Behandlung der Spondyloarthritiden

Einleitung(edit | edit source)

Der Begriff „Spondyloarthritiden“ bezeichnet eine Gruppe seronegativer entzündlicher Erkrankungen.(1) Zu dieser Krankheitsfamilie gehören unter anderem:(1)

Das Hauptziel der Behandlung von Spondyloarthritiden ist die Verringerung der Entzündung. Darüber hinaus müssen Beschwerden und Probleme wie Schmerzen, Steifigkeit, Erschöpfung, Schlafstörungen, Depressionen, verminderte körperliche Aktivität und ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen versorgt werden.(2) Auf dieser Seite werden sowohl die medikamentösen als auch die nicht medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der Spondyloarthritiden untersucht.

Medikamentöse Behandlung ( edit | edit source )

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSARs) ( edit | edit source )

Die anfängliche Behandlung einer Spondyloarthritis konzentriert sich meist auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSARs) und das Management durch Übungen und körperliche Aktivität.(2)

NSARs werden häufig zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen sowie als fiebersenkende Mittel eingesetzt.(2) Sie wirken durch eine Hemmung der Enzyme des Typs Cyclooxygenase (COX). Es gibt zwei COX-Isoformen: COX-1 und COX-2. COX-1 hat eine homöostatische Funktion, während COX-2 die Prostaglandine erzeugt, die bei Fieber, Entzündungen und Tumorentwicklung auftreten.(3)

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NSARs sind als Tabletten, Kapseln, Zäpfchen, Cremes, Gele und auch als Injektionen erhältlich. Einige NSARs können rezeptfrei gekauft werden, während andere verschreibungspflichtig sind.(2) Häufig verwendete NSARs sind:(2)

  • Diclofenac
  • Ibuprofen
  • Naproxen(5)
  • Celecoxib
  • Etoricoxib

Seit vielen Jahren werden NSARs als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung der Spondyloarthritiden eingesetzt.(3)(6) Etwa 70 bis 80 Prozent der Patienten mit axialer Spondyloarthritis nehmen NSARs ein, obwohl die Wirksamkeit dieser Medikamente von Patient zu Patient unterschiedlich ist.(7) Der Einsatz von nicht-steroidalen Antirheumatika hat sich positiv auf das Symptommanagement und die Funktionsverbesserung ausgewirkt. Allerdings gibt es nur begrenzte Evidenz dafür, dass sich die röntgenologische Progression bei kontinuierlicher Einnahme verlangsamen lässt. (8)Ein positives Ansprechen auf NSARs wurde als diagnostisches Kriterium für die Diagnose von entzündlichen Rückenschmerzen und Spondyloarthritiden in die ASAS-Kriterien aufgenommen.(7)(9)

Patienten können sehr unterschiedlich auf NSARs reagieren, so dass es notwendig sein kann, verschiedene Arten dieser Medikamentengruppe auszuprobieren, um die beste Option zu ermitteln. Ein schlechtes Ansprechen auf NSARs gilt als schlechtes prognostisches Zeichen bei axialer Spondyloarthritis.(7)

Aufgrund des chronischen Charakters dieser Erkrankungen müssen die Patienten NSARs möglicherweise kontinuierlich oder über lange Zeiträume einnehmen. Dies kann zu verschiedenen Nebenwirkungen führen:(3)

  • Gastrointestinale Wirkungen

Gastrointestinale Komplikationen können relativ geringfügig (z. B. Dyspepsie, Übelkeit und Sodbrennen) oder schwerwiegend (lebensbedrohliche Magen-Darm-Blutung) sein. Das Risiko unerwünschter Wirkungen steigt mit dem Alter sowie bei Patienten, die auch andere Medikamente (wie Aspirin und Kortikosteroide) einnehmen.(3)

  1. Unerwünschte Wirkungen auf die Nieren
    • Etwa ein bis fünf Prozent der Patienten, die regelmäßig NSARs einnehmen müssen, entwickeln später unerwünschte Wirkungen auf die Nieren, unter anderem:(3)
      • Eine Verringerung der glomerulären Filtrationsrate (GFR): Eine GFR<60 ml/min/1,73 m2 ist in der Regel ein Hinweis auf eine chronische Nierenerkrankung(10)
      • Akutes Nierenversagen
      • Renale Papillennekrose(11)
      • Nephrotisches Syndrom
      • Akute interstitielle Nephritis
      • Chronisches Nierenversagen
      • Flüssigkeits- und Elektrolytstau
  2. Kardiovaskuläre unerwünschte Wirkungen

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Krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) ( edit | edit source )

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (Disease-modifying antirheumatic drugs – DMARDs) sind immunsuppressive und immunmodulatorische Mittel. Sie werden entweder als herkömmliche (konventionelle) DMARDs oder als biologische DMARDs (Biologika) eingestuft.(13)

1. Herkömmliche DMARDs ( edit | edit source )

Herkömmliche DMARDs gelten als Zweitlinientherapie bei Patienten, die NSARs nicht vertragen oder nicht darauf ansprechen.(14) DMARDs können entweder allein (Monotherapie) oder in Kombination mit anderen Medikamenten eingesetzt werden.(2) Es gibt jedoch nicht genügend Evidenz für eine breite Wirksamkeit.(14) Es wird angenommen, dass sie bei der Behandlung der peripheren Spondyloarthritis eher wirksam sein können als bei axialen Symptomen.(3)(14)(15) Eine höhere Effektivität wird herkömmlichen DMARDs in der Behandlung der Psoriasisarthritis zugesprochen, weshalb sie hierfür weit verbreitet sind.(14)

Beispiele für herkömmliche DMARDs sind:(2)(14)

  • Sulfasalazin: Dieses DMARD wurde häufig zur Behandlung von Patienten mit Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) eingesetzt, aber nur wenige Studien haben seine Wirksamkeit untersucht. In einer Studie wurde eine gewisse Verbesserung der peripheren Gelenkerkrankungen festgestellt, aber keine Verbesserung der axialen Symptome. Eine andere Studie ergab, dass es bei der Behandlung allgemeiner entzündlicher Kreuzschmerzen nicht besser abschnitt als ein Placebo(14)
  • Methotrexat (MTX): Die Evidenz für dieses DMARD ist bei Spondyloarthritiden begrenzt, aber es gilt als DMARD der ersten Wahl bei der Psoriasisarthritis(14)
  • Leflunomid: Obwohl keine stichhaltige Evidenz vorliegt, wird Leflunomid in der klinischen Praxis häufig zur Behandlung der Psoriasisarthritis eingesetzt(14)

2. Biologische DMARDs ( edit | edit source )

Biologische DMARDs (auch „Biologika“ genannt) können für Patienten von Vorteil sein, die NSARs nicht vertragen oder nicht gut darauf ansprechen.(14) Sie werden in der Regel injiziert oder als intravenöse Infusion verabreicht, obwohl einige neuere Produkte auch in Tablettenform erhältlich sind.(2) Sie wirken modulierend auf das Immunsystem, indem sie bestimmte Signalwege oder Moleküle hemmen, um Entzündungen zu verringern.(2)(13) ASAS/EULAR empfehlen, dass zwei Klassen von biologischen DMARDs zur Behandlung von Spondyloarthritiden eingesetzt werden:(3)

  • Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNF-Inhibitoren, TNFi) – diese werden für Patienten empfohlen, die auf NSARs nicht ansprechen oder diese nicht vertragen(14)
  • Interleukin-Inhibitoren (IL-Blocker)

Es ist jedoch noch nicht bekannt, ob Patienten von einer Langzeitbehandlung mit diesen Medikamenten profitieren, ob die röntgenologische Progression und die Ankylose gestoppt werden können oder ob eine Langzeitbehandlung sicher ist.(7) Es ist bekannt, dass diese Medikamente bei einigen Patienten erhebliche Nebenwirkungen haben, einschließlich schwerer Infektionen.(3)(13)

Wegen dieser Nebenwirkungen müssen die Patienten mehrere Kriterien erfüllen, bevor sie solche Medikamente verschrieben bekommen:(3)

  • Röntgenologischer Nachweis einer Sakroiliitis.
  • Erhöhtes CRP oder Nachweis einer aktiven Sakroiliitis im MRT.
  • Hohe Krankheitsaktivität, gemessen mit dem Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) und Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), trotz Einnahme der maximalen Dosis von mindestens zwei verschiedenen NSARs über mindestens vier Wochen.
  • Patienten mit peripheren Manifestationen haben in der Regel erfolglos eine lokale Steroidinjektion oder einen Therapieversuch mit Sulfasalazin versucht.

Eine positive Reaktion auf TNF-Inhibitoren ist mit dem HLA-B27-Gen verbunden.(3) Zu den weiteren Faktoren, die ein besseres Ansprechen auf diese Medikamente vorhersagen, gehören:(3)

  • Junges Alter
  • Männliches Geschlecht
  • Niedriger Ausgangswert des Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), hoher Ausgangswert von BASDAI und CRP bei Patienten mit Spondylitis ankylosans (M. Bechterew)

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Nicht medikamentöse Behandlung ( edit | edit source )

Physiotherapie und Ergotherapie spielen bei der Therapie der Spondyloarthritiden eine wichtige Rolle. Die Förderung der körperlichen Aktivität und die Einbeziehung der Patienten in das Training ist ein wichtiger Bestandteil der physiotherapeutischen Behandlung. Physiotherapeuten müssen versuchen, die Patienten dabei zu unterstützen, ihre Funktionen zu verbessern und zu lernen, mit den Symptomen von Schmerzen, Erschöpfung, Krankheitsaktivität, Bewegungseinschränkungen und verminderter körperlicher Fitness umzugehen.(2)

EULAR-Empfehlungen ( edit | edit source )

Die Europäische Liga gegen Rheuma(European League Against Rheumatism – EULAR) hat 2018 Leitlinien herausgegeben, die den Einsatz der Bewegungstherapie bei einer Reihe von Spondyloarthritiden unterstützen. Diese Leitlinien untermauern den Gedanken, dass Bewegung nicht nur sicher ist, sondern ein integraler und lebenslanger Bestandteil der Versorgung dieser Patienten, der von allen Angehörigen der Gesundheitsberufe gefördert werden muss.(17)

Die EULAR empfiehlt, dass Bewegungsprogramme vier Schlüsselbereiche umfassen sollten:(17)

Zwar sind weitere Forschungen über die Dosierung und die langfristigen Auswirkungen der Bewegungstherapie erforderlich, doch sollten die Patienten im Großen und Ganzen dazu ermutigt werden, sich in dem Maße zu bewegen, wie es in den lokalen und nationalen Richtlinien für körperliche Aktivität empfohlen wird.(2) Trainingsprogramme sollten zielgerichtet sein, um die Ergebnisse zu optimieren, sicherzustellen, dass alle Bereiche des Trainings einbezogen werden, und um eine Unterdosierung zu vermeiden.(2)

Das folgende Video enthält einige Informationen zu den ersten drei Bereichen der Bewegungstherapie.

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Trainingsarten ( edit | edit source )

In der Forschung zur Spondyloarthritis wurden verschiedene Trainingsprogramme untersucht. Es mangelt jedoch an spezifischen Informationen über die Übungsplanung in der klinischen Praxis.(19) Obwohl es keine ausreichende Evidenz dafür gibt, dass eine bestimmte Art von Training einer anderen überlegen ist,(17)(19) werden im Folgenden einige grundsätzliche Merkmale der Übungsplanung erörtert. Diese basieren weitgehend auf dem Exercise for Ankylosing Spondylitis Consensus Statement von Millner und Kollegen und den EULAR-Empfehlungen von 2018.

Befunderhebung(edit | edit source)

Bevor Physiotherapeuten Änderungen an der körperlichen Aktivität vornehmen oder Trainingsprogramme verschreiben, müssen sie eine gründliche individuelle Befunderhebung durchführen, die Folgendes umfasst:(17)(19)

  • Muskuloskelettale Merkmale
  • Psychosoziale Faktoren
  • Spezifische Messungen im Bezug auf Spondyloarthritiden, einschließlich der objektiven axialen Beweglichkeit und Brustkorbausdehnung

Bitte klicken Sie hier, um Informationen über die Diagnostik bei Spondyloarthritiden zu erhalten.

Überwachung(edit | edit source)

Die Überwachung und das Feedback sollten dazu dienen, das Vertrauen und die Fähigkeiten des Patienten zu stärken. Dadurch wird auch sichergestellt, dass die Übungsprogramme bei Bedarf angepasst werden. Es wird empfohlen, diese Überprüfungen mindestens einmal jährlich vorzunehmen, jedoch häufiger, wenn sich Symptome, Funktion und Mobilität ändern.(19) Alle Interventionen sollten auf der Grundlage der vom Patienten festgelegten Ziele konzipiert werden, die ebenfalls regelmäßig überprüft werden sollten.(17)

Sicherheit(edit | edit source)

Die Sicherheit ist ein wichtiger Aspekt für alle Patienten, vor allem aber für diejenigen, die an einer schwereren Erkrankung im Spätstadium leiden. Spezifische körperliche Veränderungen, auf die man achten sollte, sind:(19)

  • Das Ausmaß der knöchernen Veränderung / Ankylose
  • Veränderungen des Gleichgewichts und / oder der Mobilität
  • Osteoporose
  • Kardiorespiratorische Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Sicherheitsbedenken in Bezug auf das Training gehören:(19)

  • Sport oder Aktivitäten mit hoher Belastung (z. B. Kontaktsportarten, Kampfsportarten, Fahren auf vier Rädern, Bootfahren in rauer See und Fahrgeschäfte auf Jahrmärkten)
  • Übungen mit hoher Geschwindigkeit oder starkem Widerstand (insbesondere Rumpfbeugung und -rotation)
  • Übermäßige Zunahme der Beweglichkeit der Wirbelsäule oder der peripheren Gelenke bei Ankylose der benachbarten Segmente
  • Übermäßige Zunahme der endgradigen Beweglichkeit nach einem totalen Hüftgelenkersatz (Hüft-TEP)

Spezifische Komorbiditäten, die mit Spondyloarthritiden einhergehen, sowie deren Behandlung werden hier ausführlicher erörtert.

Beweglichkeitsübungen ( edit | edit source )

Übungen, die die Beweglichkeit der Wirbelsäule und der peripheren Gelenke fördern, gehören unbedingt in einen Trainingsplan. Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine bestimmte Art von Beweglichkeitsübungen besser ist als eine andere. Die Übungen sollten auf der Grundlage spezifischer Funktions- oder Bewegungsdefizite ausgewählt werden.(19) In den frühen Stadien der Krankheit können sich Beweglichkeitsübungen auf die Wiederherstellung des vollen Bewegungsausmaßes der Wirbelsäule und der normalen Körperhaltung konzentrieren. In späteren Krankheitsstadien kann der Schwerpunkt auf der Aufrechterhaltung des bestehenden Bewegungsausmaßes liegen.(19)

Die folgenden Videos zeigen Beispiele für Beweglichkeitsübungen, die für Patienten mit Spondyloarthritis nützlich sein können.

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Andere Übungen ( edit | edit source )

Es gibt Evidenz dafür, dass (modifiziertes) Pilates, Tai Chi, Atemtraining wie die Incentive-Spirometrie, Übungen mit Videospielen, kardiorespiratorische und muskelkräftigende Übungen, Edukation und Reéducation Posturale Globale wirksame Modalitäten sind.(21) Hydrotherapie und Schwimmen können ebenfalls hilfreich sein.(2)(19) Funktionelle Übungen und Ausdauertraining sollten bei Patienten mit Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) die Übungen zur Beweglichkeit der Wirbelsäule ergänzen.(19)(22)

Es ist wahrscheinlich, dass Patienten mit Spondyloarthritiden im Frühstadium mehr von einem größeren Bewegungsausmaß profitieren als Patienten in späteren Stadien der Krankheit. Bei Patienten mit fortgeschrittener axialer Spondyloarthritis müssen Sicherheitsfaktoren berücksichtigt werden, und nationale Leitlinien für ältere Bevölkerungsgruppen können eine nützliche Orientierungshilfe sein.(19)

  • Hochintensive Trainingsprogramme

Sveaas und Kollegen untersuchten die Auswirkungen eines hochintensiven Trainingsprogramms auf das kardiovaskuläre Risiko bei Patienten mit aktiver axialer Spondyloarthritis. Das Programm basierte auf den Empfehlungen des American College of Sports Medicine (ACSM) zur Erhaltung und Verbesserung der kardiorespiratorischen und muskulären Fitness.(23)

Dieses Programm hat nicht nur die kardiovaskulären Risikofaktoren bei Patienten mit aktiver axialer Spondyloarthritis verringert, sondern auch die Krankheitsaktivität verbessert. Der BASDAI verbesserte sich signifikant, auch die körperliche Funktion verbesserte sich auf der Grundlage der BASFI-Werte, und es gab einen Trend zur Senkung der Interleukine IL-17a und IL-23.(23) Aufgrund der von den Patienten berichteten Verbesserungen sowie der stabilen Entzündungsmarker scheint es, dass hochintensives Training bei dieser Patientengruppe eingesetzt werden kann.(23)

Das Programm sah wie folgt aus:(23)

  • Die Patienten wurden ermutigt, dreimal pro Woche 40-60 Minuten zu trainieren
  • Die Trainingseinheiten bestanden aus Ausdauer- und Krafttraining
    • Das Ausdauertraining war ein hochintensives Intervalltraining mit einer Dauer von 40 Minuten
    • Das Krafttraining dauerte 20 Minuten und konzentrierte sich auf die externe Belastung der wichtigsten Muskelgruppen (sechs Übungen, acht bis maximal zehn Wiederholungen, zwei bis drei Sätze)

Das folgende Video zeigt eine Trainingseinheit mit hochintensivem Intervalltraining (High-Intensity Interval Training – HIIT) für Patienten mit axialer Spondyloarthritis.

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Widerstandstraining ( edit | edit source )

Muskelschwund (Muskelatrophie) ist bei einer Reihe von chronischen Krankheiten, einschließlich der Spondyloarthritiden, häufig und kann die Morbidität und Mortalität erheblich erhöhen.(25) Insbesondere die Kachexie (definiert als: „ein beschleunigter Verlust von Skelettmuskulatur im Zusammenhang mit einer chronischen Entzündungsreaktion“)(26) wurde als systemische Komplikation der axialen Spondyloarthritis erkannt. Dies ist besonders häufig bei Patienten mit langjähriger Erkrankung und röntgenologischen Veränderungen der Fall. Es wird daher angenommen, dass ein progressives Widerstandstraining für Patienten mit Spondyloarthritis von Vorteil sein kann.(26)

Allgemeine körperliche Aktivität ( edit | edit source )

Es ist wichtig, regelmäßige körperliche Aktivität zu fördern, um die allgemeine Gesundheit, das Wohlbefinden und funktionelle Ergebnisse zu verbessern. Keine Art von Aktivität hat sich dabei als besser erwiesen als eine andere. Körperliche Aktivität kann bei der Arbeit, beim Pendeln und / oder in der Freizeit stattfinden. Auch sitzende Tätigkeiten sollten durch Bewegung aufgelockert werden.(19)

Dosierung(edit | edit source)

Häufigkeit, Intensität, Dauer und Art der Übungen sollten auf der Grundlage der Ergebnisse der Befunderhebung, der Ziele und des Lebensstils des Patienten angepasst werden.(19) Einige wichtige Punkte, die zu beachten sind, sind:(19)

  • Beweglichkeits-, Dehnungs- und Haltungsübungen sollten regelmäßig durchgeführt werden
  • Nationale Richtlinien für körperliche Aktivität sind zwar nützliche Leitfäden, müssen aber je nach Krankheitsstadium, Aktivität und Verlauf (z. B. Schmerzen / Erschöpfung / Sekundärfolgen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose, Gleichgewichtsstörungen, Ankylose) möglicherweise angepasst werden.

Adhärenz(edit | edit source)

Es hat sich gezeigt, dass Gruppenaktivitäten und beaufsichtigte Übungen die Adhärenz zur Teilnahme am Training erhöhen. Die Vorliebe des Patienten für bestimmte Übungen bzw. Trainingsarten ist ebenfalls ein wichtiger Faktor, um die Therapietreue zu gewährleisten.(19)

Zusammenfassung(edit | edit source)

  • NSARs sind Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung von Spondyloarthritiden. Die medikamentöse Therapie kann weiter gesteigert werden und herkömmliche oder biologische DMARDs einschließen
  • Bewegung, Training und körperliche Aktivität sind für die Behandlung der Spondyloarthritis unerlässlich. Trainingsprogramme müssen sorgfältig auf den Patienten abgestimmt und dann regelmäßig im Bezug auf Veränderungen der Krankheitsaktivität oder Funktion überprüft werden.
  • Patienten mit Spondyloarthritiden sollten Übungen aus allen vier von der EULAR identifizierten Bereichen (Ausdauer, Kraft, Flexibilität und Sensomotorik) verordnet werden.

Referenzen(edit | edit source)

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