La progettazione di ortesi per le patologie del piede

Redattrice principaleCarin Hunter sulla base del corso di Donna Fisher
Collaboratori principaliCarin Hunter, Kim Jackson, Jess Bell, Stacy Schiurring, Tarina van der Stockt , Vidya Acharya e Lucinda Hampton

Tipi di ortesi comunemente utilizzati( modifica | fonte di modifica )

1. Ortesi caviglia-piede(1)( modifica | modifica sorgente )

La funzione principale di un’ortesi caviglia-piede (AFO) è quella di mantenere il piede in posizione plantigrada. Questo fornisce una base di appoggio stabile che facilita la funzione e può anche ridurre il tono nella fase di appoggio del passo. L’AFO sostiene il piede e previene il piede cadente durante la fase di oscillazione. Se indossata di notte, un’AFO rigida potrebbe prevenire le contratture(2). Le AFO permettono un passo più efficiente dal punto di vista energetico. Il tutore dovrebbe essere semplice, leggero ma resistente. Dovrebbe essere facile da usare. Soprattutto, dovrebbe consentire e aumentare l’indipendenza funzionale.

Per ulteriori informazioni, si prega di vedere Introduzione alle ortesi caviglia-piede.

2. Ortesi funzionale del piede(3)( modifica | modifica sorgente )

Un’ortesi funzionale del piede (FFO) è progettata per riallineare le articolazioni e le ossa del piede al fine di ridurre lo stress del ginocchio, della caviglia o del piede. I pazienti potrebbero richiedere una singola FFO o un paio di FFO.

Nella progettazione di una FFO si utilizzano varie tecniche. Una tecnica comunemente utilizzata è quella di creare un “taglio del tallone”. Si tratta di un punto piatto intrinseco (cioè all’interno del tallone) che crea un pavimento angolato sotto il piede. Questo pavimento angolato può essere posizionato in qualsiasi punto del tallone.

  • Taglio del tallone mediale: Una piccola parte del calco negativo dell’ortesi viene rimossa a livello dell’aspetto mediale del tallone plantare. Questo crea un cuneo in varismo nella coppa del tallone del plantare finale. La forza applicata è spostata lateralmente, con conseguente supinazione/inversione e migliore controllo della pronazione.(4)
  • Taglio del tallone laterale: Una piccola parte del calco negativo dell’ortesi viene rimossa a livello dell’aspetto laterale del tallone plantare. Questo crea un cuneo in valgismo nella coppa del tallone del plantare finale. La forza applicata è spostata medialmente, con conseguente pronazione/eversione.

3. Plantari a contatto totale (TCI)(5)( modifica | modifica sorgente )

Un plantare a contatto totale (TCI) è un’ortesi progettata su misura che mira a ridistribuire il peso della persona in modo uniforme sul piede. Viene progettato specificamente per ogni individuo, sulla base di un modello del piede dell’individuo,(5) e dopo un esame approfondito. Offre sostegno attraverso la forma e la densità dei materiali. Un TCI ha un migliore assorbimento degli urti grazie ai materiali utilizzati nella progettazione rispetto a una FFO. Il TCI è fatto su misura, di solito in etilvinilacetato (EVA). Può essere un materiale ad alta, media o bassa densità. Vengono progettati partendo da un gesso, da una scatola di gommapiuma o da una scansione e prodotti in un’officina o in un laboratorio. Sebbene possano essere ingombranti, sono progettati per sostenere, correggere e adattarsi al piede con un buon assorbimento degli urti.

4. Plantari in “pronta consegna” (OTS)( modifica | modifica fonte )

Un plantare OTS (in pronta consegna/standard) generalmente è in una posizione neutra con un supporto dell’arco standard. Il plantare è costituito da un materiale con densità diverse. Ha un profilo basso e ha un buon assorbimento degli urti. Questi plantari offrono una correzione minima, senza adattarsi alla deformità. Ma spesso sono un buon punto di partenza.

Piede non patologico( modifica | fonte edit )

  1. Nessuna condizione sottostante
  2. Struttura normale del piede
  3. Dolore
  4. Problemi muscoloscheletrici
  5. Traumi
  6. Disfunzione tendinea

Problemi pediatrici congeniti( modifica | fonte edit )

  1. Pes Planus (piede piatto) flessibile(6)
  2. Navicolare accessorio
  3. Astragalo verticale
  4. Pes Cavus (piede cavo)

Pes Planus flessibile( modifica | fonte edit )

Pes Planus in un bimbo

Il Pes Planus, noto anche come piede piatto, è la perdita dell’arco longitudinale mediale del piede, la deformazione del tallone valgo e la prominenza mediale dell’astragalo.(6) In parole povere, si tratta di una caduta dell’arco plantare che fa sì che l’intero piede entri in contatto con la superficie del terreno. La deformità solitamente è asintomatica e tende a risolversi spontaneamente nella prima decade di vita. Tuttavia, a volte progredisce in una forma rigida e dolorosa, che causa una disabilità significativa. Tutti i bambini hanno i piedi piatti alla nascita e di solito non si notano archi plantari evidenti fino a circa 3 anni di età.(8)

In genere si distinguono due forme di pes planus: il piede piatto flessibile e il piede piatto rigido. Si parla di piede piatto flessibile quando l’arco del piede è intatto sollevando il tallone e in scarico (NWB), ma scompare quando si sta in appoggio sul piede. Il piede piatto rigido si ha quando l’arco del piede non è presente né sollevando il tallone né in carico (WB).(9)

Trattamento: Plantari “in pronta consegna” (OTS) o standard

Test: Jack’s Test(10)

Problemi comuni nel piede adulto non patologico( modifica | fonte edit )

  1. Piede piatto acquisito nell’adulto (AAFF)(9)
    1. La causa più comune è la disfunzione del tibiale posteriore
  2. Posterior Tibial Tendon Dysfunction
  3. Fascite plantare(5)
    1. Infiammazione della fascia plantare
    2. Spesso testata con il Windlass test
    3. Un sintomo comune è il dolore, in particolare al mattino
    4. Può essere trattata con stecche notturne
  4. Alluce limitato(11)
    1. Definito dal grado di flessibilità della prima articolazione metatarso-falangea
    2. Per valutare, cercare di incoraggiare la flessione aumentando la flessione plantare del primo raggio
  5. Alluce rigido(11)
    1. Definito dal grado di flessibilità della prima articolazione metatarso-falangea
    2. Per valutare, cercare di incoraggiare la flessione aumentando la flessione plantare del primo raggio
  6. Metatarsalgia
  7. Speroni calcaneari
    1. I pazienti di solito presentano un dolore specifico al tallone
    2. Un’ortesi dovrebbe scaricare l’area
  8. Dita ad artiglio o dita a martello
  9. Artrosi
    1. Un’ortesi dovrebbe offrire assorbimento degli urti e supporto, scaricando al contempo l’area
  10. Neuroma di Morton
    1. Test di Mulder

Disfunzione del tibiale posteriore( modifica | modifica fonte )

La disfunzione del tibiale posteriore (PTTD) si verifica quando il tendine del muscolo tibiale posteriore si infiamma o si lesiona. Di conseguenza, il tendine potrebbe non essere in grado di fornire stabilità e supporto all’arco del piede. La PTTD è caratterizzata dalla degenerazione di questo tendine e, se non viene trattata, è progressiva. Può anche essere associata ad uno strappo o ad uno stiramento del legamento di spring. Il legamento di spring funge da contenimento statico dell’arco longitudinale mediale. Sostiene la testa dell’astragalo dalla sublussazione plantare e mediale contro il peso del corpo durante la posizione eretta.(12) La disfunzione del tibiale posteriore è tipicamente una condizione ad insorgenza lenta che colpisce principalmente le donne di età superiore ai 40 anni.

  • Fattori di rischio:(13)
  • Segni e sintomi:(13)
    • Dolore e gonfiore a livello della caviglia mediale
    • Difficoltà nella mobilizzazione
    • Esacerbazione di una zoppia esistente
    • Indolenzimento lungo il decorso del tendine
    • Cambiamento nella forma del piede
    • Tallone in eversione
    • Arco collassato
    • Flessibilità ridotta
  • Test:
    • Test “troppe dita dei piedi” quando i piedi vengono osservati in piedi da dietro
    • Difficoltà ad eseguire un singolo sollevamento del tallone e il tallone rimane in posizione di eversione
  1. I – Acuto
  2. II – Flessibile, richiede FFO
  3. III – Fisso, richiede Arizona boot AFO
  4. IV – Cronico, richiede AFO
  5. V – Cronico, richiede un intervento chirurgico
  • Trattamento: Il piano di trattamento per le lacerazioni del tendine del muscolo tibiale posteriore varia a seconda della flessibilità del piede.

Prescrizione di ortesi per il tendine del muscolo tibiale posteriore(13)

  • Obiettivo
    • Ridurre le forze pronatorie eccessive che agiscono sull’articolazione sottoastragalica/subtalare (STJ)
  • Design(13)
    • Le ortesi devono controllare la pronazione con un’area di superficie significativa in contatto con il piede. Le modifiche dovrebbero aumentare il momento meccanico (torque) supinatorio attraverso l’asse STJ
    • Solitamente sono costituite da un guscio in polipropilene, che è semirigido
    • Avrà un tallone profondo, che aumenta la superficie mediale all’asse STJ applicando il momento meccanico (torque) supinatorio
    • Avrà inoltre un taglio del tallone mediale di circa 4 mm o 6 mm Il taglio del tallone mediale aumenta la forza mediale all’asse STJ per ridurre l’eccessiva pronazione dell’articolazione sottoastragalica e l’eversione del tallone
  • Misurazione(13)
    • Il piede viene misurato con un gesso, una scatola di gommapiuma o una scansione per rilevare la forma del piede
    • Viene modificato intrinsecamente in un’officina o in un laboratorio
    • Possono essere aggiunti adattamenti montati estrinsecamente
    • Di solito hanno un profilo basso e hanno un design pieno, a 3⁄4, da campo o sportivo
    • Spesso hanno un assorbimento degli urti o un’adattabilità limitati
  • Prescrizione(13)
    • Spesso il problema principale riguarda la parte del ciclo del passo che viene colpita
    • Il piede piatto richiede un supporto per l’arco plantare
    • La rotazione dell’articolazione sottoastragalica richiede l’applicazione di un cuneo
    • I problemi più in alto solitamente richiedono una compensazione
  • Principio di progettazione di ortesi(13)
    • Osservare sempre la posizione del tallone/avampiede e la rotazione dell’articolazione sottoastragalica
    • Articolazione sottoastragalica ruotata medialmente
      • Aumento del momento di pronazione/diminuzione del momento di supinazione
      • Riequilibrare spostando medialmente le forze di reazione al suolo, aumentando il momento di supinazione e riducendo la rotazione mediale
    • Articolazione sottoastragalica ruotata lateralmente
      • Aumento del momento di supinazione/diminuzione del momento di pronazione
      • Riequilibrare spostando le forze di reazione al suolo più vicino all’articolazione sottoastragalica, per aumentare il momento di pronazione delle forze di reazione al suolo

Alluce limitato( modifica | fonte di modifica )

  1. Ortesi funzionale del piede (FFO)(13)
    1. Imbottitura/riempimento dell’arco
      1. Questo aumenterà o diminuirà il supporto dell’arco
    2. Taglio del primo raggio/primo metatarso
      1. Ciò permetterà al primo raggio di andare in flessione plantare, che è fondamentale per la normale deambulazione e per l’effetto windlass. Non è sempre necessario se si utilizza una tecnica Corrected Cast
    3. Estensione di Morton inversa
      1. Viene aggiunto del materiale extra sotto le teste dal secondo al quinto metatarso per consentire la flessione plantare del primo raggio
    4. Estensione di Morton
      1. Viene aggiunto del materiale extra solo sotto la testa del primo metatarso per aumentare la pressione plantare e flettere la testa del primo metatarso. Può essere rigido o flessibile ed è utile nel trattamento dell’alluce rigido per ridurre i movimenti dolorosi e proteggere le articolazioni rigide.

Piede non patologico – Lesione/Trauma(13)( modifica | modifica sorgente )

  1. Sindrome da stress tibiale mediale, più comunemente nota come periostite tibiale
  2. Infortunio da overuse del tibiale posteriore o del tibiale anteriore
    1. Le ortesi dovrebbero sostenere, riequilibrare per ridurre l’overuse e offrire assorbimento degli urti
  3. Infortunio in inversione o distorsione laterale di caviglia
    1. Il legamento peroneo-astragalico anteriore e posteriore e il legamento peroneo-calcaneare sono i più comunemente lesionati. Si consiglia di utilizzare un cuneo laterale per aumentare la pronazione ai fini di ottenere maggior stabilità
  4. Lesione di Lisfranc
  5. Lesioni del tendine d’Achille
    1. Le ortesi dovrebbero alleviare il tendine con un supporto per il tallone

Condizioni patologiche comuni del piede( modifica | fonte edit )

Le condizioni patologiche del piede vengono comunemente suddivise in tre categorie: neurologiche, motorie e sensoriali Una condizione patologica è spesso più complessa da trattare, poiché sono interessate tutte le articolazioni o i muscoli. Durante la valutazione, si dovrebbe osservare anche la posizione delle anche e delle ginocchia. I piedi e le caviglie si adattano al terreno per sostenere le strutture più in alto e compensare per le anomalie ossee.(13)

1. Neurologiche( modifica | modifica fonte )

  1. Ictus
  2. Sclerosi multipla
  3. Paralisi cerebrale(13)

2. Motorie( modifica | modifica sorgente )

  1. Atassia
  2. Distonia
  3. Piede patologico(13)

3. Sensoriali/Neuropatie(13)( modifica | modifica sorgente )

  1. Diabete
    1. Spesso si presentano con problemi sensoriali e neuropatici, aree di pressione e disfunzione del tibiale posteriore
    2. Un’ortesi dovrebbe scaricare un’ulcera diabetica, mentre per un’amputazione si ricorre a un riempimento delle dita del piede
  2. Charcot Marie Tooth
    1. Spesso vengono prescritti plantari ortopedici
  3. Sindrome di Down
  4. Disturbo dello spettro autistico

Quando si tratta di condizioni patologiche del piede, ci sono quattro deformità comuni che si incontrano quando si crea un’ortesi:

  1. Deformità in valgismo
  2. Deformità in varismo
  3. Deformità dell’avampiede
  4. Deformità del retropiede

Deformità in valgismo(13)( modifica | modifica sorgente )

  • Rocker Bottom Foot (piede a forma di sedia a dondolo)
    • Un dispositivo ortesico dovrebbe adattarsi e sostenere il piede
  • Ipermobilità
    • Inizialmente si consiglia un’ortesi standard. Se questa non funziona per l’ipermobilità pediatrica, è quindi possibile costruire un dispositivo personalizzato
  • Escape Valgus
    • Si tratta di un movimento di compensazione, di solito per contenere un tendine d’Achille (TA) rigido. Può essere causato da un inarcamento laterale del tendine d’Achille(15) oppure il tendine di Achille potrebbe essere mal allineato rispetto al calcagno.(16) Si verifica un accorciamento del gastrocnemio o del soleo (16) e il tallone tira in valgo/eversione e iperprona il mesopiede. Può alterare la struttura del piede e causare problemi a lungo termine.

Deformità in varismo (piede cavo)(13)( modifica | modifica sorgente )

  • Cavo-varus(17)
    • Spesso si presenta come una debolezza del tibiale anteriore e del peroneo breve (flessione dorsale ed eversione), una fascia plantare tesa e un peroneo lungo iperattivo che tira il primo raggio in flessione plantare
    • Ciò può essere causato da un primo raggio in flessione plantare (portato dall’avampiede), da una deformità del retropiede (causata dal retropiede) o da una combinazione di entrambi
    • Per ulteriori informazioni, si prega di seguire questo link: Piede cavo varus nei bambini e negli adulti
  • Talipes equinovarus congenito(18)
    • Spesso indicato come “piede torto”
    • È definito come una deformità caratterizzata da un complesso disallineamento del piede che coinvolge le strutture molli e ossee del retropiede, del mesopiede e dell’avampiede. Il piede solitamente è fisso in adduzione, supinazione e varismo.(19) In corrispondenza dell’articolazione sottoastragalicaa, il piede è tenuto in posizione rivolta verso il basso. Il piede colpito dal piede torto è spesso più corto e la circonferenza del polpaccio è solitamente inferiore rispetto a quella del piede sano.(20)
  • Neuropatie motorie e sensoriali ereditarie (HMSN)

Deformità dell’avampiede vs del retropiede( modifica | modifica fonte )

  • Passo(13)
    • Nella fase di appoggio intermedia (mid-stance), la flessione plantare del primo raggio porta a un varismo compensatorio del tallone, a una rotazione laterale dell’articolazione sottoastragalica e a un ridotto assorbimento degli urti
    • Durante il distacco del tallone (terminal stance), il primo raggio in flessione plantare causa una supinazione dell’avampiede che aumenta la deformità in varismo del retropiede
  • Nella deformità cavo-varus causata dal retropiede, l’articolazione sottoastragalica potrebbe compensare per le deformità in varismo al di sopra dell’articolazione della caviglia
  • Nel corso del tempo potrebbero verificarsi un sovraccarico delle strutture dei tessuti molli laterali (ad esempio, complesso legamentoso laterale, tendini peroneali) e dei cambiamenti degenerativi (ad esempio, osteoartrosi della caviglia mediale, artrosi del mesopiede)
  • Viene utilizzato un cuneo per l’avampiede laterale
  • Valutare con il Coleman Block Test

Sintesi(edit | edit source)

  • L’anatomia del piede è un meccanismo complesso che permette di stare in piedi, di stare in equilibrio, di camminare, di correre, di saltare e di rispondere a una serie di fattori esterni.
    • La valutazione comprende la raccolta dell’anamnesi e gli esami passivi, statici e dinamici
    • Non esiste un’unica soluzione corretta o standard per affrontare le menomazioni del piede
    • È importante educare i pazienti sulle ortesi
    • Le ortesi sono più efficaci se utilizzate in combinazione con altri trattamenti multidisciplinari

Pagine di Physiopedia per approfondire le vostre conoscenze( modifica | modifica fonte )

Ortesi nella paralisi cerebrale

Biomeccanica delle ortesi per la paralisi cerebrale

Citazioni(edit | edit source)

  1. Introduction to Ankle Foot Orthoses
  2. Orthotics
  3. Philps JW. The functional foot orthosis. JPO: Journal of Prosthetics and Orthotics. 1990 Jul 1;2(4):11.
  4. Kirby KA. The medial heel skive technique. Improving pronation control in foot orthosis. JAPMA. 1992 Jul;82:177-88.
  5. 5.0 5.1 5.2 Oliveira HA, Jones A, Moreira E, Jennings F, Natour J. Effectiveness of total contact insoles in patients with plantar fasciitis. The Journal of rheumatology. 2015 May 1;42(5):870-8.
  6. 6.0 6.1 Troiano G, Nante N, Citarelli GL. Pes planus and pes cavus in Southern. Annali dell’Istituto superiore di sanita. 2017 Jun 7;53(2):142-5.
  7. Hoggett L, Nanavati N, Cowden J, Chadwick C, Blundell C, Davies H, Davies MB. A new classification for Freiberg’s disease. The Foot. 2021 Dec 24:101901.
  8. Suciati T, Adnindya MR, Septadina IS, Pratiwi PP. Correlation between flat feet and body mass index in primary school students. InJournal of Physics: Conference Series 2019 Jul 1 (Vol. 1246, No. 1, p. 012063). IOP Publishing.
  9. 9.0 9.1 Wilson DJ. Flexible vs Rigid Flat Foot, 2019. Available from: https://www.news-medical.net/health/Flexible-vs-Rigid-Flat-Foot.aspx (Accessed 29 June 2020)
  10. Gaetano Di Stasio MD, Montanelli M. A Narrative Review on the Tests Used in Biomechanical Functional Assessment of the Foot and Leg. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2020 Nov;110(6):1.
  11. 11.0 11.1 Hallux Rigidus
  12. Xu C, qing Li M, Wang C, Liu H. Nonanatomic versus anatomic techniques in spring ligament reconstruction: biomechanical assessment via a finite element model. Journal of orthopaedic surgery and research. 2019 Dec;14(1):1-1.
  13. 13.00 13.01 13.02 13.03 13.04 13.05 13.06 13.07 13.08 13.09 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 Fisher, D. Orthotic Design for Foot Pathologies Course. Plus. 2022
  14. Posterior Tibial Tendon Dysfunction
  15. Benson M, Fixsen J, Macnicol M, Parsch K, editors. Children’s orthopaedics and fractures. London: Springer; 2010 Jan 23.
  16. 16.0 16.1 McCahill J, Schallig W, Stebbins J, Prescott R, Theologis T, Harlaar J. Reliability testing of the heel marker in three-dimensional gait analysis. Gait & Posture. 2021 Mar 1;85:84-7.
  17. Brown R, Kakwani R. 9 The cavovarus foot. Essentials of Foot and Ankle Surgery. 2021 May 4.
  18. Gelfer Y, Wientroub S, Hughes K, Fontalis A, Eastwood DM. Congenital talipes equinovarus: a systematic review of relapse as a primary outcome of the Ponseti method. The bone & joint journal. 2019 Jun;101(6):639-45.
  19. Maranho DA, Volpon JB. Congenital clubfoot. Acta Ortopédica Brasileira. 2011;19:163-9.
  20. Dietz F. The genetics of idiopathic clubfoot. Clinical orthopaedics and related research. 2002 Aug 1;401:39-48.
  21. Rzepnikowska W, Kaminska J, Kabzińska D, Binięda K, Kochański A. A Yeast-Based Model for Hereditary Motor and Sensory Neuropathies: A Simple System for Complex, Heterogeneous Diseases. International journal of molecular sciences. 2020 Jan;21(12):4277.


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