Diagnose und Klassifikation von Spondyloarthritiden

Originale Autorin Jess Bell Top-BeitragendeJess Bell, Kim Jackson, Ewa Jaraczewska und Tarina van der Stockt

Einleitung(edit | edit source)

Die Spondyloarthritis ist eine chronische Form der entzündlichen Arthritis, von der etwa 0,5-1,5 Prozent der westlichen Bevölkerung betroffen sind.(1) Es handelt sich um eine Krankheitsfamilie, zu der die axiale Spondyloarthritis (darunter die Spondylitis ankylosans / Morbus Bechterew), die Psoriasisarthritis, die reaktive Arthritis, die enteropathische Arthritis und die undifferenzierte Arthritis gehören. Diese Erkrankungen betreffen das axiale und periphere Skelett und weisen verschiedene extraartikuläre Merkmale auf.(2)(3)

Die Diagnose einer Spondyloarthritis ist ein komplexer Prozess und muss von einem Spezialisten (d. h. einem Rheumatologen) gestellt werden.(4) Aufgrund der Komplexität der Erkennung dieser Erkrankungen wird die Diagnose jedoch häufig erst spät gestellt.(5) So bleibt beispielsweise die axiale Spondyloarthritis oft fünf bis zehn Jahre nach Beginn der Symptome unerkannt.(6) Dies ist insofern von Bedeutung, als eine frühzeitige Diagnose der axialen Spondyloarthritis zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Krankheitsaktivität, Funktion, Beweglichkeit der Wirbelsäule und radiologische Schäden sowie zu einem besseren Ansprechen auf die Behandlung führt.(5)

Wichtig für Physiotherapeuten ist, dass eine bereits gestellte Diagnose von mechanischen Rückenschmerzen ein unabhängiger Faktor für eine verzögerte Diagnose der axialen Spondyloarthritis ist.(5) Es ist daher notwendig, zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen zu unterscheiden. Für weitere Informationen zur Differenzierung dieser Schmerzarten klicken Sie bitte hier.

Es gibt verschiedene Klassifikationssysteme, um die Früherkennung der Spondyloarthritis zu verbessern. Auf dieser Seite wird insbesondere die ASAS-Klassifikation für axiale Spondyloarthritis besprochen, die die Spondyloarthritis entweder als axial (röntgenologisch / nicht röntgenologisch) oder peripher klassifiziert,(1) sowie die CASPAR-Kriterien für Psoriasisarthritis.

Im folgenden Video berichten Patienten über die Auswirkungen einer verspäteten Diagnose der axialen Spondyloarthritis.

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Im nächsten Video wird die Diagnose von entzündlichen Rückenschmerzen aus medizinischer Sicht erörtert.

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Axiale Spondyloarthritis (axSpA) ( edit | edit source )

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist die prototypische Form der Spondyloarthritis.(4) Für die Diagnose der axialen Spondyloarthritis wurden früher die modifizierten New-York-Klassifikationskriterien (mNYCC) verwendet.(2) Die mNYCC umfassen klinische und radiologische Kriterien:(9)

Radiologische Kriterien
Der Befund der Iliosakralgelenke im Röntgenbild wird mit 0 bis 4 bewertet:

  • Grad 0 = normal, keine Veränderungen
  • Grad 1 = verdächtige, mögliche Veränderungen
  • Grad 2 = minimale Veränderungen, minimale Sakroiliitis (geringe Sklerose, Erosionen, keine Gelenkspaltveränderungen
  • Grad 3 = eindeutige Veränderungen, moderate Sakroiliitis (deutliche Sklerose, Erosionen, Gelenkspaltverbreiterung oder Gelenkspaltverschmälerung)
  • Grad 4 = Ankylose
Um die radiologischen Kriterien für axiale Spondyloarthritis zu erfüllen, muss ein Patient Folgendes aufweisen:

Bilaterale Sakroiliitis Grad 2–4

ODER

Unilaterale Sakroiliitis Grad 3–4

Der Patient muss nicht nur die radiologischen Kriterien erfüllen, sondern auch mindestens eines der folgenden klinischen Kriterien:(9)

Klinische Kriterien
  • Entzündliche Kreuzschmerzen und Steifigkeit seit mindestens 3 Monaten, die sich bei Bewegung bessern, aber nicht in Ruhe
  • Eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule in sagittaler und frontaler Ebene
  • Einschränkung der Brustkorbausdehnung relativ zu den Normalwerten

Es wird jedoch geschätzt, dass es sechs bis zehn Jahre vom Beginn der Symptome an dauert, bis sich strukturelle Schäden entwickeln.(10) Manchmal entwickeln sie sich auch überhaupt nicht.(11) Daher sind die modifizierten New-York-Kriterien nicht in der Lage, Patienten mit frühen Anzeichen einer Entzündung im axialen Skelett zu erkennen.(10) Dies trug zur Verzögerung der Diagnose der axialen Spondyloarthritis bei.(2)(4)

ASAS-Kriterien ( edit | edit source )

Die Publikation der Klassifikationskriterien der Assessment of Spondyloarthritis International Society Axial Spondyloarthritis (ASAS) im Jahr 2009 wurde als positiver Schritt für die Erforschung der Spondyloarthritis angesehen.(2)(12) (13)Diese Klassifikationskriterien haben erstmals eine frühere Identifizierung der axialen Spondyloarthritis durch die Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglicht.(2)(14)

Im Rahmen der ASAS wurde außerdem eine weitere Untergruppe für die axiale Spondyloarthritis geschaffen, die nicht-röntgenologische Spondyloarthritis (nr-axSpA). Die Diagnose nr-axSpA kann bei Patienten gestellt werden, die bestimmte Kriterien erfüllen, aber keine Sakroiliitis im Nativröntgen aufweisen.(15)

Es ist jedoch wichtig, darauf hinzuweisen, dass diese Kriterien für sich alleine genommen keine Diagnosestellung ermöglichen. Der Kliniker muss immer noch das Gesamtbild betrachten.(4) Die ASAS-Klassifikationskriterien können daher nur nach einer positiven Diagnose einer axialen oder peripheren Spondyloarthritis verwendet werden.(16)

Die ASAS-Kriterien von 2009 sehen im Wesentlichen zwei Arme vor, einen bildegebenden und einen klinischen Arm. Die Kriterien lauten wie folgt:(15)

Eingangskriterium: Rückenschmerzen seit mehr als 3 Monaten und ein Patientenalter von weniger als 45 Jahren bei Beginn der Symptomatik
Bildgebender Arm ODER Klinischer Arm
Sakroiliitis in der Bildgebung, d. h., aktive (akute) Entzündung im MRT, die stark auf eine Sakroiliitis hindeutet, oder definitive röntgenologische Sakroiliitis (Strukturveränderungen) gemäß mNYCC

PLUS

Ein oder mehr SpA-Merkmale

Positiver Test für HLA-B27

PLUS

Zwei oder mehr SpA-Merkmale

SpA-Merkmale nach ASAS sind:(17)

  • Entzündliche Rückenschmerzen
  • Arthritis (Gelenkentzündung)
  • Enthesitis (Ferse)
  • Uveitis (Entzündung der Aderhaut)
  • Daktylitis (Schwellung des ganzen Fingers)
  • Psoriasis
  • Morbus Crohn / Colitis ulcerosa
  • Gutes Ansprechen auf NSARs
  • Spondyloarthritis in der Familiengeschichte
  • Positiver Test für HLA-B27
  • Erhöhtes CRP

Periphere Spondyloarthritis ( edit | edit source )

Im Jahr 2011 wurden die ASAS-Kriterien erweitert, um periphere Manifestationen der Krankheit besser zu berücksichtigen.(18) Die Psoriasisarthritis, die reaktive Arthritis und die enteropathische Arthritis werden weitgehend als periphere Erkrankungen betrachtet, obwohl es einige Merkmale geben kann, die sich mit der axialen Spondyloarthritis (röntgenologisch und nicht röntgenologisch) überschneiden und umgekehrt.(19) Eine periphere Spondyloarthritis liegt dann vor, wenn ein Patient entweder:(18)

Arthritis UND/ODER Enthesitis UND/ODER Daktylitis aufweist UND eine der beiden folgenden Kategorien erfüllt:
Einen oder mehr der Folgenden: ODER Zwei oder mehr der Folgenden:
  • Uveitis
  • Psoriasis
  • Morbus Crohn / Colitis ulcerosa
  • Vorausgegangene Infektion
  • Positiver Test für HLA-B27
  • Sakroillitis in der Bildgebung
  • Arthritis
  • Enthesitis
  • Daktylitis
  • Entzündliche Rückenschmerzen in der Vergangenheit
  • Positive Familienanamnese einer Spondyloarthritis

Diese Kriterien konnten eine Sensitivität von 77,8 Prozent und eine Spezifität von 82,9 Prozent nachweisen.(18)

Psoriasisarthritis (PsA) ( edit | edit source )

Wie die axiale Spondyloarthritis ist auch die Diagnose der Psoriasisarthritis eine Herausforderung,(20)(21) und die Erkrankung wird weiterhin unterdiagnostiziert.(22) Dies ist insofern von Bedeutung, als selbst eine sechsmonatige Verzögerung zwischen den ersten Symptomen und dem ersten Termin beim Rheumatologen zu peripheren Gelenkerosionen und einer schlechteren langfristigen körperlichen Funktion beitragen kann.(20) Obwohl bisher verschiedene Klassifikationssysteme zur Identifizierung der Psoriasisarthritis verwendet wurden, haben die CASPAR-Kriterien (Criteria of the Classification of Psoriatic Arthritis) von 2006(23) dazu beigetragen, dass diese Erkrankung von den Ärzten besser erkannt wird.(21) Das CASPAR-Instrument hat eine Spezifität von 98,7 Prozent und eine Sensitivität von 91,4 Prozent. Die Kriterien sind wie folgt definiert:(23)

Ein Patient muss an einer entzündlichen Gelenkerkrankung (Gelenk, Wirbelsäule oder Enthese) leiden UND drei oder mehr der folgenden fünf Kategorien erfüllen:
  1. Nachweis einer bestehenden Psoriasis (Schuppenflechte), anamnestich bekannte Psoriasis oder Psoriasis in der Familiengeschichte
    • Bestehende Psoriasis ist definiert als eine aktuell vorliegende, von einem Rheumatologen oder Dermatologen festgestellte psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung
    • Eine anamnestisch bekannte Psoriasis ist definiert als eine Psoriasis in der Vergangenheit, die entweder vom Patienten, dem Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einem anderen qualifizierten Gesundheitsdienstleister angegeben wird
    • Eine Psoriasis in der Familiengeschichte ist definiert als eine Psoriasis bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades, basierend auf den Angaben des Patienten
2. Die typische psoriatische Nageldystrophie umfasst Onycholyse, Tüpfelung und Hyperkeratose, die bei der körperlichen Untersuchung festgestellt werden können
3. Ein negativer Test auf Rheumafaktor
4. Entweder bestehende oder anamnestische Daktylitis
5. Röntgenologisch nachweisbare juxtartikuläre (gelenknahe) Knochenneubildung, die auf Röntgenbildern der Hand oder des Fußes als schlecht definierte Verknöcherung in der Nähe der Gelenkränder erscheint (ausgenommen Osteophytenbildung)

Beachte: Das Vorhandensein einer bestehenden Psoriasis wird mit zwei Punkten bewertet, während alle anderen klinischen Merkmale mit einem Punkt bewertet werden.

Erkennung und Überweisung von Spondyloarthritiden ( edit | edit source )

Die Diagnose der Spondyloarthritis obliegt einem Facharzt, aber Physiotherapeuten müssen in der Lage sein, Patienten mit auffälligen Merkmalen zu erkennen und an die entsprechenden Dienste zu überweisen. Die „NICE Guidelines on Spondyloarthritis in over 16s“ erinnern die Kliniker bei Verdacht auf Spondyloarthritis daran, dass:(24)

  • die Symptome der Spondyloarthritis vielfältig und schwer zu erkennen sein können;
  • die Zeichen und Symptome muskuloskelettal (z. B. entzündliche Rückenschmerzen, Enthesitis, Daktylitis) oder extraartikulär (z. B. Uveitis, Psoriasis) sein können;
  • eine kürzlich aufgetretene Infektion des Urogenitaltrakts und eine Familienanamnese von Spondyloarthritis oder Psoriasis zu den Risikofaktoren gehören;
  • die axiale Spondyloarthritis ähnlich viele Frauen wie Männer betrifft;
  • sie bei Personen auftreten kann, die nicht HLA-B27-positiv sind;
  • sie auch dann vorhanden sein kann, wenn kein röntgenologischer Nachweis vorliegt.

In diesen Leitlinien wird die Überweisung an einen Rheumatologen bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis empfohlen, wenn ein Patient seit mehr als drei Monaten unter Kreuzschmerzen leidet, die vor dem Alter von 45 Jahren begonnen haben, und wenn mindestens VIER der folgenden Kriterien erfüllt sind:(24)

  • Kreuzschmerzen, die vor dem 35. Lebensjahr begonnen haben – dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Rückenschmerzen des Patienten auf eine Spondyloarthritis zurückzuführen sind, im Vergleich zu Kreuzschmerzen, die im Alter zwischen 35 und 44 Jahren begonnen haben;
  • Schmerzen/Symptome, die den Patienten in der zweiten Hälfte der Nacht aufwecken;
  • Gesäßschmerzen;
  • Schmerzen, die sich bei Bewegung bessern;
  • Schmerzen, die sich innerhalb von 48 Stunden nach Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSARs) bessern;
  • einen Verwandten ersten Grades mit Spondyloarthritis;
  • bestehende oder anamnestische Arthritis;
  • bestehende oder anamnestische Enthesitis;
  • bestehende oder anamnestische Schuppenflechte (Psoriasis).

Wenn drei der zusätzlichen Kriterien erfüllt sind, empfehlen die NICE-Leitlinien die Durchführung eines HLA-B27-Tests. Fällt dieser Test positiv aus, muss der Patient zur Beurteilung an einen Rheumatologen überwiesen werden.(24)

Die vollständigen NICE-Leitlinien zur Überweisung von Patienten mit Verdacht auf Spondyloarthritis finden Sie hier.

Zusammenfassung(edit | edit source)

Es gibt zwar Klassifikationssysteme, die die Identifizierung der Spondyloarthritis erleichtern, aber es gibt keinen Goldstandard für die Diagnose dieser Krankheitsfamilie. Aufgrund der Komplexität und Vielfalt der Symptome kann die Diagnose dieser Erkrankungen langwierig sein und sich verzögern.(4)

Die Diagnose wird auf der Grundlage der Krankengeschichte, der klinischen Untersuchung, der Labortests, der Bildgebung und eines Verdachtsindexes für Spondyloarthritis gestellt.(4)

Referenzen(edit | edit source)

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