Valutazione delle neuropatie del piede
Valutazione delle neuropatie( modifica | modifica fonte )
Il diabete è la principale causa di neuropatia periferica a livello mondiale.(1) La neuropatia periferica può avere outcome devastanti, tra cui (1) ulcere ai piedi, (2) amputazioni maggiori, (3) cadute, (4) lesioni intracraniche e (5) diminuzione della qualità della vita. Circa una persona con diabete su quattro svilupperà un’ulcera del piede diabetico.(2)
Le neuropatie, le deformità del piede e i traumi sono la più comune “triade di cause che interagiscono e che alla fine portano all’ulcerazione”.(1) Una corretta valutazione e identificazione dei pazienti a rischio di formazione di ulcere è fondamentale per la prevenzione delle ferite e la gestione delle complicazioni.(1) Questo articolo fornisce una panoramica di un metodo sistematico di valutazione delle neuropatie del piede. Illustra inoltre le modalità di autocura del piede e di educazione alla prevenzione.
Per una revisione dei tipi di neuropatia del piede, si prega di consultare questo articolo. Per un elenco della terminologia comune nell’ambito della cura delle ferite, si prega di consultare questo articolo.
Frequenza della valutazione( modifica | modifica fonte )
Gli Standards of Medical Care in Diabetes dell’American Diabetes Association (ADA) raccomandano di valutare la neuropatia periferica diabetica in tutti i pazienti con diabete:
- al momento della diagnosi di diabete mellito di tipo 2
- a cinque anni dalla diagnosi di diabete mellito di tipo 1
- e poi almeno una volta all’anno per una rivalutazione continua(3)(4)
Tuttavia, a seconda del rischio di formazione di ulcere al piede, il paziente potrebbe avere bisogno di essere rivalutato più frequentemente.(4) L’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) ha sviluppato un sistema di stratificazione del rischio basato sulle evidenze che fornisce raccomandazioni sulla frequenza con cui i pazienti diabetici più a rischio dovrebbero essere rivalutati. L’assegnazione del rischio si basa sulla presenza di:(5)
- mancanza di sensibilità protettiva (LOPS)
- malattia arteriosa periferica (PAD)
- deformità del piede
- altre diagnosi o procedure ad alto rischio (si veda Tabella 1 per i dettagli)
| Categoria di rischio | Rischio di formazione di ulcere | Caratteristiche | Frequenza di rivalutazione |
|---|---|---|---|
| 0 | Molto basso |
|
Una volta all’anno |
| 1 | Basso | Presenza di LOPS o PAD | Una volta ogni 6-12 mesi |
| 2 | Moderato |
|
Una volta ogni 3-6 mesi |
| 3 | Alto | Presenza di LOPS o PAD e uno o più dei seguenti:
|
Una volta ogni 1-3 mesi |
La tabella sopra riportata è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF.(5)
Linee guida per la valutazione delle neuropatie( modifica | modifica fonte )
Si raccomanda l’uso di linee guida o checklist per raccogliere valutazioni oggettive coerenti, soprattutto quando si segue un paziente per più visite e nel tempo.
I vantaggi dell’uso di una checklist per la valutazione includono:(4)
- capacità di stabilire le tendenze e identificare i cambiamenti nel tempo per orientare gli interventi
- facilitare la comunicazione tra i caregiver fornendo informazioni obiettive e semplici con una terminologia coerente
- identificare chiaramente i rischi di sviluppare ulcere ai piedi in modo da poterli affrontare e monitorare
- creare l’opportunità di fornire un’educazione alla riduzione del rischio che sia specifica per le esigenze del paziente
Identificazione di un piede a rischio( modifica | modifica fonte )
Qualsiasi persona affetta da diabete viene considerata con un “piede a rischio” o una “malattia del piede diabetico” se presenta il rischio di sviluppare un’ulcerazione del piede o un’infezione al piede.(6) I segni che indicano che una persona con diabete è a rischio di ulcerazione del piede includono (1) LOPS e (2) diagnosi di PAD.(5) Valutando i cambiamenti nella LOPS, un professionista della riabilitazione o della cura delle ferite può individuare le variazioni del rischio di sviluppo di ulcere del piede diabetico. La prevenzione dell’ulcera del piede è più efficace dal punto di vista clinico ed economico rispetto al trattamento e alla chiusura dell’ulcera del piede. Per ulteriori informazioni, si prega di consultare la sezione sottostante sulla prevenzione delle ulcere del piede.
I pazienti a rischio molto basso di ulcerazione del piede (rischio IWGDF 0, si veda Tabella 1) dovrebbero essere sottoposti a screening almeno una volta all’anno.(5)(4)
Screening annuale del piede:(5)
- Valutare la presenza di un’ulcera del piede nuova o recidivante
- Valutare la presenza di LOPS utilizzando uno dei seguenti metodi:
- Percezione della pressione: monofilamento Semmes-Weinstein 5,07(4) o da 10 grammi(4)(5)
- Percezione della vibrazione: diapason a 128 Hz(4)
- Se il monofilamento o il diapason non sono disponibili, bisogna testare la sensibilità tattile: il clinico può toccare leggermente la punta delle dita dei piedi del paziente con la punta del proprio dito indice per 1-2 secondi(5)
- Stato vascolare attuale: anamnesi di claudicatio intermittente, palpazione dei polsi del piede
Siti primari e secondari per il test con il monofilamento
Il seguente video opzionale mostra una valutazione del piede con il monofilamento.
Il seguente video opzionale mostra una valutazione del piede con il diapason.
Linee guida/checklist per un esame completo( modifica | modifica fonte )
Se un paziente presenta LOPS e/o PAD, è a rischio di ulcerazione (rischio IWGDF 1-3; si veda Tabella 1) ed è indicato un esame più completo.(5)
Anamnesi medica e sociale dettagliata( modifica | modifica fonte )
La seguente tabella elenca le domande anamnestiche specifiche per il piede raccomandate dall’IWGDF. Come sempre, usate il giudizio clinico ed esplorate altri argomenti se necessario.
| Area di interrogazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Ulcerazione precedente(4)(5) | Il tasso di recidiva delle ulcere del piede diabetico è elevato e le aree di precedente ulcerazione devono essere protette e monitorate per evitare una potenziale recidiva di ulcerazione. L’educazione del paziente e del caregiver è fondamentale per mantenere l’integrità della pelle; per maggiori dettagli, si prega di consultare la sezione sottostante dedicata all’educazione. |
| Precedenti amputazioni (minori o maggiori)(4)(5) | Un’amputazione nell’arto inferiore provoca cambiamenti biomeccanici nell’arto rimanente e altera lo schema del passo del paziente. Il rischio di ulcerazione va a interessare altre aree dell’arto rimanente a causa delle variazioni di pressione durante il carico e il passo. |
| Malattia renale allo stadio terminale (ESRD)(4)(5) | I pazienti con ESRD e diabete mellito hanno un aumento significativo della frequenza delle ulcere del piede diabetico, con una frequenza di complicazioni del piede più che doppia e un tasso di amputazione 6,5-10 volte superiore rispetto ai pazienti che hanno solo il diabete.(9) |
| Educazione per l’ispezione preventiva del piede(4)(5) | È importante valutare il livello di educazione e formazione del paziente rispetto alle sessioni educative precedenti e identificare le aree in cui è necessaria un’educazione aggiuntiva. |
| Dolore al piede (a riposo o con l’attività) o intorpidimento(5) | I cambiamenti nella sensibilità (dolore, bruciore, formicolio, intorpidimento, etc.) dei piedi è il sintomo più comune di neuropatia diabetica. Una presentazione comune di questo dolore è quella di essere peggiore a riposo e di migliorare con l’attività. |
| Mobilità(4)(5) | Questo dovrebbe includere la mobilità funzionale, la valutazione del passo, la valutazione dell’equilibrio, le raccomandazioni per i dispositivi medici durevoli (DME) e lo screening del rischio di caduta. La neuropatia può compromettere la capacità del paziente di completare in modo efficiente e sicuro la mobilità necessaria e aumentare il rischio di caduta. I cambiamenti nella dinamica del passo possono esporre il paziente al rischio di sviluppare nuove ferite al piede a causa della variazione delle pressioni sui piedi. |
| Storia sociale | |
| Altri argomenti suggeriti per il colloquio | |
| Claudicazione(4) | La claudicazione si presenta come crampi, affaticamento o dolore al polpaccio, alla coscia o al gluteo dopo un determinato periodo di tempo in cui si svolge un’attività fisica, come camminare. Il dolore migliora con il riposo e l’elevazione dell’arto inferiore. La claudicazione è un sintomo di insufficienza arteriosa e può essere la prima indicazione di un’ostruzione arteriosa significativa all’arto inferiore.(10) |
| Farmaci(4) | Eseguire uno screening dei farmaci o della politerapia, che potrebbero influire sull’equilibrio. Ulteriori informazioni e letture facoltative consigliate su questo argomento sono disponibili nella sezione Risorse. |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Per saperne di più sull’esecuzione di uno screening del rischio di caduta/valutazione delle cadute, si prega di consultare questo articolo aggiuntivo facoltativo.
Stato vascolare( modifica | modifica fonte )
Sebbene l’ischemia non sia considerata una delle principali cause di ferite neuropatiche nel piede diabetico, è stato riscontrato che è una complicazione in oltre il 65% di tutti i soggetti che sviluppano un’ulcera del piede diabetico. Se si sospetta una compromissione arteriosa, i professionisti della cura delle ferite dovrebbero rinviare i pazienti al medico di riferimento per un esame vascolare più invasivo.(4)
| Valutazione | Procedura | Ragionamento clinico |
|---|---|---|
| Polsi del piede(4)(5) | Valutare tutti i polsi dell’arto inferiore (femorale, popliteo, dorsale del piede, tibiale posteriore) per ottenere un quadro clinico reale dello stato vascolare:
|
|
| Riempimento capillare(4)(5) | Test di riempimento capillare | Verifica l’integrità del flusso arterioso del paziente, che ha un effetto sul potenziale di guarigione della ferita. |
| Temperatura della pelle(4) |
|
|
| Pressione della caviglia e Ankle-Brachial Index (ABI) O pressione del dito del piede e Toe-Brachial Index(4)(5) | Misura il rapporto tra la pressione arteriosa sistolica dell’arto inferiore e quella dell’arto superiore per valutare la presenza di restringimenti o blocchi nelle arterie delle gambe. | L’ABI non è considerato affidabile nei pazienti con diabete cronico per via dell’irrigidimento della parete arteriosa. Si raccomanda invece di completare il Toe-Brachial Index, se disponibile. |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Valutazione della pelle( modifica | modifica fonte )
È importante valutare e confrontare entrambi i piedi.
| Valutazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Colore(4)(5) | Le alterazioni autonomiche correlate alla neuropatia periferica possono provocare cambiamenti nel colore della pelle. |
| Temperatura(5) | Per i dettagli, si prega di consultare la Tabella 3. |
| Callo(4)(5) | Il callo è un segno di pressioni anormali durante la deambulazione. Deve essere rimosso perché il callo stesso può agire come fonte di pressione. La rimozione del callo consente inoltre all’operatore sanitario di visualizzare la cute vitale per una corretta valutazione. Le ferite possono formarsi sotto un callo e non possono essere valutate o trattate finché il callo non viene rimosso. |
| Edema(5) | Le alterazioni autonomiche correlate alla neuropatia periferica possono provocare gonfiore ed edema alle estremità distali e ai piedi. |
| Segni pre-ulcerativi(4)(5) | I segni pre-ulcerativi sono correlati alla neuropatia autonomica. I segni possono includere: |
| Altre aree consigliate per la valutazione della pelle | |
| Spazi interdigitali(4) | Le ferite possono “nascondersi” in queste aree. |
| Pieghe dei flessori plantari alla base delle dita dei piedi(4) | Anche le ferite possono essere difficili da visualizzare in queste aree, soprattutto se il paziente presenta deformità del piede. Può anche essere a rischio di lesioni meccaniche se il paziente ha una sensibilità ridotta dovuta a una neuropatia. |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Valutazione delle ossa e delle articolazioni( modifica | modifica fonte )
Valutare il paziente in posizione sdraiata e in piedi e confrontare i due lati.
| Valutazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Deformità(4) | Le deformità del piede espongono i pazienti a un rischio maggiore di sviluppare ferite a causa di pressioni anormali durante il carico e la deambulazione. Inoltre, rendono difficile per i pazienti trovare scarpe che calzino correttamente. Le deformità possono comprendere:(4)
|
| Eccessive prominenze ossee(4) | Le prominenze ossee anormalmente grandi possono fungere da fonti di pressione interna. Esempi includono:
|
| Ridotta mobilità articolare | I tendini possono irrigidirsi a causa dei cambiamenti chimici e cellulari legati al diabete. Ciò si traduce in una riduzione del range di movimento del piede e della caviglia. La riduzione della mobilità del piede altera lo schema del passo del paziente, aumenta le pressioni plantari, riduce la capacità di assorbimento degli urti e aumenta il rischio di ulcerazione. Principali aree di interesse:
|
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Valutazione della sensibilità( modifica | modifica fonte )
| Valutazione | Procedura | Ragionamento clinico |
|---|---|---|
| Rivalutare la LOPS(4) | Per ulteriori informazioni al riguardo, si prega di consultare il riquadro Screening annuale del piede sotto la voce Identificazione di un piede a rischio. | Rivalutare la presenza di LOPS, se già rilevata in precedenza. |
| Propriocezione(4) | Nella letteratura c’è un consenso limitato su come testare la propriocezione. Le opzioni includono:
|
Il senso propriocettivo è fondamentale per l’equilibrio, la dinamica e la sequenza del passo e la prevenzione delle cadute. |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite da Diane Merwarth PT.(4)
Salute mentale e disturbi cognitivi( modifica | fonte edit )
| Valutazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Demenza(4) | Un paziente potrebbe presentare anormalità del passo, disturbi dell’equilibrio e rischio di caduta correlati alla demenza. Una diagnosi di demenza potrebbe influire anche sulle raccomandazioni di dimissione del paziente e sulla necessità di assistenza a domicilio. |
| Depressione(4) | Una diagnosi di depressione può influire sull’equilibrio. |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Valutazione della calzatura( modifica | fonte edit )
Le calzature proteggono da potenziali lesioni causate dall’ambiente in cui si trova il paziente. Una calzatura inadeguata può essere fonte di dolore, aumentare il rischio di caduta del paziente e costituire un fattore importante nella formazione di ulcere del piede diabetico. La valutazione della calzatura è una parte importante della valutazione clinica perché ha un ruolo preventivo nella formazione delle ferite e può migliorare la salute generale del piede.(12)
| Valutazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Scarpe che non calzano correttamente(4)(5) |
|
| Inadeguata(4)(5) | Le scarpe danneggiate o rotte possono aumentare il rischio di caduta e causare problemi all’integrità della pelle come nel caso delle scarpe che non calzano correttamente. Anche un’allacciatura scorretta dovuta a lacci mancanti o a un velcro non funzionante può causare problemi simili.(4) |
| Mancanza di disponibilità(4)(5) | I piedi dei pazienti non sono protetti dai rischi ambientali, il che li espone a un rischio significativo di lesioni e di formazione di ferite.(4) |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Valutazione della cura del piede( modifica | fonte di modifica )
Valutare la capacità di un paziente di prendersi cura del proprio piede è fondamentale per mantenere la salute del piede e prevenire le ferite. Questa parte della valutazione del piede valuta la capacità del paziente di raggiungere, ispezionare e prendersi cura di piedi e unghie. Il professionista della riabilitazione che valuta il paziente dovrebbe prendere nota di eventuali limitazioni fisiche che potrebbero limitare la sua capacità di prendersi cura del piede.
Le limitazioni fisiche a prendersi cura del proprio piede includono:(4)(5)
- visione
- obesità
- diminuzione della flessibilità
| Valutazione | Ragionamento clinico |
|---|---|
| Condizioni delle unghie dei piedi(4)(5) | I pazienti con diabete possono presentare unghie spesse e ruvide a causa delle alterazioni della cheratina e delle alterazioni vascolari associate alla malattia:
|
| Stato di pulizia di piedi e calze(4)(5) | Le limitazioni fisiche del paziente (come un disturbo visivo, l’obesità, un range di movimento limitato) potrebbero ostacolare la sua capacità di prendersi adeguatamente cura di sé e del proprio igiene.(5) Piedi e calze non puliti, soprattutto le calze umide, possono creare un ambiente per la crescita di batteri indesiderati e causare macerazione della pelle. |
| Infezione fungina superficiale(4)(5) | L’infezione fungina superficiale è una conseguenza del mantenimento di un ambiente umido, come calze e scarpe umide, sul piede. Le infezioni fungine sono comuni nei pazienti con ulcere del piede diabetico e possono portare a ferite che non guariscono. La diagnosi e il trattamento precoce dell’infezione fungina possono migliorare la guarigione delle ferite dei pazienti ed evitare amputazioni.(13) |
La tabella sovrastante è stata adattata dalle informazioni fornite nell’aggiornamento 2023 dell’IWGDF(5) e da Diane Merwarth PT.(4)
Argomento speciale: cura delle unghie dei piedi( modifica | modifica fonte )
La cura delle unghie dei piedi può essere impegnativa per i pazienti con diabete. La malattia può causare l’ispessimento delle unghie e renderne difficile il taglio senza strumenti specializzati. Inoltre, limitazioni fisiche come la diminuzione della vista, la mobilità limitata e la difficoltà di accesso ai propri piedi possono impedire ai pazienti di prendersi cura delle proprie unghie. Di conseguenza, le unghie dei piedi dei pazienti con diabete possono crescere in lunghezza e circonferenza, esercitando una pressione sui tessuti circostanti e aumentando il rischio di formazione di ferite.(14)
Rischi di una cura delle unghie inadeguata nei diabetici: infezione batterica o fungina delle unghie o dei tessuti molli circostanti.(15)
Chi può eseguire la cura delle unghie: solo i professionisti del settore medico e della riabilitazione qualificati e adeguatamente formati dovrebbero tagliare le unghie dei piedi dei pazienti con diabete.(4) Il paziente non dovrebbe tagliarsi le unghie da solo. Anche i familiari/caregiver non dovrebbero eseguire la cura delle unghie a meno che non siano stati specificamente istruiti e ritenuti competenti.
La forma delle unghie è importante: tagliate le unghie dei piedi in modo dritto e smussate delicatamente i bordi taglienti con una lima per unghie.
Educazione del paziente/Formazione del caregiver( modifica | modifica fonte )
- Conoscenza della cura del piede. La conoscenza e l’educazione continua del paziente e di chi lo assiste sono fondamentali per ridurre il rischio di sviluppare un’ulcera del piede diabetico. È stato dimostrato che fornire ai pazienti dispense e volantini educativi migliora il mantenimento dell’educazione e diminuisce i tassi di “mancata presentazione” all’appuntamento.(16)
Gli argomenti dell’educazione e della formazione dei pazienti e dei caregiver dovrebbero includere:(17)
- ispezione giornaliera dei piedi e tra le dita
- igiene quotidiana dei piedi
- evitare di camminare a piedi nudi sia in casa che all’aperto
- indossare calzature adeguate e che calzano correttamente
- chi può e dovrebbe tagliare le unghie dei piedi del paziente
- alimentazione corretta
- monitoraggio della glicemia
- esercizio
- cessazione del fumo
- Educazione alla prevenzione delle ulcere del piede
Secondo la linea guida per la prevenzione dell’IWGDF, ci sono cinque elementi chiave per la prevenzione della formazione delle ulcere ai piedi:(5)
- identificare la persona con un piede a rischio
- ispezionare ed esaminare regolarmente i piedi di una persona a rischio di ulcerazione del piede
- fornire un’educazione strutturata per i pazienti, i loro familiari e i professionisti sanitari
- incoraggiare l’uso abituale di calzature adeguate
- trattare i fattori di rischio per l’ulcerazione
Risorse(edit | edit source)
Risorse cliniche( modifica | modifica fonte )
Risorse per la revisione dei farmaci:
- Medications Linked to Falls Guideline for patients 65yo+ (Centers for Disease Control and Prevention)
- Medications with Fall Risk Precautions (Texas Health and Human Services)
- Spampinato SF, Caruso GI, De Pasquale R, Sortino MA, Merlo S. The treatment of impaired wound healing in diabetes: looking among old drugs. Pharmaceuticals. 2020 Apr 1;13(4):60.
Valutazioni cliniche:
- Sharpened Rhomberg
- Modulo per il test della sensibilità con il monofilamento
- Suggerimenti infografici per piedi in salute (stampabile, Centers for Disease Control and Prevention)
Vi consigliamo di vedere questo video opzionale di 5 minuti per una dimostrazione della valutazione della neuropatia del piede.
Citazioni(edit | edit source)
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, Frykberg RG, Hellman R, Kirkman MS, Lavery LA, LeMaster JW, Mills Sr JL, Mueller MJ, Sheehan P. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes care. 2008 Aug 1;31(8):1679-85.
- ↑ Hicks CW, Wang D, Windham BG, Matsushita K, Selvin E. Prevalence of peripheral neuropathy defined by monofilament insensitivity in middle-aged and older adults in two US cohorts. Scientific reports. 2021 Sep 27;11(1):19159.
- ↑ American Diabetes Association Professional Practice Committee; 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes Care 1 January 2022; 45 (Supplement_1): S185–S194.
- ↑ 4.00 4.01 4.02 4.03 4.04 4.05 4.06 4.07 4.08 4.09 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18 4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27 4.28 4.29 4.30 4.31 4.32 4.33 4.34 4.35 4.36 4.37 4.38 4.39 4.40 4.41 4.42 4.43 4.44 4.45 4.46 4.47 4.48 4.49 4.50 4.51 4.52 4.53 4.54 Merwarth, D. Understanding the Foot Programme. Assessment of Foot Neuropathies. Physioplus. 2023.
- ↑ 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28 5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34 5.35 5.36 5.37 5.38 5.39 5.40 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro‐Soares M, Senneville E, IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes‐related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023 May 27:e3657.
- ↑ Craus S, Mula A, Coppini DV. The foot in diabetes–a reminder of an ever-present risk. Clinical Medicine. 2023 May 17.
- ↑ YouTube. Monofilament Assessment of the Foot – OSCE Guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=aQHDIkNSyxk (last accessed 01/September/2023)
- ↑ YouTube. Neurologic Examination of the Foot: The 128 Hz Tuning Fork Test | 360 Wound Care. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=X3kW26L_7dA (last accessed 01/September/2023)
- ↑ Papanas N, Liakopoulos V, Maltezos E, Stefanidis I. The diabetic foot in end stage renal disease. Renal failure. 2007 Jan 1;29(5):519-28.
- ↑ Smith RB III. Claudication. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 13. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK235/
- ↑ 11.0 11.1 11.2 Packer CF, Ali SA, Manna B. Diabetic ulcer. 2023.
- ↑ Ellis S, Branthwaite H, Chockalingam N. Evaluation and optimisation of a footwear assessment tool for use within a clinical environment. Journal of Foot and Ankle Research. 2022 Feb 10;15(1):12.
- ↑ Kandregula S, Behura A, Behera CR, Pattnaik D, Mishra A, Panda B, Mohanty S, Kandregula Sr S, BEHERA C. A clinical significance of fungal infections in diabetic foot ulcers. Cureus. 2022 Jul 14;14(7).
- ↑ Beuscher TL. Guidelines for diabetic foot care: A template for the care of all feet. Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing. 2019 May 1;46(3):241-5.
- ↑ Hillson R. Nails in diabetes. Practical Diabetes. 2017 Sep;34(7):230-1.
- ↑ Williams O’Braint Z, Stepter CR, Lambert B. Preventive Nail Care Among Diabetic Patients: A Quality Improvement Initiative. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing. 2022 Nov 1;49(6):559-63.
- ↑ Alsaigh SH, Alzaghran RH, Alahmari DA, Hameed LN, Alfurayh KM, Alaql KB, Alsaigh S, Alzaghran R, ALAHMARI DA, Hameed L, Alfurayh K. Knowledge, Awareness, and Practice Related to Diabetic Foot Ulcer Among Healthcare Workers and Diabetic Patients and Their Relatives in Saudi Arabia: A Cross-Sectional Study. Cureus. 2022 Dec 5;14(12).
- ↑ YouTube. Diabetic Foot Examination – OSCE Guide | Geeky Medics. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=_BQdeaEHfZc (last accessed 01/September/2023)
