Protocollo di riabilitazione post-operatoria per le fratture di Colles

Introduzione(edit | edit source)

Le fratture del radio distale (DRF) sono la frattura più comune dell’arto superiore, con un tasso di incidenza compreso tra 100 e 300 per 100.000 anni-persona.⁽¹⁾ Spesso sono la conseguenza di una caduta su una mano iperestesa. I fattori di rischio per le fratture del radio distale includono l’età e il sesso: sono più comuni nelle popolazioni pediatriche e anziane e le donne sono più a rischio.⁽²⁾⁽³⁾ Negli adulti più anziani, l’osteoporosi è un fattore determinante. Si osservano anche variazioni stagionali, con tassi di frattura più elevati nei paesi in cui si verificano nevicate.⁽⁴⁾

Nei bambini e nei giovani adulti, la forza necessaria per questo tipo di frattura è molto più elevata (ad esempio, una caduta dalla scala orizzontale o Monkey Bars o un incidente d’auto), mentre negli anziani le fratture del radio distale tendono a verificarsi dopo una caduta a bassa energia ad altezza uomo.⁽⁵⁾

La maggior parte delle fratture del radio distale viene gestita in modo conservativo.⁽⁶⁾ Tuttavia, l’uso dell’intervento chirurgico di fissazione interna è aumentato rapidamente.⁽⁷⁾

ORIF con placche volari per le fratture del radio distale(modifica | fonte edit)

L’intervento chirurgico di riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) è spesso necessario per le fratture del radio distale scomposte o instabili per ripristinare l’allineamento anatomico e la funzione. Questo approccio chirurgico riduce il rischio di complicazioni a lungo termine, come l’osteoartrosi, la limitazione del range di movimento e la compromissione funzionale persistente.⁽⁸⁾

L’utilizzo di placche volari è una tecnica comune di ORIF, spesso utilizzata per le fratture angolate palmari. Storicamente si pensava che la posizione della placca comportasse un rischio minore di complicazioni ai tendini. Tuttavia, alcune complicazioni sono ancora associate all’utilizzo di placche volari (tra cui la rottura del tendine estensore, la sindrome del tunnel carpale, la lesione del nervo mediano, la neuraprassia e la sindrome del dolore regionale complesso).⁽⁸⁾

Le controindicazioni assolute all’ORIF sono rare. Le controindicazioni relative includono l’osteoporosi grave, il basso stato funzionale negli anziani, l’incapacità di tollerare l’anestesia generale e la preferenza del paziente.⁽⁸⁾

Protocollo di riabilitazione post-operatoria(modifica | fonte edit)

Quando è indicato l’ORIF, un programma di riabilitazione strutturato che inizi nell’immediato periodo post-operatorio è essenziale per ottimizzare gli outcome.

Obiettivi del programma(modifica | modifica fonte)

Gli obiettivi del protocollo di riabilitazione post-operatoria comprendono:

• gestire il dolore
• ripristinare il range di movimento di polso, dita e gomito
• proteggere la frattura
• controllare il gonfiore
• stabilire aspettative e obiettivi realistici per i pazienti

Il range di movimento tende ad aumentare costantemente nei primi 6 mesi ma, successivamente, i progressi rallentano.⁽⁹⁾ Solitamente, il range di movimento del lato lesionato corrisponderà a quello del lato non lesionato intorno ai 12 mesi. A quel punto, generalmente forza della presa non è uguale. Detto questo, Kumar et al.⁽¹⁰⁾ hanno scoperto che l’ORIF è associato a un maggiore recupero della forza della presa rispetto alla gestione conservativa.

Protocollo per le fratture di Colles fissate con ORIF (0-6 settimane dopo l’intervento chirurgico)(modifica | modifica fonte)

Questo protocollo è specifico per le fratture di Colles fissate con ORIF utilizzando placche volari con viti di bloccaggio.^{(11) (12)} Non si applica a fili di K, fissatori esterni o altri approcci chirurgici ed è stato sviluppato da terapisti della mano australiani in collaborazione con chirurghi ortopedici.^(9)(13)

Se i pazienti con fratture di Colles vengono gestiti in modo conservativo, è possibile utilizzare questo protocollo. Tuttavia, questi pazienti potranno iniziare gli esercizi solo dopo l’autorizzazione del proprio specialista. Questo avviene solitamente a 6 settimane dalla lesione.⁽⁹⁾ Il successo del trattamento richiede una stretta comunicazione con il chirurgo ortopedico di riferimento. In genere i pazienti vengono visitati 1-2 volte a settimana per la terapia della mano.⁽⁹⁾

1º giorno post-operatorio (modifica | modifica fonte)

Attività cliniche:⁽⁹⁾

• Rimuovere il gesso post-operatorio e rimedicare la ferita
• Realizzare l’ortesi volare distale
• Fornire una compressione per controllare il gonfiore
• Incoraggiare l’uso leggero della mano

Precauzioni per la revisione:⁽⁹⁾

• Non caricare il peso corporeo o sollevare pesi per 6 settimane (solitamente si consiglia al paziente di sollevare non più di mezza tazza di tè)
• La stecca deve essere indossata sempre, tranne che durante gli esercizi o la posizione seduta tranquilla (ad esempio, quando si è seduti a guardare la TV)

Esercizi di range di movimento attivo:

Questi esercizi devono essere eseguiti rispettando il livello di comfort del paziente, puntando a 10 ripetizioni ogni 2-3 ore, con il braccio posizionato sul tavolo in elevazione per controllare il gonfiore.⁽⁹⁾

• Opposizione del pollice verso il polpastrello di ciascun dito
• Estensione/flessione delle dita
• Flessione/estensione del polso (si vedano immagini 1 e 2)
• Deviazione ulnare/radiale
• Pronazione/supinazione con il gomito al fianco a 90° di flessione del gomito

1ª settimana post-operatoria(modifica | modifica fonte)

Iniziare gli esercizi di range di movimento passivo (solo con forze leggere per favorire la guarigione dell’osso):

• Estensione passiva del polso: appoggiare il gomito sul tavolo e spingere la mano in estensione del polso
• Flessione passiva del polso: appoggiare il gomito sul tavolo e usare la mano non operata per spingere il polso operato in flessione
• Estensione del polso utilizzando la posizione del gomito: la mano non interessata viene posizionata sopra la mano operata; il paziente estende quindi il gomito operato verso l’alto
• 

  3. Deviazione ulnare passiva

  Deviazione ulnare in posizione del gomito: spingere il gomito in abduzione per ottenere la deviazione ulnare a livello del polso (si veda immagine 3)

• Estensione del polso con la mano a pugno mentre il braccio è appoggiato sul tavolo
• Supinazione/pronazione passiva: raggiungere la posizione in modo attivo e poi aggiungere un allungamento con la mano non operata

Ulteriori esercizi di range di movimento attivo:

• Circumduzione del polso in elevazione con il braccio appoggiato sul tavolo
• Figura degli otto al polso, con il gomito sul fianco

Continuare con la compressione e ricordare al paziente di continuare a indossare la stecca.⁽⁹⁾

2ª settimana post-operatoria(modifica | modifica fonte)

Iniziare il trattamento delle cicatrici non appena i punti di sutura vengono rimossi:

• Massaggio della cicatrice: applicare supporti adesivi sulla cicatrice, come fogli in gel di silicone e tape
• Desensibilizzazione: picchiettamenti, consistenze, sfregamenti, immersioni o vibrazioni per ridurre il tessuto cicatriziale e la sensibilità della cicatrice

Continuare con il movimento attivo e passivo per ridurre al minimo la cicatrizzazione interna.⁽⁹⁾

3-6ª settimana post-operatoria (modifica | modifica fonte)

Continuare con gli esercizi di range di movimento passivo. In questa fase, è utile vedere il paziente 1-2 volte a settimana per adottare modalità passive come il calore, la cera di paraffina, lo stretching e la mobilizzazione. Rivedere il programma e controllare gli esercizi a ogni appuntamento.

Ricordare al paziente che da questo momento in poi dovrà indossare la stecca solo per le attività ad alto rischio di caduta o trauma, come stare vicino a bambini o animali domestici, fare la doccia o camminare in pubblico. Non ha più bisogno di indossare la stecca quando dorme o è a casa.⁽⁹⁾

6ª settimana post-operatoria(modifica | modifica fonte)

Solitamente i pazienti vedono il chirurgo a 6 settimane dall’intervento e si sottopongono a radiografie di controllo. A questo punto, solitamente vengono autorizzati a iniziare il rinforzo.⁽⁹⁾

Misure di outcome utili(modifica | fonte edit)

Le seguenti misure di outcome sono consigliate per monitorare i progressi del paziente e allinearsi ai protocolli di ricerca attuali. La letteratura è concorde nel ripetere le misure di outcome a 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi, se possibile.⁽⁹⁾

• Forza della presa (con dinamometro)
• Range di movimento (flessione/estensione del polso, deviazione ulnare/radiale, supinazione/pronazione) misurato con un goniometro; nota: misurare il range di movimento attivo prima di qualsiasi trattamento
• QuickDASH
• Patient Rated Wrist Evaluation
• Scala analogica visiva

Le radiografie vengono utilizzate per valutare la guarigione della frattura.

Fattori prognostici(modifica | fonte edit)

Outcome più scarsi potrebbero essere associati all’età avanzata, al sesso femminile, alla frattura dello stiloide ulnare associata, alla condizione di lavoratore indennizzato e allo stato socioeconomico inferiore.^(14)(15)

Complicazioni/bandiere rosse(modifica | modifica fonte)

Le complicazioni in seguito a fratture del radio distale variano in base al trattamento ricevuto (ad esempio, fissazione interna vs esterna vs non chirurgica),⁽¹⁶⁾ oltre ad altri fattori legati al paziente, come il fumo⁽¹⁷⁾ o la scarsa qualità dell’osso.⁽¹⁸⁾
Malunions (consolidazioni viziose),⁽¹⁹⁾ non unioni, problemi dell’hardware e rotture tendinee^(20)(21) solitamente richiedono un ulteriore intervento chirurgico. La neuropatia/compressione del nervo mediano o radiale spesso si risolve ma potrebbe richiedere delle indagini.^(16)(22) Il dolore al polso sul lato ulnare potrebbe indicare una frattura dello stiloide ulnare, una non unione o una sindrome da impattamento ulnare e potrebbe richiedere un intervento chirurgico.⁽⁹⁾

La sindrome del dolore regionale complesso (CRPS) dovrebbe essere sospettata in presenza di dolore post-operatorio significativo e incontrollato, gonfiore ingestibile, pelle lucida o a chiazze, sudorazione e rigidità.^(23)(24) L’infezione è stata segnalata in fino al 2% dei pazienti dopo l’ORIF.⁽²⁵⁾

Il dolore continuo potrebbe essere causato da lesioni dei tessuti molli o da un problema dell’hardware.⁽⁹⁾ La rigidità può essere affrontata con stecche dinamiche, come le stecche per la supinazione (ad esempio, le stecche di Colello) e le stecche dinamiche per l’estensione del polso che utilizzano elastici e carrucole per mantenere un allungamento a fine range.^(9)(26) Le lesioni dei tessuti molli associate, come le lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) (che provocano dolore al polso sul lato ulnare) e le lesioni del legamento scafo-lunato (che provocano dolore al polso centrale dorsale), sono spesso la causa di un dolore persistente dopo la guarigione della frattura.⁽²⁷⁾

Sintesi(edit | edit source)

La mobilizzazione precoce è fondamentale per un ritorno più rapido al range di movimento funzionale. I professionisti clinici dovrebbero monitorare le bandiere rosse e utilizzare le valutazioni degli outcome per monitorare i progressi. Dovrebbero essere considerate anche le lesioni dei tessuti molli associate e il loro impatto sul recupero. Soprattutto, il ruolo del professionista clinico è quello di guidare, incoraggiare e sostenere il paziente durante la riabilitazione.

Citazioni(edit | edit source)