Condizioni pediatriche del piede

Metatarso addotto (metatarso varo)(modifica | fonte edit)

“Il metatarso addotto comporta principalmente una deviazione mediale dell’avampiede sul retropiede”. – Pediatric Orthopedic Society of North America (POSAN)⁽¹⁾

Le caratteristiche secondarie includono:

• prominenza della base del 5° metatarso⁽¹⁾
• da un retropiede neutro⁽²⁾ a un retropiede leggermente valgo⁽¹⁾
• avampiede leggermente supinato⁽¹⁾
• un possibile allargamento dello spazio tra il 1° e il 2° dito del piede⁽¹⁾
• molti pazienti presentano anche una torsione tibiale interna⁽¹⁾
• nessuna limitazione del range di movimento della caviglia (ROM)⁽²⁾

Il metatarso addotto può essere classificato in base al grado di flessibilità del piede:⁽³⁾

1. Flessibile: il tallone e l’avampiede possono essere posizionati facilmente nell’allineamento corretto con una leggera manipolazione manuale
2. Semi-flessibile: il tallone e l’avampiede possono essere riallineati in una certa misura con una leggera manipolazione manuale
3. Rigido/non flessibile: quando il tallone e l’avampiede non possono essere riallineati con metodi manuali delicati

Incidenza: 1/1.000 nati vivi.⁽¹⁾⁽²⁾

Eziologia:

• Compressione in utero
• Anomalie embriologiche o congenite⁽²⁾

Valutazione(edit | edit source)

1. La linea bisettrice del tallone (Heel Bisector Line, HBL) di Bleck è una misura semplice che valuta la flessibilità e la gravità del metatarso addotto. Si tratta di una valutazione manuale. Non è necessaria alcuna attrezzatura speciale per completare questa valutazione. Questo metodo è stato utilizzato per oltre quattro decenni, con alcune modifiche. Tuttavia, recenti ricerche hanno dimostrato che questo metodo può essere poco chiaro e può comportare errori di misurazione quando si misura la linea bisettrice del tallone.⁽⁴⁾ La procedura è la seguente.
   • Si ottiene la forma del piede in carico. Tradizionalmente, si realizza un calco del piede in carico; le modifiche prevedono l’utilizzo di impronte o foto del piede in carico.⁽⁴⁾ Un’altra opzione prevede di posizionare il bambino in posizione prona con le ginocchia flesse a 90 gradi e la superficie plantare del piede parallela al soffitto.⁽²⁾
   • La procedura viene completata determinando l’asse longitudinale dell’ellisse con un regolo, indipendentemente dall’avampiede.⁽⁴⁾
   • Secondo il metodo di Bleck, la classificazione dipende dal punto in cui la linea bisettrice del tallone attraversa le teste metatarsali (si veda tabella sopra).⁽⁴⁾
2. La bisettrice dell’asse malleolare (Transmalleolar Axis Bisector, TMAB) è una tecnica di valutazione alternativa proposta di recente per misurare la gravità del metatarso addotto.⁽⁴⁾ La procedura è descritta di seguito.⁽⁴⁾
   • Il bambino è in posizione prona con le ginocchia flesse a 90 gradi e la superficie plantare del piede parallela al soffitto. Il carico del peso sul piede viene approssimato mantenendo la caviglia in posizione plantigrada.
   • Utilizzando un paio di calibri a corsoio, si traccia una linea attraverso il tallone, collegando il punto più mediale del malleolo mediale al punto più laterale del malleolo laterale. Il punto medio di questa linea viene segnato.
   • Si posiziona quindi un goniometro sul piede, con l’asse sul punto medio segnato e il braccio fermo allineato sulla linea tracciata. Il braccio mobile è posizionato a 90 gradi rispetto al braccio fisso. Il braccio mobile delinea la bisettrice dell’asse malleolare.
   • La classificazione del metatarso addotto si riferisce al punto in cui la bisettrice dell’asse malleolare attraversa le teste metatarsali. Attualmente non esistono norme di classificazione che utilizzino questo metodo, poiché la ricerca è in corso. I ricercatori consigliano di registrare i risultati della localizzazione della bisettrice dell’asse malleolare con descrittori come “in corrispondenza del secondo spazio interdigitale” o “terzo dito” o “terzo spazio interdigitale”.

Intervento(edit | edit source)

• Casi lievi: in genere si risolvono senza intervento⁽²⁾
• Casi moderati: ⁽²⁾
  • esercizi di stretching
  • scarpe correttive
    1. forma della scarpa dritta
    2. forma della scarpa inversa
• I casi più gravi potrebbero richiedere:⁽²⁾
  • manipolazione
  • ingessatura seriale seguita da scarpe correttive
  • l’intervento chirurgico non dovrebbe essere preso in considerazione prima dei 4 anni di età per consentire una risoluzione spontanea

Pes Planus (Pes Planovalgus o piede piatto)(modifica | fonte edit)

Il pes planus è “definito dalla perdita dell’arco longitudinale mediale del piede nel punto in cui questo tocca o quasi il suolo”.⁽⁵⁾ Può verificarsi con o senza altre deformità del piede e della caviglia.⁽⁶⁾

Il pes planus può essere diviso in due tipi:

1. Flessibile: quando l’arco longitudinale mediale del piede è presente all’elevazione del tallone (in punta di piedi) e in scarico, ma scompare con il piede completamente in carico.⁽⁷⁾ La maggior parte dei bambini a sviluppo tipico nasce con un piede piatto flessibile. Lo sviluppo dell’arco si inizia a vedere intorno ai 3 anni di età, mentre i valori adulti dell’altezza dell’arco si sviluppano tra i 7 e i 10 anni di età⁽⁵⁾⁽⁸⁾
2. Rigido: quando l’arco longitudinale mediale del piede è assente sia all’elevazione del tallone (in punta di piedi) che in carico. Questo è normalmente associato a una patologia sottostante,⁽⁹⁾ come la coalizione verticale del tarso o dell’astragalo⁽⁶⁾

Incidenza: dal 7 al 22% della popolazione generale.⁽²⁾

Eziologia:

• Congenito: la maggior parte dei bambini piccoli ha i piedi piatti per via della lassità dei legamenti e del controllo neuromuscolare in via di sviluppo. Solo una piccola percentuale di bambini non riesce a sviluppare un arco normale. I bambini con sindrome di Down, sindrome di Marfan o sindrome di Ehlers-Danos possono essere soggetti a lassità legamentosa congenita⁽⁵⁾
• Acquisito: più comunemente associato alla disfunzione del tendine tibiale posteriore, più frequente nelle donne di età superiore ai 40 anni che presentano comorbidità, come il diabete e l’obesità⁽⁵⁾

I fattori che possono contribuire all’aumento del piede piatto:

• Poco tempo trascorso a piedi nudi, con conseguente debolezza dei muscoli intrinseci del piede e scarso sviluppo dell’arco plantare⁽²⁾
• Obesità infantile⁽²⁾⁽⁵⁾

Valutazione(edit | edit source)

• Malallineamento significativo con o senza dolore associato:
  • presenza di un osso navicolare accessorio
• Mancanza di mobilità:
  • è necessario escludere una coalizione tarsale con movimento subtalare rigido o limitato
• Anche una valutazione posturale del corpo nella sua interezza può essere utile per escludere problemi più in alto nella catena cinetica
• Screening neurologico⁽²⁾

Intervento(edit | edit source)

“… non abbiamo bisogno di correggere se non hanno dolore, se non ci sono problemi con l’andatura o con la capacità di partecipare alle attività di interesse. ”
– Krista Eskay, PT⁽²⁾

Interventi di riabilitazione:

• Gestione del dolore
• Stretching/aumento della flessibilità della caviglia
• Rinforzo dei muscoli intrinseci del piede e dei muscoli della caviglia
• Allenamento propriocettivo
• Educazione e rassicurazione della famiglia

Fornire un supporto aggiuntivo:

• Scarpe con supporto per l’arco plantare: non correggono la deformità, ma forniscono una maggiore stabilità e possono migliorare la mobilità e l’andatura
• Ortesi

Quando rinviare:

• Da un ortopedico:
  • se l’arco longitudinale del piede è assente all’elevazione del tallone o è asimmetrico
  • il dolore è significativo e influisce sulle attività della vita quotidiana o sulla mobilità
• Da un neurologo:
  • screening neurologico anormale
  • se il bambino ha meno di 5 anni e ha dolore alle ginocchia, alle anche e ai piedi
• Da uno specialista in medicina fisica:
  • se il bambino ha meno di 5 anni e ha dolore alle ginocchia, alle anche e ai piedi

Piede torto (Talipes Equinovarus)(modifica | fonte edit)

Il piede torto “è una delle malformazioni congenite più comuni ed è caratterizzato da vari gradi e gravità di contratture prevedibili che si manifestano con quattro componenti principali: (1) mesopiede cavo, (2) avampiede addotto, (3) tallone/retropiede varo e (4) retropiede equino”.⁽¹⁰⁾

• Si verifica due volte più spesso nei maschi che nelle femmine⁽¹⁰⁾
• Può essere unilaterale o bilaterale:⁽²⁾
  • circa il 50% dei casi comporta un piede torto bilaterale⁽¹⁰⁾
  • nei casi unilaterali, il piede destro è più frequentemente colpito⁽¹⁰⁾
• Il piede coinvolto può essere più piccolo e più corto⁽²⁾
• Il piede torto avrà un cuscinetto del tallone vuoto⁽²⁾
• Piega plantare trasversale presente⁽²⁾

Incidenza: 1/1.000 nati vivi.^(2)(11)

Eziologia:

• Idiopatico: circa l’80% dei casi
• Altri casi tendono ad essere associati a disturbi come la spina bifida, la paralisi cerebrale e l’artrogriposi⁽¹²⁾

Valutazione(edit | edit source)

Quando si valuta il piede, ci sono diverse deformità distintive associate al piede torto.^(10)(13)

1. Mesopiede cavo
2. Avampiede addotto
3. Retropiede varo
4. Retropiede equino

Queste malformazioni possono presentarsi con una serie di deformità ortopediche e un grado di rigidità.⁽¹⁰⁾ Esistono diversi sistemi di punteggio⁽²⁾ e possono essere utilizzati per aiutare a valutare e classificare il grado di deformità presente. Secondo la letteratura, non esiste un metodo di classificazione gold standard per valutare o monitorare il grado di deformità associato al piede torto.⁽¹³⁾

Sistema di classificazione di Pirani(modifica | fonte edit)

Il sistema di classificazione di Pirani si basa su sei segni clinici di contrattura ben descritti che caratterizzano un piede torto grave.⁽¹⁴⁾ Questo sistema di classificazione quantifica il grado di deformità del piede torto.⁽¹⁵⁾

• Se il segno è gravemente anormale, si assegna un punteggio pari a 1
• Se è parzialmente anormale, si assegna un punteggio pari a 0,5
• Se è normale, si assegna un punteggio pari a 0

Il mesopiede e il retropiede vengono valutati separatamente. Il punteggio della contrattura del mesopiede (Midfoot Contracture Score, MFCS) comprende la piega mediale, la convessità del bordo laterale (chiamato anche bordo laterale curvo) e la posizione laterale della testa dell’astragalo. Il punteggio della contrattura del retropiede (Hindfoot Contracture Score, HCFS) comprende la piega posteriore, il tallone vuoto e l’equino rigido.⁽¹⁵⁾ Le sei aree valutate comprendono tre segni del mesopiede e tre segni del retropiede. Le sei aree vengono valutate come descritto in precedenza, quindi i punteggi vengono sommati per ottenere un punteggio totale, che va da 0 a 6. Più alto è il punteggio, più grave è la presentazione.⁽¹⁴⁾

La valutazione viene eseguita con l’esaminatore in posizione seduta. Il bambino è sulle gambe della madre. È più facile eseguire un esame preciso se il bambino si sta nutrendo ed è rilassato. Le misurazioni vengono effettuate mentre l’esaminatore corregge delicatamente il piede con uno sforzo minimo e senza provocare alcun fastidio.⁽¹⁴⁾ Per maggiori informazioni sull’utilizzo di questo sistema di classificazione, si prega di leggere questo articolo. Per un esempio clinico, si prega di consultare questo articolo.

Sistema di classificazione di Dimeglio(modifica | modifica fonte)

Il sistema di classificazione di Dimeglio si basa su 8 aree valutate che caratterizzano il piede torto. Si concentra sulla valutazione del grado di rigidità del piede.^(15)(16) Questo sistema di classificazione distingue quattro parametri fondamentali: (1) equinità sul piano sagittale, (2) deviazione in varo sul piano frontale, (3) deformazione del blocco calcagno e avampiede e (4) adduzione dell’avampiede sul piano orizzontale, valutati su una scala da 0 a 4 punti.⁽¹⁵⁾ Successivamente, vengono valutati altri quattro sintomi avversi: (1) piega posteriore, (2) piega mediale, (3) deformità cava e (4) ipotrofia del polpaccio (funzione muscolare deviata). Questi quattro sintomi sono valutati un punto ciascuno.⁽¹⁵⁾

Il punteggio totale va da 0 a 20. Più alto è il punteggio, più grave è la presentazione.⁽¹⁶⁾

• più grave: 16-20
• grave: 11-15
• moderato: 6-10
• posturale: 0-5

Interventi(edit | edit source)

“Lo scopo della terapia del piede torto è quello di ottenere e mantenere la correzione del piede torto, in modo che i pazienti abbiano piedi funzionali, indolori, plantigradi e con una buona mobilità” – Ponseti e Campos, 2009⁽¹³⁾

Il metodo di Ponseti è il trattamento gold standard per la deformità del piede torto. Questo metodo di trattamento è stato sviluppato in risposta alle complicazioni e agli scarsi outcome ottenuti con la gestione chirurgica del piede torto.⁽¹⁷⁾ Il trattamento si svolge in due fasi: fase di trattamento e fase di mantenimento.

• 

  La fase di trattamento (gesso, correzione) è quella in cui la deformità viene corretta fisicamente attraverso mobilizzazioni delicate e gesso seriale:⁽²⁾

  • inizia il più presto possibile, in genere entro la prima settimana di vita del neonato
  • le mobilizzazioni e il gesso avvengono su base settimanale
  • tipicamente richiede da 6⁽²⁾ a 8⁽¹⁴⁾ cicli di applicazione del gesso per correggere la deformità
  • la maggior parte dei bambini richiederà comunque un intervento chirurgico minore
• 

  La fase di mantenimento (tutore) prevede un protocollo di utilizzo del tutore rigoroso e programmato per evitare che la deformità si ripresenti durante la crescita del bambino⁽²⁾

  • un tutore ortopedico deve essere indossato per 23 ore al giorno per 3 mesi
  • il programma di utilizzo diminuisce fino a diventare prettamente notturno per diversi anni
  • l’aderenza e la continuità possono essere difficili da rispettare per le famiglie
  • l’incapacità di garantire la continuità in modo adeguato e corretto in questa fase nella sua interezza può provocare una recidiva della deformità del piede torto
• L’intervento di tenotomia achillea percutanea è indicato nel 90% dei casi⁽¹⁴⁾
  • corregge l’equino rigido residuo
  • comporta un taglio completo del tendine d’Achille, non un allungamento del tendine
  • il tendine guarisce sufficientemente in circa 3 settimane

Le procedure sopra descritte richiedono una formazione avanzata e di persona per essere eseguite in sicurezza. Non è consigliabile che i professionisti della riabilitazione applichino il gesso seriale senza una formazione adeguata, a causa del rischio di lesioni da pressione e di formazione di ferite. Per una panoramica generale sul gesso per il piede torto, si prega di leggere questo articolo.

Argomento speciale: Il ruolo del professionista della riabilitazione negli interventi per il piede torto(modifica | fonte edit)

Oltre ad assistere in qualsiasi parte del metodo Ponseti, che richiede una formazione avanzata, un professionista della riabilitazione ha un ruolo importante nell’efficacia degli interventi per il piede torto.

• Monitoraggio della recidiva della deformità del piede torto: Circa un terzo dei bambini che completano il metodo di Ponseti per il trattamento del piede torto andrà incontro ad una recidiva della deformità. I professionisti della riabilitazione sono fondamentali per monitorare e rivalutare i piedi di questi pazienti alla ricerca di segni di recidiva e per rinviarli in modo appropriato. La rivalutazione e la supervisione della recidiva della deformità del piede torto devono continuare, potenzialmente per molti anni dopo il trattamento, fino a quando il bambino non ha superato gli anni della crescita iniziale.⁽¹⁸⁾
• Educazione e supporto della famiglia e del caregiver: La fase di mantenimento del trattamento del piede torto può durare molti anni e richiede l’uso rigoroso di tutori o ortesi notturne. È probabile che la famiglia/il caregiver si affatichino e che la continuità venga meno.⁽²⁾ È importante fornire educazione e supporto sulla possibilità di ricadute tardive.⁽¹⁸⁾
  • Uno studio del 2020⁽¹⁹⁾ ha riscontrato che, soprattutto nei paesi a basso e medio reddito, barriere come (1) la lunga distanza e il tempo di viaggio per raggiungere la clinica, (2) la mancanza di supporto familiare e (3) le difficoltà legate agli altri impegni della famiglia impediscono il completamento del trattamento e aumentano i tassi di abbandono. L’offerta di supporto, come (1) promemoria per gli appuntamenti, (2) gruppi di supporto per la famiglia e (3) sostegno finanziario per il viaggio e il trattamento, si è rivelata efficace per migliorare il completamento del trattamento.⁽¹⁹⁾

Risorse(edit | edit source)

Gruppi di supporto per il piede torto e risorse online(modifica | modifica fonte)

• NoSurgery4Clubfoot
• MiracleFeet

Risorse cliniche(modifica | modifica fonte)

• MiracleFeet. Donate your brace
• Ponseti International (download gratuito in inglese, spagnolo, tailandese, turco, portoghese e prova in cinese)
• Ripasso approfondito dell’anatomia del piede e della caviglia

Citazioni(edit | edit source)