Originale Autoren – Alli Castagno und Christy Kaiser vom Projekt „Pathophysiologie komplexer Patientenprobleme“ der Bellarmine University.
Top-Beitragende – Alli Castagno, Christy Kaiser, Kim Jackson, Admin, Carin Hunter, Lucinda hampton, Tarina van der Stockt, Elaine Lonnemann, Wataru Okuyama, Nikhil Benhur Abburi, Stacy Schiurring, Rotimi Alao, Margaret Martin, Simisola Ajeyalemi, Uchechukwu Chukwuemeka, Scott Buxton, Ewa Jaraczewska, WikiSysop, 127.0.0.1, Tony Lowe, Vidya Acharya, Wanda van Niekerk, Hardik Bhatt, Jess Bell, Ajay Upadhyay, Shreya Pavaskar, De Maeght Kim, Rishika Babburu, Rachael Lowe, Aranka Van de Steene, Wendy Walker und Ward dirk Merckx
Osteoporose ist eine fortschreitende systemische Skeletterkrankung, die durch eine verringerte Knochenmasse, eine verminderte Knochenfestigkeit und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes gekennzeichnet ist, was zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und einer erhöhten Anfälligkeit für Frakturen führt.(1)
Die globale Belastung durch Osteoporose ist erheblich und wächst weiter. Jährlich ereignen sich weltweit schätzungsweise 2,7 Millionen Hüftfrakturen, von denen etwa 75 % Frauen betreffen. Im Vereinigten Königreich erleidet jede zweite Frau und jeder fünfte Mann im Alter von über 50 Jahren im Laufe seines Lebens eine osteoporotische Fraktur. Entgegen der landläufigen Meinung stellt Osteoporose für Männer ein erhebliches Gesundheitsproblem dar. Jeder fünfte Mann über 50 erleidet in seinem verbleibenden Leben eine osteoporotische Fraktur, und die Zahl der Hüftfrakturen bei Männern wird zwischen 1990 und 2050 voraussichtlich um etwa 310 % steigen.(2)(3)
Die klinischen Folgen von osteoporotischen Frakturen sind schwerwiegend und vielschichtig. Hüft- und Wirbelsäulenfrakturen sind mit 42 % aller osteoporotischen Frakturen die häufigsten Lokalisationen und gehen mit einer hohen Morbidität und Mortalität einher. Nach einer Hüftfraktur liegt die Gesamtsterblichkeit innerhalb der ersten 12 Monate bei etwa 20 %, wobei Männer eine höhere Sterblichkeitsrate aufweisen als Frauen. Im Vereinigten Königreich sind die Überlebensraten für die 12 Monate nach einer Hüftfraktur erheblich niedriger als erwartet: 63,3 % beobachtet gegenüber 90,0 % erwartet für Männer und 74,9 % beobachtet gegenüber 91,1 % erwartet für Frauen.(3) Für Rehabilitationsfachleute ist es wichtig, die Auswirkungen der Osteoporose zu verstehen: Nach einer Hüftfraktur benötigt etwa die Hälfte der Menschen, die zuvor unabhängig mobil waren, weiterhin Hilfe, wobei das Risiko der Pflegebedürftigkeit mit zunehmendem Alter steigt. Dies unterstreicht die kontinuierliche Rolle der Rehabilitation bei der Optimierung der funktionellen Ergebnisse, der Vorbeugung von Folgestürzen und Frakturen und der Unterstützung der Patienten während der gesamten Behandlungsdauer. Die aktuellen evidenzbasierten Leitlinien betonen die Bedeutung eines multidisziplinären Assessments, einer individuellen Risikostratifizierung für Frakturen und umfassender Behandlungsstrategien, die über pharmakologische Interventionen hinausgehen und auch Bewegung, Sturzprävention und Änderungen des Lebensstils umfassen.
Epidemiologie. Weltweit leiden über 200 Millionen Menschen an Osteoporose, wobei die Häufigkeit mit dem Alter zunimmt. Über 70 % der über 80-Jährigen sind betroffen. Im Vereinigten Königreich erleidet jede zweite Frau und jeder fünfte Mann im Alter von über 50 Jahren im Laufe seines Lebens eine osteoporotische Fraktur.(4)
Zu den Risikofaktoren für Osteoporose gehören:(4)
Ätiologie. Osteoporose wird in primäre und sekundäre Osteoporose unterteilt, wobei die primäre Osteoporose die häufigste Form der Krankheit ist.(5)
Die primäre Osteoporose steht im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess und dem damit einhergehenden Rückgang der Sexualhormone. Sie äußert sich in einer Verschlechterung der Knochenmikroarchitektur, was zu einem Verlust der Knochenmineraldichte und einem erhöhten Frakturrisiko führt. Die primäre Osteoporose wird in zwei Haupttypen unterteilt: die postmenopausale Osteoporose (Typ I), die in erster Linie auf einen Östrogenmangel zurückzuführen ist und mit einem erhöhten Knochenumsatz und einem vorwiegenden Verlust an trabekulärem Knochen (Spongiosa) einhergeht; und senile oder Altersosteoporose (Typ II),(6) die einen allmählichen altersbedingten Knochenverlust bei beiden Geschlechtern darstellt, der durch systemische Seneszenz und Kalziummangel verursacht wird und mit einem vorwiegenden Verlust an kortikalem Knochen einhergeht. Nach Erreichen der maximalen Knochenmasse im Alter von etwa 30 Jahren kommt es sowohl bei Männern als auch bei Frauen zu einem fortschreitenden Knochenverlust, wobei sich die Pathogenese zwischen primären und sekundären Formen aufgrund der Entkopplung von Knochenauf- und -abbauprozessen unterscheidet.(4)
Sekundäre Osteoporose ist definiert als geringe Knochenmasse mit mikroarchitektonischen Veränderungen des Knochens, die bei Vorliegen einer Grunderkrankung, Medikamenteneinnahme oder einem Mangel zu Fragilitätsfrakturen führen. Sekundäre Osteoporose macht bis zu 30 % der Fälle bei postmenopausalen Frauen, mehr als 50 % bei prämenopausalen Frauen und etwa 50–80 % bei Männern aus. Sekundäre Ursachen können zwei Drittel der älteren Männer betreffen, und es ist wichtig, diese Ursachen auszuschließen, da die Behandlung unterschiedlich sein kann und die Reaktion begrenzt sein kann, wenn die Grunderkrankung nicht erkannt und unbehandelt bleibt.(7)
| Endokrine Störungen |
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| Medikamente |
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| Gastrointestinale und ernährungsbedingte Störungen |
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| Sonstige Erkrankungen |
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Osteoporose wird in erster Linie durch eine Osteodensitometrie, d.h. der Messung der Knochenmineraldichte (engl. bone mineral density, BMD) diagnostiziert, die meist mittels Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA oder DEXA) durchgeführt wird. Diese schnelle, nichtinvasive Untersuchung misst den Kalzium- und Mineralstoffgehalt der Knochen, in der Regel an der Hüfte und der Wirbelsäule, um die Knochenstärke zu beurteilen. Der T-Score ist ein wichtiges Maß, das bei Knochendichtemessungen verwendet wird, um die Knochengesundheit und das Osteoporoserisiko zu beurteilen. Dieser Wert vergleicht die gemessene BMD mit der eines „gesunden normalen Erwachsenen“ im Alter von etwa 30 Jahren, was als Höhepunkt der Knochendichte gilt. Der T-Score wird in Standardabweichungen über oder unter dem Mittelwert einer Referenzpopulation junger Erwachsener ausgedrückt.(9)
| T-Score | Interpretation | Bedeutung |
|---|---|---|
| ≥ -1.0 | Normal | Die Knochendichte liegt im normalen Bereich |
| Zwischen -1,0 und -2,5 | Osteopenie | Die Knochendichte liegt unter dem Normalwert, z.B. bei frühen Anzeichen von Knochenschwund |
| ≤ -2.5 | Osteoporose | Die Knochendichte liegt deutlich unter dem Normalwert, z.B. höheres Frakturrisiko |
Eine Studie aus dem Jahr 2020 ergab, dass der Standard-T-Score der WHO zur Diagnose von Osteoporose das Frakturrisiko bei nicht weißen Frauen und Frauen mit geringem genetischem Risiko unterschätzt. Dies zeigt, dass die Genauigkeit des T-Scores je nach ethnischer Zugehörigkeit und Genetik variiert und dass für eine zuverlässige Beurteilung der Knochengesundheit individuellere, ethnisch und genetisch fundierte Kriterien erforderlich sind.(11)
Viele DXA-Befundberichte enthalten mittlerweile auch eine Berechnung des Frakturrisikos, wobei meist das FRAX-Tool verwendet wird. Das FRAX-Tool berechnet die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit einer schweren osteoporotischen Fraktur (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm oder Schulter) und speziell einer Hüftfraktur. Dieses Tool integriert die Knochendichte mit klinischen Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, früheren Frakturen, Hüftfrakturen der Eltern, Raucherstatus, Glukokortikoidgebrauch, rheumatoider Arthritis und anderen Faktoren. Wenn sie in Berichten enthalten sind, werden FRAX-Werte in Prozent angegeben. Ein 10-Jahres-Risiko von 25 % für eine schwere osteoporotische Fraktur bedeutet beispielsweise, dass der Patient ohne Behandlung eine Wahrscheinlichkeit von eins zu vier hat, innerhalb der nächsten zehn Jahre eine solche Fraktur zu erleiden.(12)
Die Leitlinien der American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) aus dem Jahr 2020 enthalten klare Diagnosekriterien für Osteoporose bei postmenopausalen Frauen.(13)
Osteoporose kann diagnostiziert werden, wenn eine Patientin einen T-Score von −2,5 oder weniger an der Lendenwirbelsäule, am Oberschenkelhals, am gesamten proximalen Oberschenkel oder am distalen Drittel des Radius aufweist.
- Alternativ kann die Diagnose auch bei Vorliegen einer Wirbelsäulen- oder Hüftfraktur mit geringem Trauma gestellt werden, unabhängig von den BMD-Werten.
- Bei Patientinnen mit T-Werten zwischen -1,0 und -2,5 (Osteopenie) ist die Diagnose Osteoporose angebracht, wenn sie eine Fragilitätsfraktur des proximalen Humerus, des Beckens oder des distalen Unterarms erlitten haben oder wenn sie ein hohes 10-Jahres-Frakturrisiko auf Grundlage des Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) haben, das in den Vereinigten Staaten als ≥20 % Risiko für eine schwere osteoporotische Fraktur oder ≥3 % Risiko für eine Hüftfraktur definiert ist.(13)
Die internationalen Richtlinien bedeutender Organisationen enthalten einheitliche Empfehlungen für Osteoporose-Screenings, wobei die spezifischen Altersgrenzen und Ansätze je nach Region variieren können. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO), die International Osteoporosis Foundation (IOF), die International Society for Clinical Densitometry (ISCD), sowie die European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) befürworten alle die DXA als Referenzstandard für die Knochendichtemessung.(1)(10)(14)(15)
Es besteht internationaler Konsens darüber, dass alle Frauen ab 65 Jahren einer BMD-Untersuchung unterzogen werden sollten, wobei bei postmenopausalen Frauen mit Risikofaktoren für Knochenbrüche bereits im Alter von 50 bis 64 Jahren ein Screening erfolgen sollte. Zu diesen Risikofaktoren gehören ein niedriges Körpergewicht, eine frühere Fragilitätsfraktur, eine Hüftfraktur in der Familiengeschichte, aktuelles Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, die Einnahme von Glukokortikoiden, rheumatoide Arthritis und andere Erkrankungen, die mit sekundärer Osteoporose in Verbindung gebracht werden.(14)(15) Für Männer empfehlen die internationalen Leitlinien ein Screening ab einem Alter von 70 Jahren bzw. ab einem Alter von 50 bis 69 Jahren bei Vorliegen von Risikofaktoren.(16)Allerdings gibt es regionale Unterschiede zwischen den Leitlinien.
Wichtig ist, dass internationale Leitlinien durchweg empfehlen, dass Erwachsene jeden Alters,(16) die eine Fragilitätsfraktur erlitten haben, auf Osteoporose untersucht werden sollten, da eine frühere Fraktur einer der stärksten Prädiktoren für das zukünftige Frakturrisiko ist. Das 2012 ins Leben gerufene Programm „Capture the Fracture” der IOF bietet globale Leitlinien für die Entwicklung von Fracture Liaison Services (FLS), koordinatorbasierten Versorgungsmodellen nach Frakturen, die darauf ausgelegt sind, Patienten mit Fragilitätsfrakturen systematisch zu identifizieren und zu behandeln. Diese Dienste haben sich in zahlreichen internationalen Umgebungen als wirksam und kosteneffizient erwiesen.(17)
Eine der größten Herausforderungen bei Osteoporose ist ihr schleichender Verlauf bis zum Auftreten einer Fraktur. Eine Fragilitätsfraktur ist definiert als eine Fraktur, die mit einem minimalen Trauma auftritt, typischerweise ein Sturz aus Standhöhe oder niedriger. Zu den wichtigsten Lokalisationen osteoporotischer Frakturen gehören die Wirbel, die Hüfte, der Oberarmknochen und der Unterarm. Wirbelkompressionsfrakturen sind die häufigsten osteoporotischen Frakturen, von denen in den Vereinigten Staaten jährlich etwa 700.000 auftreten, wobei jedoch nur etwa ein Drittel klinisch diagnostiziert wird. Hüftfrakturen stellen die schwerwiegendste Komplikation der Osteoporose dar, mit einer um etwa 20 % erhöhten 5-Jahres-Sterblichkeit.(2)(18)(19)
Die körperliche Untersuchung zeigt mehrere charakteristische Befunde. Als Folge von Wirbelkompressionsfrakturen kann eine thorakale Kyphose auftreten, die manchmal als „Witwenbuckel“ bezeichnet wird und mit einer Abnahme der Körpergröße einhergeht. Eine Abnahme der Körpergröße um 4 cm oder mehr deutet stark auf Wirbelfrakturen hin. Frauen mit osteoporosebedingter Kyphose weisen im Vergleich zu Kontrollpersonen eine deutlich geringere Kraft der Rückenstrecker, Griffkraft und Muskelkraft der unteren Extremitäten auf. Patienten mit thorakaler Hyperkyphose weisen deutlich mehr Gleichgewichtsstörungen auf, mit verstärkten Haltungsschwankungen, unsicherem Gang und erhöhtem Sturzrisiko. Die veränderte Ausrichtung der Wirbelsäule verlagert den Körperschwerpunkt. Infolgedessen kommt es oftmals zu Gleichgewichtsstörungen, eingeschränkter Beweglichkeit der Wirbelsäule und Rückenschmerzen.(20) Viele Patienten leiden unter einer verminderten Belastungstoleranz aufgrund von Dekonditionierung, Beeinträchtigungen der Atmung durch die Einschränkung des Brustkorbs und Schmerzen. Angst-Vermeidungsverhalten sind besonders problematisch, da Patienten ihre Aktivitäten stark einschränken können, um Stürze zu vermeiden, was zu einer weiteren Dekonditionierung und einem weiteren Funktionsverlust führt. Depression und soziale Isolation gehen häufig mit Osteoporose einher, insbesondere nach Frakturen, und müssen im Rahmen einer umfassenden Rehabilitation behandelt werden.(2)(4)
Die medizinische Behandlung der Osteoporose zielt darauf ab, das Frakturrisiko zu verringern, indem die Knochenmineraldichte erhöht und die Knochenfestigkeit verbessert wird. Die Auswahl der Behandlung richtet sich nach dem Frakturrisiko, der Knochenmineraldichte, den Begleiterkrankungen des Patienten und der Vorgeschichte von Frakturen.
Medikamentöse Behandlungen. Antiresorptive Medikamente wie Bisphosphonate und Denosumab gehören zu den am häufigsten verwendeten Osteoporosemedikamenten. Sie erhöhen die Knochenmineraldichte und verringern das Risiko von Wirbelkörperfrakturen um 40-70 %, von nicht vertebralen Frakturen um 25-40 % und von Hüftfrakturen um 40-53 %. Rehabilitationsfachleute treffen am häufigsten auf den Einsatz von Bisphosphonaten. Diese Medikamente wirken, indem sie den Knochenabbau verlangsamen. Im Gegensatz dazu regen Anabolika (Teriparatid, Abaloparatid, Romosozumab) die Knochenneubildung an und sind Patienten mit sehr hohem Frakturrisiko oder solchen vorbehalten, bei denen die antiresorptive Therapie versagt hat.(21)
Eine sequenzielle Behandlung, beginnend mit einem knochenaufbauenden Medikament, gefolgt von einem antiresorptiven Mittel, führt zu einer anhaltenden Verringerung des Frakturrisikos und sollte für Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine 3- bis 5-jährige Behandlung mit Bisphosphonaten das erhöhte Frakturrisiko wahrscheinlich nicht umkehren würde. Die knochenaufbauende Wirkung der anabolen Therapie scheint selbstlimitierend zu sein, sodass es unerlässlich ist, die anabole Therapie durch eine antiresorptive Therapie zu ergänzen, um die erzielten positiven Effekte zu konsolidieren.(21)
Nichtmedikamentöse Grundlagen. Eine angemessene Kalziumzufuhr (mindestens 700 mg täglich) und eine Vitamin-D-Supplementierung von mindestens 800 IE/Tag sind von wesentlicher Bedeutung, da ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Speicher vorhanden sein müssen, damit medikamentöse Behandlungen wirksam sein können. Ohne diese ernährungsphysiologischen Grundlagen können Osteoporosemedikamente nicht optimal wirken.(22)
Rehabilitationsfachleute spielen eine wichtige Rolle bei der umfassenden Behandlung von Osteoporose: Sie kümmern sich um die Knochengesundheit, die funktionelle Leistungsfähigkeit und die Frakturprävention. Die evidenzbasierte Verschreibung von Übungen bildet den Grundstein der Rehabilitation, wobei die Programme individuell auf das Frakturrisiko, den Funktionsstatus und Begleiterkrankungen abgestimmt werden müssen.
Widerstandstraining. Widerstandstraining ist definiert als körperliches Training, das die Kondition mithilfe verschiedener Trainingsmethoden wie freien Gewichten, Kraftgeräten, Medizinbällen, Fitnessbändern und unterschiedlichen Bewegungsgeschwindigkeiten verbessert.(23) Teilnehmer, die über einen Zeitraum von sechs Monaten mäßig bis hochintensives Widerstandstraining absolvierten, verzeichneten einen durchschnittlichen Anstieg der Knochenmineraldichte um 1,82 %, während in einer nicht aktiven Kontrollgruppe kaum oder gar keine Verbesserung zu beobachten war.(24) Mäßiges bis hochintensives Widerstands- und Stoßtraining (High-intensity Resistance and Impact Training, HiRIT) gilt als grundlegende Trainingsempfehlung zur Maximierung der Knochen- und Muskelkraft. Dabei ist eine Überwachung erforderlich, um eine optimale Technik, Belastung und Progression zu gewährleisten, damit das Verletzungsrisiko für Personen mit hohem Frakturrisiko minimiert wird.(25) Das Widerstandstraining sollte auf die wichtigsten Muskelgruppen abzielen, mit besonderem Schwerpunkt auf den Bereichen Hüfte, Wirbelsäule und Handgelenk, die am anfälligsten für osteoporotische Frakturen sind.
Training mit dem eigenen Körpergewicht und Stoßtraining.. Widerstands- und Stoßtraining maximieren durchweg die Knochenstärke, verbessern die Körperkraft und das Gleichgewicht bei Patienten mit Osteoporose und Osteopenie.(26) Für Menschen mit Osteoporose, die keine Wirbelfrakturen oder multiple Frakturen durch geringes Trauma haben, wird ein Stoßtraining (Impact-Training) bis zu einem moderaten Niveau empfohlen (z. B. Joggen, leichtes Springen, Hüpfen). Für Menschen mit Wirbelfrakturen oder multiplen Frakturen durch geringes Trauma wird jedoch als Vorsichtsmaßnahme ein Training mit geringerer Stoßbelastung (z. B. zügiges Gehen statt Springen) empfohlen.(27)
Gleichgewichtstraining und Sturzprävention. Gleichgewichtstraining kann die posturale Stabilität verbessern, wodurch Sturz- und Frakturrisiko gesenkt werden.(28) Es wird ein individuelles Kraft- und Gleichgewichtstraining empfohlen, das von einer Fachkraft überwacht und mindestens vier Monate lang drei Stunden pro Woche durchgeführt wird.(26) In Studien reduzierten Programme mit Gleichgewichts-, Kraft- und Widerstandstraining die Wahrscheinlichkeit von Stürzen, die zu Frakturen führen, um mehr als 60 %. Das Training des Gleichgewichts ist besonders wichtig, da Gleichgewichtsstörungen bei älteren Menschen eine wesentliche Ursache für Stürze sind.
Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für Übungen und Training. Personen mit diagnostizierter Osteoporose sollten Übungen mit übermäßiger oder ruckartiger Rotation der Wirbelsäule vermeiden, sowie starke Rumpfflexion wie bei „Klappmesserübungen“ oder Sit-ups.(25) Zu Beginn eines neuen Programms wird eine individuelle Beratung empfohlen, um die richtige Technik sicherzustellen, zumindest für Personen mit schmerzhaften Wirbelfrakturen.(27) Es sollte Wert auf sichere Bewegungstechniken gelegt werden, insbesondere in Bezug auf die Flexion der Wirbelsäule, Rotation und kombinierte Bewegungen, die das Risiko für Wirbelfrakturen erhöhen.
Dosierung und Progression. Trainingsprogramme sollten progressiv sein, mit einer allmählichen Steigerung von Intensität, Dauer und Komplexität, je nach individueller Reaktion und Toleranz. Patienten sollten drei- bis viermal pro Woche mindestens 30-40 Minuten trainieren und dabei Übungen mit dem eigenen Körpergewicht, Widerstands- und Gleichgewichtstraining einbeziehen. Die Betreuung durch qualifizierte Rehabilitationsfachleute ist besonders in der Anfangsphase und für Personen mit hohem Risiko wichtig, um Sicherheit und eine optimale Technik zu gewährleisten.