Komorbiditäten und extraartikuläre Manifestationen bei Spondyloarthritiden

Einleitung(edit | edit source)

Spondyloarthritiden sind ein Überbegriff für eine Familie von seronegativen entzündlichen Erkrankungen mit artikulären und extraartikulären Merkmalen. Auf dieser Seite werden einige der wichtigsten Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) sowie extraartikuläre Merkmale untersucht, die bei Patienten mit Spondyloarthritis auftreten. Diese Komorbiditäten und Symptome erhöhen die bereits bestehende Krankheitslast, unter welcher Patienten mit Spondyloarthritis leiden.(1) Daher sind eine frühzeitige Erkennung und eine allgemeine Sensibilisierung für diese Erkrankungen unerlässlich.

Komorbiditäten(edit | edit source)

Osteoporose(edit | edit source)

Osteoporose wird definiert als: „eine Skeletterkrankung, die durch eine verminderte Knochenstärke gekennzeichnet ist und ein erhöhtes Frakturrisiko birgt“.(2)

Osteoporose ist eine anerkannte Komorbidität vieler entzündlicher Erkrankungen, einschließlich rheumatoider Arthritis, juveniler idiopathischer Arthritis(3) und Spondyloarthritis (insbesondere der axialen Spondyloarthritis).(4) Die gemeldete Prävalenzrate der Osteoporose bei axialer Spondyloarthritis schwankt zwischen 11,7 und 34,4 Prozent.(5)

Die axiale Spondyloarthritis verursacht eine paradoxe Situation in Bezug auf den Knochenstoffwechsel – es kommt zu einem allgemeinen Knochenverlust, einer lokalen entzündlichen Knochenresorption und einer Knochenneubildung (z. B. Syndesmophyten).(6)

Der allgemeine Knochenverlust kann auf systemische Entzündungen und die Krankheitsaktivität zurückzuführen sein. Eine stärkere Entzündungsaktivität und proinflammatorische Zytokine werden auch mit der Entwicklung einer sekundären Osteoporose in Verbindung gebracht.(6) Auch die Einnahme von Steroiden kann eine Rolle spielen.(7)

Die Knochenmineraldichte nimmt bereits in den frühen Stadien der axialen Spondyloarthritis ab.(4) 40 bis 50 Prozent der Patienten mit axialer Spondyloarthritis haben sechs Jahre nach Auftreten der Erkrankung eine niedrige Knochenmineraldichte.(3) Selbst bei Patienten mit nicht röntgenologischer axialer Spondyloarthritis (d. h. ohne Veränderungen im Nativröntgen) ist die Knochenmineraldichte nachweislich niedriger als bei Patienten mit mechanischen Rückenschmerzen.(3)

Der Knochenverlust und die abnorme Knochenbildung, die für die axiale Spondyloarthritis typisch sind, können zu Syndesmophyten, perivertebraler Knochenneubildung, Ankylose der Facettengelenke, abnormer Knochenbildung im Bandapparat und in schweren Fällen zu einer vollständigen Versteifung der Wirbelsäule führen.(3) Diese Osteoproliferation bedeutet, dass die Dualenergie-Röntgenabsorptiometrie (DEXA), die normalerweise zur Messung der Knochendichte verwendet wird, bei diesen Patienten ungenau sein kann, d. h. sie kann den Anschein einer normalen Knochenmineraldichte erwecken, obwohl eine Osteoporose vorliegt.(3)

Das Vorhandensein von Osteoporose bei Spondyloarthritiden ist von Bedeutung, da es das Risiko von Wirbelfrakturen erhöht.(4) Die Prävalenzrate von Frakturen schwankt zwischen 11 und 24,6 Prozent.(5)

Um eine angemessene Behandlung zu gewährleisten, muss das Osteoporoserisiko in den frühen Stadien der axialen Spondyloarthritis beurteilt werden.(8) Bewegung hat sich als vorteilhaft erwiesen,(9) und Physiotherapeuten sollten Programme entwerfen, die für Patienten mit Osteoporose geeignet sind. Spezifische Informationen über die physiotherapeutische Behandlung bei Osteoporose finden Sie hier.

Die folgenden Videos bieten allgemeine Hintergrundinformationen zur Osteoporose.

Kardiovaskuläre Erkrankungen ( edit | edit source )

Wie viele andere rheumatische Erkrankungen ist auch die Spondyloarthritis mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden.(1) Zu den Arten von kardiovaskulären Erkrankungen, die mit Spondyloarthritiden in Verbindung gebracht werden, gehören:(12)

Eine Studie von Lauper und Kollegen untersuchte die Inzidenz und Prävalenz größerer unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit verschiedenen rheumatischen Erkrankungen, darunter rheumatoide Arthritis, axiale Spondyloarthritis und Psoriasisarthritis, und fand keine Unterschiede in den Raten der verschiedenen Erkrankungen.(13) Demnach scheint es, dass Entzündungen für das erhöhte Risiko verantwortlich sind und nicht spezifische Krankheitsprozesse.(13)

Kardiovaskuläre Erkrankungen bei Patienten mit autoimmunen rheumatischen Erkrankungen können asymptomatisch bleiben oder nur wenige, atypische Symptome aufweisen, was zu einer späten Diagnose und schlechten Ergebnissen führt.(14) Physiotherapeuten sollten daher bei der Behandlung von Patienten mit potenziellen oder diagnostizierten entzündlichen Erkrankungen das kardiovaskuläre Risiko berücksichtigen. Zu den Strategien beim Management dieser Patienten könnten gehören:(1)

  • Unterstützung und Förderung der körperlichen Aktivität (siehe unten)
  • Senkung und Management des Bluthochdrucks

Veränderbare Risikofaktoren wie Rauchen und Ernährung sind ebenfalls Bereiche, die vom multidisziplinären Team behandelt werden sollten.(1)

Trainingsarten ( edit | edit source )

Es gibt eindeutige Evidenz dafür, dass Ausdauerübungen und Krafttraining zum Schutz vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen beitragen können.(15) Darüber hinaus ergab eine Studie von Sveaas und Kollegen, dass hochintensives Training die Krankheitsaktivität verbessert und kardiovaskuläre Risikofaktoren bei Patienten mit aktiver axialer Spondyloarthritis reduziert.(15)(16) Das Trainingsprogramm in dieser Studie folgte den Empfehlungen des American College of Sports Medicine (ACSM) zur Erhaltung und Verbesserung der kardiorespiratorischen und muskulären Fitness:(15)

  • Die Patienten wurden ermutigt, dreimal pro Woche 40-60 Minuten zu trainieren
  • Die Trainingseinheiten bestanden aus Ausdauer- und Krafttraining
    • Das Ausdauertraining war ein hochintensives Intervalltraining mit einer Dauer von 40 Minuten
    • Das Krafttraining dauerte 20 Minuten und konzentrierte sich auf die externe Belastung der wichtigsten Muskelgruppen (sechs Übungen, acht bis maximal zehn Wiederholungen, zwei bis drei Sätze)

Depression(edit | edit source)

Depressionen treten häufig bei Patienten mit chronischen Erkrankungen wie axialer Spondyloarthritis auf.(17) Es wurde festgestellt, dass die Prävalenz von Depressionen zwischen 11 und 64 Prozent liegt, wobei etwa 15 Prozent der Patienten mit axialer Spondyloarthritis zumindest eine mittelgradige Depression aufweisen.(17)

Bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis sind Depressionen nachweislich umgekehrt proportional zum Alter und stehen in Zusammenhang mit funktionellen Beeinträchtigungen und einer schwereren Erkrankung.(17)

Da Depressionen mit einem erhöhten Risiko für den Schweregrad der Erkrankung und einer Verringerung der Funktionsfähigkeit verbunden sind, sollten Physiotherapeuten bei der Arbeit mit Patienten mit Spondyloarthritiden die psychische Gesundheit berücksichtigen. Es kann sinnvoll sein, Fragen zum Grad der Bewältigung und zur Stimmung des Patienten zu stellen. Validierte Fragebögen wie der Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) können von Nutzen sein.(1) Depressionen werden hier ausführlicher behandelt.

(18)

Verminderte körperliche Aktivität ( edit | edit source )

Neben diesen drei Komorbiditäten ist eine reduzierte körperliche Aktivität ein wichtiger Aspekt. Es gibt immer mehr Evidenz für den Einsatz von Bewegungstherapie bei der Behandlung von Spondyloarthritiden.(19) Es hat sich gezeigt, dass sie die körperliche Funktion, die Krankheitsaktivität und die Ausdehnung des Brustkorbs verbessert sowie zur Verringerung von Schmerzen, zur Verbesserung der Steifigkeit, der Beweglichkeit der Wirbelsäule und der kardiorespiratorischen Funktion beiträgt.(20)

Trotz dieser Vorteile sind Patienten mit Spondyloarthritis, insbesondere mit axialer Spondyloarthritis, körperlich weniger aktiv als die Allgemeinbevölkerung. Selbst Patienten, die aktiv sind, bewegen sich in der Regel nicht im empfohlenen Umfang.(1)

Die Europäische Liga gegen Rheuma (European Alliance of Associations for Rheumatology – EULAR) empfiehlt, dass Bewegungsprogramme vier Schlüsselbereiche umfassen sollten:(21)

  • Kraft
  • Ausdauer
  • Flexibilität
  • Sensomotorik

Viele Patienten mit axialer Spondyloarthritis nehmen nicht an einem ausreichend vielfältigen Bewegungsprogramm teil.(1) Traditionell wurde diesen Patienten empfohlen, sich auf Hydrotherapie und Beweglichkeitsübungen zu konzentrieren, während das Krafttraining vernachlässigt wurde.(19) Daher müssen Physiotherapeuten bei der Ausarbeitung von Trainingsprogrammen für diese Patienten sowohl die Art der Übung als auch die Dauer und Intensität berücksichtigen.

Einige Übungsideen werden in den folgenden Videos demonstriert. Das Management der Bewegungstherapie wird hier ausführlicher behandelt.

Extraartikuläre Manifestationen ( edit | edit source )

Akute Uveitis oder Iritis ( edit | edit source )

Die akute anteriore Uveitis (AAU) ist eine Form der Augenentzündung und die häufigste extraartikuläre Manifestation der axialen Spondyloarthritis,(24) mit Prävalenzraten zwischen 21 und 33 Prozent.(25)

Es gibt widersprüchliche Daten über den Einfluss des Geschlechts auf diesen Zustand.(25) Es gibt jedoch höhere Raten von AAU bei Personen, die HLA-B27-positiv sind und Fersenschmerzen haben.(1)(24) Die Prävalenz scheint auch mit der Dauer der Erkrankung zuzunehmen.(24) Nur 12 Prozent der Patienten erlebten innerhalb der ersten 5 Jahre ihrer Erkrankung einen Uveitis-Schub, verglichen mit 43 Prozent der Patienten mit langjähriger Erkrankung (d. h. über 30 Jahre).(25) Die Prävalenzraten variieren auch je nach Art der Spondyloarthritis und ethnischer Zugehörigkeit.(25)

Die AAU ist ein ophthalmologischer Notfall. Jeder Patient, der sich mit solchen Symptomen vorstellt, sollte innerhalb von 24 Stunden einen spezialisierten Augenarzt aufsuchen.(1)

Zeichen und Symptome der AAU:(1)

  • Schmerzen und / oder Rötung des Auges aufgrund einer Entzündung der Regenbogenhaut (Iritis)
  • Verschwommenes und unscharfes Sehen (bei den meisten Patienten)
  • „Fliegende Mücken“ (Mouches volantes) – Flecken im Gesichtsfeld
  • Meistens einseitig
  • Photophobie (Lichtempfindlichkeit)

Es ist wichtig zu wissen, dass die AAU wiederkehren kann – bei etwa 50 Prozent der Patienten tritt die Uveitis erneut auf.(25)

(26)

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) ( edit | edit source )

Die beiden Hauptformen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) sind:(1)(27)

  1. Morbus Crohn, der den gesamten Magen-Darm-Trakt betrifft
  2. Colitis ulcerosa (CU), die nur den Dickdarm betrifft

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa sind lebenslange, beeinträchtigende, entzündliche Erkrankungen, die häufige chirurgische und medizinische Eingriffe erfordern.(27)

Zeichen und Symptome ( edit | edit source )

Die Colitis ulcerosa ist stark mit rektalen Blutungen verbunden. Diese Blutungen können in Verbindung mit Bauchschmerzen, Durchfall und Anzeichen einer systemischen Beteiligung (d. h. Fieber oder Anämie) auftreten.(27)

Das klinische Bild des Morbus Crohn ist oft vielfältiger.(27) Typische Symptome eines schweren Morbus Crohn sind:(27)

  • Fieber
  • Allgemeines Unwohlsein
  • Anorexie
  • Gewichtsverlust
  • Schmerzen im Unterleib
  • Häufiger Durchfall mit rektalen Blutungen

Die Häufigkeit einer Spondyloarthritis bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen liegt zwischen 17 und 39 Prozent.(27) Damit ist die Spondyloarthritis die häufigste extraintestinale Manifestation bei Patienten mit CED. Bei etwa 20 Prozent der Patienten können die entzündlichen Rückenschmerzen vor der CED auftreten, doch werden die muskuloskelettalen Symptome in der Regel erst nach der Entwicklung der CED diagnostiziert.(27) Die axiale Spondyloarthritis wurde mit einer chronischeren und aktiveren Form der CED in Verbindung gebracht.(28)

Die Prävalenz chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis liegt bei etwa vier Prozent, steigt aber bei Patienten mit röntgenologischer axialer Spondyloarthritis auf fünf bis zehn Prozent an.(1) Die Prävalenz steigt auch bei Patienten, die HLA-B27-positiv sind.(28)

Eine klare Kommunikation zwischen allen Mitgliedern des multidisziplinären Teams sowie ein Verständnis für die Zusammenhänge zwischen chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Spondyloarthritiden können eine frühzeitige Überweisung und Diagnose dieser Erkrankungen erleichtern.(1)

Schuppenflechte (Psoriasis)(edit | edit source)

Die Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine immunvermittelte, genetisch bedingte Krankheit, die die Haut und/oder die Gelenke befällt.(29) Sie ist gekennzeichnet durch eine rasche Ansammlung von Hautzellen, die zu roten, schuppigen, entzündeten Plaques auf der Haut führen kann.(1) Es gibt verschiedene Formen der Psoriasis, die nach ihrem Phänotyp eingeteilt werden. Zu den Formen der Psoriasis gehören:

  • Psoriasis vulgaris (gewöhnliche Schuppenflechte, Plaque-Psoriasis)(30)
    • Dies ist die häufigste Form der Schuppenflechte, die fast 90 Prozent der Fälle ausmacht.
    • Bei der klinischen Beobachtung zeigen sich gerötete und verdickte Hautstellen (erythematöse Plaques), die scharf begrenzt und mit perlglänzenden Schuppen (Squamae) bedeckt sind. Die Läsionen sind symmetrisch verteilt. Am häufigsten treten sie an den Knien, den Ellenbogen, der Kopfhaut und der Sakralregion auf.
  • Psoriasis guttata (punkt- oder tröpfchenförmige Schuppenflechte)(30)
    • Diese Form der Psoriasis zeigt sich häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen. Die Läsionen treten in der Regel plötzlich auf und haben das Aussehen kleiner Tröpfchen oder schuppenförmiger Psoriasis-Papeln (obwohl diese seltener sind). Sie entwickeln sich in der Regel nach Streptokokkeninfektionen. Zudem treten die Veränderungen typischerweise am Rumpf, an den proximalen Teilen der Extremitäten, im Gesicht und auf der Kopfhaut auf.
  • Psoriasis inversa (Psoriasis intertriginosa)(30)
    • Diese Form tritt in Hautfalten wie Gesäßfalte, Achselhöhlen, unter der Brust bei Frauen oder in der Leiste auf. Aufgrund der Reibung und Feuchtigkeit in diesen Bereichen bilden sich keine Schuppen, sondern hellrote, symmetrische, infiltrierende Plaques mit ausgeprägten Konturen. Diese Art von Schuppenflechte tritt häufiger bei Menschen auf, die übergewichtig sind
  • Erythrodermische Psoriasis (psoriatische Erythrodermie)(30)
    • Bei der seltenen und schwerwiegenden Form der erythrodermischen Psoriasis sind fast 80 Prozent des Körpers von Läsionen betroffen. Die Veränderungen sind größtenteils erythematös (stark gerötet) – die typischen Papeln und Plaques behalten ihre charakteristischen Merkmale nicht bei und die Schuppung ist nicht so ausgeprägt. Bei der erythrodermischen Psoriasis kann es aufgrund der ausgedehnten Gefäßerweiterung zur Hypothermie (Unterkühlung) kommen. Sie kann als eigenständige Form der Schuppenflechte auftreten, entwickelt sich jedoch am häufigsten als Komplikation der Psoriasis vulgaris.
  • Psoriasis pustulosa (pustulöse Psoriasis)(30)
    • Zu den verschiedenen Arten der Psoriasis pustulosa gehören:
      • Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch)
      • Impetigo herpetiformis
      • Psoriasis pustulosa localisata
      • Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber )
      • Akrodermatitis supprativa (Typ Halopeau)

Die Psoriasis tritt natürlich häufiger bei Patienten mit Psoriasisarthritis auf, aber auch etwa acht Prozent der Patienten mit axialer Spondyloarthritis sind davon betroffen.(1)

(31)

Wie aus den oben beschriebenen verschiedenen Arten der Psoriasis hervorgeht, ist diese Erkrankung in Bezug auf Morphologie, Verteilung, Schweregrad und Lokalisation der Läsionen sehr variabel.(1) Daher ist es wichtig, dass Kliniker ihren Patienten Fragen zu ihrer Haut stellen, einschließlich der Kopfhaut, hinter den Ohren und an den Streckseiten der Arme, unter den Achseln (bzgl. Psoriasis inversa) und am Bauch (bzgl. Psoriasis guttata).(1)

Es ist auch sinnvoll, nach einer Schuppenflechte in der Familienanamnese und nach Nagelveränderungen (Tüpfelung oder Onycholyse) zu fragen, da ein Zusammenhang zwischen Nägeln und Enthesen festgestellt wurde.(1)(32)(33)

Periphere Manifestationen ( edit | edit source )

Enthesitis(edit | edit source)

Die Enthese ist der Bereich, in dem eine Sehne, ein Band oder eine Gelenkkapsel am Knochen ansetzt.(34) Während man früher davon ausging, dass es sich bei Enthesiopathien um lokal begrenzte Störungen handelt, haben Fortschritte in der Bildgebung gezeigt, dass weitreichendere Veränderungen vorliegen (d. h. im angrenzenden Knochen und im umgebenden Weichteilgewebe).(34) So zeigen bildgebende Untersuchungen bei Patienten mit lateraler Epicondylitis, dass degenerative Veränderungen sowohl an den gemeinsamen Enthesen der Strecksehnen als auch an den angrenzenden Bändern vorliegen.(34) Es wurde daher vorgeschlagen, die Insertionsstellen nicht als fokale Ansätze zu betrachten, sondern als Teil eines umfassenderen „Enthesen-Organs“. Dieser Organkomplex trägt dazu bei, die Belastung von der Ansatzstelle weg zu verteilen.(34)(32)

Enthesitiden sind eine häufige periphere Manifestation der Spondyloarthritis. Sie betreffen etwa 35 bis 50 Prozent der Patienten mit Psoriasisarthritis und etwa 40 Prozent der Patienten mit axialer Spondyloarthritis.(1) Die Enthesitis hängt wahrscheinlich mit mechanischer Belastung zusammen und kann bei Patienten, die HLA-B27-positiv sind, häufiger vorkommen. Die mechanische Belastung scheint eine Kaskade von Entzündungsprozessen auszulösen, die zunächst in der Enthese lokalisiert sind. Diese lokale Entzündung breitet sich dann jedoch aus und verursacht weitere Probleme wie lokale Synovitis und Tenosynovitis.(1)

Ultraschalluntersuchungen können ein nützliches Diagnoseinstrument sein, da sie besser in der Lage sind, diffuse, entzündliche Veränderungen an der Enthese aufzuzeigen als eine Röntgenaufnahme. Die Doppler-Aktivität kann helfen, zwischen Sehnen- und Enthesenveränderungen zu unterscheiden. Auch mit der MRT lässt sich eine Enthesitis nachweisen, obwohl diese Bildgebungsmethode teurer ist als eine Ultraschalluntersuchung.(1)

Daktylitis(edit | edit source)

Die Daktylitis ist definiert als diffuse Schwellung der Finger bzw. Zehen und wird umgangssprachlich als „Wurstfinger“ oder „Wurstzehen“ bezeichnet.(35) Sie ist eher asymmetrisch(1) und tritt hauptsächlich aufgrund einer Entzündung der Beugesehnenscheiden auf.(36)

Sie ist ein Hauptmerkmal der Psoriasisarthritis und tritt bei 40 Prozent der Patienten auf.(36) Die allgemeine Prävalenz für alle Spondyloarthritiden liegt bei 16 bis 49 Prozent.(1) Eine Daktylitis tritt auch bei nicht verwandten Erkrankungen wie Sarkoidose, Gicht, Sichelzellkrankheit und verschiedenen Infektionen auf.(37) Bei 44 Prozent der Patienten tritt die Daktylitis rezidivierend auf (häufig an derselben Stelle), und es ist wahrscheinlicher, dass die Zehen als die Finger betroffen sind.(36)

Sie erscheint oft schon früh im Krankheitsverlauf und kann über Monate oder sogar Jahre hinweg die einzige Manifestation der Psoriasisarthritis sein, bevor andere Symptome auftreten.(1) Daher ist es wichtig, bei der Untersuchung von Patienten mit früherer oder bestehender Daktylitis zu prüfen, ob andere Hinweise auf eine Spondyloarthritis, insbesondere eine Psoriasisarthritis, vorliegen.(1) Klicken Sie hier, um Bilder der Daktylitis zu sehen.

Zusammenfassung(edit | edit source)

Es gibt verschiedene Komorbiditäten und extraartikuläre oder periphere Manifestationen der Spondyloarthritis. Aufgrund der Vielfältigkeit dieser Erkrankungen kann die Diagnose und Klassifikation schwierig sein. Die Einbindung aller Mitglieder des multidisziplinären Teams kann jedoch dazu beitragen, diese Patienten frühzeitig zu erkennen. Eine kürzlich veröffentlichte Übersichtsarbeit(38) legt nahe, dass ein multidisziplinärer Teamansatz mit der frühzeitigen Einbeziehung der Psychologie, Ernährungstherapie und Ergotherapie in den Behandlungsplan für Patienten mit Psoriasis der Haut von Vorteil ist. Eine weitere Studie hat gezeigt, dass Entspannung, einfache Übungen, Achtsamkeit sowie Therapien zur Verhaltens- und Lebensstiländerung die Werte des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) wirksam reduzieren. (38)

Physiotherapeuten müssen bei der Befunderhebung und Behandlung von Patienten mit Spondyloarthritiden den gesamten Krankheitsprozess berücksichtigen. Extraartikuläre Manifestationen treten oft früh im Krankheitsverlauf oder in Verbindung mit anderen Symptomen auf. Daher ist es wichtig, Fragen zur Haut, zu den Augen und zum Darm des Patienten zu stellen und zu prüfen, ob in der Vergangenheit bereits eine Enthesitis oder Daktylitis aufgetreten ist. Dies kann dazu beitragen, dass frühe Anzeichen einer Spondyloarthritis erkannt werden, was letztlich zu besseren Ergebnissen für die Patienten führt.

Referenzen(edit | edit source)

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