Considerazioni sull’intervento per le neuropatie del piede

Redazione principale Stacy Schiurring sulla base del corso di Diane Merwarth Principali contributoriStacy Schiurring, Jess Bell e Kim Jackson

Introduzione(edit | edit source)

Le ulcere del piede correlate alla neuropatia diabetica sono una delle principali cause di ospedalizzazione, amputazione, disabilità e onere sanitario. Secondo una revisione sistematica di Lazzarini et al. del 2023,(1) la causa più comune dello sviluppo di un’ulcera del piede diabetico è un’elevata sollecitazione del tessuto plantare in un piede con neuropatia periferica. Un’ulcera del piede diabetico non gestita con interventi di rimozione del carico adeguati ha maggiori probabilità di non guarire, di sviluppare un’infezione e di necessitare l’ospedalizzazione e l’amputazione. Pertanto, la rimozione del carico è un trattamento importante e di lunga data nella cura e nella prevenzione delle ulcere del piede diabetico.(1)

Calzatura(edit | edit source)

La determinazione della calzatura più appropriata per un paziente con neuropatia periferica richiede una valutazione del piede approfondita e completa. Spetta al professionista della cura delle ferite o della riabilitazione assicurarsi che le calzature scelte dal paziente calzino in modo appropriato, soprattutto se il paziente non ha una sensibilità intatta.(2)

Argomento speciale: cosa rende una calzatura appropriata?(3)( modifica | modifica fonte )

Valutare la vestibilità della scarpa con il paziente in piedi e preferibilmente più tardi nella giornata, quando è più probabile che i piedi siano gonfi. La calzatura dovrebbe essere di dimensioni sufficienti per contenere il piede senza esercitare una pressione eccessiva sulla pelle:

  • la lunghezza interna della scarpa dovrebbe essere di 1-2 cm più lunga del piede del paziente
  • la larghezza interna dovrebbe essere uguale alla larghezza del piede all’altezza delle articolazioni metatarso-falangee (o della parte più larga del piede)
  • l’altezza interna dovrebbe consentire uno spazio sufficiente affinché tutte le dita dei piedi possano appoggiarsi in modo naturale

Indirizzare il paziente verso una calzatura specializzata o personalizzata se:

  • non sono disponibili calzature standard che possano contenere il piede
  • sono presenti segni di carico anormale del piede in piedi o durante il passo

Dispositivi per la rimozione del carico( modifica | modifica sorgente )

Una rimozione del carico adeguata ed efficace è fondamentale per la guarigione delle ulcere del piede. Esistono molte opzioni per la rimozione del carico, che vanno dalle calzature terapeutiche alla limitazione del passo con l’uso della sedia a rotelle.(1) Le componenti di base di un corretto scarico del piede comprendono:(2)

  1. ridistribuire le forze del carico del peso corporeo su tutta la superficie plantare del piede
  2. aiutare nel supporto della parte inferiore della gamba durante l’intero ciclo del passo
  3. diminuire l’attività complessiva anche quando si indossa un dispositivo di scarico

Secondo l’aggiornamento dell’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) del 2019, chiunque sia a rischio moderato di sviluppare un’ulcera del piede diabetico o abbia attualmente un’ulcera del piede attiva dovrebbe indossare calzature terapeutiche che contengano la propria forma del piede e calzino in modo appropriato.(2)(3) I pazienti che sono a maggior rischio di sviluppare un’ulcera del piede o che hanno una storia di ulcere guarite beneficiano dell’uso dei dispositivi per la rimozione del carico più avanzati disponibili. I pazienti con ulcere guarite devono continuare a usare calzature di scarico per prevenire la riformazione dell’ulcera e limitare l’accumulo di un callo.(2)

Tabella 1.
Metodo Descrizione Rimovibile dal paziente?In caso contrario, la frequenza del cambio Vantaggi Rischi o aspetti negativi
Metodi più efficaci
Total Contact Cast (TCC)
  • Considerato il gold standard per la rimozione del carico(4)
  • Ha un’imbottitura minima
  • Si adatta alla forma del piede e della gamba
  • Aiuta a sostenere l’intero arto inferiore sotto il ginocchio(2)
No, non rimovibile dal paziente

  • Richiede l’applicazione da personale qualificato
  • Frequenza del cambio: una volta alla settimana
  • Il metodo più efficace per scaricare il piede(2) e l’opzione di trattamento di prima scelta secondo l’IWGDF(4)
  • Protegge il piede da ulteriori traumi e deformità(4)
  • Promuove la riparazione dei tessuti(4)
  • Costringe il paziente a rispettare la rimozione del carico
  • Rischio di rottura della pelle se non viene applicato correttamente
  • Può ostacolare la mobilità e causare rigidità muscolare e atrofia articolare in caso di uso prolungato(4)
  • Controindicato per i pazienti con osteomielite attiva o non trattata o con infezione dei tessuti molli non trattata(2)
Removable Knee-high Cast Boot / Offloading Boot(2) (Removable Walker Boot/(3) Removable Cast Walker(4))
  • Dispositivo standard
  • Progettato con una suola plantare speciale che aiuta a scaricare il piede
Sì, rimovibile dal paziente, MA può essere reso irremovibile applicando del materiale duro sulle cinghie in velcro

  • Non richiede l’applicazione da personale qualificato
  • Frequenza del cambio: una volta alla settimana
  • Molti studi dimostrano che ha un outcome uguale a quello del Total Contact Cast(1)
  • La facile rimovibilità permette la valutazione e cura delle ferite(4)
  • Consente di muoversi più comodamente nella vita quotidiana(4)
  • Tende ad essere tollerato meglio dal paziente rispetto al Total Contact Cast
  • Rischio di rottura della pelle nel caso in cui non calzi correttamente
  • Se il paziente non lo usa regolarmente, la capacità di guarigione è significativamente ridotta rispetto al TCC(4)
Charcot Restraint Orthotic Walker (CROW)(2)
  • Modellato su misura per il piede e la gamba del paziente
  • Costruito in materiale molto resistente
  • Fissato con cinghie in velcro
Sì, rimovibile dal paziente, MA può essere reso irremovibile applicando del materiale duro sulle fasce in velcro, se necessario Molto efficace nella rimozione del carico Costoso da produrre
Metodi meno efficaci
Cast Shoe o Scarpa post-operatoria(2)
  • Superficie plantare solida per proteggere l’aspetto plantare del piede
  • Applicare la gommapiuma per infeltrimento(1) o il “football dressing” intorno alla zona da scaricare
Sì, rimovibile dal paziente Opzione economica La gommapiuma per infeltrimento può essere utilizzata SOLO in combinazione con calzature adeguate(3)
Scarpa con zeppa o
Mezza scarpa(2)
  • L’avampiede non ha un supporto plantare, se non un piccolo ripiano su cui poggiano l’avampiede e le dita
  • Tutto il carico è forzato attraverso il tallone
Sì, rimovibile dal paziente Può essere molto efficace per scaricare l’avampiede o le dita del piede, se utilizzato in modo appropriato Richiede molta educazione e molto allenamento per modificare la meccanica del passo in modo da ottenere un’adeguata rimozione del carico

Altre considerazioni sulla rimozione del carico( modifica | modifica sorgente )

Quando un paziente con un piede a rischio non ha ulcere attive e/o ha raggiunto la guarigione delle ferite pregresse, dovrebbe utilizzare una calzatura appropriata con rimozione del carico a lungo termine.(2) Altre opzioni da considerare sono:

Inserto per scarpe modellato su misura. Questi inserti ridistribuiscono la pressione data dal carico del peso corporeo su tutta la superficie plantare del piede. Consente al paziente di indossare le proprie scarpe e gli dà la possibilità di indossare scarpe diverse mentre riduce il rischio di sviluppare o riformare una ferita.

Ortesi del piede. Riempie lo spazio nella scarpa del paziente in caso di amputazione di un dito o di un piede parziale. Questo permette alla scarpa di calzare in modo più appropriato e di migliorare la dinamica del passo.

Ortesi semirigida. Queste ortesi sono utili per ridurre la pressione sui calli sulla superficie del piede in carico.

Suola rigida a dondolo. Migliora la dinamica del passo favorendo il rotolamento dell’intera superficie plantare con una migliore spinta (push-off). In questo tipo di suola il punto di propulsione è dietro, anziché sulle teste metatarsali, per favorire lo scarico durante il ciclo del passo.

Interventi terapeutici( modifica | fonte edit )

I professionisti della riabilitazione, come i fisioterapisti e i terapisti occupazionali, possono stabilire e monitorare programmi di esercizio personalizzati, assistere i professionisti della cura delle ferite ispezionando lo stato dei piedi del paziente e fornire un’importante educazione al paziente e agli operatori sanitari.(2)

Esercizio terapeutico( modifica | fonte edit )

  • Svolge un ruolo nella prevenzione o nel contrasto della malattia arteriosa periferica (PAD) nei pazienti con diabete(4)
  • Può migliorare la distanza che un paziente può percorrere prima di essere limitato dal dolore o dai crampi muscolari (distanza di claudicazione) a causa della claudicazione intermittente con PAD
  • Può avere un effetto positivo significativo sulla riduzione dell’HbA1c(5) nei pazienti con diabete
  • Stretching e mantenimento del range di movimento disponibile del tendine d’Achille e del flessore dell’alluce(2) è utile per ridurre il rischio di caduta e migliorare la dinamica del passo.

Rinforzo(edit | edit source)

Potrebbero essere necessarie considerazioni e modifiche ai tipici interventi di rinforzo:(2)

  • il paziente dovrebbe sempre indossare le calzature terapeutiche
  • precauzione: assicurarsi che non venga esercitata ulteriore pressione su una ferita attiva o su altre aree ad alto rischio
  • eseguire un numero minore di ripetizioni con una frequenza maggiore durante la giornata per ridurre lo stress ripetitivo sulle aree ad alto rischio dei piedi del paziente
  • educare i pazienti e/o i loro operatori sanitari a monitorare regolarmente i piedi per individuare eventuali segni di pressione – per ulteriori informazioni, si veda la sezione sottostante sull’educazione
  • eseguire esercizi a catena aperta piuttosto che a catena chiusa per ridurre ulteriormente la pressione plantare sul piede

Allenamento di resistenza( modifica | modifica fonte )

Migliorare la resistenza cardiovascolare e la capacità di resistenza è un vantaggio per la salute generale del paziente. Tuttavia, l’allenamento cardiovascolare dovrebbe essere monitorato attentamente e avanzare lentamente:(2)

  • il paziente dovrebbe sempre indossare le calzature terapeutiche
  • utilizzare l’allenamento degli arti superiori per la salute cardiovascolare, ad esempio la bicicletta per l’arto superiore, l’allenamento di resistenza con bande elastiche o pesi per mani/polsi
  • utilizzare dispositivi che permettano di modificare il carico degli arti inferiori, ad esempio vogatore, total gym ad angolazioni più basse, cyclette
  • educare i pazienti e/o i loro operatori sanitari a monitorare regolarmente i piedi per individuare eventuali segni di pressione

Equilibrio e propriocezione( modifica | modifica fonte )

L’equilibrio e la propriocezione vanno spesso di pari passo nella clinica, nella prevenzione delle cadute e nella rieducazione del passo:

  • il paziente dovrebbe sempre indossare le calzature terapeutiche
  • si raccomanda una valutazione frequente dell’equilibrio e delle cadute

Per ulteriori informazioni sull’allenamento dell’equilibrio, si prega di consultare questo articolo.

Rieducazione del passo( modifica | fonte edit )

La deambulazione è un compito motorio complicato. Per avere successo, richiede l’interazione di un controllo motorio e di una pianificazione adeguati, dell’equilibrio e di sistemi sensoriali multipli che interagiscono. Uno studio di Ahmad et al.(6) del 2020 fornisce un eccellente esempio clinico dell’interconnessione degli interventi riabilitativi, dimostrando che la rieducazione sensomotoria e del passo nei pazienti con neuropatia diabetica ha un effetto positivo sulla propriocezione e sulla funzione nervosa. Una valutazione riabilitativa olistica e approfondita è raccomandata per tutti i pazienti, ma soprattutto per quelli affetti da neuropatia:

  • mette alla prova il passo su superfici diverse, a velocità diverse, con lunghezze del passo diverse, etc.
  • aggiungere il dual tasking e le sfide cognitive
  • eseguire regolarmente valutazioni delle cadute e sensitive

Terapia acquatica e nuoto( modifica | fonte edit )

L’uso di piscine pubbliche è controindicato per i pazienti con ferite aperte. Tuttavia, i pazienti possono utilizzare le piscine private con un’adeguata clorazione se hanno ferite aperte. Tutti i pazienti con ferite aperte dovrebbero evitare l’acqua dolce per il rischio di infezioni. Tuttavia, i pazienti con diabete e piedi a rischio trarrebbero grande beneficio dagli interventi di idroterapia:(2)

  • sviluppa resistenza e forza(2)
  • la galleggiabilità dell’acqua garantisce uno scarico efficace(2)
  • migliora l’equilibrio e la dinamica del passo a terra(7)

Educazione del paziente( edit | edit source )

Un’educazione accurata e frequente del paziente è fondamentale per il successo della prevenzione e/o della guarigione delle ferite. Le sessioni di educazione del paziente dovrebbero essere presentate in modo da condividere il maggior numero di informazioni possibili all’interno di una sessione con un alto tasso di memorizzazione.

“L’educazione deve iniziare precocemente e deve essere ripetuta spesso. Il diabete è una malattia molto diffusa, per cui più si ripetono le cose, più si educano i pazienti in modi diversi, maggiori sono le possibilità di ottenere una certa memorizzazione, una certa adesione, una certa collaborazione e un seguito”.
– Diane Merwarth PT

Suggerimenti per un’educazione del paziente di successo:(2)

  • fornire educazione tramite metodi diversi, ad esempio verbale, visivo, lettura, immagini, video
  • utilizzare discussioni sia individuali che di gruppo
  • ripetizione, regolando la frequenza e il feedback secondo le necessità
  • mettere alla prova le conoscenze con giochi o quiz
  • chiedere al paziente o all’operatore di rispiegare l’educazione all’educatore

Argomenti didattici specifici per la neuropatia periferica:(2)

  1. Calzatura terapeutica. L’obiettivo è proteggere i piedi del paziente:
    • dovrebbero essere indossate sempre, sia all’interno che all’esterno
    • non dovrebbe mai camminare a piedi nudi
    • non dovrebbe mai camminare solo con calzini o ciabatte dalla suola sottile
    • non dovrebbe mai camminare con le scarpe senza calze
  2. Ispezione del piede. Si prega di tornare a questo articolo per i dettagli sulle fasi dell’ispezione del piede.
  3. Ispezione della scarpa:
    • cercare schemi di usura anormali che indichino la necessità di un nuovo paio di scarpe o di una valutazione del passo
    • cercare fonti di attrito o di abrasione all’interno della scarpa, anche attraverso un calzino
    • cercare all’interno della scarpa eventuali oggetti estranei che potrebbero essere fonte di pressione o causare lesioni
  4. Igiene del piede:
    • lavaggio quotidiano del piede con acqua e sapone, assicurandosi di risciacquare tutto il sapone
    • asciugare bene il piede, compresi gli spazi interdigtali
    • applicare una crema idratante sulla pelle per mantenerla il più possibile elastica e sana. Tuttavia, non applicare la crema idratante tra le dita dei piedi
    • Adattamenti:
      • visione ridotta/scarsa:
        • raccomandare l’assistenza di un familiare o di un operatore sanitario
        • se il paziente non ha assistenza, dovrà adattarsi appoggiando il piede per usare il senso del tatto per ispezionare le superfici dei piedi
      • mobilità limitata
        • utilizzare uno specchio a manico lungo per ispezionare l’aspetto plantare del piede
        • utilizzare una spugna a manico lungo per pulire i piedi e mostrate loro come far passare l’asciugamano sul piede per asciugarlo
  5. Cura delle unghie e dei calli:
    • il paziente e/o gli operatori sanitari non dovrebbero mai tagliare le unghie dei piedi o tagliare i calli del paziente a meno che non siano adeguatamente istruiti e non dimostrino di essere competenti
    • incoraggiare il paziente a continuare con un podologo per appuntamenti frequenti per gestire unghie e calli
  6. Educazione specifica per l’ulcera del piede:
    • descrivere cos’è un’ulcera del piede e i segni e i sintomi della sua formazione
    • spiegare le conseguenze di un’ulcera del piede
    • educazione sulla cura di sé in forma autonoma che comprende l’ispezione del piede e delle scarpe e l’igiene del piede
    • discutere delle calzature appropriate e dell’importanza di indossarle sempre
    • spiegare quando rivolgersi a un professionista una volta individuata un’area di preoccupazione. A seconda dei requisiti della regione in cui si esercita, è anche importante fornire informazioni su come ottenere i rinvii appropriati dal proprio medico
  7. Supporto psicosociale:
    • richiede un approccio di squadra, che comprenda il paziente e il/i suo/suoi fornitore/i di cure, per gestire al meglio il diabete del paziente e per ridurre al minimo i rischi e ottenere gli outcome migliori
    • i membri importanti del team multidisciplinare includono: uno psicologo o un consulente qualificati, cappellani, terapisti occupazionali e logopedisti.
  8. Educazione di follow-up:
    • L’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ha sviluppato un sistema di stratificazione del rischio basato sulle evidenze che fornisce raccomandazioni sulla frequenza con cui i pazienti diabetici più a rischio dovrebbero essere rivalutati. Per ulteriori informazioni, si prega di consultare questo articolo.
Tabella 2. Rischio di formazione di ulcere del piede secondo l’IWGDF
Categoria di rischio Rischio di formazione di ulcere Caratteristiche Frequenza di rivalutazione
0 Molto basso
  • Assenza di LOPS
  • Assenza di PAD
Una volta all’anno
1 Basso Presenza di LOPS o PAD Una volta ogni 6-12 mesi
2 Moderato
  • Presenza di LOPS e PAD
  • O LOPS e deformità del piede
  • O PAD e deformità del piede
Una volta ogni 3-6 mesi
3 Alto Presenza di LOPS o PAD e uno o più dei seguenti:

  • precedente ulcera al piede
  • qualsiasi amputazione nell’arto inferiore
  • malattia renale allo stadio terminale (ESRD)
Una volta ogni 1-3 mesi

La tabella sopra riportata è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento dell’IWGDF del 2023.(8)

Risorse(edit | edit source)

Risorse per i pazienti:( modifica | modifica fonte )

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 Lazzarini PA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp‐Moller K, Viswanathan V, Bus SA. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes‐related foot ulcers: a systematic review and meta‐analysis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 Jun 8:e3650.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19 2.20 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Intervention Considerations for Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Monteiro‐Soares M, Russell D, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Morbach S, Game F, International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Guidelines on the classification of diabetic foot ulcers (IWGDF 2019). Diabetes/metabolism research and reviews. 2020 Mar;36:e3273.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 Wang X, Yuan CX, Xu B, Yu Z. Diabetic foot ulcers: Classification, risk factors and management. World Journal of Diabetes. 2022 Dec 12;13(12):1049.
  5. Dixit JV, Badgujar SY, Giri PA. Reduction in HbA1c through lifestyle modification in newly diagnosed type 2 diabetes mellitus patient: A great feat. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2022 Jun;11(6):3312.
  6. Ahmad I, Verma S, Noohu MM, Shareef MY, Hussain ME. Sensorimotor and gait training improves proprioception, nerve function, and muscular activation in patients with diabetic peripheral neuropathy: A randomized control trial. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. 2020;20(2):234.
  7. Johnson CE, Takemoto JK. A review of beneficial low-intensity exercises in diabetic peripheral neuropathy patients. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences. 2019 Jan 1;22:22-7.
  8. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.


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