Valutazione per le ortesi del piede

Editrice principaleCarin Hunter sulla base del corso di Donna Fisher
Contributori principaliCarin Hunter, Jess Bell, Kim Jackson, Lucinda hampton, Ewa Jaraczewska e Tarina van der Stockt

Introduzione(edit | edit source)

L’ortesiologia è una branca della medicina che si occupa della realizzazione e dell’applicazione di dispositivi ortesici. Esistono molti termini intercambiabili per questo, tra cui ortesi del piede/plantare/soletta/inserto per la scarpa. Prima di prescrivere un’ortesi, è necessario condurre una valutazione completa per selezionare correttamente un dispositivo che soddisfi tutti i requisiti. La scelta di un dispositivo ortesico può essere complicata in quanto, oltre ai fattori biomeccanici, ci sono molti aspetti da considerare, tra cui il comfort e l’estetica per migliorare la compliance del paziente.

Tre tipi principali di ortesi del piede( modifica | modifica fonte )

  1. Plantari standard
  2. Ortesi funzionali per il piede (FFO)
  3. Plantari modellati su misura a contatto totale (TCI)

Scopo delle ortesi del piede( modifica | modifica fonte )

Un’ortesi del piede è generalmente definita come un “dispositivo applicato esternamente che può essere inserito in una scarpa per aiutare a sostenere o migliorare la funzione del piede e/o della caviglia”.(1) Gli obiettivi principali di un dispositivo ortesico sono di migliorare la biomeccanica, ridistribuire la pressione o di adattarsi a deformità congenite o acquisite. L’obiettivo finale è quello di raggiungere/mantenere un allineamento dell’articolazione sottoastragalica quasi neutro durante il ciclo del passo o il massimo livello funzionale dell’individuo.(1)

  1. Fornire supporto
  2. Correggere, se mobile
  3. Adattarsi, se non lo è
  4. Assorbire gli urti
  5. Ridistribuire la pressione

Anatomia di base del piede( modifica | modifica fonte )

Per una discussione dettagliata sull’anatomia del piede e della caviglia, si prega di cliccare sui link.

  1. 28 ossa
  2. 33 articolazioni
  3. Legamenti
  4. Tendini
  5. Muscoli
  6. Fascia plantare

Fascia plantare( modifica | fonte edit )

  • La fascia plantare è un tessuto forte e fibroso. Essendo rigida e in gran parte impermeabile, è in grado di aiutare a proteggere i muscoli della pianta del piede.(2)(3)
  • Origina in profondità a livello della superficie plantare del calcagno e si estende a ventaglio lungo le teste metatarsali. Si divide e si attacca alla base delle falangi di ciascun dito del piede.(3)
  • Durante la deambulazione, quando le dita dei piedi si flettono dorsalmente in fase di spinta, la fascia plantare si avvolge intorno alle teste metatarsali e si irrigidisce.(3) Questo tira il calcagno verso le teste metatarsali e, a sua volta, mantiene la forma dell’arco longitudinale e sostiene il piede per consentire la propulsione. Si tratta di un fenomeno noto come effetto windlass.(4)

Effetto windlass( modifica | modifica fonte )

L’effetto windlass è stato descritto per la prima volta da JH Hicks nel 1954. Essenzialmente si tratta di: “un accoppiamento uno ad uno tra la flessione dorsale dell’articolazione metatarsale e l’innalzamento dell’arco longitudinale mediale”.(5) Basandosi su un concetto ingegneristico di sollevamento di pesi attraverso un sistema di carrucole, Hicks ha notato che, durante la flessione dorsale delle dita dei piedi, l’aponeurosi plantare si irrigidisce. Questo tira le teste metatarsali verso il calcagno, il che aumenta l’altezza dell’arco longitudinale.(5) Questa azione si verifica naturalmente in fase di spinta nel ciclo del passo, quando le dita dei piedi si flettono dorsalmente e il piede diventa più rigido per favorire la propulsione. Durante il carico e la fase di appoggio intermedia (mid-stance), l’arco si allunga.

Il piede umano è flessibile grazie alle sue numerose articolazioni. Tuttavia, per favorire una deambulazione normale, deve essere sia flessibile che rigido.(6) È importante ricordare che la fascia plantare si allunga e si ritira nelle diverse fasi del ciclo del passo.(5)

Articolazioni importanti da considerare per le ortesi del piede( modifica | fonte di modifica )

  1. Retropiede
    1. Articolazione tibio-tarsica
    2. Articolazione astragalo-calcaneare
  2. Mesopiede
    1. Articolazione tarso-metatarsale
    2. Articolazione calcaneo-cuboidea
    3. Articolazione talo-navicolare
  3. Avampiede
    1. Prima articolazione metatarso-falangea

Ulteriori informazioni sulle articolazioni del piede e della caviglia sono disponibili qui.

Terminologia utilizzata in ortesiologia( modifica | fonte edit )

Inversion vs eversion.jpg
Valgo = prono/in eversione
Neutro
Varo = supinato/in inversione
Pronazione = eversione, abduzione, flessione dorsale e rotazione mediale dell’articolazione astragalo-calcaneare
Supinazione = inversione, adduzione, flessione plantare e rotazione laterale dell’articolazione astragalo-calcaneare

Scopo del piede umano( modifica | modifica fonte )

“(Il piede umano) consente la propulsione nello spazio, l’adattamento a terreni irregolari, l’assorbimento degli urti e il sostegno del peso corporeo”.(7) Tuttavia, la sua struttura, la sua funzione e la sua posizione lo rendono esposto a infortuni. Per comprendere il piede, è necessario valutarlo senza carico (Non-WB) e in carico (WB) e durante la deambulazione.(8)

Valutazione per le ortesi caviglia-piede( modifica | fonte di modifica )

Durante una valutazione del piede e della caviglia per la scelta delle ortesi, è necessario esaminare:(8)

  1. Anamnesi del paziente
  2. Escursione di movimento
  3. Potenza muscolare
  4. Sensibilità / dolore
  5. Propriocezione
  6. Analisi biomeccanica
  7. Lunghezza delle gambe

1. Anamnesi del paziente( modifica | modifica fonte )

  • Schema del passo e analisi biomeccanica nel momento in cui il paziente entra
    • Tipo di scarpe(9)
    • Dispositivi di assistenza
  • Storia delle condizioni sottostanti, dei problemi del piede e del problema principale che presenta l’individuo al momento della consultazione.

2. Escursione di movimento( modifica | fonte di modifica )

Quando si considera la progettazione di un’ortesi del piede, è necessario eseguire i seguenti test di escursione di movimento:

  1. Attivo
  2. Passivo
  3. In carico (WB)
  4. In scarico (NWB)

Movimenti attivi e passivi del piede e della caviglia(10)

  • Test rapido per l’articolazione della caviglia = flessione dorsale / flessione plantare
  • Test rapido per l’articolazione sottoastragalicca = pronazione/supinazione
  • Eversione / inversione
  • Abduzione / adduzione
  • Test rapido per le articolazioni metatarso-falangee = flessione/estensione delle dita del piede

Valutazione in scarico (NWB)(10)

  • Windlass Test – può essere efficace per esaminare una disfunzione della fascia plantare, anche se la sua specificità non è stata dimostrata:(8)
    • Estendere passivamente l’alluce all’altezza dell’articolazione metatarso-falangea.
      • L’aponeurosi plantare dovrebbe irrigidirsi e ridurre la distanza tra il calcagno e i metatarsi
      • Si prega di notare che l’angolo di estensione per creare l’arco può variare
      • Aumenta l’arco longitudinale mediale
    • Test positivo: Un test è considerato positivo se l’estensione passiva continua fino all’end range (escursione finale di movimento) o fino alla riproduzione del dolore da fascite plantare del paziente
  • Dolore al calcagno mediale e alla fascia plantare alla palpazione(8)
  • Alluce limitato/alluce rigido(8)
    • Entrambi influenzano l’effetto windlass, lo schema del passo e il normale funzionamento del piede.(8)
      • Alluce rigido(11)
        • Mobilità in flessione dorsale molto limitata o nessun movimento. C’è una crepitazione con la mobilizzazione dell’articolazione e un dolore associato a qualsiasi movimento della prima articolazione metatarso-falangea.
      • Alluce limitato(12)
        • Riduzione del movimento di flessione dorsale, con conseguente diminuzione dell’escursione in flessione dorsale della prima articolazione metatarso-falangea.
        • Nella deambulazione, c’è una perdita di estensione dell’articolazione metatarso-falangea durante la seconda metà della fase di appoggio singolo, quando il piede portante è in massima flessione dorsale.(8)

3. Muscoli del piede e della caviglia( modifica | fonte edit )

Nella parte inferiore della gamba sono presenti quattro compartimenti muscolari. Il test gold standard per la valutazione di questi muscoli è la Scala di Oxford standardizzata.

1. Compartimento muscolare posteriore superficiale

Azione: Flessione plantare

Muscoli: Gastrocnemio, Soleo e Plantare

2. Compartimento muscolare posteriore profondo

Azione: Flessione plantare, adduzione e inversione

Muscoli: Tibiale posteriore, Flessore lungo dell’alluce e Flessore lungo delle dita

3. Compartimento muscolare laterale

Azione: Flessione dorsale, abduzione ed eversione

Muscoli: Peroneo lungo e Peroneo breve

4. Compartimento muscolare anteriore

Azione: Flessione dorsale, adduzione e inversione

Muscoli: Tibiale anteriore, Estensore lungo dell’alluce ed Estensore lungo delle dita

Per ulteriori informazioni sui test muscolari, consultare le pagine seguenti:

4. Sensibilità/dolore( modifica | modifica fonte )

Si prega di consultare la pagina Sensibilità, Valutazione sensoriale

5. Propriocezione( modifica | modifica fonte )

Si prega di vedere la pagina Propriocezione, Valutare la propriocezione

6. Analisi biomeccanica( modifica | fonte di modifica )

È importante valutare il piede sia staticamente che dinamicamente. Questo perché il piede non è statico durante il ciclo del passo e la maggior parte dei problemi del piede si verifica durante il ciclo del passo.(8) È necessario esaminare l’intera catena cinetica, compresa la posizione del ginocchio e dell’anca/bacino, nonché l’allineamento sottoastragalico.

Analisi statica:

Questa includerà i seguenti test:(8)

  1. Troppe dita dei piedi
    • Troppe dita dei piedi/troppe poche dita dei piedi – questo test è utile per distinguere tra un piede pronato e uno supinato
  2. Jack’s test
  3. Windlass test
  4. Coleman Block Test
  5. Allineamento del retropiede e dell’avampiede
    • L’allineamento normale/ideale del piede si ha quando:(8)
      • Il 1/3 distale della gamba è verticale
      • Il calcagno è verticale rispetto alla superficie di appoggio
      • L’avampiede plantare è parallelo al retropiede plantare
      • Le variazioni rispetto a questo allineamento “normale” del piede (“deformità intrinseche del piede”) portano a una funzione anomala del piede
  • Jack’s test – Test per valutare la flessibilità del piede cavo
  • Windlass test – Test efficace per esaminare le disfunzioni della fascia plantare provocando uno stiramento diretto dell’aponeurosi/fascia plantare
  • Coleman Block Test

Analisi dinamica: deambulazione normale(10)

  • Fasi di una deambulazione normale
    • Fase iniziale di appoggio (heel strike – contatto del tallone)
    • Fase intermedia di appoggio (mid-stance)
    • Fase finale di appoggio (terminal stance)
    • Fase di pre-oscillazione (pre-swing)
    • Fase di oscillazione (swing phase)
  • Il distacco dal suolo è importante nella fase di oscillazione
  • La propriocezione e l’equilibrio sono importanti per circa il 40% dello schema del passo in cui un individuo è in appoggio su una gamba sola.(8)
Gait Cycle.jpg
Il test di resistenza alla supinazione( modifica | fonte edit )

Il test di resistenza alla supinazione(13) è un test molto utile per determinare la quantità di forza richiesta da un dispositivo ortesico per la supinazione del piede.(14) È stato dimostrato che è clinicamente affidabile, se testato da un clinico esperto.(14)

Risultati:

  • Un punteggio elevato nella resistenza alla supinazione indica l’uso di un’ortesi ad arco ALTO.
  • Un punteggio moderato nella resistenza alla supinazione indica l’uso di un’ortesi ad arco MODERATO.
  • Un punteggio basso nella resistenza alla supinazione indica l’uso di un’ortesi ad arco BASSO.

Guardate il video qui sotto per vedere come si svolge il test:

Teoria di Root( modifica | modifica fonte )

La teoria di Root è stata originariamente sviluppata dal dottor Merton L. Root negli anni Cinquanta e Sessanta. Termini alternativi per la sua teoria presenti in letteratura includono: “la teoria della morfologia del piede”, “la teoria dell’articolazione sottoastragalica neutra” o “la teoria Rootiana”.(15) In poche parole, la teoria di Root si basa su una serie di misurazioni statiche che l’autore ritiene siano in grado di prevedere la funzione cinematica. Affinché il piede possa essere considerato “normale”, l’articolazione sottoastragalica/subtalare (STJ) dovrebbe trovarsi in una posizione neutra con l’articolazione medio-tarsale completamente bloccata.(16) Questo si verifica tra la fase intermedia di appoggio (mid-stance) e il distacco del tallone durante la deambulazione.(17) Qualsiasi deviazione da questo allineamento dell’articolazione sottoastragalica è considerata “anormale” e, pertanto, comporterebbe una disfunzione meccanica.

È stato condotto uno studio da Jarvis et al. nel 2017(18) che ha indagato sulla cinematica del piede tra piedi normali e anormali in base alla classificazione di Root et al. L’obiettivo era quello di valutare:(18)

  • Se ci sono differenze nella cinematica del piede durante il passo tra i piedi con / senza le deformità strutturali di Root et al.
  • Se esiste una relazione tra l’entità della deformità strutturale e le compensazioni cinematiche del piede durante il passo
  • Se i soggetti senza sintomi raggiungono la posizione sottoastragalica neutra durante il passo

Dopo aver analizzato i risultati, gli autori hanno riscontrato che non vi è alcuna associazione tra le deformità proposte da Root et al. e le differenze nella cinematica del piede durante il passo.(18)

Per ulteriori informazioni sulla teoria di Root e su altre teorie della funzione del piede, si prega di consultare la pagina Modelli di funzione del piede.

La proposta di Kirby( modifica | modifica fonte )

Il dottor Kirby era un noto studente del dottor Root e, dopo anni di studi, ha confutato la teoria del dottor Root su 11 punti.(19)

In sintesi:(20)

  • Kirby non è d’accordo con la teoria secondo la quale la posizione verticale del tallone è la posizione più desiderabile affinché il piede funzioni e l’ortesi abbia un controllo del piede, che è uno dei punti fondamentali del Modello di Root.
  • Root aveva opinioni forti sul tipo di materiali con cui le ortesi dovessero essere realizzate e spesso sosteneva la necessità di utilizzare materiali rigidi e poco adattabili. Kirby ha offerto esempi in cui materiali più adattabili possono essere vantaggiosi.
  • Root e Kirby non sono d’accordo sulla lunghezza dell’ortesi del piede. Root riteneva che l’ortesi non dovesse estendersi oltre i colli metatarsali e che le condizioni distali a questo punto non potessero essere trattate con le ortesi. Kirby ha successivamente ottenuto buoni risultati nel trattamento di un terzo metatarso in flessione plantare.
  • Il Dr. Bill Orien(21) e il Dr. Root hanno sostenuto un elenco di “Leggi sulla funzione del piede”, molte delle quali non sono condivise dal Dr. Kirby, come ad esempio “Se un calcagno è pronato/in eversione di più di due gradi, allora continuerà a pronare fino a raggiungere la posizione massimamente pronata dell’articolazione sottoastragalica”.(22)
  • Il dott. Kirby è in disaccordo anche con le teorie di John Weed(23) sull’ingessatura e sul modo in cui può influire sulla neutralità sottoastragalica.

Per informazioni più dettagliate, potete seguire il dottor Kirby sulla sua pagina Facebook o sul suo sito web.

In alternativa, se volete saperne di più, potete guardare questo video:

(24)

7. Discrepanza di lunghezza delle gambe (LLD)( modifica | fonte di modifica )

  1. Abbassamento
  2. Obliquità pelvica
  3. Retrazione
  4. Scoliosi
  5. Lunghezza delle gambe apparente
  6. Lunghezza delle gambe effettiva(25)
Leg Length.jpg

Informazioni aggiuntive:( modifica | modifica fonte )

Questo video mostra una valutazione biomeccanica di un’ortesi:

Citazioni(edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 Elattar O, Smith T, Ferguson A, Farber D, Wapner K. Uses of braces and orthotics for conservative management of foot and ankle disorders. Foot & Ankle Orthopaedics. 2018 Aug 3;3(3):2473011418780700.
  2. Welte L, Kelly LA, Kessler SE, Lieberman DE, D’Andrea SE, Lichtwark GA, Rainbow MJ. The extensibility of the plantar fascia influences the windlass mechanism during human running. Proceedings of the Royal Society B. 2021 Jan 27;288(1943):20202095.
  3. 3.0 3.1 3.2 Orthopaedia.com. Anatomy of the foot and ankle. Available from: https://orthopaedia.com/page/Anatomy-of-the-Foot-Ankle (accessed 10/02/2022).
  4. Sichting F, Holowka NB, Ebrecht F, Lieberman DE. Evolutionary anatomy of the plantar aponeurosis in primates, including humans. Journal of anatomy. 2020 Jul;237(1):85-104.
  5. 5.0 5.1 5.2 Sichting F, Ebrecht F. The rise of the longitudinal arch when sitting, standing, and walking: Contributions of the windlass mechanism. PloS one. 2021 Apr 8;16(4):e0249965.
  6. Kelly LA, Lichtwark G, Cresswell AG. Active regulation of longitudinal arch compression and recoil during walking and running. J R Soc Interface. 2015;12(102):20141076.
  7. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mechanism: a biomechanical link to clinical practice. Journal of athletic training. 2004 Jan;39(1):77.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Fisher D. Introduction to Foot Orthotics Course. Plus , 2022.
  9. Gegen ME, Plummer T, Darr N. An Exploratory Study of The Perceptions of Footwear for Individuals who use Lower Limb Orthotics. Internet Journal of Allied Health Sciences and Practice. 2020;18(4):8.
  10. 10.0 10.1 10.2 Alazzawi S, Sukeik M, King D, Vemulapalli K. Foot and ankle history and clinical examination: A guide to everyday practice. World journal of orthopedics. 2017 Jan 18;8(1):21.
  11. Colò G, Fusini F, Samaila EM, Rava A, Felli L, Alessio-Mazzola M, Magnan B. The efficacy of shoe modifications and foot orthoses in treating patients with hallux rigidus: a comprehensive review of literature. Acta Bio Medica: Atenei Parmensis. 2020;91(Suppl 14).
  12. Graydon M. Hallux Limitus/Rigidus. Clinical Practice Guidelines. 2018:140.
  13. McBride S, Dixon P, Mokha M, Cheng MS. The relationship between supination resistance and the kinetics and kinematics of the foot and ankle during gait. Gait & Posture. 2019 Sep 1;73:239-45.
  14. 14.0 14.1 Noakes H, Payne C. The reliability of the manual supination resistance test. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2003 May;93(3):185-9.
  15. Harradine P, Gates L, Bowen C. If it doesn’t work, why do we still do it? The continuing use of subtalar joint neutral theory in the face of overpowering critical research. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2018 Mar;48(3):130-2.
  16. Root ML. Normal and abnormal function of the foot. Clinical biomechanics. 1977;2.
  17. McPoil TG, Hunt GC. Evaluation and management of foot and ankle disorders: present problems and future directions. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1995 Jun;21(6):381-8.
  18. 18.0 18.1 18.2 Jarvis HL, Nester CJ, Bowden PD, Jones RK. Challenging the foundations of the clinical model of foot function: further evidence that the root model assessments fail to appropriately classify foot function. Journal of foot and ankle research. 2017 Dec;10(1):7.
  19. Kirby KA. Biomechanics of the normal and abnormal foot. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2000 Jan;90(1):30-4.
  20. Kirby KA. Facebook: What is Root theory. Available from: https://www.facebook.com/permalink.php?story_fbid=1281708978593009&id=553529644744283 (accessed 28/02/2022).
  21. Glaser ES, Fleming D. The Foot and Ankle Online Journal.
  22. Spooner S. Podiatry Arena.
  23. Kirby KA. What future direction should podiatric biomechanics take?. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2001 Oct 1;18(4):719-24.
  24. Many Inaccuracies in Root Biomechanics Theory. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=rDcG224Zqi4
  25. Menez C, L’Hermette M, Coquart J. Orthotic insoles improve gait symmetry and reduce immediate pain in subjects with mild leg length discrepancy. Frontiers in sports and active living. 2020;2.


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