Differenzierung zwischen entzündlichen und mechanischen Rückenschmerzen

Originale Autorin Jess Bell Top-BeitragendeJess Bell, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Lucinda hampton und Ewa Jaraczewska

Einleitung(edit | edit source)

Rückenschmerzen (einschließlich Schmerzen der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule) sind ein häufiges Problem in der physiotherapeutischen Praxis. Nacken- und Kreuzschmerzen wurden 2015 in den meisten Ländern weltweit als Hauptursache für Behinderungen ermittelt.(1) Die Lebenszeitprävalenz von Kreuzschmerzen wird mit 84 Prozent angegeben, während die Prävalenz chronischer Kreuzschmerzen bei etwa 23 Prozent liegt. Außerdem gelten zwischen 11 und 12 Prozent der Bevölkerung als durch Kreuzschmerzen behindert.(2)

Die Beschwerden der meisten Patienten, die sich mit Rückenschmerzen vorstellen, werden als unspezifische mechanische Rückenschmerzen eingestuft.(3)(4) Mechanische Rückenschmerzen gehen oft von der Wirbelsäule, den Bandscheiben und dem umgebenden Weichteilgewebe aus, wie beispielsweise bei Muskelzerrungen, Bandscheibenvorfällen, lumbaler Spondylose, Spondylolisthese, Wirbelkompressionsfrakturen usw.(5) Es ist jedoch von entscheidender Bedeutung, dass man in der Lage ist, Patienten zu identifizieren, die nicht in diese Kategorie fallen, einschließlich solcher mit Rückenschmerzen entzündlichen Ursprungs.(3) Auf dieser Seite werden einige wichtige Merkmale hervorgehoben, die bei der Unterscheidung zwischen mechanischen Rückenschmerzen und entzündlichen Erkrankungen hilfreich sein können, und es werden weitere Red Flags („rote Flaggen“) erörtert, die immer beachtet werden sollten.

Red Flags ( edit | edit source )

Bei der Befunderhebung von Patienten mit Rückenschmerzen muss zunächst geprüft werden, ob irgendwelche Red Flags vorhanden sind.(3) Nur etwa ein Prozent aller muskuloskelettalen Erkrankungen, die in der Primärversorgung vorgestellt werden, sind auf eine schwerwiegende Pathologie zurückzuführen (z. B. Wirbelsäuleninfektion, Cauda-Equina-Syndrom, Wirbelsäulenfraktur und bösartige Erkrankungen).(6) Wie Finucane jedoch anmerkt, sollten diese Erkrankungen als Differenzialdiagnosen in Betracht gezogen werden, wenn sich Personen mit Rückenschmerzen vorstellen – insbesondere wenn der Patient nicht wie erwartet reagiert oder sich die Beschwerden verschlimmern.(6)

Red Flags werden definiert als: „Anzeichen und Symptome, die den Verdacht auf eine ernsthafte Pathologie der Wirbelsäule nahelegen“.(7) Sie können sowohl bei der subjektiven als auch bei der objektiven Untersuchung eines Patienten festgestellt werden.

Zu den häufigen Red Flags gehören:(6)

Weitere wichtige Punkte, die es zu beachten gilt, sind:

Das folgende Video richtet sich zwar an Ärzte, gibt aber einen Überblick über die wichtigsten Red Flags bei Kreuzschmerzen.

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  • Für weitere Informationen über Red Flags klicken Sie bitte hier.
  • Für weitere Informationen über bösartige Erkrankungen der Wirbelsäule klicken Sie bitte hier.

Subjektive Untersuchung ( edit | edit source )

Eine gründliche subjektive Anamnese ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass Sie genau zwischen mechanischen, entzündlichen und anderen Arten von Rückenschmerzen unterscheiden können. Die spezifischen Bereiche, die in eine subjektive Untersuchung einbezogen werden sollten, werden im Folgenden erörtert.

Zeitlicher Verlauf der Schmerzen ( edit | edit source )

Wenn der Kliniker den zeitlichen Verlauf der Schmerzen eines Patienten kennt, kann er besser beurteilen, ob es sich um entzündliche oder mechanische Schmerzen handelt. Spezifische Fragen, die gestellt werden sollten, sind:(3)

  • Gab es vor kurzem ein Trauma oder hatte der Schmerz einen schleichenden Beginn?
  • Wie lange hat der Patient die Schmerzen schon?
  • In welchem Alter begannen seine Schmerzen?
  • Tritt der Schmerz wiederholt auf?

Entzündliche Schmerzen beginnen eher schleichend und sind von längerer Dauer (d. h. länger als drei Monate), während mechanische Schmerzen eher akut sind und oft mit einer Verletzung in Verbindung gebracht werden können.(9)

Das Alter beim Beginn der Symptome ist ebenfalls ein sehr wichtiger Aspekt, da die Spondyloarthritis bei jüngeren Erwachsenen (d. h. unter 45 Jahren) auftritt, während andere degenerative Erkrankungen (wie degenerative Bandscheibenerkrankungen, Veränderungen der Facettengelenke oder Arthrose der Wirbelsäule) sich mit zunehmendem Alter verschlimmern.(3)

Verschlimmernde oder verbessernde Faktoren ( edit | edit source )

Das Wissen um die Faktoren, die die Rückenschmerzen eines Patienten verschlimmern oder verbessern, kann Ihnen auch helfen, zwischen mechanischen und entzündlichen Schmerzen zu unterscheiden. Zu den wichtigen subjektiven Fragen, die zu stellen sind, gehören:(3)

  • Treten die Schmerzen in Ruhe oder in der Nacht auf?
  • Lässt der Schmerz bei Bewegung nach?

Eine positive Antwort auf diese Fragen deutet auf eine entzündliche Erkrankung hin, da sich mechanische Schmerzen bei Bewegung verschlimmern und in Ruhe nachlassen.(9)

24-Stunden-Verhalten ( edit | edit source )

Entzündliche Schmerzen weisen in der Regel über einen Zeitraum von 24 Stunden bestimmte Merkmale auf. Zu den zu stellenden Fragen gehören:(3)

  • Haben Sie nächtliche Schmerzen?
  • Wachen Sie in der zweiten Hälfte der Nacht auf?
  • Bessern sich Ihre Schmerzen, wenn Sie morgens aufstehen und sich bewegen?
  • Haben Sie im Zusammenhang mit Ihren Schmerzen eine Steifigkeit, die länger als 30 Minuten anhält?
    • Beachte: Mechanische Rückenschmerzen können eine Steifigkeit verursachen, die sich jedoch nach einigen Minuten bessert.

Positive Antworten auf diese Fragen deuten auf einen entzündlichen Zustand hin.(3)

Familienanamnese ( edit | edit source )

Bei der Spondyloarthritis ist eine starke genetische Komponente festgestellt worden.(10) Daher ist es wichtig, bei der subjektiven Untersuchung herauszufinden, ob bei einem Patienten eine Spondyloarthritis in der Familie vorkommt.

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Sonstige Beschwerden ( edit | edit source )

Da Spondyloarthritiden weitere extraartikuläre Erscheinungsformen haben,(12)(13)(14)(15)(16) ist es notwendig, herauszufinden, ob der Patient andere medizinische Probleme hat, einschließlich Darm-, Augen- oder Hautprobleme.(3)

In ähnlicher Weise können Spondyloarthritiden andere periphere Gelenke, Sehnenund Bänderbetreffen.(17) Daher kann es bei der Erkennung von Entzündungen hilfreich sein, sich über sonstige muskuloskelettale Probleme zu informieren.(3) So ist es beispielsweise von Vorteil, den Patienten zu fragen, ob eine Enthesitis vorliegt (z. B. an der Ferse /Achillessehnen-Tendinopathie oder am Epikondylus des Ellbogens / lateraler Ellbogenschmerz). Eine positive Antwort auf diese Fragen kann ein Hinweis darauf sein, dass eine systemische Entzündung vorliegt.(3)

Beachte: eine Enthesitis ist definiert als Entzündung der Stelle, an der Sehnen / Bänder am Knochen ansetzen.(18)

Biopsychosoziales Modell( edit | edit source )

Schmerz ist ein komplexer Prozess und kann von vielen Faktoren beeinflusst werden, einschließlich motivationaler, emotionaler und kognitiver Zustände.(19) Anstatt nur den Krankheitszustand zu betrachten, besteht heute ein allgemeiner Konsens darüber, dass Gesundheit und Krankheit aus der Interaktion zwischen biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren resultieren – d. h. dem biopsychosozialen Modell.(20)

Im Wesentlichen konzentriert sich das biopsychosoziale Modell nicht alleinig auf die Krankheit, sondern auch auf das Verhalten, das Überzeugungen oder Einstellungen fördert, die die mit der Krankheit verbundenen Probleme aufrechterhalten können. Zum Beispiel kann eine Person Empfindungen wie Schmerzen, Übelkeit oder Herzklopfen anders wahrnehmen als eine andere. Diese unterschiedliche Wahrnehmung sollte vor dem Hintergrund des psychologischen und sozialen Kontextes des Patienten betrachtet werden.(21)

Das biopsychosoziale Modell wird hier und hier ausführlicher behandelt. Für die Unterscheidung zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen ist es jedoch hilfreich, den sozialen, psychologischen und biologischen Kontext des Patienten zu verstehen.(3) So können Sie ein besseres Verständnis für die Art der Schmerzen entwickeln.

(22)

Objektive Untersuchung ( edit | edit source )

Weitere Informationen über die objektive Untersuchung bei Kreuzschmerzen finden Sie hier. Entscheidend ist, dass bereits während des diagnostischen Prozesses zwischen entzündlichen und mechanischen Rückenschmerzen unterschieden wird, da die Behandlung der beiden Arten von Rückenschmerzen sehr unterschiedlich ist.(23) Insbesondere bei der Unterscheidung zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen ist es sinnvoll, Folgendes zu beurteilen:

  • Gangbild – ist es antalgisch (bemüht um die Schonung vor dem Schmerz) oder symmetrisch?(24)
  • Körperhaltung – hat der Patient eine veränderte Körperhaltung, wie z. B. einen nach vorne gerichteten Kopf, einen Verlust der lumbalen Lordose oder eine Zunahme der thorakalen Kyphose?(25)
  • Brustkorbausdehnung – hat der Patient eine Einschränkung der Ausdehnung des Thorax bei der Atmung?
  • Bewegungsausmaß – besteht eine verminderte Beweglichkeit oder eine Steifigkeit?
  • Palpation – gibt es eine Druckempfindlichkeit bei der Palpation der Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke?
  • Enthesen – besteht eine Druckschmerzhaftigkeit der Enthesen?

Patienten mit Spondyloarthritis, insbesondere mit axialer Spondyloarthritis, zeigen häufig Schmerzen, Steifigkeit und Bewegungseinschränkungen im Rücken sowie eine abnorme Körperhaltung, Enthesitiden und ein restriktives Lungenmuster aufgrund der verminderten Ausdehnung der Brustwand und der eingeschränkten Beweglichkeit der Wirbelsäule.(17)

(26)

Wie bei jeder Befunderhebung sind die objektiven Ergebnisse nicht immer schlüssig. Ein Patient kann ein angemessenes Bewegungsausmaß haben oder eine normale Körperhaltung einnehmen. Wenn jedoch die objektive Untersuchung zusammen mit der subjektiven Untersuchung betrachtet wird, ist es möglich, sich ein klareres Bild von der Art der Schmerzen des Patienten zu machen.(3)

Zusammenfassung(edit | edit source)

Rückenschmerzen sind in der klinischen Praxis ein häufiges Problem. Auch wenn die meisten Patienten unspezifische mechanische Rückenschmerzen haben, ist es wichtig zu prüfen, ob es Anzeichen für entzündliche Schmerzen oder andere Red Flags gibt.

Eine gründliche subjektive und objektive Untersuchung wird Ihre Fähigkeit verbessern, zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen zu unterscheiden.

Die wichtigsten Unterschiede zwischen mechanischen und entzündlichen Rückenschmerzen sind in der folgenden Tabelle zusammengefasst:

Mechanische Rückenschmerzen Entzündliche Rückenschmerzen
Tritt in jedem Alter auf Alter bei Beginn < 45 Jahre
Akuteres Auftreten Schmerzdauer > 3 Monate
Der Beginn ist variabel – kann durch ein bestimmtes Ereignis verursacht werden Schleichender Beginn
Kann sich bei Bewegung / körperlicher Aktivität verschlimmern Verbessert sich durch Bewegung / körperliche Aktivität
Verbessert sich in Ruhe Verbessert sich nicht durch Ruhe
Geringe oder keine Morgensteifigkeit Morgensteifigkeit, die > 30 Minuten anhält
Schmerzen in der Nacht, die den Patienten aufwecken können

(3)(9)

Referenzen(edit | edit source)

  1. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016 Oct 8;388(10053):1545-1602.
  2. Maher C, Underwood M, Buchbinder R. Non-specific low back pain. Lancet. 2017 Feb 18;389(10070):736-747.
  3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 Martey C. Differentiating Inflammatory and Mechanical Back Pain Course. Plus2020.
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  7. Finucane L, Downie A, Mercer C, Greenhalgh SM, Boissonnault WG, Pool-Goudzwaard AL, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020 Jul;50(7):350-372.
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