Eine Tendinopathie ist eine komplexe, multifaktorielle Erkrankung, deren Behandlung nach wie vor eine Herausforderung darstellt.(1)(2) Tendinopathien machen bis zu 30 % aller muskuloskelettalen Erkrankungen aus und können zu chronischen Schmerzen, eingeschränkter körperlicher Funktion und eingeschränkter Teilnahme an Aktivitäten führen.(3) Betroffene haben oft bereits mehrere Behandlungsstrategien ausprobiert und eine Vielzahl von Ärzten und Therapeuten aufgesucht, wobei sie häufig mit widersprüchlichen Ratschlägen konfrontiert wurden.
Diese Seite konzentriert sich auf das Management schwieriger Tendinopathien und bietet konkrete Strategien, die helfen können, wenn der Behandlungsfortschritt ins Stocken geraten ist.
Eine korrekte Diagnose ist der Grundstein für das Management einer Tendinopathie.(4)(5) Bei der Diagnose einer Tendinopathie geht es nicht darum, festzustellen, ob die Sehne in der Bildgebung pathologisch verändert ist, sondern darum, ob die Sehne die Schmerzquelle ist oder nicht.(6)(7) Wenn ein Patient mit der Diagnose Tendinopathie kommt, überprüfen Sie, ob sein klinisches Bild den Kriterien entspricht, die für eine Tendinopathie charakteristisch sind: lokalisierte Schmerzen, die auf den Bereich der Sehne begrenzt sind und dosisabhängig mit Belastung zunehmen, sowie das „Aufwärmphänomen“, bei dem sich die Schmerzen während einer bestimmten Aktivität bessern, aber am Tag nach einer hochbelastenden Aktivität schlimmer sind.(8) Bestimmte Tendinopathien weisen charakteristische Merkmale auf, wie zum Beispiel die Morgensteifigkeit bei einer Achillessehnen-Tendinopathie(9) oder Schmerzen im Sitzen bei einer Hamstring-Tendinopathie.(6)(10) Wenn die klinischen Zeichen und Symptome des Patienten nicht mit den klinischen Zeichen und Symptomen einer Tendinopathie übereinstimmen, kann es sinnvoll sein, einen neuen differenzialdiagnostischen Prozess zu durchlaufen, um ein genaueres klinisches Bild zu erhalten.
Die Belastung und Belastbarkeit von Sehnen ist ein wichtiges Konzept, das man bei der Tendinopathie verstehen muss.(11) Verletzungen treten auf, wenn eine Sehne übermäßig belastet wird und die Belastung die Belastbarkeit übersteigt. Dies wird bei Druck- oder Kompressionskräften besonders deutlich, denn diese sind für Sehnen besonders provozierend.(12) Bei der Behandlung eines Patienten mit einer schwierigen Tendinopathie ist es wichtig, die ursprüngliche verschlimmernde Belastung und alle Belastungen, die die Sehne weiterhin reizen, sorgfältig zu ermitteln.
Wenn ein Patient ein angemessenes Rehabilitationsprogramm durchführt und keine Verbesserungen in seinem Zustand feststellt, sollten sein restlicher Tagesablauf und die Übungsprogramme sorgfältig überprüft werden, um festzustellen, ob es noch etwas anderes gibt, das eine provozierende Belastung der Sehne verursacht.(13) Ein Sportler mit einer Tendinopathie der Achillessehne führt möglicherweise immer noch viele plyometrische Aktivitäten (hohe Zugbelastung) oder Übungen in einer verstärkten Dorsalextension des Sprunggelenks durch, die eine sehr hohe Druckbelastung für die Achillessehne darstellen. Ein Patient mit Hamstring-Tendinopathie hat vielleicht eine gute Adhärenz zu seinem Rehabilitationsprogramm, sitzt aber weiterhin über längere Zeit auf harten Oberflächen, wodurch die Hamstring-Sehne gegen das Tuber ischiadicum gedrückt wird.
Praktische Strategien zur Verringerung der Kompressionsbelastung bei einer Hamstring-Tendinopathie:
Die Druckbelastung beim Sitzen lässt sich verringern, indem man ein zusammengerolltes Handtuch vorne auf den Sitz legt, sodass die Sitzbeinhöcker nicht aufliegen, oder indem man den Sitz nach unten neigt, um die Hüftflexion zu verringern. Im Fitnessstudio können Übungen wie Kreuzheben und Kniebeugen durch Hamstring-Curls in Bauchlage ersetzt werden – dies sorgt für eine gleichbleibende langsame Zugbelastung und verhindert gleichzeitig eine Kompression.(14)
Im Rahmen einer Befunderhebung sollte ein Screening auf Red Flags und eine Erfassung des allgemeinen Gesundheitszustands zur Standardpraxis gehören. Bei Tendinopathien, die auf systemische Krankheiten zurückzuführen sind, tritt das typische Aufwärmphänomen möglicherweise nicht auf, und Belastung und Entlastung führen möglicherweise nicht zu den erwarteten Veränderungen der Symptome. Anhaltende morgendliche Schmerzen und Steifheit, die nicht auf eine Anpassung der Trainingsbelastung ansprechen, sollten den Verdacht auf eine systemische Ursache wecken. In solchen Fällen ist eine ärztliche Untersuchung erforderlich, da eine Physiotherapie allein wahrscheinlich keine Wirkung zeigt, solange die Grunderkrankung nicht behandelt wird.(14)
Es ist wichtig zu beachten, dass eine Insertionstendinopathie mit Spondyloarthritiden (SpA) in Verbindung stehen kann. Als Hilfe zur Erkennung einer SpA dient das Akronym „SCREEND’EM“:(15)(16)
Eine erfolgreiche Behandlung von Tendinopathien erfordert eine Kombination aus Edukation, Belastungsmodifikation, Übungstherapie und begleitenden Maßnahmen zum Schmerzmanagement.(13)
Progressive Belastung bezieht sich auf die allmähliche Erhöhung des Gewichts, der Häufigkeit oder der Anzahl der Wiederholungen in einem individuellen Krafttrainingsprogramm.(17)
Eine Person mit einer Tendinopathie, bei der keine Besserung eintritt, hat möglicherweise keine angemessene Anleitung zum Belastungsaufbau erhalten. Zu den wichtigsten zu vermittelnden Prinzipien gehören:
Schnelle und kompressive Belastungen reizen die Sehnen. Langsame, schwere Belastungen sind für Sehnen tolerierbar und können sicher eingesetzt werden. Wenn Sehnenschmerzen als geschwindigkeitsbedingtes Problem verstanden werden, können Kliniker die Sehnen sicher mit langsamer, stetiger Belastung beanspruchen. Jegliches unnötige Geschwindigkeitstraining beim Aufwärmen, im Fitnessprogramm oder im Training sollte identifiziert und entfernt werden.
Bei der Verordnung eines Übungsprogramms zur progressiven Belastungssteigerung in der Behandlung von Tendinopathien ist es wichtig, die einbeinige Belastung (Übungen im Einbeinstand) sowohl auf der symptomatischen als auch auf der asymptomatischen Seite einzuplanen. Die Belastung sollte proportional zur Belastbarkeit der jeweiligen Seite sein, d.h. die asymptomatische Seite wird stärker belastet, da sie höhere Belastungen toleriert. Beidbeinige Übungen sollten nicht die Grundlage des Übungsprogramms sein, da das stärkere Bein das schwächere Bein kompensieren kann.(12) Beispielsweise kann ein Patient mit einer Patellarsehnen-Tendinopathie zwar eine beidbeinige Kniebeuge mit viel Gewicht ausführen, aber trotzdem auf der betroffenen Seite eine erhebliche Dekonditionierung des Quadrizeps aufweisen. Solange diese Defizite bei einbeinigen Übungen nicht behoben werden, kann der Fortschritt ins Stocken geraten.(14)
Die kinetische Kette ist die koordinierte Sequenz von Körpersegmenten, die zusammenwirken, um Bewegung zu erzeugen. Wenn es in dieser Kette zu einer Störung bzw. einem Fehler in der Kraftübertragung kommt, kann dies:(21)
Gegebenenfalls können intrinsische Faktoren zur Entwicklung einer übermäßigen Belastung einer Sehne beitragen. Die Untersuchung der gesamten kinetischen Kette Kette hilft dabei, ursächliche Faktoren zu identifizieren, und trägt dazu bei, dass das Therapieprogramm mehr als nur die betroffene Muskel-Sehnen-Einheit berücksichtigt.
Wenn der Behandlungsplan für die diagnostizierte Tendinopathie zwar angemessen ist, die Symptome sich jedoch verschlimmern, muss die Diagnose möglicherweise überprüft werden. Verschiedene Erkrankungen im Bereich der Sehne reagieren unterschiedlich auf Belastung. So wird beispielsweise eine Reizung des Paratenons (die sehnenscheidenartige Hülle) eher durch Bewegung als durch die Zugbelastung selbst begünstigt, sodass selbst eine Übung mit geringer Belastung wie Radfahren die Beschwerden verschlimmern könnte.(22)
Patienten mit einer Tendinopathie haben möglicherweise unrealistische Erwartungen in Bezug auf ihre Genesung.(23) Tendinopathien brauchen oft lange, bis sie sich bessern. Wenn dies dem Patienten frühzeitig mitgeteilt wird, können Erwartungen besser angepasst werden. Alle an der Patientenversorgung beteiligten Personen sollten verstehen, welche Faktoren die Sehne reizen und welche Belastungen entfernt bzw. durch andere ersetzt werden sollten, insbesondere bei Sportlern oder Patienten, an deren Behandlung mehrere Personen beteiligt sind.
Schmerzen, die gering und stabil bleiben, während die Belastung schrittweise erhöht wird, sind ein positives Ergebnis. Indem man dies den Patienten vermittelt, hilft man ihnen, Fortschritte zu erkennen, auch wenn einige Symptome bestehen bleiben.(14)
Es ist wichtig, standardisierte Ergebnismessungen zu verwenden, damit die Fortschritte eines Patienten objektiv überwacht werden können. Oft haben die Menschen nicht das Gefühl, dass es ihnen besser geht, obwohl sie sich funktionell deutlich verbessert haben.
Ergebnismessungen sollten widerspiegeln, was für den Patienten wichtig ist, sei es die Rückkehr zum Sport, die Bewältigung alltäglicher Aktivitäten oder die Verringerung morgendlicher Symptome. Sie müssen zudem auf die jeweilige Verletzung und das Funktionsniveau des Patienten zugeschnitten sein. Zum Beispiel kann es für einen Läufer mit einer Tendinopathie der Achillessehne sinnvoll sein, seine Schmerzen anhand eines Sprungtests zu beurteilen, während dies für eine Person mit einem sehr niedrigen Aktivitätsniveau nicht geeignet wäre. Das Ausmaß von Schmerzen und Steifigkeit am Morgen ist vielleicht für sie eine geeignetere Ergebnismessung.
Zu den häufig verwendeten Leistungsergebnissen gehören die folgenden:
Beispiele für Ergebnismessungen bei Tendinopathie:
Schmerzen bei der Palpation sollten nicht als Ergebnismessung für Tendinopathien verwendet werden. Sehnen können über einen längeren Zeitraum hinweg Druckempfindlich bleiben, selbst bei signifikanter klinischer und funktioneller Verbesserung.(30) Eine systematische Übersicht von Escriche-Escuder et al.(20) kam zu dem Schluss, dass schmerzbasierte Kriterien zur Bestimmung der Belastungssteigerung bei Tendinopathien der unteren Extremitäten nicht durch substanzielle Evidenz gestützt werden und nur „vorsichtig und kritisch“ verwendet werden sollten.(20) Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass Druckempfindlichkeit bei der Palpation oft eines der letzten Symptome ist, das abklingt.(14)
Die Behandlung von Tendinopathien kann herausfordernd sein. Wenn der Behandlungsfortschritt stagniert, sollten Kliniker die Diagnose überprüfen, den Behandlungsplan überdenken und mögliche Einflussfaktoren sowie Komorbiditäten berücksichtigen. Schmerzbasierte Kriterien sollten nicht als primäre Ergebnismessung für die Progression der Belastung und nur mit Bedacht verwendet werden.
Kliniker sollten die Belastung der Sehnen verstehen und sich nicht scheuen, langsame, schwere Belastungen sicher anzuwenden.