Lesione del legamento crociato anteriore (LCA)

Introduzione(edit | edit source)

Gli infortuni al legamento crociato anteriore sono relativamente comuni tra gli atleti.⁽¹⁾ Si verificano più frequentemente in coloro che praticano sport che comportano movimenti di torsione (ad esempio calcio, basket, netball, football, pallamano, ginnastica, sci alpino). Possono variare da lievi (come piccoli strappi/distorsioni) a gravi (quando il legamento è completamente lacerato). Possono verificarsi lesioni sia da contatto che senza contatto, anche se le lacerazioni e le rotture senza contatto sono più comuni quando l’arto è in assenza di contatto e in combinazione con traumi in valgo e rotazione interna. Sembra che le femmine tendano ad avere un tasso di incidenza di infortuni al LCA più elevato rispetto ai maschi, essendo tra 2,4 e 9,7 volte superiore nelle atlete che competono in attività simili^(2)(3)(4)(5), e la rottura acuta del LCA è un trauma comune, con un’incidenza di 84/100000 persone negli Stati Uniti e 78/100000 persone in Svezia, con un’età media di 32 anni.⁽⁶⁾.

Anatomia clinicamente rilevante(modifica | fonte edit)

Il legamento crociato anteriore è una fascia di tessuto connettivo denso che si estende dal femore alla tibia. È considerata una struttura chiave nell’articolazione del ginocchio, in quanto resiste alla traslazione tibiale anteriore e ai carichi rotazionali.⁽⁷⁾

Il legamento crociato anteriore nasce dall’angolo postero-mediale dell’aspetto mediale del condilo femorale laterale dell’incisura intercondiloidea⁽⁸⁾ e si inserisce anteriormente all’eminenza intercondiloidea della tibia, fondendosi con il corno anteriore del menisco mediale. Il LCA attraversa l’articolazione in senso anteriore, mediale e distale, mentre passa dal femore alla tibia. In questo modo, ruota su se stesso in una leggera spirale (laterale) verso l’esterno.

Esistono due componenti del legamento crociato anteriore, il fascio antero-mediale (AMB) più piccolo e il fascio postero-laterale (PLB) più grande, denominati in base al punto in cui i fasci si inseriscono sul piatto tibiale. Quando il ginocchio è esteso, il fascio postero-laterale è teso e il fascio antero-mediale è moderatamente lasso. Tuttavia, con la flessione del ginocchio, l’inserzione femorale del legamento crociato anteriore assume un orientamento più orizzontale, causando l’irrigidimento del fascio antero-mediale e l’allentamento del fascio postero-laterale, lasciando così al fascio antero-mediale il ruolo di contenimento del carico tibiale anteriore⁽⁶⁾. Ciò significa che il fascio postero-laterale ha un effetto stabilizzante quando il ginocchio è vicino all’estensione < 30° sulle forze rotazionali e antero-posteriori, mentre il fascio antero-mediale agisce come stabilizzatore e diventa più teso con gradi più elevati di flessione del ginocchio⁽⁶⁾.

Per ulteriori informazioni sulla biomeccanica del LCA, si prega di consultare questa pagina:

Legamento crociato anteriore (LCA) – Struttura e proprietà biomeccaniche

Funzioni del LCA( modifica | modifica sorgente )

• Vincoli primari allo spostamento tibiale anteriore⁽⁹⁾: conta per l’85% della resistenza al test del cassetto anteriore, quando il ginocchio è mantenuto a 90 gradi di flessione.
• Vincoli secondari alla rotazione tibiale e al varismo: angolazione in valgo alla massima estensione del ginocchio.
• Funzione propriocettiva: presenza di meccanorecettori nei legamenti.⁽¹⁰⁾

Meccanismi di infortunio( modifica | fonte di modifica )

Vengono descritti tre tipi principali di lesioni al LCA:

• Contatto diretto: 30% dei casi⁽¹¹⁾.
• Contatto indiretto.
• Senza contatto: 70% dei casi, facendo un movimento sbagliato.

Le lesioni al legamento crociato anteriore (LCA) sono comuni nei giovani che praticano attività sportive associate a movimenti di torsione, a decelerazioni e a salti.

I più comuni sono gli infortuni senza contatto che si verificano più facilmente con un IMC più basso⁽¹¹⁾ e sono causati da forze generate all’interno del corpo dell’atleta. Al contrario, la maggior parte degli altri infortuni sportivi comporta un trasferimento di energia da una fonte esterna. Circa il 75% delle rotture si verifica con un contatto minimo o nullo al momento dell’infortunio.⁽¹²⁾ Il tipico meccanismo che provoca la rottura del legamento crociato anteriore è il movimento cut-and-plant, che consiste in un improvviso cambio di direzione o di velocità con il piede ben piantato a terra. Anche i momenti di decelerazione rapida, compresi quelli che comportano che la gamba colpita sia piantata a terra per tagliare e cambiare direzione, sono stati collegati a lesioni al legamento crociato anteriore, così come l’atterraggio da un salto, il movimento di torsione, la rotazione e l’impatto diretto con la parte anteriore della tibia⁽¹²⁾. Le tempistiche durante il gioco e durante la stagione sono correlate al meccanismo di infortunio del legamento crociato anteriore, ma la relazione non è ancora chiara⁽¹¹⁾.

Le donne sono tre volte⁽¹³⁾ più inclini a sostenere una lesione del LCA rispetto agli uomini e si ritiene che ciò sia dovuto ai seguenti motivi:

1. Dimensioni ridotte e forma diversa dell’incisura intercondiloidea: un’incisura intercondiloidea stretta e una maggiore inclinazione laterale posteriore della tibia sono fattori di rischio che predispongono le donne non atlete di 41-65 anni con artrosi al ginocchio alla lesione del LCA. ⁽¹⁴⁾
2. Bacino più largo e maggiore angolo Q: un bacino più largo richiede che il femore abbia un angolo maggiore verso il ginocchio, una minore forza muscolare fornisce un minore sostegno al ginocchio e le variazioni ormonali potrebbero alterare la lassità dei legamenti.^(15)(16)
3. Maggiore lassità legamentosa: i giovani atleti con fattori di rischio non modificabili, come la lassità legamentosa, presentano un rischio particolarmente elevato di infortuni ricorrenti dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore. ⁽¹⁷⁾
4. Interfaccia della superficie della scarpa: i dati raccolti dai tre studi suggeriscono che le probabilità di infortunio sono circa 2,5 volte più alte quando sono presenti livelli più elevati di trazione rotazionale all’interfaccia scarpa-superficie. ⁽¹⁸⁾
5. Fattori neuromuscolari.
6. Il meccanismo di infortunio al LCA potrebbe essere diverso nelle femmine, soprattutto per quanto riguarda il posizionamento dinamico del ginocchio, in quanto le femmine mostrano un maggiore collasso in valgo dell’arto inferiore principalmente sul piano coronale.⁽¹⁹⁾

Fattori di rischio(modifica | fonte edit)

I fattori di rischio per le lesioni al LCA includono fattori ambientali (ad esempio, un elevato livello di attrito tra le scarpe e la superficie di gioco) e fattori anatomici (ad esempio, un’incisura intercondiloidea femorale stretta). La lesione è caratterizzata da instabilità articolare, che è associata sia a disfunzioni acute che a cambiamenti degenerativi a lungo termine, come l’artrosi e il danno meniscale.⁽²⁰⁾ L’instabilità del ginocchio porta ad una riduzione dell’attività, il che può portare a una scarsa qualità di vita dovuta al ginocchio. I fattori di rischio per la lesione al LCA sono stati considerati interni o esterni all’individuo. I fattori di rischio esterni includono il tipo di competizione, le calzature e la superficie e le condizioni ambientali. I fattori di rischio interni comprendono fattori di rischio anatomici, ormonali e neuromuscolari. ^(21)(22)

Fattori di rischio esterni( modifica | modifica fonte )

Competizione in partita rispetto all’allenamento( modifica | modifica fonte )

Si sa molto poco sull’effetto del tipo di competizione sul rischio di infortunio al legamento crociato anteriore per un atleta. Myklebust et al.⁽²¹⁾ hanno riportato che gli atleti hanno un rischio maggiore di sostenere una lesione del LCA durante una partita rispetto all’allenamento. Questo risultato introduce l’ipotesi che il livello di competizione, il modo in cui l’atleta gareggia o una qualche combinazione di entrambi, aumentino il rischio di sostenere una lesione al LCA.

Calzature e superficie di gioco ( modifica | fonte edit )

Sebbene l’aumento del coefficiente di attrito tra la scarpa sportiva e la superficie di gioco potrebbe migliorare la trazione e la performance sportiva, può anche aumentare il rischio di infortunio al LCA. Lambson et al.⁽²²⁾ hanno riscontrato che il rischio di sostenere una lesione al LCA è maggiore negli atleti di football che hanno scarpe con un numero maggiore di tacchetti e una maggiore resistenza torsionale associata all’interfaccia piede-erba. Olsen et al.⁽²¹⁾ hanno riportato che il rischio di sostenere un infortunio al LCA è maggiore nelle atlete di pallamano che gareggiano su pavimenti artificiali che presentano una maggiore resistenza torsionale all’interfaccia piede-pavimento rispetto a quelle che gareggiano su pavimenti in legno. Questa relazione non esisteva per gli atleti maschi.

Attrezzature di protezione( modifica | fonte di modifica )

C’è una certa controversia sull’uso dei tutori funzionali per proteggere il ginocchio con deficit del LCA. Kocher et al. ⁽²³⁾ hanno studiato sciatori professionisti con ginocchia con deficit del LCA e hanno riscontrato un rischio maggiore di lesioni al ginocchio in coloro che non indossavano un tutore funzionale rispetto a coloro che lo indossavano. McDevitt et al. ⁽²⁴⁾ hanno condotto uno studio randomizzato e controllato sull’uso di tutori funzionali nei cadetti delle accademie militari statunitensi sottoposti a ricostruzione del LCA. Al follow-up a 1 anno, l’uso del tutore funzionale non aveva influenzato il tasso di re-infortunio dell’innesto di LCA. Tuttavia, ci sono stati solo tre infortuni nel gruppo senza tutore e due nel gruppo con tutore.

Condizioni meteorologiche ( modifica | modifica fonte )

Negli sport praticati su erba naturale o artificiale, l’interfaccia meccanica tra il piede e la superficie di gioco dipende fortemente dalle condizioni meteorologiche. Tuttavia, si sa molto poco dell’effetto di queste variabili sul rischio che un atleta sostenga una lesione del LCA. Orchard et al. ⁽²⁵⁾ hanno riportato che gli infortuni al LCA senza contatto sostenuti durante il football australiano erano più comuni durante i periodi di bassa piovosità e alta umidità. Questo lavoro introduce l’ipotesi che le condizioni meteorologiche abbiano un effetto diretto sull’interfaccia meccanica (o trazione) tra la scarpa e la superficie di gioco e che questo, a sua volta, abbia un effetto diretto sulla probabilità che un atleta sostenga un infortunio al LCA.

Fattori di rischio interni( modifica | modifica fonte )

Fattori di rischio anatomici ( modifica | modifica fonte )

Una postura anormale e l’allineamento dell’arto inferiore (ad esempio, anca, ginocchio e caviglia) potrebbero predisporre un individuo alla lesione del LCA, contribuendo ad aumentare i valori di deformazione del LCA. L’allineamento dell’intero arto inferiore dovrebbe quindi essere considerato quando si valutano i fattori di rischio per l’infortunio al LCA. Purtroppo, pochissimi studi hanno studiato l’allineamento dell’intero arto inferiore e hanno determinato il suo rapporto con il rischio di infortunio del LCA. La maggior parte delle conoscenze deriva da indagini su misure anatomiche specifiche.

Morfologia ossea( modifica | modifica fonte )

Un piatto tibiale più ripido è considerato un fattore di rischio per la lesione al LCA. Studi recenti hanno rilevato che una pendenza del piatto tibiale≥ 12° è associata a un rischio maggiore di sviluppare una lesione al legamento crociato anteriore controlaterale dopo la ricostruzione del LCA e al rischio di lacerazione del menisco laterale.

La profondità del condilo femorale distale è un altro fattore di rischio per la lesione al LCA e potrebbe essere associata alla lassità rotatoria del ginocchio e alla variazione dei punti di pressione tra tibia e femore⁽²⁶⁾.

Biomeccanica degli infortuni( modifica | fonte edit )

Poiché il 60-80% degli infortuni al LCA si verificano in situazioni senza contatto, sembra probabile che siano necessari adeguati sforzi di prevenzione. Le manovre di taglio o di passo laterale sono associate a un aumento drastico dei momenti di varismo-valgismo e di rotazione interna. Il rischio di infortunio al LCA aumenta se si verificano più di uno di questi movimenti: torsione, flessione all’indietro o sollecitazione laterale dell’articolazione del ginocchio.

In presenza di una forza di taglio tibio-femorale anteriore, il LCA è caricato e la forza è controllata in primo luogo dal LCA, il momento in valgo del ginocchio con la forza di trazione anteriore prossimale alla tibia aumenta il carico del LCA in modo significativo a causa della lassità varo-valgo.

Stabilità in varismo e valgismo e traslazione tibiale anteriore

In presenza di un momento meccanico in varo, l’interazione dei punti di contatto tra il condilo femorale mediale e il piatto tibiale mediale genera un carico tibiale anteriore a causa della pendenza tibiale posteriore che determina una traslazione tibiale anteriore in direzione antero-prossimale. In aggiunta al momento meccanico in varo nel ginocchio con LCA deficitario, alcuni studi hanno dimostrato un aumento della traslazione tibiale anteriore e dell’angolo varo⁽²⁷⁾.

La traslazione tibiale anteriore in un ginocchio intatto e sano aumenta fino a 3 mm in flessione e aumenta fino a 5,5 mm sotto il carico tibiale anteriore. In caso di rottura o strappo al LCA, la traslazione tibiale anteriore aumenta fino a 10-15 mm quando il ginocchio è in flessione e sotto carico tibiale anteriore, e la tibia si posiziona più anteriormente anche quando non è in carico.

Biomeccanica del movimento del tronco, della muscolatura dell’anca e della caviglia

Un’analisi video biomeccanica della lesione al legamento crociato anteriore nel calcio ha osservato che:

• C’è un’inclinazione media del tronco omolateralmente (circa 5° al momento del contatto iniziale e del momento di infortunio) per tutte le lesioni al LCA, in particolare per le lesioni di tipo pressorio, e una maggiore inclinazione omolaterale del tronco aumenta il rischio di infortunio al LCA, in quanto l’inclinazione laterale del tronco provoca uno spostamento laterale del centro di massa, causando un momento di abduzione all’articolazione del ginocchio e quindi un aumento del carico sul LCA. La rotazione limitata del tronco verso la nuova direzione e l’adduzione dell’anca sono associate a un aumento del momento in valgo dell’articolazione del ginocchio. Inoltre, l’aumento sinergico nella flessione del tronco e nel momento di rotazione interna dell’anca è stato associato a un maggiore momento meccanico tibiale interno⁽²⁸⁾.

• L’abduzione dell’anca era comune negli infortuni al LCA nel calcio ed era associata ad un aumento della rotazione interna dell’anca. Questo aumento è dovuto all’elevato momento di abduzione del ginocchio/ginocchio valgo con posizione del piede orientato lateralmente e piantato fuori dalla base di appoggio⁽²⁸⁾.

• Per la muscolatura intorno all’articolazione della caviglia considerata come agonista e antagonista del LCA che potrebbe influenzare il LCA durante l’atterraggio ed essere un fattore di rischio per gli infortuni. Il quadricipite e gli ischiocrurali sono considerati convenzionalmente come la principale coppia antagonista-agonista coinvolta nella lesione del LCA⁽²⁸⁾, e si potrebbe ipotizzare che l’azione eccentrica vigorosa del muscolo quadricipite possa avere un ruolo nella rottura del legamento crociato anteriore. Sebbene ciò sarebbe normalmente insufficiente per lesionare il LCA, è possibile che l’aggiunta della posizione in valgo e/o in rotazione del ginocchio potrebbe favorire una rottura del LCA⁽²⁹⁾. Ulteriori informazioni e cifre per una migliore comprensione delle lesioni del LCA sono disponibili qui.

La tipica lesione al LCA si verifica con il ginocchio ruotato esternamente e a 10-30° di flessione (flessione superficiale del ginocchio) quando il ginocchio è posizionato in valgo mentre l’atleta stacca da terra il piede piantato e ruota internamente con l’obiettivo di cambiare improvvisamente direzione⁽³⁰⁾. La forza di reazione al suolo cade medialmente all’articolazione del ginocchio durante una manovra di taglio e questa forza aggiuntiva potrebbe sollecitare un LCA già in tensione e portare al cedimento. Allo stesso modo, negli infortuni da atterraggio, il ginocchio è vicino alla massima estensione⁽³¹⁾. Le attività ad alta velocità, come il taglio o le manovre di atterraggio, richiedono un’azione muscolare eccentrica del quadricipite per resistere a un’ulteriore flessione.

⁽³²⁾

Un’ipotesi sul modo in cui si verificano le lesioni al LCA senza contatto nelle atlete di pallamano e basket è la seguente: quando viene applicato il carico in valgo, il legamento collaterale mediale si tende e si verifica una compressione laterale. Questo carico compressivo, così come il vettore di forza anteriore causato dalla contrazione del quadricipite, provoca uno spostamento del femore rispetto alla tibia, in cui il condilo femorale laterale si sposta posteriormente e la tibia trasla anteriormente e ruota internamente, provocando la rottura del LCA. Dopo la lacerazione del LCA, viene meno il vincolo primario alla traslazione anteriore della tibia. Ciò provoca lo spostamento posteriore del condilo femorale mediale, con conseguente rotazione esterna della tibia. Il carico in valgo è un fattore chiave nel meccanismo di infortunio del LCA e, allo stesso tempo, il ginocchio ruota internamente. Anche un meccanismo di trazione del quadricipite potrebbe contribuire alla lesione del LCA, così come la rotazione esterna. ⁽³³⁾

I potenziali squilibri neuromuscolari potrebbero essere correlati a componenti del meccanismo di lesione. Le donne hanno schemi neuromuscolari più quadricipite dominanti rispetto agli uomini. È stato dimostrato che il reclutamento degli ischiocrurali è significativamente più elevato negli uomini che nelle donne. Il rapporto del picco del momento meccanico tra ischiocrurali e quadricipite tende a essere maggiore negli uomini che nelle donne. A causa del probabile meccanismo di lesione, si raccomanda agli atleti di evitare il ginocchio valgo e di atterrare con una maggiore flessione del ginocchio. ⁽³⁴⁾

Gradi di lesione( modifica | modifica fonte )

Una lesione al LCA è classificata come distorsione di I, II o III grado.⁽³⁵⁾

Lesione di I grado( modifica | fonte di modifica )

• Le fibre del legamento sono stirate, ma non c’è una lacerazione.
• È presente un po’ di indolenzimento e gonfiore.
• Il ginocchio non è instabile e non cede durante l’attività.
• Non c’è un aumento della lassità e la sensazione di fine range è solida.

Lesione di II grado( modifica | modifica fonte )

• Le fibre del legamento sono parzialmente lacerate o lacerate in modo incompleto con emorragia.
• È presente un po’ di indolenzimento e un moderato gonfiore con una certa perdita di funzione.
• L’articolazione potrebbe dare la sensazione di essere instabile o di cedere durante l’attività.
• La traslazione anteriore è aumentata, ma c’è ancora una sensazione di fine range solida.
• Dolore e aumento del dolore con i test del cassetto anteriore e di Lachman.

Lesione di III grado( modifica | modifica fonte )

• Le fibre del legamento sono completamente lacerate (rotte); il legamento stesso è completamente lacerato in due parti.
• Si avverte indolenzimento, ma dolore limitato, soprattutto se paragonato alla gravità della lesione.
• Il gonfiore potrebbe essere lieve o abbondante.
• Il legamento non può controllare i movimenti del ginocchio. Il ginocchio sembra instabile o cede in determinati momenti.
• È presente anche un’instabilità rotazionale, indicata da un Pivot Shift test positivo.
• La sensazione di fine range non è solida.
• L’emartrosi si verifica entro 1-2 ore.

L’avulsione del LCA si verifica quando il LCA viene strappato via dal femore o dalla tibia. Questo tipo di lesione è più comune nei bambini che negli adulti. Il termine ginocchio con crociato anteriore deficitario si riferisce a una distorsione di III grado in cui si verifica una lacerazione completa del LCA. È generalmente accettato che un LCA strappato non guarisce.⁽³⁶⁾

Presentazione clinica(modifica | fonte edit)

• Si verifica dopo una manovra di taglio o un appoggio, un atterraggio o un salto su un solo piede.
• Al momento della lesione si potrebbe avvertire un pop o un crack.
• Una sensazione di instabilità iniziale che potrebbe essere mascherata in seguito da un gonfiore esteso.
• Episodi di cedimento, soprattutto nei movimenti di rotazione o torsione. Il paziente ha un ginocchio che inganna e un’instabilità prevedibile.
• Un LCA lacerato è estremamente doloroso, soprattutto subito dopo aver sostenuto l’infortunio.
• Gonfiore del ginocchio, di solito immediato ed esteso, ma che può essere minimo o ritardato.
• Movimento limitato, in particolare incapacità di estendere completamente il ginocchio.
• Possibile lieve indolenzimento diffuso.
• Indolenzimento sul lato mediale dell’articolazione, che potrebbe indicare una lesione della cartilagine.

Lesioni associate( modifica | modifica fonte )

Le lesioni del LCA raramente si verificano in modo isolato. La presenza e l’entità di altre lesioni potrebbero influenzare il modo in cui viene gestita la lesione del LCA.

Lesioni meniscali( modifica | fonte di modifica )

Oltre il 50% di tutte le rotture del LCA presenta lesioni meniscali associate. Se osservata in combinazione con una lesione del menisco mediale e una lesione del LCM, viene definita triade di O’Donohue, che presenta 3 componenti:⁽¹⁾

• Lesione del legamento crociato anteriore (LCA)
• Lesione del legamento collaterale mediale (LCM)
• Lesione meniscale

Le lesioni al menisco laterale sono presenti ma con un tasso inferiore rispetto al menisco mediale (17%-51%)⁽⁶⁾.

Lesioni del legamento collaterale mediale( modifica | fonte edit )

La lesione al LCM (grado I-III) associata pone un problema particolare a causa della tendenza a sviluppare rigidità dopo questa lesione. La maggior parte dei chirurghi ortopedici tratta per prima cosa la lesione al LCM con un tutore per il ginocchio a movimento limitato per un periodo di sei settimane, durante le quali l’atleta intraprende un programma di riabilitazione completo. Solo allora si procederebbe alla ricostruzione o al trattamento del LCA.⁽³⁷⁾Si stima che sia presente in 1/5 dei casi di rottura del LCA.

Contusioni ossee e microfratture( modifica | modifica fonte )

Le lesioni all’osso trabecolare sottocorticale (contusione ossea) potrebbero verificarsi a causa delle pressioni esercitate sul ginocchio in caso di lesione traumatica e sono associate in particolare alla rottura del LCA. Le lesioni associate dei menischi e del LCM tendono ad aumentare la progressione della contusione ossea.⁽³⁸⁾ Le anomalie di segnale focale nel midollo osseo subcondrale osservate alla risonanza magnetica (non rilevabili alla radiografia) sono ritenute rappresentative di microfratture trabecolari, emorragia ed edema senza rottura delle cortecce adiacenti o della cartilagine articolare.⁽³⁹⁾ Le contusioni ossee possono verificarsi in maniera isolata rispetto alle lesioni legamentose o meniscali.⁽⁴⁰⁾

Lesioni ossee occulte sono state riportate nell’84-98% dei pazienti con rottura del LCA.^(38)(41)(42) La maggior parte di questi presenta lesioni del compartimento laterale,⁽⁴³⁾ che coinvolgono il condilo femorale laterale, il piatto tibiale laterale o entrambi. È improbabile che la contusione ossea in sé causi dolore o riduzione della funzione.⁽⁴⁴⁾ Sebbene la maggior parte delle lesioni ossee si risolva, potrebbero rimanere alterazioni permanenti. Nella letteratura c’è confusione sulla durata di queste lesioni ossee, ma è stato riportato che possono persistere alla risonanza magnetica per anni.⁽⁴⁵⁾ La riabilitazione e la prognosi a lungo termine potrebbero essere influenzate nei pazienti con lesioni ossee estese e della cartilagine articolare associata. In caso di gravi contusioni ossee è stato raccomandato di ritardare il ritorno al carico completo per evitare un ulteriore collasso dell’osso subcondrale e un ulteriore aggravamento della lesione della cartilagine articolare.⁽⁴⁵⁾

Lesioni condrali( modifica | fonte di modifica )

Hollis et al. ⁽⁴⁶⁾ hanno suggerito che tutti i pazienti in seguito a una rottura traumatica del LCA hanno sostenuto una lesione condrale al momento dell’impatto iniziale con una successiva degradazione condrale longitudinale nei compartimenti non interessati dalla contusione ossea iniziale, un processo che viene accelerato a 5-7 anni di follow-up.⁽⁴⁶⁾

Fratture del piatto tibiale( modifica | fonte edit )

La frattura del piatto tibiale è una frattura ossea o un’interruzione della continuità dell’osso che si verifica nella tibia prossimale e che influisce sull’articolazione, sulla stabilità e sul movimento del ginocchio. Il piatto tibiale è un’area critica per il supporto del peso corporeo, situata sulla parte superiore della tibia e composta da due condili leggermente concavi (condili mediale e laterale) separati da un’eminenza intercondiloidea e dalle aree in pendenza davanti e dietro di essa.

Può essere suddivisa in tre regioni:

1. Il piatto tibiale mediale (la parte del piatto tibiale più vicina al centro del corpo e che contiene il condilo mediale)
2. Il piatto tibiale laterale (la parte del piatto tibiale più lontana dal centro del corpo e che contiene il condilo laterale)
3. Il piatto tibiale centrale (situato tra i piatti mediale e laterale e contenente l’eminenza intercondiloidea)⁽⁴⁷⁾

Anche queste fratture sono causate da forze in varo o in valgo combinate con un carico assiale sul ginocchio e si verificano per lo più con le lesioni del LCA, raramente da sole. La frattura del piatto tibiale laterale è detta anche frattura di Segond, che si verifica più comunemente con una lesione del LCA. ⁽⁴⁷⁾

Lesioni dell’angolo postero-laterale( modifica | fonte di modifica )

La stabilità dell’angolo postero-laterale del ginocchio è garantita da strutture capsulari e non capsulari che fungono da stabilizzatori statici e dinamici,⁽⁴⁸⁾ tra cui il legamento collaterale laterale (LCL), il muscolo e il tendine popliteo, compresa la sua inserzione fibulare (legamento popliteo-fibulare), e la capsula laterale e postero-laterale. Le lesioni in questa regione, che provocano instabilità rotatoria postero-laterale, sono solitamente associate a lesioni legamentose concomitanti in altre parti del ginocchio.^(49)(50)(51) Le lesioni di alto grado dell’angolo postero-laterale sono solitamente associate alla rottura di uno o entrambi i legamenti crociati. È importante notare che la mancata risoluzione dell’instabilità delle strutture dell’angolo postero-laterale aumenta le forze in corrispondenza dei siti di innesto di LCA e LCP e potrebbe predisporre al fallimento della ricostruzione del crociato.^(52)(53)(54) (Si veda anche: Instabilità rotatoria del ginocchio)

Cisti poplitee( modifica | modifica fonte )

Le cisti poplitee, originariamente chiamate cisti di Baker, si formano quando una borsa si gonfia di liquido sinoviale, con o senza una chiara eziologia. La presentazione può includere un movimento del ginocchio limitato asintomatico o doloroso. Sansone et al. hanno rilevato che 44 delle 47 cisti poplitee studiate erano associate a lesioni intra-articolari. Le lesioni comprendono lacerazioni meniscali mediali (83%) e del legamento crociato anteriore (32%), sinovite, lesioni condrali (43%)⁽⁵⁵⁾ e la sostituzione totale del ginocchio. Traumi intra-articolari, artrite e infezioni provocano versamenti al ginocchio che portano alla formazione di cisti poplitee. ⁽⁵⁶⁾
La maggior parte si verifica nella fossa poplitea postero-mediale tra il gastrocnemio e la fascia profonda, come nel presente studio. Nel ginocchio normale, il volume e la pressione intra-articolari sono minimizzati dall’aspirazione osmotica esercitata dalla matrice sinoviale. Il liquido sinoviale viene quindi richiamato nelle vene e nei vasi linfatici della sinovia, da dove viene pompato fuori dal movimento articolare del ginocchio. Il ginocchio patologico, associato a trauma, artrite o infezione, comporta un aumento del volume e della pressione del liquido sinoviale. Un versamento si verifica quando la clearance del liquido sinoviale è in ritardo rispetto alla perdita microvascolare. ⁽⁵⁷⁾
Di solito, in un paziente adulto, è presente un disturbo intra-articolare sottostante. Nei bambini, la cisti può essere isolata e l’articolazione del ginocchio normale. La cisti di Baker è meno diffusa nella popolazione ortopedica pediatrica rispetto a quella adulta. Nei bambini, sembra che la cisti di Baker sia raramente associata a liquido articolare, lacerazione meniscale o lacerazione del LCA. ⁽⁵⁸⁾

Procedure diagnostiche(modifica | modifica sorgente)

La diagnosi esatta può essere fatta con le seguenti procedure:

Valutazione fisica che comprende i seguenti test:

• Test di Lachman.
• Test del cassetto anteriore del ginocchio.
• Pivot Shift test

1. Radiografie( modifica | modifica fonte )

Quando si sospetta una lesione del LCA, è necessario eseguire una radiografia del ginocchio che comprenda la vista AP (anteriore-posteriore), la vista laterale e la proiezione femoro-rotulea. La vista AP in piedi in carico permette di valutare lo spazio articolare tra femore e tibia. Consente inoltre di misurare l’indice di larghezza dell’incisura, che fornisce importanti valori predittivi per le lesioni del LCA.⁽⁵⁹⁾ Il tendine rotuleo e l’altezza della rotula vengono misurati nella radiografia laterale. Potrebbe essere utile anche una visione a tunnel. La radiografia di Merchant non solo mostra lo spazio articolare tra femore e rotula, ma aiuta anche a determinare se il paziente ha un malallineamento femoro-rotuleo. La presenza dei seguenti fattori dovrebbe essere rilevata dalla radiografia:

• Indice di larghezza dell’incisura
• Frattura osteocondrale
• Frattura di Segond
• Contusione ossea

L’indice di larghezza dell’incisura è il rapporto tra la larghezza dell’incisura intercondiloidea e la larghezza del femore distale a livello della fossa poplitea, misurato su un roentgenogramma con vista a tunnel del ginocchio. Il rapporto normale dell’incisura intercondiloidea è di 0,231 ± 0,044. L’indice di larghezza dell’incisura intercondiloidea negli uomini è maggiore rispetto a quello delle donne. È stato riscontrato che gli atleti con lesioni al LCA senza contatto presentavano un indice di larghezza dell’incisura inferiore di almeno 1 deviazione standard rispetto alla media, il che significa che una persona con una lesione al LCA ha maggiori probabilità di avere un indice di larghezza dell’incisura ridotto rispetto alla norma. Si misura con l’aiuto di un righello posto parallelamente alla linea articolare. Si misura la parte più stretta dell’incisura a livello del righello.⁽⁶⁰⁾ Nelle lesioni al LCA più croniche, potrebbero essere presenti speroni o ipertrofia dell’eminenza intercondiloidea o formazione di osteofiti sulla faccetta rotulea.

Questo è anche uno dei motivi per cui le donne sono più inclini a sostenere lesioni al LCA rispetto agli uomini. Si è anche visto che il valore dell’angolo interno del condilo laterale del femore era significativamente più alto nelle atlete con lacerazione del LCA rispetto a quelle senza. Il valore della larghezza dell’incisura intercondiloidea è risultato statisticamente inferiore negli atleti con lesione del LCA, rispetto a quelli senza. Inoltre, si è visto che l’angolo interno del condilo femorale laterale è un fattore predittivo migliore per le lesioni del LCA nelle giovani giocatrici di pallamano rispetto alla larghezza dell’incisura intercondiloidea.

Nelle lesioni del LCA croniche, potrebbero essere presenti speroni o ipertrofia dell’eminenza intercondrale, formazione di osteofiti sulla faccetta rotulea o restringimento dello spazio articolare con osteofiti marginali. Nei pazienti scheletricamente immaturi è particolarmente importante eseguire una valutazione radiografica semplice. Questo perché in questa fascia d’età si verifica spesso un’avulsione legamentosa.

2. RM( modifica | fonte di modifica )

La RM ha il vantaggio di fornire un’immagine chiaramente definita di tutte le strutture anatomiche del ginocchio. Un LCA normale si presenta come una banda ben definita di bassa intensità di segnale sull’immagine sagittale attraverso l’incisura intercondiloidea. In caso di lesione acuta al LCA, la continuità delle fibre legamentose appare interrotta e la sostanza del legamento è mal definita, con un’intensità di segnale mista che rappresenta l’edema e l’emorragia locali.⁽⁶¹⁾

La risonanza magnetica può diagnosticare le lesioni al LCA con un’accuratezza del 95% o superiore. La risonanza magnetica rivelerà anche eventuali lacerazioni meniscali, lesioni condrali o contusioni ossee associate.

Una contusione ossea è solitamente presente in concomitanza con una lesione del LCA in oltre l’80% dei casi. La sede più comune è il condilo femorale laterale. La contusione ossea è molto probabilmente causata dalla compressione tra l’aspetto posteriore del piatto tibiale laterale e il condilo femorale laterale durante lo spostamento dell’articolazione al momento dell’infortunio. La presenza di una contusione ossea indica un trauma da compressione della cartilagine articolare.⁽⁶²⁾ I pazienti con contusioni ossee sono più inclini a sviluppare successivamente l’artrosi. Le contusioni ossee sono visibili soprattutto nelle risonanze magnetiche.

3. Test di lassità strumentali/valutazione artrometrica del ginocchio( modifica | fonte di modifica )

Un’aggiunta ai test clinici speciali per valutare la traslazione anteriore è l’uso dei test di lassità strumentali. L’artrometro più comunemente citato è il KT1000 (Medmetric, San Diego, California). L’artrometro fornisce una misura oggettiva della traslazione anteriore della tibia che integra il test di Lachman nella lesione del LCA. Può essere particolarmente utile nella valutazione di pazienti con lesioni acute in cui il dolore e l’atteggiamento di protezione potrebbero precludere la valutazione. In questi pazienti il test di Lachman e altri test possono essere difficili da eseguire con precisione. I risultati artrometrici possono essere utilizzati come strumento diagnostico per valutare l’integrità del LCA o come parte dell’esame di follow-up dopo la ricostruzione del LCA.⁽⁶³⁾ I risultati del KT1000 e di suo fratello, il KT2000, sono stati ritenuti affidabili e accurati.⁽⁶⁴⁾

4. Ultrasonografia dinamica( modifica | fonte di modifica )

L’ecografia può aiutare l’esaminatore a determinare la presenza di una lesione al LCA. La visualizzazione diretta del LCA tramite ecografia è difficile, ma l’ecografia è sempre più utilizzata come estensione dell’esame fisico a bordo campo, nelle sale di allenamento e nelle cliniche. L’ecografia può essere utilizzata per misurare oggettivamente il grado di lassità se associata a test funzionali (test di Lachman e del cassetto anteriore).⁽⁶⁵⁾

Sono stati descritti tre segni statici indiretti di rottura del LCA agli esami ecografici dinamici per misurare la lassità:

• Il segno dell’incisura femorale: il segno dell’incisura femorale è caratterizzato dalla presenza di una raccolta ipoecogena adiacente al condilo femorale laterale, dove dovrebbe inserirsi il LCA.

Gli altri segni indiretti sono:

• Il segno dell’onda del legamento crociato posteriore (LCP).

• Il segno di protrusione capsulare.

La validità del segno dell’incisura femorale all’ecografia mostra una sensibilità e una specificità che vanno dall’88% al 96,2% e dal 65% al 100%, rispettivamente. La validità migliora quando il ginocchio sintomatico viene confrontato con il lato asintomatico. Tuttavia, la validità del segno dell’onda del LCP e del segno di protrusione capsulare non è stata studiata con l’ecografia ad alta risoluzione.

L’ecografia non sostituisce e non può sostituire la risonanza magnetica, ma può aiutare i clinici a decidere ulteriori esami diagnostici e il trattamento nei pazienti con lesioni acute del ginocchio. Questi segni ecografici sono facili da determinare in modo non invasivo, soprattutto nei casi in cui l’esame clinico è difficile o equivoco. L’ecografia potrebbe contribuire a ridurre il numero di lesioni al LCA non rilevate e può risparmiare ai pazienti un trattamento non necessario per una presunta diagnosi di contusione, distorsione o stiramento del ginocchio. Inoltre, l’ecografia è economicamente vantaggiosa rispetto alla RM e può potenzialmente fornire ai pazienti una diagnosi il giorno stesso, evitando inutili ansie e preoccupazioni. Vale la pena notare che l’ecografia potrebbe essere una buona scelta per i pazienti con impianti metallici, dato che gli artefatti della RM possono interferire con una valutazione accurata del LCA.⁽⁶⁶⁾

⁽⁶⁷⁾

Diagnosi differenziale(modifica | fonte di modifica)

Le stesse caratteristiche di una lesione al LCA possono essere riscontrate con;

• Lussazioni del ginocchio
• Lesioni meniscali
• Lesione dei legamenti collaterali
• Lesioni dell’angolo postero-laterale del ginocchio

Altri problemi da considerare sono:

• Frattura o lussazione della rotula
• Frattura femorale, tibiale o fibulare

La diagnosi differenziale di un’emartrosi acuta del ginocchio dovuta al LCA, oltre a una lacerazione legamentosa maggiore, comprenderebbe la lesione meniscale o la lussazione della rotula o la frattura osteocondrale.

La differenziazione può essere fatta principalmente sulla base di un esame approfondito con particolare attenzione al meccanismo al momento dell’infortunio. Un’ulteriore risonanza magnetica può visualizzare la lesione.

Esame(edit | edit source)

L’esame della lesione al LCA può essere effettuato in due modi:

• Esame fisico/clinico
• Esame sotto anestesia e artroscopia

Esame fisico/clinico:( modifica | modifica fonte )

Un esame fisico organizzato e sistematico è indispensabile quando si esamina qualsiasi articolazione. Subito dopo la lesione acuta, l’esame fisico potrebbe essere molto limitato a causa dell’apprensione e dell’atteggiamento di protezione del paziente. Durante l’ispezione, l’esaminatore dovrebbe verificare quanto segue:⁽⁶⁸⁾

• Allineamento complessivo del ginocchio.
• Una grave distorsione del normale allineamento potrebbe rappresentare una frattura del femore distale o della tibia prossimale o indicare una lussazione del ginocchio.
• Qualsiasi versamento importante, che si presenta più comunemente entro poche ore dalla lesione al LCA. L’assenza di versamento non significa che non si sia verificata una lesione del LCA. Infatti, in caso di lesioni più gravi che includono la capsula e i tessuti molli circostanti, l’emartrosi potrebbe essere in grado di fuoriuscire dal ginocchio e il grado di gonfiore potrebbe paradossalmente diminuire. Inoltre, la presenza di gonfiore e versamento non garantisce che si sia verificata una lesione del LCA. Secondo Noyes et al., in assenza di trauma osseo, si ritiene che un versamento immediato abbia una correlazione del 72% con una lesione del LCA di qualche grado.
• Un’anormalità ossea potrebbe suggerire una frattura associata del piatto tibiale.
• La palpazione segue l’ispezione e dovrebbe iniziare dall’estremità non interessata. La palpazione conferma la presenza e il grado del versamento e delle lesioni ossee. I versamenti impercettibili che non vengono notati durante l’ispezione dovrebbero essere rilevati con un attento esame manuale. La palpazione delle linee articolari e dei legamenti collaterali può escludere una possibile lesione del menisco o una distorsione dei legamenti.
• È necessario esaminare anche l’indolenzimento periarticolare.
• La valutazione del range di movimento (ROM) del paziente dovrebbe essere effettuata per verificare la mancanza di estensione completa, secondaria a una possibile lacerazione del menisco a manico di secchio o a un frammento libero associato.
• Il test di lassità dovrebbe essere eseguito con un test speciale o con l’ausilio di un artrometro.

Classificazione ed esame della sublussazione tibiale anteriore dopo un infortunio al LCA:( modifica | modifica fonte )

Gravità	Entità della rotazione tibiale anormale	Test positivo	Commento
Lieve (I grado)	1+ (< 5 mm)	Lachman e FRD	Potrebbe essere presente con lassità articolare generalizzata (fisiologica)
Moderato (II grado)	2+ (5-10 mm)	Lachman, FRD, Losee, ALRI, nel Pivot “scivola” ma non “sobbalza” (jerk)	Nessun salto evidente con jerk e PS
Grave (III grado)	3+ (11-15 mm)	Lachman, FRD, Losee, ALRI, jerk e PS	Salto evidente con jerk e PS e riduzione grossolana della sublussazione con test
Grave (IV grado)	4+ (> 15mm)	Lachman, FRD, Losee, ALRI, jerk e PS	Impingement del piatto tibiale laterale in posizione di sublussazione, che richiede un arretramento dell’esaminatore durante il Pivot Shift test per ottenere una riduzione

(FRD – Flexion Rotation Drawer (Cassetto in flessione-rotazione), ALRI – Anterolateral Rotatory Instability (Instabilità rotatoria antero-laterale), PS – Pivot Shift)

⁽⁶⁹⁾

Esame sotto anestesia e artroscopia:( modifica | modifica fonte )

L’artroscopia, combinata con l’esame sotto anestesia, è un modo accurato per diagnosticare una lacerazione del LCA. Potrebbe essere indicata nel caso in cui la diagnosi sia sospettata dall’anamnesi del paziente, ma non sia evidente all’esame clinico. Il valore principale dell’utilizzo dell’artroscopia sulla base dell’esame è la diagnosi di condizioni patologiche associate all’articolazione, come le lacerazioni meniscali o le fratture condrali.^(70)(71)

Per ulteriori informazioni sulla valutazione del ginocchio, si prega di consultare questa pagina: Knee Examination

Gestione(edit | edit source)

Si prega di vedere Ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA)

Si prega di vedere Riabilitazione del legamento crociato anteriore (LCA)

La gestione chirurgica o non chirurgica dopo una lesione del legamento crociato anteriore viene analizzata attraverso revisioni sistematiche e meta-analisi, in cui viene valutato il miglior standard assoluto di ricerca empirica sull’outcome degli interventi. ⁽⁷²⁾ Recenti revisioni basate sulle evidenze hanno riscontrato risultati simili nei gruppi di approccio conservativo e chirurgico per quanto riguarda i livelli di dolore, i sintomi, la funzione, il ritorno alla partecipazione sportiva, la qualità della vita, le percentuali di strappi meniscali e di interventi chirurgici successivi e la prevalenza dell’osteoartrosi radiografica del ginocchio (OA). ^(73)(74).

Prevenzione degli infortuni( modifica | fonte edit )

I tassi di infortunio al LCA sembrano essere in aumento ed è preoccupante che i rapporti recenti mostrino che i tassi di infortunio al LCA sono cresciuti più rapidamente all’estremità più giovane dello spettro di età. Pertanto, è opportuno rivedere l’efficacia dei programmi di allenamento per la prevenzione delle lesioni al LCA e valutare criticamente lo stato delle attuali evidenze sulla loro efficacia.⁽¹⁹⁾

I tassi di infortunio al LCA senza contatto sono più alti tra le femmine che tra i maschi. Sono stati identificati diversi fattori che spiegano questa disparità di sesso. Sono state riscontrate differenze di genere negli schemi di movimento, nelle posizioni e nelle forze muscolari generate in varie attività coordinate dell’arto inferiore. Fattori anatomici e ormonali, come la diminuzione nella circonferenza del LCA, la larghezza piccola e stretta dell’incisura intercondiloidea, la diminuzione della lassità articolare e la fase pre-ovulatoria del ciclo mestruale nelle donne, sono stati discussi come fattori di rischio maggiori per gli infortuni al LCA senza contatto. Livello di evidenza: ^(75)(76).

Tuttavia, modificare questi particolari fattori di rischio è difficile, se non impossibile. Al contrario, le evidenze indicano che i fattori di rischio neuromuscolare sono modificabili. I fattori di rischio neuromuscolare come la posizione in valgo del ginocchio, il controllo muscolare (attivazione muscolare di quadricipiti e ischiocrurali) e i controlli dell’anca e del tronco sono stati sempre più implicati nell’eziologia di questo infortunio. .^(75)(77)

L’implementazione di un programma di prevenzione degli infortuni al LCA può essere estremamente vantaggioso per tutti i pazienti. Tenete presente che questo programma non impedisce che si verifichino lesioni al LCA, ma può contribuire a ridurne il rischio. Ci sono cinque fasi fondamentali che dovrebbero essere incluse nella pianificazione di questo programma:

• Identificazione
• Esercizi
• Carico e volume di allenamento
• Frequenza di allenamento
• Tempistica negli esercizi

La maggior parte degli infortunio al LCA si verifica quando viene applicata una forza anteriore alla tibia. È importante identificare i fattori di rischio che possono contribuire a questa forza anteriore per ridurre la possibilità di infortunio. L’identificazione dei fattori di rischio e dei meccanismi di infortunio modificabili attraverso programmi di prevenzione degli infortuni basati sulla neuromuscolatura consentirebbe a molti atleti di continuare a praticare sport e di ridurre il rischio di infortunio al LCA. Questi fattori di rischio modificabili sono suddivisi in quattro categorie diverse, tra cui il movimento e l’allineamento, la forza, le forze di reazione al suolo (GRF) e la fatica.

• Movimento e allineamento – Esistono alcuni fattori di movimento e allineamento che possono predisporre un paziente a una lesione del LCA, come l’atterraggio da un salto con un angolo di flessione del ginocchio ridotto e un angolo di valgismo del ginocchio più ampio, una diminuzione del controllo attivo e passivo del ginocchio e un posizionamento dinamico del ginocchio in valgo.
• Forza – La debolezza muscolare è un altro fattore di rischio modificabile, in particolare la debolezza del medio gluteo, del piccolo gluteo, del quadricipite, degli ischiocrurali e dei muscoli adduttori dell’anca.
  • Un quadricipite indebolito potrebbe ridurre il controllo della flessione del ginocchio.
  • La debolezza degli ischiocrurali e degli adduttori dell’anca potrebbe determinare un aumento del carico in valgo sul ginocchio.
  • La debolezza della muscolatura del core determina una diminuzione della stabilità del tronco e/o un movimento laterale del bacino.
• GRF – Se un paziente ha gli ischiocrurali o i quadricipiti deboli, potrebbe essere difficile controllare le forze di reazione al suolo (GRF), il che porta a un carico maggiore sul LCA.
• Fatica – La fatica porta alla perdita del controllo motorio, soprattutto nella fase di atterraggio di un salto.

Nel 2018, Arundale, Bizzini, Giordano et al.⁽⁷⁸⁾ hanno pubblicato delle linee guida per la pratica clinica (Clinical Practice Guidelines, CPG) che esaminano i più recenti programmi di prevenzione degli infortuni per le lesioni al LCA e al ginocchio. I risultati sono stati estremamente positivi e affermano che “esistono solide evidenze dei vantaggi dei programmi di prevenzione degli infortuni al ginocchio basati sull’esercizio, tra cui la riduzione del rischio per tutti gli infortuni al ginocchio e per gli infortuni al LCA, con un rischio ridotto di eventi avversi e costi minimi”.

La prevenzione basata sull’esercizio è stata definita come un intervento che richiede ai partecipanti di essere attivi e di muoversi. Questo include attività fisica, esercizi di rinforzo, stretching, neuromuscolari, propriocettivi, di agilità o pliometrici e altre modalità di allenamento. Ma esclude gli interventi passivi come i tutori o i programmi che prevedono solo l’educazione.

Raccomandazioni(edit | edit source)

• Si raccomanda di implementare questo programma di prevenzione degli infortuni al ginocchio basato sull’esercizio con gli atleti per prevenire gli infortuni al ginocchio e al LCA.
• Questo programma dovrebbe essere implementato prima delle sessioni di allenamento o di gioco, cioè come parte del riscaldamento.
• Queste linee guida per la pratica clinica identificano tre popolazioni ad alto rischio e delineano i diversi programmi più adatti a ciascuna di esse:

1. Atlete femmine <18 anni di età: PEP, Sportsmetric ,⁽⁷⁹⁾ Harmoknee,⁽⁸⁰⁾ Olsen et al.,⁽⁸¹⁾ Petersen et al.
2. Giocatori di calcio, soprattutto donne: Caraffa et al.,⁽⁸²⁾ Sportsmetric. ⁽⁷⁹⁾
3. Giocatori di pallamano maschi e femmine, in particolare di età compresa tra i 15 e i 17 anni: Olsen et al.,⁽⁸¹⁾ Achenbach et al.⁽⁸³⁾

• Dosaggio ed erogazione: per tutti i programmi, il consiglio è quello di coinvolgere molteplici componenti, avere una durata della sessione >20 minuti, avere un volume di allenamento settimanale >30 minuti, iniziare nel periodo pre-stagionale (pre-season) e continuare per tutta la stagione con un’elevata compliance.
• I programmi più supportati prevedevano molteplici componenti, quali:

1. Flessibilità – Quadricipite, ischiocrurali, adduttori dell’anca, flessori dell’anca e muscoli del polpaccio.
2. Rinforzo – Squat sue due gambe, squat su una gamba sola, affondi, Nordic hamstring exercise.
3. Pliometria – Saltelli a una gamba sola anteriori e posteriori, pattinaggio sul ghiaccio, salto per colpire di testa o presa di una palla sopra la testa.
4. Equilibrio e agilità.
5. Corsa – In avanti e all’indietro, corsa a zig-zag, saltelli in avanti e indietro.

• Queste linee guida per la pratica clinica forniscono in realtà solide evidenze che suggeriscono che i programmi di prevenzione basati sull’esercizio fisico riducono il rischio di tutte le lesioni al ginocchio, non solo di quelle al legamento crociato anteriore. “Il pooled incident rate ratio ha indicato che i programmi di prevenzione basati sull’esercizio fisico sono efficaci nel ridurre l’incidenza degli infortuni al ginocchio (0,73, intervallo di confidenza del 95%)” (Arundale, Bizzini, Giordano et al., 2018).⁽⁷⁸⁾ Per quanto riguarda specificamente il LCA, i programmi sono anch’essi efficaci nel ridurre gli infortuni, ma il tasso di rapporto misto è più basso e oscilla tra 0,38 e 0,49.
• Le informazioni contenute in queste linee guida per la pratica clinica comprendono tutti gli infortuni al ginocchio, non solo quelli al LCA. Le evidenze e le raccomandazioni di queste linee guida per la pratica clinica dovrebbero essere utilizzate per educare e sostenere allenatori, genitori, atleti e clinici a incorporare programmi di prevenzione degli infortuni basati sull’esercizio nei loro metodi di allenamento. Sembra davvero importante garantire che questo messaggio raggiunga le nostre giovani atlete, in quanto sono state identificate all’interno di una popolazione ad alto rischio. Anche se sono state identificate tre popolazioni ad alto rischio, queste raccomandazioni dovrebbero essere implementate per tutti i giovani atleti, in particolare quelli di età compresa tra i 12 e i 25 anni che praticano sport ad alto rischio come rugby, AFL, netball, calcio, basket e sci.

Fase I – Riscaldamento dinamico( modifica | modifica sorgente )

Il riscaldamento e il raffreddamento sono una parte fondamentale di un programma di allenamento. Lo scopo della fase di riscaldamento dinamico è quello di consentire all’atleta di prepararsi all’attività e di ridurre notevolmente il rischio di infortunio.

Parte II: Rinforzo dei fondamenti( modifica | modifica fonte )

Questo segmento del programma si concentra sull’aumento della forza delle gambe e su una maggiore stabilità dell’articolazione del ginocchio. La tecnica è fondamentale: è necessario prestare molta attenzione all’esecuzione di questi esercizi in modo da evitare infortuni.

Parte III: Coordinazione del movimento, decelerazione, taglio e allenamento pliometrico( modifica | modifica fonte )

Questi esercizi sono esplosivi e aiutano a costruire potenza, forza e velocità. La componente più importante quando si considera la tecnica di performance è l’atterraggio. Deve essere morbido! Quando si atterra da un salto, occorre trasferire il peso sulle piante dei piedi, rotolando lentamente verso il tallone con il ginocchio e l’anca flessi. Questi esercizi sono basici. Tuttavia, è importante eseguirli correttamente. Iniziare questi esercizi utilizzando un cono piatto (2 pollici) o con una linea visiva sul campo.

⁽⁸⁴⁾

Il video qui sopra è preso da un programma di allenamento sportivo sul campo curato e pubblicato da JOSPT e fornisce un programma olistico coerente con le raccomandazioni di queste linee guida per la pratica clinica per la prevenzione degli infortuni al ginocchio e al legamento crociato anteriore basate sull’esercizio. È una sequenza di esercizi di riscaldamento raccomandata per gli atleti che si preparano a competere negli sport di campo, come calcio, football, lacrosse, hockey su prato, softball etc.

Altri programmi per la riduzione degli infortuni al LCA sono HarmoKnee, FIFA 11+, Prevent Injury and Enhance Performance (PEP) e Sportsmetrics; e quelli utilizzati da Caraffa et al. e Olsen et al.

Fifa 11+, Harmoknee, PEP e Sportsmetric hanno un proprio programma di prevenzione degli infortuni, ma ciò che probabilmente si può notare nella tabella sottostante è che nessun singolo programma comprende tutto e che le linee guida per la pratica clinica non raccomandano un singolo programma come il numero uno da seguire.

	Flessibilità	Corsa	Forza	Pliometria	Core	Equilibrio
Harmoknee	✓	✓	✓	✓	✓
PEP	✓	✓	✓	✓
Sportsmetric	✓	✓	✓	✓	✓
FIFA 11+		✓	✓	✓		✓
Olsen et al.		✓	✓	✓		✓
Achenbach et al.			✓	✓	✓	✓
Caraffa et al.			✓			✓

Di seguito è riportato un breve profilo dei programmi chiave presentati in queste linee guida per la pratica clinica, insieme alla descrizione del dosaggio di ciascun esercizio.

FIFA 11+( modifica | modifica fonte )

Il programma F-MARC 11+ potrebbe essere più efficace nel migliorare alcuni fattori di rischio di infortunio al LCA tra le atlete preadolescenti rispetto alle atlete adolescenti, in particolare riducendo l’angolo e il momento in valgo del ginocchio durante l’atterraggio dal salto a due gambe.⁽⁸⁵⁾

PEP Program: Prevent injury and Enhance Performance( edit | edit source )

Il programma PEP (Prevent injury, Enhance Performance) è una sessione di allenamento altamente specifica della durata di 15 minuti che si concentra principalmente sull’educazione dell’atleta sulle strategie di prevenzione degli infortuni e comprende esercizi specifici mirati ai problemi identificati in precedenti studi di ricerca.

1. Evitare le posizioni vulnerabili

2. Aumentare la flessibilità

3. Aumentare la forza

4. Includere esercizi pliometrici nel programma di allenamento

5. Aumentare la propriocezione e le abilità ⁽⁸⁶⁾

Questo programma di prevenzione comprende il riscaldamento dinamico, la flessibilità, il rinforzo dei fondamenti, la pliometria e le abilità specifiche per lo sport per affrontare i potenziali deficit di forza e coordinazione degli stabilizzatori del ginocchio. Gli allenatori e i preparatori devono concentrarsi sulla postura corretta, sui salti dritti in su e in giù senza eccessivi movimenti laterali e sul rinforzo degli atterraggi morbidi. Idealmente, il programma dovrebbe essere eseguito almeno 2-3 volte a settimana durante la stagione.

⁽⁸⁷⁾

SPORTSMETRIC(edit | edit source)

• Flessibilità: gastrocnemio e soleo, quadricipite, ischiocrurali, adduttori dell’anca, flessori dell’anca, grande dorsale, deltoide posteriore e grande pettorale.
• Corsa: skipping, corsa laterale e corsa.
• Forza: iperestensione della schiena, Leg Press, sollevamenti dei polpacci, Pull Over, Bench Press, Pull Down per il grande dorsale, Curl per l’avambraccio.
• Forza del core: Curl addominali.
• Pliometria: salti a muro, Tuck Jump, salti ampi con atterraggio con bastone, Squat Jump, salti a cono su due gambe da un lato all’altro, da dietro in avanti e a 180 gradi, rimbalzi sul posto, salti verticali con rimbalzi per la distanza, salti a forbice, saltelli, saltelli e atterraggio con bastone, Step Jump Up in verticale, salti con materasso, salti su una gamba sola per la distanza, salto in rimbalzo.⁽⁷⁹⁾

Harmoknee(edit | edit source)

• Flessibilità: allungamento dei polpacci in piedi, allungamento del quadricipite in piedi, allungamento degli ischiocrurali in posizione mezza inginocchiata, allungamento dei flessori dell’anca in posizione mezza inginocchiata, allungamento a farfalla per l’inguine e allungamento in figura 4 modificata.
• Jogging: jogging, jogging all’indietro sulle punte, skipping a ginocchia alte, pressione difensiva (zig zig all’indietro), corsa alternata a zig zag in avanti e a zig zag all’indietro.
• Forza: affondi, rinforzo Nordic hamstring e squat su una gamba sola con sollevamento della punta del piede.
• Core stability: Sit Up, Plank sui gomiti e Bridging.
• Pliometria: salti avanti e indietro su due gambe, salti laterali su una sola gamba, salti avanti e indietro su una sola gamba, salti su due gambe con o senza palla.⁽⁸⁰⁾

In sintesi, non esiste un unico programma da consigliare come il migliore per la prevenzione degli infortuni basata sull’esercizio e ci sono molte risorse preziose disponibili online per implementare tali programmi per aiutare l’allenamento. Complessivamente, vi è una solida evidenza che suggerisce che questi programmi sono altamente efficaci nella prevenzione degli infortuni al LCA. In conclusione, i risultati dell’analisi hanno dimostrato che i programmi di riduzione degli infortuni al LCA riducono della metà il rischio di tutti gli infortuni al LCA e di due terzi gli infortuni al LCA senza contatto nelle atlete femmine. ⁽⁸⁸⁾

Per portare a termine con successo questi programmi di prevenzione, la cosa più importante sono il tempo e l’impegno. Queste linee guida per la pratica clinica rinforzano l’importanza di insegnare ai nostri giovani atleti che il riscaldamento è la base per un allenamento e un gioco sicuri e per ridurre il rischio di infortuni. Non è un aspetto su cui dovremmo scendere a compromessi. In effetti, potrebbe essere la parte più preziosa dell’allenamento e, a lungo termine, potrebbe far rimanere le persone nello sport che amano più a lungo.

Contributi neurocognitivi nella lesione del LCA( modifica | modifica fonte )

La neurocognizione si riferisce a un ordine superiore di pensiero o di funzione nel cervello. Include, ma non si limita a quanto segue:

1. Funzioni esecutive – si riferiscono alla capacità di coordinare i processi motori, cognitivi ed emotivi e svolgono un ruolo importante nello svolgimento di un compito che richiede attenzione e nel controllo degli stimoli interni ed esterni.
2. Controllo inibitorio – si riferisce alla capacità di filtrare gli stimoli e di concentrarsi sul compito da svolgere. Si riferisce alla memoria di lavoro e svolge un ruolo importante nel dispiegamento dell’attenzione. È necessario in attività come il rapido cambiamento dell’ambiente su un campo da calcio.
3. Flessibilità cognitiva – si riferisce alla capacità di adattarsi a condizioni mutevoli.
4. Velocità di elaborazione delle informazioni – si riferisce al tempo necessario per elaborare nuove informazioni e recuperare i dati dalla memoria. Questo è necessario per svolgere funzioni cognitive complesse come la memoria di lavoro.
5. Tempo di reazione – si riferisce alla rapidità di risposta a uno stimolo.
6. Percezione – si riferisce alla capacità di organizzare, identificare, interpretare e comprendere le informazioni fornite.
7. Dual o multi-tasking – si riferisce alla capacità di eseguire più di un’azione alla volta.

Gli atleti esperti sono quelli che combinano abilità motorie e percettive-cognitive. Si tratta della loro capacità di identificare, localizzare ed elaborare le informazioni in una condizione o in un ambiente specifici. Gli atleti degli sport di squadra con la palla, come i calciatori e i giocatori di basket, richiedono capacità percettive rapide ed efficienti per interpretare l’opportunità di eseguire performance ottimali, come interpretare e identificare il movimento di un avversario prima di agire effettivamente. Errori nel controllo inibitorio possono portare a un movimento motorio errato per soddisfare la richiesta di cambiamenti improvvisi nell’azione, il che può portare a una lesione del LCA. La scarsa capacità di spostare l’attenzione può contribuire alla perdita di consapevolezza spaziale e interrompere il controllo motorio⁽⁸⁹⁾. Alcuni studi hanno rivelato cambiamenti o deficit nelle abilità cognitive come i tempi di reazione, la velocità di elaborazione e la memoria visiva e verbale negli atleti con lesioni al LCA⁽⁹⁰⁾. Sono stati fatti progressi nel rilevare i cambiamenti nel sistema nervoso centrale dopo un infortunio al LCA, che dovrebbero essere presi in considerazione e lo screening dei fattori neurocognitivi dovrebbe essere implementato nella popolazione atletica insieme a quello dei fattori biomeccanici. Questo ha il potenziale di ridurre il tasso di infortuni, che a sua volta può diminuire gli anni persi per disabilità.

Strumenti di valutazione clinica per identificare gli atleti a rischio( modifica | fonte edit )

Lo sviluppo di strumenti di valutazione clinica per identificare gli atleti a rischio di infortunio al LCA aiuterebbe i clinici a puntare sulle popolazioni che beneficeranno maggiormente dell’intervento. Sebbene i predittori dell’infortunio al LCA siano potenzialmente modificabili, come le misure di momenti di abduzione del ginocchio elevati durante l’atterraggio, queste misurazioni hanno utilizzato strumenti di misurazione costosi (ad esempio, sistemi di analisi del movimento, pedane di forza) e tecniche di raccolta e riduzione dei dati che richiedono molto lavoro per identificare importanti fattori di rischio biomeccanici.

L’identificazione di atleti con momenti di abduzione del ginocchio elevati è possibile con attrezzature e tempi meno costosi. Questi strumenti di previsione clinica mostrano un’affidabilità inter-rater da moderata a elevata (coefficienti di correlazione intra-classe 0,60-0,97) e hanno continuato a semplificare e ottimizzare gli strumenti di screening per includere una bilancia medica calibrata, un tape di misurazione standard, una videocamera standard, un software di immagine e un dinamometro isocinetico. Queste misure ottimizzate predicono lo stato dei momenti di abduzione del ginocchio elevati con una sensibilità dell’84% e una specificità del 67%. Uno strumento nomogramma di facile utilizzo per il clinico dimostra un’accuratezza di previsione superiore al 75% per l’identificazione di momenti di abduzione del ginocchio elevati in singoli atleti. La creazione di tecniche poco costose e di facile utilizzo per identificare e successivamente iscrivere gli atleti a programmi di prevenzione appropriati potrebbe contribuire a ridurre le lesioni al LCA negli atleti.⁽¹⁹⁾

Valutare l’efficacia dell’intervento( modifica | modifica fonte )

Strumenti di valutazione comuni come lo Star Excursion Balance test, i test con saltelli funzionali, le misure di forza, di equilibrio e stabilità e la dinamometria, oltre allo sviluppo di nuove tecniche per aiutare a identificare l’asimmetria degli arti inferiori e l’alto rischio di atterraggio e taglio. Questi strumenti di valutazione e i test di performance standard (ad esempio, Power Cleans, Bench Press, Leg Press) sono stati utilizzati per identificare i fattori di rischio biomeccanici e neuromuscolari per gli infortuni al LCA e per fornire misure di performance atletica. Le valutazioni dell’affidabilità degli strumenti di valutazione e delle misure di performance hanno aiutato a valutare e ottimizzare le strategie di intervento. Per fornire un feedback immediato e oggettivo che possa essere sistematicamente monitorato e utilizzato per valutare l’efficacia dell’intervento. Gli strumenti di valutazione clinica, come la valutazione del Tuck Jump e il nomogramma che predice le misure dei momenti di abduzione del ginocchio elevati, potrebbero aiutare gli specialisti della riabilitazione che lavorano con gli atleti a monitorare i deficit funzionali e a determinare il livello di preparazione per soddisfare le richieste funzionali dello sport con il minimo rischio di re-infortunio.⁽¹⁹⁾

Conclusione clinica(modifica | modifica fonte)

Per fornire all’atleta infortunato l’assistenza migliore, i fisioterapisti dovrebbero avere una conoscenza approfondita dell’anatomia e del funzionamento del LCA. La chiave di volta per un trattamento adeguato di un infortunio al LCA è ottenere una diagnosi corretta entro la prima ora dall’infortunio, prima che si sviluppi un’emartrosi significativa. Ciò dovrebbe includere anche l’individuazione e la diagnosi delle lesioni associate.⁽⁹¹⁾ Il trattamento dell’infortunio e il ritorno alle attività di un individuo dipendono interamente dal grado di lesione del LCA e da eventuali lesioni associate.

Risorse(edit | edit source)

• ACL injury prevention – practical advice
• Clinical Practice Guidelines: Knee Ligament Sprain Revision 2017
• ACL tear (sports injury)

Citazioni(edit | edit source)