Tipi di fratture comunemente riscontrate in riabilitazione

Prevalenza delle fratture nel mondo(modifica | fonte edit)

Le fratture rappresentano un notevole onere sanitario globale. Nel 2019, si stima che nel mondo ci siano stati 455 milioni di casi prevalenti con sintomi acuti o a lungo termine legati alle fratture. L’osteoporosi da sola è responsabile di oltre 8,9 milioni di fratture all’anno, il che equivale a una frattura ogni tre secondi.⁽¹⁾ Sebbene i tassi globali di incidenza delle fratture standardizzati per età siano leggermente diminuiti dal 1990 al 2019, il numero assoluto di fratture è aumentato notevolmente per via della crescita della popolazione e dell’invecchiamento demografico.⁽²⁾

Nella pratica riabilitativa, le fratture più comunemente riscontrate sono le fratture del radio distale, le fratture dell’anca, le fratture da compressione vertebrale e le fratture della caviglia. Le fratture vertebrali, in particolare, si verificano ogni 22 secondi circa in tutto il mondo tra gli individui di età superiore ai 50 anni.⁽²⁾ Per i professionisti della riabilitazione, la comprensione dell’epidemiologia, dei meccanismi e delle strategie di trattamento di questi tipi di fratture comuni è essenziale per fornire un’assistenza basata sulle evidenze e ottimizzare gli outcome funzionali in diverse popolazioni di pazienti.

Meccanismi di frattura(modifica | modifica fonte)

Fratture da trauma. I meccanismi ad alta energia, tra cui gli incidenti automobilistici, le cadute da un’altezza, le lesioni sportive e la violenza fisica (colpi diretti), rappresentano la maggior parte delle fratture nelle popolazioni più giovani. Gli incidenti stradali rappresentano circa un terzo dei decessi correlati alle lesioni a livello globale e le fratture sono una componente significativa dei traumi presentati. Le fratture legate allo sport mostrano schemi specifici per lo sport, con gli sport di contatto che presentano tassi più elevati di fratture acute dovute a meccanismi di impatto diretto.⁽³⁾

Osteoporosi e fratture da fragilità. Le fratture da fragilità sono la conseguenza di un trauma a bassa energia, come una caduta da un’altezza inferiore o uguale a quella in piedi, e sono la principale conseguenza clinica dell’osteoporosi. Le fratture da fragilità dell’anca e della colonna vertebrale sono associate a una significativa morbidità e mortalità negli adulti più anziani, in particolare quelli con più di 65 anni.⁽⁴⁾ Per via dell’invecchiamento della popolazione e del cambiamento delle abitudini di vita, la prevalenza dell’osteoporosi è aumentata in modo significativo e continuerà ad aumentare.⁽²⁾ Le fratture patologiche si verificano a causa dell’indebolimento dell’osso dovuto a un tumore maligno, a una malattia metabolica dell’osso o a un’infezione e richiedono una forza minima per causare un’insufficienza strutturale.⁽⁵⁾

Overuse e stress ripetitivo. Le fratture da stress rappresentano l’incapacità dello scheletro di sopportare carichi meccanici ripetitivi, con conseguente affaticamento strutturale e dolore e indolenzimento localizzato. I fattori di rischio includono sia elementi estrinseci (intensità dell’allenamento, attrezzature, ambiente) che intrinseci (densità ossea, biomeccanica, stato ormonale). Sono particolarmente comuni nelle reclute militari, nei runner e nei ballerini.⁽⁶⁾

Lettura facoltativa: prima di leggere le informazioni sulle fratture specifiche e sugli interventi attualmente raccomandati, si prega di consultare questo articolo sulle precauzioni per il carico del peso corporeo.

Fratture dell’arto superiore(modifica | fonte edit)

Fratture dell’arto superiore prossimale(modifica | fonte edit)

Le fratture della clavicola dimostrano una distribuzione bidirezionale che interessa i giovani maschi attraverso lo sport e i meccanismi traumatici e i pazienti più anziani attraverso le lesioni da caduta. I colpi diretti alla spalla o le forze indirette trasmesse attraverso le cadute su mani iperestese causano tipicamente queste lesioni, con il terzo medio della clavicola interessato nell’80% dei casi. La maggior parte delle fratture del terzo medio può essere gestita in modo conservativo utilizzando un’imbragatura o dei bendaggi a figura 8, anche se l’intervento chirurgico di fissazione con placca viene sempre più utilizzato per le fratture scomposte, per le non-unioni o per i casi con indicazioni specifiche come un accorciamento significativo o questioni estetiche.⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Le fratture dell’omero prossimale tendono a verificarsi in uno dei due schemi distinti per meccanismo e caratteristiche demografiche dei pazienti. In primo luogo, nelle popolazioni più anziane queste fratture derivano prevalentemente da traumi a bassa energia, in particolare da cadute ad altezza d’uomo, con una notevole variazione stagionale che mostra un’incidenza maggiore nei mesi invernali. In secondo luogo, gli adulti più giovani sostengono tipicamente queste lesioni attraverso meccanismi ad alta energia, come incidenti automobilistici, cadute da altezze significative e traumi legati allo sport. La popolazione di pazienti è caratterizzata da una forte prevalenza femminile (77%), con un picco di incidenza che si verifica nelle donne di età compresa tra gli 80 e gli 89 anni, anche se l’andamento bimodale fa sì che anche gli adulti più giovani siano colpiti in modo significativo. Queste fratture rappresentano il 5-6% di tutte le fratture degli adulti.⁽⁹⁾

Gli approcci terapeutici variano notevolmente in base allo schema di frattura e ai fattori del paziente. La gestione conservativa attraverso l’immobilizzazione con imbragatura rimane appropriata per l’80-85% dei casi, in particolare quelli con dislocazione minima. Tuttavia, i tassi di intervento chirurgico differiscono notevolmente tra i vari tipi di trauma, con il 43,5% delle fratture ad alta energia che richiedono un trattamento chirurgico rispetto al 18,7% delle fratture a bassa energia. Le opzioni chirurgiche comprendono il perno percutaneo per gli schemi più semplici, la riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) per i casi più complessi e le procedure di artroplastica (emiartroplastica o artroplastica inversa della spalla) per le fratture gravemente comminute o scomposte nei pazienti anziani. I protocolli di mobilizzazione precoce sono fondamentali, indipendentemente dal metodo di trattamento, per prevenire una rigidità significativa della spalla che può complicare il recupero.⁽⁹⁾

Fratture del radio distale(modifica | fonte edit)

La frattura di Colles rappresenta una delle lesioni dell’arto superiore più frequentemente riscontrate e in genere è la conseguenza di una caduta su una mano iperestesa (FOOSH) con il polso in estensione. Questo meccanismo porta alla caratteristica angolazione dorsale e alla dislocazione del frammento del radio distale. Lo schema di frattura è particolarmente comune nell’osso osteoporotico e riflette la qualità dell’osso sottostante in molti pazienti affetti. I dati demografici dei pazienti mostrano una chiara distribuzione bidirezionale, con le donne in postmenopausa di 60-70 anni che rappresentano la popolazione delle fratture da fragilità, mentre i giovani adulti di 20-40 anni sostengono queste lesioni a causa di traumi ad alta energia. Le fratture di Colles rappresentano il 10-25% di tutte le fratture degli adulti.⁽¹⁰⁾

Le decisioni sul trattamento sono guidate principalmente dalla stabilità e dalla dislocazione della frattura. Le fratture stabili e minimamente scomposte rispondono bene alla riduzione chiusa e all’immobilizzazione con gesso, mentre gli schemi instabili potrebbero richiedere un perno percutaneo per mantenere la riduzione. Le fratture complesse o instabili, in particolare quelle con coinvolgimento intra-articolare, richiedono in genere una ORIF con placche di bloccaggio volari, che sono diventate il gold standard per la gestione chirurgica. Le fratture gravemente comminute potrebbero richiedere la fissazione esterna, in particolare quando una perdita ossea significativa o una lesione dei tessuti molli complicano il quadro clinico.^(10)(11)

La frattura di Smith (nota anche come frattura di Colles inversa o frattura di Goyrand-Smith) deriva da meccanismi diversi, tra cui cadute su un polso flesso o colpi diretti dorsali al polso. Questo meccanismo produce una dislocazione volare del frammento del radio distale, creando uno schema di frattura intrinsecamente instabile. A differenza delle fratture di Colles, le fratture di Smith presentano una distribuzione meno specifica in base all’età e colpiscono più equamente entrambi i sessi, anche se rimangono più comuni nei giovani adulti coinvolti in traumi ad alta energia. La relativa rarità rispetto alle fratture di Colles smentisce la loro importanza clinica, in quanto spesso presentano maggiori difficoltà nel trattamento.⁽¹²⁾

L’instabilità intrinseca delle fratture di Smith richiede spesso un intervento chirurgico, con la sola riduzione chiusa che mostra alti tassi di fallimento. L’ORIF con placche di bloccaggio volari è diventato l’approccio terapeutico più comune, in quanto fornisce una fissazione stabile che consente una mobilizzazione più precoce. Lo schema di frattura richiede in genere periodi di immobilizzazione più lunghi rispetto alle fratture di Colles e la riabilitazione deve tenere conto del maggiore coinvolgimento dei tessuti molli che spesso accompagna queste lesioni.⁽¹²⁾

Fratture del polso e della mano(modifica | fonte edit)

Le fratture dello scafoide colpiscono prevalentemente i giovani maschi di età compresa tra i 15 e i 40 anni e rappresentano il 60% di tutte le fratture dell’osso carpale con un picco di incidenza nella seconda e terza decade di vita. Gli atleti, in particolare quelli che praticano sport di contatto, rappresentano una parte significativa di questa popolazione di pazienti. Il meccanismo tipico prevede un FOOSH con il polso esteso e deviato radialmente, sebbene anche i colpi diretti all’aspetto radiale del polso e le lesioni in iperestensione durante le attività sportive contribuiscano allo schema di lesione.⁽¹³⁾

Gli approcci terapeutici sono in gran parte determinati dalla posizione della frattura e dalla dislocazione. Le fratture non scomposte possono essere gestite in modo conservativo con un’immobilizzazione con gesso per 8-12 settimane, anche se questo richiede un attento monitoraggio della progressione della guarigione. Le fratture scomposte con una separazione superiore a 1 mm richiedono in genere una fissazione chirurgica con viti di compressione senza testa per ottenere e mantenere la riduzione. L’osso scafoide ha un percorso di distribuzione dell’apporto sanguigno unico: il sangue viene fornito da un ramo dell’arteria radiale che entra nel lato distale dell’osso e poi viaggia in direzione prossimale in modo retrogrado. Le fratture del polo prossimale presentano particolari difficoltà per via dell’apporto sanguigno retrogrado dello scafoide e spesso richiedono un intervento chirurgico anche quando la dislocazione è minima. Nei casi di non-unione, che si verificano più frequentemente con le fratture dello scafoide rispetto ad altre lesioni del carpo, richiedono un innesto osseo combinato con una fissazione interna per ottenere la guarigione.⁽¹³⁾

Il seguente video facoltativo descrive in modo conciso le implicazioni cliniche dell’apporto sanguigno retrogrado dell’osso scafoide.

⁽¹⁴⁾

Le fratture della testa del radio si verificano tipicamente attraverso un FOOSH con il gomito flesso e l’avambraccio pronato, creando un carico assiale attraverso il radio. Queste lesioni interessano prevalentemente gli adulti di età compresa tra i 30 e i 50 anni con una leggera prevalenza femminile e sono spesso associate a lussazioni del gomito, complicando la valutazione iniziale e la pianificazione del trattamento. Le fratture non scomposte possono essere gestite con la mobilizzazione precoce in un’imbragatura, mentre le fratture scomposte richiedono l’ORIF o la sostituzione della testa del radio a seconda dello schema di frattura e dei fattori del paziente. Le fratture gravemente comminute potrebbero richiedere l’escissione della testa del radio o la sostituzione protesica, soprattutto quando la ricostruzione non è fattibile.⁽¹⁵⁾

Le fratture del metacarpo, in particolare quelle del quinto metacarpo, comunemente note come “fratture del pugile”, colpiscono prevalentemente giovani maschi di età compresa tra i 20 e i 40 anni attraverso meccanismi traumatici diretti, tra cui lesioni da pugni e forze di schiacciamento. I dati demografici dei pazienti spesso riflettono il coinvolgimento in scontri o sport di contatto, influenzando sia lo schema di lesione che la successiva compliance alle raccomandazioni terapeutiche. Le fratture non scomposte rispondono bene all’utilizzo di tutori, mentre le fratture instabili o significativamente scomposte richiedono un intervento chirurgico attraverso la fissazione con fili di K o ORIF, con protocolli di mobilizzazione precoce avviati una volta raggiunta la stabilità della frattura.⁽¹⁶⁾

Fratture dell’arto inferiore(modifica | fonte edit)

Fratture dell’arto inferiore prossimale(modifica | fonte edit)

Le fratture dell’anca prossimale (frattura intertrocanterica, subtrocanterica o del collo del femore) rappresentano una delle conseguenze più devastanti della malattia osteoporotica dell’osso, rappresentando un importante problema di salute pubblica a livello mondiale con un elevato onere socioeconomico. Il meccanismo coinvolge prevalentemente i traumi a bassa energia nelle popolazioni più anziane e la maggior parte delle fratture dell’anca tra gli anziani è legata alle cadute. Le cadute ad altezza d’uomo o i traumi minimi sono sufficienti a provocare una frattura dell’osso osteoporotico, mentre nei pazienti più giovani sono necessari meccanismi ad alta energia come incidenti automobilistici o cadute significative per sostenere queste lesioni.⁽¹⁷⁾

La popolazione di pazienti mostra chiari schemi demografici, con l’incidenza e il numero di fratture dell’anca tra i pazienti di età pari o superiore ai 55 anni che sono aumentati negli ultimi tre decenni, indicando che l’onere globale della frattura dell’anca rimane sostanziale. Le donne sono interessate in modo sproporzionato a causa della perdita di massa ossea in postmenopausa, anche se le fratture dell’anca tra i maschi sono forse sottostimate e gli adulti più anziani dovrebbero ricevere maggiore attenzione. Il picco di incidenza si verifica nei pazienti di età superiore agli 80 anni, con i pazienti nelle strutture residenziali che presentano un rischio particolarmente elevato per via dei molteplici fattori di rischio di caduta e della salute ossea compromessa.⁽¹⁷⁾

Gli approcci terapeutici privilegiano l’intervento chirurgico precoce per ridurre la significativa morbidità e mortalità associata all’immobilizzazione prolungata. Questo tipo di lesione ha un alto tasso di morbidità e mortalità e richiede un intervento chirurgico per ridurre questi rischi. Le fratture intracapsulari possono essere gestite con una fissazione interna nei pazienti più giovani o con procedure di artroplastica ( emiartroplastica o artroplastica/sostituzione totale dell’anca) nei pazienti più anziani con scarsa qualità ossea. Le fratture extracapsulari vengono in genere fissate con chiodi intramidollari o con viti a scorrimento per l’anca, a seconda dello schema di frattura e dei fattori del paziente. La riabilitazione post-operatoria si concentra sulla mobilizzazione precoce, sulle strategie di prevenzione delle cadute e sull’ottimizzazione completa della salute delle ossa, compreso il trattamento dell’osteoporosi.⁽¹⁸⁾

Lettura facoltativa: ulteriori informazioni sulle precauzioni da adottare per l’anca sono disponibili qui.

Le fratture della diafisi del femore sono tipicamente dovute a meccanismi ad alta energia nei giovani adulti o a cadute a bassa energia in pazienti anziani con ossa osteoporotiche. Il trattamento richiede quasi sempre un’inchiodamento intramidollare per ripristinare la lunghezza, l’allineamento e la rotazione, consentendo al contempo una mobilizzazione precoce. I dati demografici dei pazienti riflettono una distribuzione bidirezionale simile a quella delle altre fratture, anche se la natura ad alta energia fa sì che prevalgano gli adulti più giovani.⁽¹⁹⁾

Le fratture della rotula sono solitamente la conseguenza di un trauma diretto alla parte anteriore del ginocchio, come ad esempio le lesioni da cruscotto in un incidente automobilistico o una caduta direttamente sulla rotula. I meccanismi indiretti prevedono una potente contrazione del quadricipite contro resistenza, che crea fratture trasversali attraverso un carico muscolare eccentrico. Lo schema di frattura influenza in modo significativo le decisioni sul trattamento: le fratture trasversali hanno un potenziale di dislocazione maggiore rispetto agli schemi verticali o comminuti.⁽²⁰⁾

La popolazione di pazienti comprende adulti più giovani coinvolti in traumi ad alta energia e adulti più anziani che sostengono fratture a causa di cadute. Gli atleti possono sostenere delle fratture della rotula negli sport di salto o nelle lesioni da contatto diretto. Le fratture da stress della rotula sono rare e possono essere trasversali o verticali. Le fratture trasversali comportano un maggior rischio di dislocazione e spesso richiedono l’immobilizzazione o la fissazione chirurgica.

Il trattamento dipende dalla dislocazione e dallo schema di frattura. Le fratture non scomposte possono essere gestite in modo conservativo con un gesso a cilindro ed esercizi di range di movimento precoci, mentre le fratture scomposte richiedono un intervento chirurgico per ripristinare l’allineamento rotuleo e mantenere la funzione del quadricipite. Il cablaggio con bande di tensione rimane il gold standard per le fratture trasversali, anche se le fratture gravemente comminute possono richiedere una patellectomia parziale o totale in casi estremi.⁽²⁰⁾

Fratture dell’arto inferiore distale(modifica | fonte edit)

Molti fattori contribuiscono allo sviluppo di fratture del perone tra cui cambiamenti nell’allenamento atletico, caratteristiche anatomiche specifiche, diminuzione della densità ossea e malattie. I meccanismi vanno dal trauma diretto alla gamba laterale alle forze rotatorie indirette trasmesse attraverso l’articolazione della caviglia. Le fratture del perone si verificano talvolta in caso di gravi distorsioni della caviglia e la frattura può avvenire in qualsiasi punto del perone. Le fratture isolate della diafisi del perone possono derivare da colpi diretti durante gli sport di contatto o gli incidenti automobilistici, mentre le fratture che coinvolgono il perone distale si verificano tipicamente attraverso i meccanismi di lesione della caviglia.⁽²¹⁾

Le popolazioni di pazienti variano notevolmente in base alla posizione e al meccanismo di frattura. Le fratture del perone prossimale spesso interessano gli adulti più anziani a causa di cadute o gli individui più giovani a causa di traumi sportivi, mentre le fratture del perone distale come parte delle lesioni alla caviglia mostrano gli schemi demografici precedentemente descritti. Le fratture isolate della diafisi del perone sono più comuni nei soggetti attivi che partecipano a sport di contatto o in quelli coinvolti in incidenti traumatici.

Il trattamento dipende dalla posizione della frattura, dalla dislocazione e dalle lesioni associate. Le fratture isolate e non scomposte della diafisi del perone possono essere gestite in modo conservativo con il carico del peso corporeo tollerato, in quanto il perone sostiene un carico minimo rispetto alla tibia. Tuttavia, le fratture scomposte o quelle associate a instabilità della caviglia richiedono una fissazione chirurgica per ripristinare la lunghezza e l’allineamento. Le fratture del perone distale che fanno parte delle lesioni alla caviglia seguono i principi di trattamento indicati per le fratture della caviglia, con un intervento chirurgico tipicamente necessario per ripristinare il mortaio della caviglia.⁽²¹⁾

Le fratture del piatto tibiale sono la conseguenza di forze di carico assiali combinate con sollecitazioni in valgo o in varo, che si verificano comunemente durante gli incidenti automobilistici, le cadute dall’alto o gli infortuni sportivi ad alta energia. Il meccanismo comporta tipicamente la compressione del condilo femorale contro il piatto tibiale, creando schemi di frattura da depressione o da separazione-depressione. I meccanismi a bassa energia nei pazienti anziani con osso osteoporotico possono produrre fratture significative con un trauma minimo, soprattutto a carico del piatto laterale che sostiene carichi maggiori durante la normale deambulazione.⁽²²⁾

I dati demografici dei pazienti mostrano una distribuzione bimodale simile a quella di altre fratture, con traumi ad alta energia che interessano gli adulti più giovani (in genere 20-40 anni) e meccanismi a bassa energia che causano fratture negli adulti più anziani oltre i 60 anni di età. Sebbene le fratture minime del piatto tibiale senza lesioni associate possano essere gestite in modo sicuro non chirurgicamente, in genere questa lesione richiede un consulto ortopedico e una gestione chirurgica. La complessità di queste fratture è spesso legata alle lesioni dei tessuti molli associate, tra cui lesioni meniscali, rotture dei legamenti e compromissione vascolare.

Le priorità del trattamento si concentrano sul ripristino della congruità articolare e della stabilità articolare per prevenire l’artrosi post-traumatica. L’obiettivo della terapia è ridurre la frattura e avviare una mobilizzazione precoce, con l’ORIF che rappresenta l’attuale gold standard. La gestione conservativa è riservata alle fratture non scomposte nei pazienti anziani con comorbidità mediche significative. Gli approcci chirurgici possono includere tecniche percutanee per gli schemi semplici o la riduzione formale a cielo aperto con innesto osseo per le fratture da depressione complesse. Se il paziente viene immobilizzato per un periodo di tempo prolungato (>3 settimane), l’articolazione non tornerà al range di movimento completo, sottolineando l’importanza di protocolli di mobilizzazione precoci.(22)

Le fratture della diafisi tibiale presentano meccanismi diversi, da traumi ad alta energia alle fratture da stress negli atleti. Il trattamento va dalla gestione conservativa negli schemi stabili all’intervento chirurgico con inchiodamento intramidollare o fissazione con placche per le fratture scomposte o instabili. La posizione sottocutanea della tibia crea particolari problemi di guarigione della ferita e rischi di infezione.⁽²³⁾

Fratture del piede e della caviglia e lesioni legamentose associate(modifica | fonte edit)

Le fratture della caviglia sono lesioni comuni che sono la conseguenza di una serie di meccanismi, dalla banale torsione negli adulti fragili fino al trauma ad alta energia nelle popolazioni giovani. Il meccanismo spesso coinvolge forze rotazionali applicate a un piede piantato a terra, creando schemi che spesso combinano una frattura e una lesione dei legamenti. Le lesioni in rotazione esterna possono produrre fratture malleolari laterali con rottura del legamento deltoideo mediale, mentre i meccanismi in eversione possono causare fratture malleolari mediali con lesione del complesso legamentoso laterale.⁽²⁴⁾ La ricerca suggerisce un tasso di incidenza delle fratture della caviglia pari a 4,22/10.000 persone-anno.⁽²⁵⁾

La relazione tra fratture della caviglia e lesioni dei legamenti è un concetto fondamentale da capire per i professionisti della riabilitazione, in quanto la stabilità della caviglia dipende da strutture sia ossee che legamentose. Le lesioni sindesmotiche possono accompagnare le fratture della caviglia, in particolare con meccanismi di rotazione esterna, e il meccanismo di lesione della sindesmosi può includere la rotazione esterna del piede, l’eversione dell’astragalo e l’eccessiva flessione dorsale. Le lesioni legamentose pure (distorsioni della caviglia) condividono meccanismi simili, ma si verificano quando la forza applicata non è sufficiente a causare la frattura o quando il legamento cede prima dell’osso.⁽²⁶⁾

Il trattamento delle fratture della caviglia mira a ripristinare l’allineamento e la stabilità articolare per ridurre il rischio di artrosi della caviglia post-traumatica. Le fratture stabili e minimamente scomposte possono essere gestite in modo conservativo con l’immobilizzazione, mentre gli schemi instabili richiedono la fissazione chirurgica con placche e viti. La presenza di una lesione legamentosa associata influenza le decisioni sul trattamento e i protocolli di riabilitazione, poiché la guarigione legamentosa richiede in genere periodi di protezione più lunghi rispetto all’unione ossea. Le fratture-dislocazioni combinate rappresentano delle emergenze chirurgiche che richiedono una riduzione e una fissazione immediata per evitare complicazioni ai tessuti molli.⁽²⁶⁾

Le fratture dell’astragalo sono lesioni significative che in genere derivano da meccanismi di carico assiale ad alta energia. Gli incidenti automobilistici, le cadute dall’alto e le lesioni da snowboard sono le cause più comuni. Il meccanismo spesso comporta una flessione dorsale forzata del piede contro un oggetto fisso, creando fratture attraverso il collo dell’astragalo, che è la sede più comune. L’astragalo ha un’irrorazione sanguigna scarsa con molteplici aree spartiacque, il che rende queste fratture soggette a complicazioni come la necrosi avascolare e la non unione.⁽²⁷⁾

I dati demografici dei pazienti riflettono la natura ad alta energia della maggior parte delle fratture dell’astragalo, con adulti giovani e di mezza età più comunemente colpiti. Gli uomini prevalgono per via della maggiore partecipazione ad attività e professioni ad alto rischio. La posizione della frattura all’interno dell’astragalo (collo, corpo o testa) influenza sia il trattamento che la prognosi, con le fratture del collo dell’astragalo che sono le più comuni ma che comportano il maggior rischio di necrosi avascolare.

Il trattamento richiede una riduzione anatomica urgente e una fissazione stabile per ridurre al minimo le complicazioni. Le fratture del collo dell’astragalo non scomposte possono essere gestite con un’immobilizzazione non in carico del peso corporeo, ma la maggior parte richiede un intervento chirurgico con fissazione a vite. Le fratture scomposte costituiscono un’emergenza ortopedica che richiede una riduzione immediata per evitare la necrosi cutanea e ottimizzare l’apporto di sangue. La gestione post-operatoria prevede periodi prolungati non in carico del peso corporeo (spesso 8-12 settimane) per via del rischio di necrosi avascolare e collasso.⁽²⁷⁾

Le fratture del calcagno solitamente derivano da meccanismi di carico assiale, come le cadute dall’alto, e interessano prevalentemente uomini giovani o di mezza età in contesti lavorativi o ricreativi. Queste fratture complesse richiedono spesso una ricostruzione chirurgica per ripristinare l’allineamento del tallone e la congruenza dell’articolazione sottoastragalica, con periodi di riabilitazione prolungati per via della natura portante del calcagno.⁽²⁸⁾

Le fratture da stress del metatarso rappresentano lesioni da overuse derivanti da un carico ripetitivo che supera la capacità di adattamento dell’osso. Il meccanismo prevede microtraumi cumulativi dovuti ad attività come la corsa, la danza o l’addestramento militare, con il secondo e il terzo metatarso più comunemente colpiti per via del loro ruolo nelle fasi di carico del peso corporeo e di spinta (push-off) del passo. I fattori di rischio includono errori di allenamento, anormalità biomeccaniche, carenze nutrizionali e fattori ormonali che influenzano il metabolismo osseo.⁽²⁹⁾

La popolazione di pazienti è composta prevalentemente da atleti, reclute militari e soggetti che partecipano ad attività ad alto impatto. Le atlete presentano tassi di incidenza più elevati per via di fattori quali una minore densità ossea, problemi nutrizionali e influenze ormonali sulla salute delle ossa. I runner, i ballerini e i giocatori di basket rappresentano popolazioni ad alto rischio per via degli schemi di carico ripetitivo sull’avampiede nelle loro attività.⁽²⁹⁾

Il trattamento è incentrato sulla modifica delle attività e su protocolli graduali di ritorno allo sport. Le reazioni da stress in fase iniziale possono rispondere a un riposo relativo e ad attività di cross-training, mentre le fratture consolidate richiedono in genere 6-8 settimane di carico del peso corporeo modificato. Le fratture complete o quelle in sedi ad alto rischio (base del quinto metatarso, navicolare) possono richiedere un intervento chirurgico con fissazione interna. Le strategie di prevenzione si concentrano su un’adeguata progressione dell’allenamento, sulla valutazione biomeccanica e sulla gestione dei fattori di rischio modificabili, tra cui l’alimentazione e la salute delle ossa.⁽³⁰⁾

Fratture della colonna vertebrale(modifica | fonte edit)

Per saperne di più sul sistema di riferimento chirurgico AO utilizzato in questa pagina, si prega di consultare questo sito web. Il seguente video facoltativo spiega ulteriormente il sistema di riferimento chirurgico AO e i diversi tipi di frattura della colonna vertebrale.

⁽³¹⁾

Le fratture da compressione toraco-lombare rappresentano le fratture osteoporotiche più comuni e costituiscono un’importante sfida clinica e di salute pubblica a livello mondiale. Generalmente si verificano a causa di un’insufficienza biomeccanica sotto carico assiale o compressivo e queste fratture coinvolgono prevalentemente la colonna anteriore del corpo vertebrale, provocando di solito una caratteristica deformità a forma di cuneo. Il meccanismo prevede forze in flesso-compressione che superano la capacità dell’osso di sopportare carichi assiali, con la porzione anteriore del corpo vertebrale che collassa mentre gli elementi posteriori rimangono intatti. Nei pazienti osteoporotici, un trauma minimo come un colpo di tosse, uno starnuto o il sollevamento di oggetti leggeri può essere sufficiente a provocare una frattura, mentre i pazienti più giovani necessitano tipicamente di meccanismi ad alta energia come cadute dall’alto o incidenti automobilistici.⁽³²⁾

La popolazione di pazienti mostra una forte predominanza degli individui anziani, in particolare le donne in postmenopausa di età superiore ai 65 anni, in cui l’osteoporosi riduce significativamente la densità e la forza ossea. Le fratture da compressione/AO di tipo A1 rappresentano il 33,60% (±15,10) delle fratture toraco-lombari, il che le rende il secondo schema di lesione toraco-lombare più comune. La giunzione toraco-lombare (T12-L2) rappresenta il punto più frequente per via della transizione dalla rigida colonna vertebrale toracica alla più mobile colonna vertebrale lombare, creando un punto di concentrazione dello stress biomeccanico.⁽³³⁾

Gli approcci terapeutici sono in gran parte determinati dalla stabilità della frattura, dal coinvolgimento neurologico e dai fattori del paziente. La maggior parte delle fratture da compressione stabili con deformità minime può essere gestita in modo conservativo con la gestione del dolore, la modifica delle attività e il tutore, se indicato. La progressiva deformità cifotica, il forte dolore o la compromissione neurologica possono giustificare un intervento chirurgico attraverso le procedure di vertebroplastica o cifoplastica, che prevedono l’iniezione di cemento nel corpo vertebrale fratturato per ripristinare l’altezza e alleviare il dolore. I casi più gravi, con una compromissione significativa del canale spinale, possono richiedere procedure di decompressione e fusione, anche se questo è poco frequente nelle fratture da compressione semplici.⁽³²⁾

Le fratture da scoppio/AO di tipo A3 erano la morfologia più comune con il 39,50% (±16,30) delle fratture toraco-lombari, rappresentando lo schema di lesione spinale traumatica più frequentemente riscontrato. Il meccanismo prevede un carico assiale ad alta energia che causa l’insufficienza di entrambe le colonne anteriore e centrale della colonna vertebrale, con conseguente comminuzione del corpo vertebrale e potenziale retropulsione di frammenti ossei nel canale spinale. A differenza delle fratture da compressione, le fratture da scoppio coinvolgono la corteccia posteriore del corpo vertebrale e possono compromettere la stabilità della colonna vertebrale attraverso l’interruzione della colonna centrale.⁽³⁴⁾

I dati demografici dei pazienti riflettono la natura ad alta energia di queste lesioni, con adulti giovani o di mezza età più comunemente colpiti attraverso incidenti automobilistici, cadute da altezze significative, lesioni da immersione o incidenti industriali. Gli uomini prevalgono per via della maggiore partecipazione ad attività e professioni ad alto rischio. La giunzione toraco-lombare rimane la sede più comune, con L1 che è la vertebra più frequentemente fratturata per via della sua posizione all’apice della normale lordosi lombare.

Le decisioni sul trattamento dipendono da diversi fattori, tra cui lo stato neurologico, il grado di compromissione del canale, l’angolazione cifotica e la stabilità spinale complessiva. I pazienti neurologicamente intatti con schemi di frattura stabili e compromissione minima del canale possono essere gestiti in modo conservativo con tutori e limitazioni delle attività, anche se ciò richiede un attento monitoraggio della deformità progressiva. I pazienti con deficit neurologici, compromissione significativa del canale (>50%) o deformità cifotica progressiva richiedono in genere un intervento chirurgico con strumentazione posteriore e fusione, mentre la ricostruzione anteriore è riservata ai casi con perdita significativa della colonna anteriore. La mobilizzazione e la riabilitazione precoce sono fondamentali per prevenire le complicazioni e ottimizzare gli outcome funzionali.⁽³⁴⁾

Le lesioni da flessione-distrazione (note anche come fratture di Chance) sono fratture instabili della colonna vertebrale che si verificano tipicamente nella giunzione toraco-lombare. Si tratta di fratture orizzontali che si estendono dalla parte posteriore a quella anteriore attraverso il processo spinoso, i peduncoli e il corpo vertebrale. All’esame clinico si possono trascurare le fratture di Chance perché raramente i pazienti presentano un deficit neurologico. Tuttavia, l’incidenza di lesioni intra-addominali concomitanti può raggiungere il 50%.⁽³⁵⁾

Il meccanismo prevede in genere una decelerazione improvvisa con la colonna vertebrale che agisce come un fulcro attorno a un punto fisso, in genere la cintura di sicurezza negli incidenti automobilistici. La forza in iperflessione crea un’insufficienza di tensione che si estende dagli elementi posteriori fino al corpo vertebrale anteriore, provocando una frattura orizzontale attraverso le tre colonne vertebrali. Le fratture da flessione-distrazione/AO di tipo B rappresentano il 6,96% (±3,50) delle fratture toraco-lombari, anche se la loro importanza clinica supera la loro frequenza per via delle lesioni associate e del potenziale ritardo nell’identificazione.

La popolazione di pazienti è costituita prevalentemente da occupanti di veicoli a motore coinvolti in incidenti con decelerazione ad alta velocità, in particolare coloro che indossano cinture di sicurezza senza spallacci. Sia i bambini che gli adulti possono essere colpiti, anche se il meccanismo varia leggermente: i bambini sono più inclini a lesioni puramente legamentose per via della maggiore flessibilità della colonna vertebrale. L’elevata associazione con le lesioni intra-addominali richiede una valutazione traumatologica completa, poiché le lesioni viscerali possono essere pericolose per la vita e inizialmente mettono in ombra le lesioni spinali.

Il trattamento richiede quasi sempre una stabilizzazione chirurgica per via dell’instabilità intrinseca di queste lesioni. La strumentazione posteriore e la fusione sono l’approccio standard, che si estende da un livello superiore a un livello inferiore alla lesione. L’approccio posteriore permette di correggere qualsiasi deformità cifotica e di ottenere una fissazione interna stabile. La gestione conservativa è raramente appropriata a causa dell’elevato rischio di deformità progressiva e del potenziale deterioramento neurologico. Il riconoscimento e il trattamento precoce sono fondamentali, poiché una diagnosi tardiva ha un impatto significativo sugli outcome clinici.⁽³⁵⁾

Le fratture da dislocazione/AO di tipo C rappresentano il 14,20% (±8,08) delle fratture toraco-lombari e rappresentano lo schema di lesione vertebrale più grave e instabile. Il meccanismo comporta l’insufficienza di tutte e tre le colonne vertebrali con una significativa traslazione o rotazione tra i segmenti vertebrali, in genere causata da vettori di forza estremi che combinano flessione, estensione, rotazione e distrazione. Queste lesioni rappresentano un’interruzione meccanica completa della stabilità della colonna vertebrale con un inevitabile coinvolgimento neurologico dovuto a una grave compressione o transezione del midollo spinale.⁽³⁶⁾

I dati demografici dei pazienti riflettono l’estrema energia richiesta per produrre queste lesioni: i giovani adulti sono più comunemente colpiti attraverso incidenti automobilistici, motociclistici, cadute da grandi altezze o traumi penetranti. Le conseguenze neurologiche sono in genere gravi e le lesioni complete o incomplete del midollo spinale sono la norma piuttosto che l’eccezione. L’impatto psicologico e sociale di queste lesioni va ben oltre l’aspetto meccanico e spesso si traduce in una disabilità permanente che richiede una riabilitazione completa e un’assistenza a lungo termine.

Le priorità del trattamento si concentrano sulla decompressione del midollo spinale, sul ripristino dell’allineamento spinale e sulla stabilizzazione rigida per evitare un ulteriore deterioramento neurologico. In genere è necessario un intervento chirurgico d’urgenza attraverso approcci combinati anteriori e posteriori per risolvere la complessa instabilità delle tre colonne. La ricostruzione anteriore può essere necessaria per ripristinare l’altezza del corpo vertebrale e decomprimere gli elementi neurali, mentre la strumentazione posteriore fornisce la stabilizzazione primaria. L’entità dell’intervento chirurgico dipende dallo specifico schema di frattura, dal grado di instabilità e dallo stato neurologico, anche se una gestione chirurgica aggressiva è in genere giustificata dalla gravità di queste lesioni.⁽³⁶⁾

Lettura facoltativa: si consiglia di leggere questo articolo della rivista per conoscere gli interventi di riabilitazione e i tutori consigliati per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico alla colonna cervicale e alla colonna lombare.

• Barbosa TP, Raposo AR, Cunha PD, Oliveira NC, Lobarinhas A, Varanda P, Direito-Santos B. Rehabilitation after cervical and lumbar spine surgery. EFORT open reviews. 2023 Aug 1;8(8):626.

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Letture aggiuntive facoltative(modifica|modifica fonte)

L’osteoporosi aumenta significativamente il rischio di fratture a causa della riduzione della densità ossea e del deterioramento della microarchitettura, con fratture da fragilità dovute a traumi a bassa energia come le cadute ad altezza d’uomo. Questa condizione sistemica colpisce prevalentemente le donne in postmenopausa e crea un effetto a cascata in cui ogni frattura aumenta il rischio di fratture successive. Le seguenti pagine di Physiopedia forniscono informazioni più approfondite su questo e su altri argomenti correlati per aiutare ad approfondire la comprensione della formazione delle fratture.

• Osteopenia
• Osteoporosi
• Osteoporotic Vertebral Fractures
• Densità ossea
• Introduzione alle ortesi

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