o di un singolo sistema (ad esempio, una bassa forza di presa a seguito di un infortunio alla mano), allora questo deve essere considerato nella valutazione della fragilità.
  • Si noti inoltre che questo modello si concentra esclusivamente sugli attributi fisici della fragilità.
  • Alcuni ricercatori, pertanto, ritengono che si tratti di un modello incompleto, in quanto non affronta gli aspetti cognitivi o le condizioni cronicheche sono associate alla fragilità.(10) Tuttavia, questo focus sugli attributi fisici rende il modello di Fried utile per i fisioterapisti, in quanto fornisce una chiara direzione nella creazione di piani di trattamento per affrontare la fragilità, ad esempio se un paziente risulta avere una bassa forza muscolare, il trattamento si concentrerà sul rinforzo; i pazienti che risultano essere fisicamente inattivi dovranno aumentare i loro livelli di attività.(1)

Modello di accumulo dei deficit di Rockwood( modifica | modifica fonte )

Il modello di Rockwood considera come la fragilità possa essere il risultato dell’accumulo di una serie di deficit.(11) Questo modello mostra che, con l’invecchiamento, le persone sviluppano deficit di salute.

  • Non tutti gli adulti sviluppano lo stesso numero di deficit. Quindi, alcuni diventano fragili, mentre altri non lo diventano.(12)

Questo accumulo di deficit può essere quantificato utilizzando il Frailty Index (indice di fragilità).

  • In questo indice, per definire la fragilità sono stati utilizzati 92 parametri di sintomi, segni, risultati di laboratorio anormali, stati di malattia e disabilità, ossia deficit.(2)
  • Il numero di parametri è stato successivamente ridotto a circa 30 variabili.(2)
  • Il punteggio dell’indice di fragilità di un individuo indica il numero di deficit presenti: più deficit ci sono, maggiore è la possibilità che l’individuo sia fragile.(11)
  • Il punteggio dell’indice di fragilità viene calcolato dividendo il numero totale di menomazioni per il numero totale di parametri esaminati. Un individuo è considerato tanto più fragile quanto più il suo punteggio complessivo si avvicina a 1,0.

Diversi studi hanno riscontrato che il punteggio dell’indice di fragilità è fortemente correlato al rischio di morte e di istituzionalizzazione.(2) È quindi considerato un modello utile per l’assistenza primaria (medici di base o geriatri), ma poiché la sua compilazione può richiedere molto tempo, sono state sviluppate misure aggiuntive più rapide da utilizzare, tra cui:

  • Il Frailty Index elettronico (eFI), sviluppato da Clegg e colleghi nel 2016.(13) Identifica la fragilità utilizzando i dati contenuti nei database dell’assistenza primaria. In base a questi dati, i pazienti vengono suddivisi in quattro categorie: individui anziani in forma, nonché individui con fragilità lieve, moderata e grave.(13)
  • La Clinical Frailty Scale (scala clinica per la fragilità, si veda immagine sotto) è uno strumento semplice e accessibile che può essere utilizzato per valutare in modo rapido e semplice la fragilità. È stato convalidato in adulti di età superiore ai 65 anni.(14)(15) È importante notare che “non è stato ampiamente convalidato in persone più giovani o con disabilità stabili monosistemiche”.(16)
    • Viene assegnato un punteggio da 1 (molto in forma) a 9 (malato terminale) in base alle descrizioni e ai pittogrammi dell’attività e dello stato funzionale.(17)
    • Particolare attenzione dovrebbe essere prestata a coloro che ottengono un punteggio pari o superiore a 5, in quanto questo è l’indicatore che richiede una valutazione geriatrica completa e spesso il rinvio a specialisti in geriatria o fragilità.
    • Una revisione Cochrane del 2017 ha riscontrato che gli anziani hanno maggiori probabilità di essere vivi e nelle proprie case al momento del follow-up se hanno ricevuto la CGA al momento del ricovero in ospedale.(18)

Scala clinica per la fragilità di Rockwood. Punteggio da 1 a 9, in cui 1 è “non fragile” e 9 è “malato terminale”.

Sintesi(edit | edit source)

  • La fragilità è uno stato clinico che coinvolge più sistemi ed è legato all’invecchiamento.
  • La fragilità può portare alla disabilità e alla morte, ma non è uno stato fisso e può essere influenzata positivamente se si forniscono interventi adeguati.
  • Due modelli chiave sono alla base del concetto di fragilità: Il modello fenotipico di Fried e il modello di accumulo dei deficit di Rockwood. Il modello di Fried si concentra esclusivamente sugli aspetti fisici della fragilità, mentre quello di Rockwood considera il modo in cui i deficit di salute si accumulano, aumentando la probabilità che un individuo sia fragile.

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 Buxton S. An Introduction to Frailty course. Plus. 2020.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in older people, The Lancet. 2013; 381(9868): 752-62. Available from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4098658/
  3. 3.0 3.1 Morley JE, Vellas B, Abellan van Kan G, Anker SD, Bauer JM, Bernabel R et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc. 2013. 14(6): 392-7.
  4. Verghese J, Ayers E, Sathyan S, Lipton RB, Milman S, Barzilai N, Wang C. Trajectories of frailty in aging: Prospective cohort study. PLoS One. 2021 Jul 12;16(7):e0253976.
  5. 5.0 5.1 Clegg A, Bates C, Young J, Ryan R, Nichols L, Teale EA et al. Development and validation of an electronic frailty index using routine primary care electronic health record data. Age and Ageing. 2016; 45(3): 353–60, https://doi.org/10.1093/ageing/afw039.
  6. Álvarez-Bustos A, Carnicero-Carreño JA, Sanchez-Sanchez JL, Garcia-Garcia FJ, Alonso-Bouzón C, Rodríguez-Mañas L. Associations between frailty trajectories and frailty status and adverse outcomes in community-dwelling older adults. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022 Feb;13(1):230-9.
  7. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol. 2001. 56A(3): 146-56.
  8. Pogam ML, Seematter-Bagnoud L, Niemi T, Assouline D, Gross N, Trächsel B, et al. Development and validation of a knowledge-based score to predict Fried’s frailty phenotype across multiple settings using one-year hospital discharge data: The electronic frailty score. EClinicalMedicine. 2022 Jan 10;44:101260.
  9. Picca A, Calvani R, Marzetti E. Multisystem derangements in frailty and sarcopenia: a source for biomarker discovery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2022 May 1;25(3):173-7.
  10. Fried LP, Xue QL, Cappola AR, Ferrucci L, Chanves P, Varadhan R, Guralnik JM, Leng SX, Semba RD, et al. Nonlinear multisystem physiological dysregulation associated with frailty in older women: implications for etiology and treatment. J Gerontol. 2009. 64(10): 1049-57.
  11. 11.0 11.1 Rockwood, K, Mitnitski A. Frailty in Relation to the Accumulation of Deficits. The Journals of Gerontology Series A Biological Sciences and Medical Sciences. 2007; 62(7): 722-7. Available from https://www.researchgate.net/publication/6204727_Frailty_in_Relation_to_the_Accumulation_of_Deficits
  12. Rockwood K. Conceptual Models of Frailty: Accumulation of Deficits. Can J Cardiol. 2016;32(9):1046‐1050.
  13. 13.0 13.1 Lansbury LN, Roberts HC, Clift E, Herklots A, Robinson N, Sayer AA. Use of the electronic Frailty Index to identify vulnerable patients: a pilot study in primary care. British Journal of General Practice. 2017; 67 (664): e751-e756.
  14. Acute Frailty Network. Clinical Frailty Scale. Available from https://www.acutefrailtynetwork.org.uk/Clinical-Frailty-Scale (accessed 12 June 2020).
  15. Sablerolles RSG, Lafeber M, van Kempen JAL, van de Loo BPA, Boersma E, Rietdijk WJR, et al. Association between Clinical Frailty Scale score and hospital mortality in adult patients with COVID-19 (COMET): an international, multicentre, retrospective, observational cohort study. Lancet Healthy Longev. 2021 Mar;2(3):e163-e170.
  16. Rockwood K, Theou O. Using the Clinical Frailty Scale in allocating scarce health care resources. Can Geriatr J. 2020 Sep 1;23(3):210-5.
  17. Juma S, Taabazuing MM, Montero-Odasso M. Clinical frailty scale in an acute medicine unit: a simple tool that predicts length of stay. Can Geriatr J. 2016; 19(2): 34-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P
  18. Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, Langhorne P, Burke O, Harwood RH, Conroy SP, Kircher T, Somme D, Saltvedt I, Wald H. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane database of systematic reviews. 2017(9). Available from: https://www.cochrane.org/CD006211/EPOC_comprehensive-geriatric-assessment-older-adults-admitted-hospital (last accessed 4.5.2019)


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