Erkrankungen des Sternoklavikulargelenks

Klinisch relevante Anatomie (edit | edit source)

Das Sternoklavikulargelenk (SCG, Art. sternoclavicularis) ist das einzige echte Gelenk, das die oberen Extremitäten mit dem axialen Skelett verbindet. Es handelt sich um ein flaches Synovialgelenk, das durch die gelenkige Verbindung von Sternum (Brustbein) und Clavicula (Schlüsselbein) gebildet wird. Die Verbindung zwischen der medialen Clavicula, dem Manubrium sterni und dem ersten Rippenknorpel weist nur eine geringe knöcherne Stabilität auf. Zwischen dem medialen Ende der Clavicula (Extremitas sternalis claviculae) und dem Manubrium befindet sich der Discus articularis, eine dichte faserknorpelige Scheibe, die die Gelenke in zwei verschiedene synoviale Kompartimente trennt.

Das Lig. intraarticulare, das in den Discus articularis übergeht, trägt zur Stabilität des Gelenks bei und verhindert die mediale Verlagerung der Clavicula. Dieses Ligament entspringt an der Verbindung von erster Rippe und Sternum, verläuft durch das SCG und setzt an der superioren und posterioren Seite der Clavicula an. Das Lig. sternoclaviculare anterius und das Lig. sternoclaviculare posterius verhindern jeweils die anteriore und posteriore Translation der medialen Clavicula. Diese Bänder entspringen jeweils an der anterioren und posterioren Fläche des medialen Endes der Clavicula und setzen an der anterioren und posterioren Fläche des Manubriums an. Das SCG wird superior durch das Lig. interclaviculare stabilisiert, das die superomedialen Anteile der beiden Claviculae miteinander verbindet.

Die Blutversorgung des SCG erfolgt über die Gelenkäste der A. thoracica interna und der A. suprascapularis.

Das SCG wird von den Ästen des N. suprascapularis medialis innerviert. Direkt hinter dem SCG verlaufen der Truncus brachiocephalicus, die A. carotis communis und die V. jugularis interna.⁽¹⁾

Abbildung übernommen von: Higginbotham TO, Kuhn JE. Atraumatic disorders of the sternoclavicular joint. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2005;13:138-145.

⁽²⁾

Verletzungsmechanismus / Pathophysiologie ( edit | edit source )

Symptomatische Störungen des SCG sind nicht sehr häufig^{(3) (4) (5)} und in der Regel auf ein hochenergetisches Trauma zurückzuführen.⁽⁶⁾ Patienten mit einer SCG-Dysfunktion können je nach Verletzungsmechanismus in zwei Kategorien eingeteilt werden: traumatisch oder atraumatisch.

Traumatisch
Traumatische Verletzungen des Sternoklavikulargelenks reichen von leichten Subluxationen bis hin zu vollständigen Luxationen. Sie sind ungewöhnlich und kommen in der physiotherapeutischen Praxis nur selten vor. Eine vollständige Luxation des SCG ist selten,⁽⁷⁾ da eine große Kraft und ein bestimmter Kraftvektor erforderlich sind, um das Gelenk zu verschieben. Typischerweise treten traumatische Verletzungen des SCG bei Stürzen, Sportverletzungen oder Verkehrsunfällen auf. Anteriore SCG-Luxationen sind dabei die häufigste Form.⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Posteriore Luxationen haben oft schwerwiegende klinische Folgen, da die umliegenden Nerven und Gefäße beeinträchtigt sein können.⁽¹⁰⁾

Ein direktes Trauma durch einen seitlichen Sturz auf die Schulter, bei dem die Kraft auf natürliche Weise von der Clavicula auf das SCG übertragen wird, kann je nach Armhaltung entweder eine anteriore oder posteriore direkte Kraft auf das SCG ausüben.⁽¹¹⁾

Atraumatisch
Das SCG ist anfällig für dieselben Krankheitsprozesse, die auch bei anderen Gelenken auftreten, wie degenerative Arthrose, rheumatoide Arthritis, Infektionen und spontane Subluxation des Gelenks. Insbesondere bei älteren Patienten wird die SCG-Arthrose häufig zufällig bei einer radiologischen Untersuchungen festgestellt.⁽³⁾ Eine gründliche Anamnese ist erforderlich, um das Vorliegen nicht muskuloskelettaler Erkrankungen festzustellen.⁽¹⁾

Eine Funktionsstörung des Sternoklavikulargelenks kann durch eine abnormale Bewegung des scapulothorakalen Gelenks bzw. der Scapula ausgelöst werden.⁽¹¹⁾

Nicht traumatische Schmerzen und Schwellungen des SCG können u.a. folgende Ursachen haben:⁽¹¹⁾

• Arthrose (die häufigste Pathologie)
• Entzündlich:

1. Seropositiv: z. B. reaktive Arthritis (Reaktion auf Infektionen in anderen Körperteilen)
2. Seronegativ: z. B. Spondylitis ankylosans, Reiter-Syndrom, Psoriasisarthritis

• Septisch
• Kristallarthropathie: Gicht und Chondrokalzinose (Pseudogicht)
• Sonstige: Morbus Friedrich (spontane Nekrose am medialen Ende der Clavicula), kondensierende Osteitis (eine gutartige Erkrankung, die durch eine Sklerose der medialen Clavicula gekennzeichnet ist, aber das SCG selbst nicht beeinträchtigt), SAPHO (eine Gruppe von Symptomen, die Synovitis, Akne, Pustulose (eine entzündliche Hauterkrankung, die durch Blasen an den Fußsohlen oder an den Handflächen gekennzeichnet ist), Hyperostose (übermäßiges Knochenwachstum und Osteitis, eine Knochenentzündung), Ewing-Sarkom, Plattenepithelkarzinom/Adenokarzinom⁽⁸⁾

Klinisches Bild (edit | edit source)

Traumatisch
Patienten klagen in der Regel über Schmerzen und Schwellungen. Bei leichten Verstauchungen oder Subluxationen kann es zu Beschwerden über eine Instabilität des Gelenks kommen. Bei Luxationen kann häufig eine tast- und sichtbare Stufenbildung am SCG vorliegen.

Posteriore Luxationen können mit schwerwiegenderen Symptomen wie einem Gefühl der Kompression der Luftröhre oder der Speiseröhre, Beschwerden über Atemnot, Erstickungsgefühle, Schluckbeschwerden oder einem Engegefühl im Hals einhergehen. In den schwersten Fällen einer unbehandelten posterioren Luxation kann es zu einem vollständigen Schock oder Pneumothorax kommen. Auch Komplikationen wie ein Thoracic-Outlet-Syndrom und Gefäßschäden können auftreten.⁽¹²⁾

Klassifikation der SCG-Luxationen⁽⁸⁾⁽⁹⁾

• Typ-I-Verletzungen gehen mit leichten bis mäßigen Schmerzen bei Bewegung der oberen Extremität einher. In der Regel besteht keine Instabilität, und das SCG ist bei der Palpation druckempfindlich und kann leicht geschwollen sein.
• Typ-II-Verletzungen gehen mit Teilrupturen der unterstützenden Bändern einher. Das Gelenk kann bei manueller Provokation subluxieren, es kommt jedoch nicht zu einer Luxation. Patienten berichten über stärkere Schwellungen und Schmerzen als Patienten mit Typ-I-Verletzungen.
• Typ-III-Verletzungen führen zu einer vollständigen Luxation des SCGs, entweder nach anterior oder posterior. Die Patienten berichten von starken Schmerzen, die durch jede Bewegung der oberen Extremität verschlimmert werden. Die betroffene Schulter kann im Vergleich zur nicht betroffenen Seite in Protraktion stehen. Die Patienten können den betroffenen Arm auch in einer adduzierten Position vor der Brust halten oder mit dem kontralateralen Arm abstützen.

Atraumatisch⁽¹⁾

• Eine SCG-Arthrose umfasst: Schilderung von Schmerzen und Schwellung am SCG, die sich durch Palpation, ipsilaterale Schulterabduktion und/oder Schulterflexion über die Horizontale hinaus verschlimmern. Weitere Befunde sind Osteophyten am medialen Ende der Clavicula, Krepitationen oder eine fixierte Subluxation. Degenerative Prozesse des SCG treten mit zunehmendem Alter immer häufiger auf. Postmenopausale Frauen sind anfälliger als prämenopausale Frauen oder Männer.
• Die Rheumatoide Arthritis (RA) des SCG umfasst Beschwerden wie Schwellung des SCG, Druckempfindlichkeit, Krepitationen und eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Schulter. Weitere Befunde sind eine Synovitis, Pannusbildung, Knochenerosion und Degeneration des Discus articularis. Eine isolierte Gelenkbeteiligung ist selten. Bei der RA sind häufig mehrere Gelenke betroffen, und sie tritt oft beidseitig auf.
• Bei einer Infektion des SCG treten Schmerzen, Schwellung, Druckempfindlichkeit um das Gelenk herum, Fieber, Schüttelfrost und/oder Nachtschweiß auf. Eine definitive Diagnose wird durch eine Punktion oder offene Biopsie gestellt. Eine septische Arthritis geht mit einer Infektion des SCG einher und tritt bei Patienten mit RA, Sepsis, infizierten Subclavia-Kathetern (VSK), Alkoholismus oder HIV auf. Sie kommt auch bei immungeschwächten Patienten, Dialysepatienten und Patienten mit intravenösem Drogenkonsum vor.
• Bei der spontanen anterioren Subluxation berichten Patienten von einem „Knacken“ oder einer plötzlichen Subluxation des medialen Endes der Clavicula. Sie tritt häufig bei Teenagern und jungen Erwachsenen mit Bandlaxität auf und kann durch Überkopfhaltung des Arms ausgelöst werden.
• Das klinische Bild seronegativer Spondyloarthritiden ähnelt den Symptomen von Patienten mit Spondylitis ankylosans, Psoriasisarthritis, Reiter-Syndrom oder Arthritis bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Diese Erkrankung zeichnet sich durch ein Alter von vor 40 Jahren, eine Entzündung der großen peripheren Gelenke und das Fehlen von Serumantikörpern aus. Die Patienten weisen eine einseitige Beteiligung, Schwellung und Druckempfindlichkeit des SCG sowie Schmerzen bei endgradiger Abduktionselevation der Schulter auf.
• Die sternokostoklavikuläre Hyperostose umfasst eine Verknöcherung der Weichteile und eine Hyperostose bzw. ein übermäßiges Knochenwachstum zwischen den Claviculae. Ein Patient mit sternokostoklavikulärer Hyperostose kann über lokalisierte Schmerzen, Schwellungen und Wärme über dem SCG berichten. Die Symptome sind oft beidseitig und das Bewegungsausmaß der Schulter kann beeinträchtigt sein.
• Bei der kondensierenden Osteitis berichten Patienten über Schmerzen und Schwellungen im betroffenen Bereich. Die Symptome sind in der Regel einseitig und treten bei Frauen im späten gebärfähigen Alter auf. Diese Erkrankung äußert sich in Sklerose und einer Vergrößerung des medialen Endes der Clavicula.
• Der Morbus Friedrich (aseptische Knochennekrose des medialen Endes der Clavicula) äußert sich in Schmerzen, Schwellungen und Krepitationen des SCGs ohne Trauma oder Infektionsanzeichen. Der Patient berichtet über einen Verlust des Bewegungsausmaßes der ipsilateralen Schulter.

Die folgende Tabelle fasst die wichtigsten Unterschiede zwischen den atraumatischen Ursachen von SC-Dysfunktionen zusammen^(11)(8):

Erkrankung	Demografische Merkmale	Klinische/Laborbefunde	Radiologische Merkmale
Systemische Arthritis/Arthrose
Arthrose	>50 Jahre	Normal	Typische arthrotische Veränderungen
Rheumatoide Arthritis	Frauen jeden Alters	Manchmal ist der Rheumafaktor (RF) positiv	Normal/Erosionen
Seronegative Spondyloarthritiden	Männer <40 Jahre	Positiver Test für HLA-B27	Normal/Erosionen
Kristallarthropathien	Männer >40 Jahre	Veränderungen der Gelenkflüssigkeit, erhöhte BSG/ESR (akut)	Sekundäre arthrotische Veränderungen, Weichteilverkalkungen
Infektionen
Septische Arthritis/Osteomyelitis	Jedes Alter	Systemische Zeichen Verändertes Blutbild	Assoziierte periostale Veränderungen
Gelenkspezifische Erkrankungen
SAPHO-Syndrom	Erwachsene im mittleren Alter	Hautveränderungen BSG/ESR und CRP leicht erhöht	Erosive Veränderungen; Verknöcherung der Bandansätze

Zeichen und Symptome einer SCG-Dysfunktion:^(11)(13)

1. Schmerzempfindlichkeit bei Palpation
2. Lokale Schwellung
3. Lokalisierte Schmerzen bei Elevation über 100°
4. Schmerzen bei aktiver Protraktion und Retraktion
5. Übertragene Schmerzen in den Nacken, die Schulter und/oder den Arm

Differenzialdiagnose^(1)(10)(14)(edit | edit source)

• Arthrose
• Rheumatoide Arthritis
• Septische Arthritis
• Atraumatische Subluxation
• Seronegative Spondyloarthritiden
• Kristallarthropatie
• Sternokostoklavikuläre Hyperostose
• Kondensierende Osteitis
• Morbus Friedrich (aseptische Osteonekrose des medialen Endes der Clavicula)
• SCG-/ACG-Dysfunktion
• Fraktur des Sternums
• Fraktur der Clavicula
• Anteriore SCG-Luxation
• Posteriore SCG-Luxation

Die folgende Abbildung zeigt ein Flussdiagramm zur Differenzialdiagnose bei atraumatischen Verletzungen des SCG.

Abbildung übernommen von: Robinson C, Jenkins P, Markham PBI. Disorders of the sternoclavicular joint. The Journal of Bone and Joint Surgery. June 2008;90-B(6):685-696.

Biomechanik(edit | edit source)

Die Clavicula ist am medialen Ende nach vorne konvex und am lateralen Ende nach vorne konkav geformt. Sie spielt eine wesentliche Rolle bei der Aufrechterhaltung des subakromialen Raums während der Anhebung des Arms. The clavicle posteriorly rotates and elevates during shoulder flexion, scaption and abduction.⁽¹⁵⁾ Die Rotation der Clavicula nach posterior führt zu einer Elevation ihres lateralen Endes, wo sie mit dem Acromion gelenkig verbunden ist und somit das Akromioklavikulargelenk (ACG, Art. acromioclavicularis) bildet. Durch diese Elevation wird das Acromion angehoben und der subakromiale Raum während der Armhebung über den Kopf aufrechterhalten.

Bei einer Skaption von 30 Grad anterior zur Frontalebene erfolgt eine posteriore Rotation von etwa 20 Grad, um das laterale Ende der Clavicula anzuheben und den subakromialen Raum zu erhalten.

Die posteriore Rotation ist eine wichtige Bewegung des Gelenks, die beurteilt werden muss. Mit zunehmender Elevation nimmt auch nimmt die posteriore Rotation zu.⁽¹⁶⁾

Eine Neigung (Tilt) der Clavicula nach posterior geht mit einer posterioren Rotation und Elevation der Scapula einher. Aus diesem Grund kann die Bewegung der Scapula auf dem Thorax durch eine SCG-Dysfunktion beeinträchtigt werden.⁽¹⁵⁾

Jede kleine proximale Bewegungseinschränkung um das SCG herum kann zu einer größeren Einschränkung der distalen Bewegung führen.⁽¹¹⁾.

Die Diagramme zeigen die posteriore Rotation der Clavicula bei Flexion und Skaption der Schulter. ROM = Bewegungsausmaß.

Bewegungen der Scapula in Verbindung mit der Elevation des Arms:

• Aufwärtsrotation: Angulus inferior entfernt sich von der Mittellinie
• Außenrotation: Margo medialis bewegt sich zur Thoraxwand hin
• Posteriore Kippung: Angulus inferior bewegt sich zur Thoraxwand hin

Diese Bewegungen hängen von der Bewegungsfreiheit der Brustwirbelsäule (BWS) ab

Der M. serratus anterior ist ein massiver und wichtiger Muskel für die Scapula. Er hat folgende Funktionen:

• Aufwärtsrotation der Scapula
• Posteriore Kippung der Scapula
• Außenrotation der Scapula
• Protraktion der Scapula

Die Protraktion und Retraktion des Schultergürtels sind mit einer Elevation im SCG und einer Straffung des Lig. costoclaviculare verbunden. Die Depression verursacht eine Kompression des Discus articularis und die Straffung des Lig. interclaviculare. Die Retraktion wird durch das Lig. sternoclaviculare anterius und durch eine gewisse Kompression des Discus articularis begrenzt.

Die Protraktion und Retraktion der Clavicula gehen mit der Innen- und Außenrotation der Scapula einher.

Untersuchung des SCG (edit | edit source)

Diagnostische Verfahren (edit | edit source)

Bei der Erstuntersuchung von Erkrankungen des SCG sind einfache Röntgenaufnahmen indiziert.⁽¹⁾ Eine Computertomographie (CT) ist beim Verdacht auf Erkrankungen sinnvoll, die mit einer Knochenzerstörung oder verstärkter Ossifikation einhergehen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) gibt Aufschluss darüber, ob eine Entzündung, Weichteilmassen oder eine Osteonekrose vorliegen. Zwar ist eine MRT-Aufnahme sehr detailliert, die CT-Untersuchung wird jedoch aufgrund ihrer Schnelligkeit, Verfügbarkeit und der Möglichkeit, zwischen Weichteil- und Knochenverletzungen zu unterscheiden, insbesondere in akuten Situationen, als bevorzugtes bildgebendes Verfahren eingesetzt .⁽¹²⁾ Laboruntersuchungen können bei Verdacht auf entzündliche oder infektiöse Krankheiten wie rheumatoide Arthritis, septische Arthritis oder Osteomyelitis dazu beitragen, eine bestimmte Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen.

Die radiologische Untersuchung bei SCG-Luxationen umfasst standardmäßig die anteroposteriore (a.p.-) Röntgenaufnahmen des Thorax.⁽¹⁰⁾ Diese Ansicht alleine eignet sich jedoch nicht für die optimale Visualisierung des Gelenks. Die zusätzliche Serendipity-Ansicht (engl. „serendipity view“) bietet eine bessere diagnostische Sicherheit. Dabei handelt es sich um eine beidseitige Ansicht der SCGs mit geneigtem Strahlengang.

Die Abbildungen stammen aus: Bontempo N, Mazzocca A. Biomechanics and treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. British Journal of Sports Medicine. April 2010;44:361-369.

Körperliche Untersuchung (edit | edit source)

Palpation der Landmarken (edit | edit source)

Das SCG an sich lässt sich leicht palpieren, indem man die Incisura jugularis findet und sich dann nach lateral bewegt, um den Gelenkspalt zu palpieren.

Der Angulus sterni, auch als Angulus Ludovici („Ludwig-Winkel“) bezeichnet, kann an der Stelle palpiert werden, an der das Sternum am weitesten nach vorne vorsteht. Diese Landmarke kann zur Orientierung dienen, um das Kostosternalgelenk der 2. Rippe zu lokalisieren, da es lateral an den Angulus sterni angrenzt.

Bei optimaler Positionierung der Schulter ist die Scapula aufwärtsrotiert. Die Clavicula ist so geneigt, dass das laterale Ende (Extremitas acromialis) höher steht als das mediale Ende (Extremitas sternalis). Zur Einschätzung der Neigung kann die „Fingerregel“ verwendet werden. Der Höhenabstand zwischen dem medialen und dem lateralen Ende der Clavicula sollte in etwa zwei Fingerbreit entsprechen. Diese Neigung gibt einen Hinweis auf die Aufwärtsrotation des Scapula hinter der Clavicula.⁽¹¹⁾

Untersuchung der Muskulatur (edit | edit source)

M. subclavius

Dieser Muskel liegt direkt hinter dem M. pectoralis major. Er entspringt an der ersten kostochondralen Verbindung und setzt an der Unterseite der Clavicula an. Ein aktiver Triggerpunkt in diesem Bereich kann übertragene Schmerzen im Bereich des Dermatoms C5/6 am Arm verursachen.⁽¹⁷⁾

Zur Untersuchung des M. subclavius legt sich der Patient bequem auf die Seite und führt die Schulter in die Protraktion, während der M. pectoralis major entspannt bleibt. Sie können den M. subclavius palpieren, indem Sie Ihre Finger vom medialen Ende der Clavicula zur Unterseite des Knochens bewegen.

Wenn der Patient Beschwerden über dem Dermatom C5/6 am Arm angibt, deutet dies auf die Wahrscheinlichkeit eines aktiven Triggerpunkts hin, der u.a. mit ischämischer Kompression behandelt werden kann. Denken Sie daran, die Behandlungsmöglichkeiten und den Verlauf mit dem Patienten zu besprechen.⁽¹¹⁾

Klinischer Tipp: Um sicherzustellen, dass Sie den M. subclavius und nicht den M. pectoralis major palpieren, bitten Sie den Patienten, letzteren zuerst anzuspannen und dann zu entspannen. So können Sie den M. subclavius leichter finden.⁽¹¹⁾

⁽¹⁸⁾

M. serratus anterior

Der M. serratus anterior kann mit dem folgenden Test beurteilt werden:

• Den Arm des Patienten in etwa 130° Schulterflexion bringen
• Palpieren Sie den Angulus inferior scapulae zwischen Daumen und Zeigefinger und üben Sie eine nach unten gerichtete Kraft aus, während der Patient Ihnen Widerstand leistet, indem er seinen Arm nach unten drückt.
• Dann hebt der Patient den Arm und Sie können drücken, um den Arm nach unten zu bringen.
• Das Ziel ist es, festzustellen, was sich zuerst bewegt: die Scapula oder der Arm. Wenn die Scapula abwärts rotiert, bevor sich der Arm bewegt, deutet dies auf eine Insuffizienz der Aufwärtsrotation der Scapula hin.

⁽¹⁹⁾

Mm. scalenii

Scalenus-Krampftest (Scalene Cramp Test)

Bitten Sie Ihren Patienten, den Kopf auf die betroffene Seite zu drehen (HWS-Rotation) und dann das Kinn in Richtung der Fossa supraclavicularis derselben Seite zu drücken (HWS-Flexion). Beachten Sie, ob der Patient lokale oder übertragene Schmerzen angibt, und prüfen Sie, ob er in der Lage ist, diese Position 30 Sekunden lang zu halten. Der Test ist ebenfalls positiv, wenn der Patient dabei radikuläre Symptome angibt.

⁽²⁰⁾

Scalenus-Entlastungstest (Scalene Relief Test)

Der Patient sitzt, nimmt die Hand der betroffenen Seite an die Stirn und wird dann gebeten, den Ellenbogen über Kopfhöhe zu heben. Durch diese Bewegung sollte Platz für den Plexus brachialis und die Mm. scaleni geschaffen und die Symptome gelindert werden.

Eine weitere Dehnungstechnik wird in diesem Video besprochen:

⁽²¹⁾

Untersuchung des Gelenkspiels (Joint Play) und der Beweglichkeit (Vergleich der symptomatischen mit der nicht symptomatischen Seite) (edit | edit source)

Distraktion: Der Patient sitzt. Stellen Sie sich hinter Ihren Patienten, eine Hand bleibt auf dem Manubrium sterni, die andere liegt entlang der Achse der Clavicula. Ziehen Sie die Haut straff (nehmen Sie den „Slack der Haut“ heraus) und üben Sie eine leichte Distraktion aus, um die Bewegung im Gelenk zu spüren.

Gleiten nach posterior (dorsal): Der Patient liegt in Rückenlage. Palpieren Sie das SCG. Bitten Sie Ihren Patienten, beide Arme auf Schulterhöhe anzuheben und die Schultern aktiv zu protrahieren. Prüfen Sie das posteriore Gleiten des medialen Endes der Clavicula bei dieser Bewegung, indem Sie die Bewegung auf beiden Seiten vergleichen.

Gleiten nach inferior (kaudal): Der Patient liegt in Rückenlage. Palpieren Sie das SCG. Bitten Sie Ihren Patienten, die Schultern hochzuziehen (Elevation des Schultergürtels) und prüfen Sie, ob das mediale Ende der Clavicula dabei nach inferior gleitet.

Posteriore Rotation: Diese Bewegung kann schwierig zu beurteilen sein. Setzen Sie sich hinter den in Rückenlage liegenden Patienten und gleiten Sie mit den Fingern unter/hinter den posterosuperioren Rand des Claviculaschafts. Sie können die Bewegung beurteilen, während der Patient eine endgradige Flexion oder Abduktion der Schulter ausführt. Die Rotation der posterosuperioren Fläche sollte bei der Schulterflexion etwa 30° betragen. Ab etwa 45° posteriorer Rotation findet eine Straffung der Bänder statt, die die Bewegung begrenzt. Bei der anterioren Rotation ensteht diese ligamentäre Begrenzung bereits ab 10°.⁽¹¹⁾ Dadurch wird die Kompression des Gelenks erhöht, um die Stabilität des Gelenks zu gewährleisten. Das Lig. costoclaviculare ist die wichtigste limitierende Struktur für die posteriore Rotation.

⁽²²⁾

Untersuchung der ersten Rippe (edit | edit source)

Elevations-Kompressionstest:

Ziel: Prüfen, ob die erste Rippe in Elevation steht

Der Patient sitzt in bequemer Position. Stellen Sie sich hinter Ihren Patienten, legen Sie Ihre Hände über den oberen Trapezius und die Finger direkt in der Fossa supraclavicularis. Palpieren Sie, ob sich die erste Rippe hebt, während der Patient tief einatmet. Vergleichen Sie beide Seiten.

Rotation und Lateralflexion:

Der Patient sitzt, und Sie stehen hinter ihm. Bitten Sie den Patienten, den Kopf so weit wie möglich zur Schulter der nicht betroffenen Seite zu drehen. Führen Sie dann vorsichtig passiv den Kopf des Patienten in eine zervikale Lateralflexion (Ohr in Richtung Brust). Vergleichen Sie dieses Bewegungsausmaß auf beiden Seiten. Die Rotation zur rechten Schulter dient der Untersuchung des Hochstands (Elevation) der ersten Rippe auf der linken Seite. Steht die erste Rippe in Elevation, blockiert dies den Querfortsatz von C7 und verringert so das mögliche Bewegungsausmaß.

Eine mögliche Ursache für eine hochstehende Rippe ist der M. scalenus anterior, der an der ersten Rippe ansetzt. Der Muskel entspringt aus den Querfortsätzen des 3. bis 6. Halswirbels und verläuft dann hinter dem M. sternocleidomastoideus bis zum Tuberculum musculi scaleni anterioris der 1. Rippe.

⁽²³⁾

Untersuchung der Brustwirbelsäule (BWS) (edit | edit source)

Kombinierter Elevationstest

Bei diesem Test liegt der Patient in Bauchlage mit nach oben ausgestreckten Armen auf der Behandlungsbank, wobei seine Fingerspitzen, Füße, Hüften, Brust und Kinn Kontakt mit der Unterlage haben. Die dominante Hand wird über die nicht dominante Hand gelegt. Bitten Sie den Patienten, den Kopf gesenkt zu halten und die Arme so hoch wie möglich zu heben, ohne den Kopf dabei anzuheben. Messen Sie dann den Abstand zwischen dem Processus styloideus ulnae und der Unterlage.

Wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Bewegung aktiv durchzuführen, können Sie sie passiv überprüfen.

Wenn die passive Bewegung möglich ist, die aktive jedoch nicht, deutet dies auf eine Muskelinsuffizienz hin.

Wenn die passive Beweglichkeit ebenfalls gering ist, handelt es sich möglicherweise um eine muskuläre Bewegungseinschränkung (Verspannung/Verkürzung).

Eine Verringerung dieser Beweglichkeit kann Überkopfbewegungen der Schulter einschränken und dazu führen, dass andere Strukturen dies kompensieren.

⁽²⁴⁾

Rumpfrotation im Sitzen

Der Patient sitzt bei diesem Test bequem, die Füße haben Kontakt mit dem Boden und ein Ball wird zwischen den Knie gehalten, um das Becken zu stabilisieren. Ein Stab kann zur Orientierung quer vor den Schultern gehalten werden. Bitten Sie den Patienten, seinen Rumpf nach links und rechts zu drehen. Alternativ kann der Patient auf dem Boden sitzen oder die Füße auf einen Schemel stellen, um eine posteriore Kippung des Beckens zur Stabilisation zu bewirken.

Es gibt Smartphone-Apps, mit denen der genaue Rotationswinkel aufgezeichnet werden kann.

Eine vom English Institute of Sport durchgeführte Studie untersuchte die Gültigkeit der Verwendung einer Smartphone-App im Vergleich zum digitalen Neigungsmesser beim Test der thorakalen Rotation. Die Rotation der Brustwirbelsäule wurde im Vierfüßlerstand gemessen, um Becken und Lendenwirbelsäule zu stabilisieren. Die Messgeräte wurden jeweils am zervikothorakalen Übergang (C7/T1) des Probanden positioniert. Der Teilnehmer führte dann eine Rotation der Brustwirbelsäule durch, wobei sich der Kopf in einer Linie mit der Brustwirbelsäule in der horizontalen Ebene mitbewegte. Der Arm der öffnenden Seite wurde in Ellenbogenflexion an der Seite des Körpers mitgeführt. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Smartphone-App eine valide Methode zur Messung der Rotation der Brustwirbelsäule ist.⁽²⁵⁾

⁽²⁶⁾

Die körperliche Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung des SCG kann auch Folgendes umfassen:

• Screening der Halswirbelsäule (HWS)
• Aktives und passives Bewegungsausmaß der weiteren Gelenke des Schulterkomplexes
• Inspektion und Palpation weiterer wichtiger Strukturen/Regionen
• Widerstandstests der Schulterregion
• Funktionelle Tests

Management / Interventionen ( edit | edit source )

Überlegungen bei der Dysfunktion des SCG⁽¹¹⁾ (edit | edit source)

Artikulär:

• Hypermobilität (Gelenklaxität).
• Hypomobilität (steifes Gelenk). Das SCG neigt dazu, ohne Trauma hypomobil zu sein
• Position der ersten Rippe

Myofaszial:

• M. subclavius (mangelnde Dehnbarkeit)
• M. sternocleidomastoideus (Überaktivität / mangelnde Dehnbarkeit)
• Mm. scalenii

Es gibt nur wenig Evidenz für die optimale Behandlung von SCG-Dysfunktionen, aber sie kann sich an den Beeinträchtigungen und der Reaktion des Patienten auf die Interventionen orientieren. Der Physiotherapeut kann je nach den beobachteten Beeinträchtigungen Übungen, manuelle Techniken, Edukation oder andere Behandlungsmaßnahmen in Betracht ziehen. Oftmals erfordert eine SCG-Dysfunktion keine umfangreiche Physiotherapie.

Zu den ersten physiotherapeutischen Maßnahmen können gehören:

• Mobilisationsübungen einschließlich aktiver, aktiv-assistiver und passiver Bewegungen der Schulter
• Kräftigung mit Widerstand
• Training der motorischen Kontrolle
• Stabilisation der Scapula
• Manuelle Therapie für das SCG, ACG und Glenohumeralgekenk

Akute und postoperative Behandlung

Bei schweren, akuten traumatischen Luxationen kann eine Reposition des Gelenks durch den Arzt erforderlich sein. Posteriore Luxationen des SCG sollten aufgrund der Nähe zu wichtigen Arterien, Nerven, Luftröhre, Speiseröhre und Lunge als medizinischer Notfall betrachtet werden. Vor jeglicher Physiotherapie muss die Reposition der Clavicula im SCG erfolgt und die Freigabe für die Rehabilitation mit dem Arzt abgesprochen sein.⁽²⁷⁾

Bei einer anterioren Luxation empfehlen die meisten Autoren mindestens einen geschlossenen Repositionsversuch. Diese Reposition kann unter örtlicher Betäubung, unter Sedierung oder unter Vollnarkose durchgeführt werden.⁽²⁷⁾ Bei einer posterioren Luxation sollte die geschlossene Reposition ebenfalls unter Vollnarkose durchgeführt werden.⁽²⁷⁾

Die meisten Autoren raten von einer operativen Stabilisierung ab, da das Risiko von Komplikationen wie Infektionen besteht. Diese Art der Stabilisierung sollte nur bei Patienten angewendet werden, bei denen eine konservative Behandlung erfolglos war.⁽²⁷⁾

Bei einem instabilen Sternoklavikulargelenk sollte der Patient für einige Wochen eine Schlinge tragen, bis die Symptome abgeklungen sind. Anschließend wird ein progressives Programm zur Wiedererlangung des normalen Bewegungsausmaßes und zur Kräftigung durchgeführt. Dieses Kräftigungsprogramm konzentriert sich auf den M. deltoideus und den M. trapezius, da diese die dynamischen Stabilisatoren des SCG sind. ⁽²⁷⁾

Die Physiotherapie ist nach der Reposition bei einer anterioren und posterioren Luxation ähnlich. Zunächst wird die Schulter in einer Position mit Retraktion der Scapula immobilisiert. Die Dauer der Ruhigstellung hängt dabei von der Stabilität des Gelenks ab. Bei einer stabilen Luxation wird das Gelenk 6 Wochen lang in einem Rucksackverband immobilisiert.^(28)(27)

Am zweiten Tag kann der Patient leichte Pendelübungen durchführen, wobei er eine aktive Flexion oder Abduktion der Schulter über 90° vermeiden sollte.^(29)(30)

Beginnen Sie am 4. Tag nach der Operation mit einer sanften Physiotherapie. Diese Therapie sollte sich auf die passive Bewegung des Glenohumeralgelenks (GHG) konzentrieren, einschließlich Innenrotation und Außenrotation.⁽³¹⁾

Wenn das Gelenk in Woche 3 stabil ist, beginnen Sie mit aktiven Übungen. Diese Übungen umfassen aktive Flexion, Extension, Abduktion und Innen-/Außenrotation der Schulter sowie statische Kräftigungsübungen. Um eine erneute Luxation zu verhindern, ist es ratsam, die Hand in den ersten 3 Wochen immer im Blickfeld zu halten und nicht darüber hinaus zu bewegen.⁽²⁷⁾

In den ersten 6 Wochen ist keine signifikante Bewegung des SCG erlaubt. Nach 6 Wochen können Übungen zur Steigerung des Bewegungsausmaßes durchgeführt werden, einschließlich Überkopfaktivitäten mit langsamer Integration von Kräftigungsmanövern.⁽³¹⁾

Nach 8 bis 12 Wochen können Dehn- und Kräftigungsübungen gesteigert werden.^(29)(30)

Nichtoperatives Management⁽¹¹⁾

In der Literatur wird dem SCG im Hinblick auf die nichtoperative Behandlung nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

Behandlung des Hochstands der ersten Rippe:

Muskelnergietechniken (MET) können bei der hochstehenden ersten Rippe und dem Thoracic-Outlet-Syndrom eingesetzt werden. Diese nützliche, aber oft unangenehme Technik wird vorgeschlagen:

• Der Patient sitzt entspannt und lehnt sich zur betroffenen Seite.
• Nehmen Sie mit der mittleren Phalanx des Zeigefingers Kontakt mit dem flachen knöchernen Teil der ersten Rippe auf. Während der Patient mit seinem Rumpf eine Lateralflexion zur betroffenen Seite ausführt, führen Sie eine ipsilaterale Lateralflexion der HWS durch und geben Sie dann Druck auf die erste Rippe nach kaudal, um den „Slack“ herauszunehmen.
• Bitten Sie den Patienten dann, tief einzuatmen und den Atem für etwa 5 Sekunden anzuhalten. Während der Patient den Atem anhält, drückt er mit seinem Ohr der nicht betroffenen (kontralateralen) Seite mit etwa 25% der Maximalkraft gegen Ihre Hand. Danach atmet er aus.
• Wenn der Patient ausatmet, sollten Sie eine leichte Entspannung der Muskeln feststellen, die an der ersten Rippe ansetzen, und spüren, wie die Rippe nun etwas mehr nach kaudal gleiten kann.
• Wiederholen Sie dies zwei- bis dreimal, bis Sie keine weitere Bewegung mehr der Rippe spüren.
• Sie können die Effektivität der Technik überprüfen, indem Sie erneut die Rotation mit Lateralflexion auf beiden Seiten vergleichen (siehe „1 – Untersuchung der ersten Rippe“ oben).

⁽³²⁾

MET der Mm. scaleni:

• Der Patient sitzt auf einem Stuhl, hakt die Hand der betroffene Seite unter der Sitzfläche ein und schaut in Richtung der betroffenen Schulter (HWS-Rotation)
• Bitten Sie den Patienten, den Kopf nach hinten zu bringen (HWS-Extension), zur kontralateralen Seite zu neigen (HWS-Lateralflexion, Ohr zur Brust) und tief einzuatmen
• Der Patient hält den Atem kurz an und atmet dann wieder aus, während er stärker in die Lateralflexion bewegt
• Drei- bis viermal wiederholen. Diese Technik kann im Rahmen des Heimübungsprogramms mitgegeben werden

M. sternocleidomastoideus

Bitten Sie Ihren Patienten, den Schultergürtel der betroffenen Seite nach unten zu ziehen und den Kopf zur Gegenseite zu neigen (HWS-Lateralflexion). Bitten Sie ihn dann, zur betroffenen Seite zu schauen (HWS-Rotation), den Kopf nach hinten zu bewegen (HWS-Extension) und diese Position zu halten.

Die Atemmechanik ist wichtig, wenn es ein Problem mit den Mm. scaleni oder dem M. sternocleidomastoideus gibt. Suboptimale Atemmuster wie eine übermäßig apikale Atmung können bei diesen Störungen auftreten, so dass es sich lohnt, das Atemmuster zu überprüfen und falls nötig zu korrigieren.

⁽³³⁾

Manuelle Therapie

Gleiten nach inferior (kaudal)

Der Patient liegt in Rückenlage. Palpieren Sie den Gelenkspalt am medialen Ende der Clavicula und führen Sie dann eine Mobilisation mit Bewegung aus. Der Schultergürtel wird passiv in die Elevation bewegt, während Sie die Clavicula nach inferior mobilisieren.

Sie können etwas als Polster zwischen Finger und SCG legen, da diese Technik für den Patienten unangenehm sein könnte.

Sie können auch zunächst die Schulter aktiv in die Flexion führen lassen und den Winkel bestimmen, bei dem der Schmerz beginnt, z.B. bei 110 Grad Flexion. Sie können den Patienten dann bitten, in dieser Position zu verharren während Sie die Clavicula nach inferior mobilisieren.

Sie können auch eine MET-Technik anwenden, indem Sie den Gelenkspalt vom medialen Ende der Clavicula aus palpieren. Dann bitten Sie den Patienten, den Schultergürtel gegen einen Widerstand für einige Sekunden in Richtung Depression zu schieben und dann zu entspannen. Beim lösen der Anspannung können Sie den Schultergürtel in Elevation bewegen und fühlen, ob das inferiore Gleiten verbessert wurde oder nicht. Dies kann ein paar Mal wiederholt werden.

Sie können Ihr Körpergewicht einsetzen, um Ihrem Patienten den für diese Technik erforderlichen Widerstand zu geben. Er kann zum Beispiel gegen Ihren Oberschenkel drücken. Achten Sie darauf, dass mit etwa 30 % der maximalen Kraft gearbeitet wird.

Gleiten nach dorsal (posterior)

Der Patient liegt in Rückenlage. Sie können damit beginnen, das mediale Ende der Clavicula über dem Gelenkspalt zu palpieren. Bitten Sie dann den Patienten, seine Hand über Ihre Schulter zu legen, während Sie den Arm halten. Positionieren Sie den Schultergürtel in Protraktion. Der Patient zieht dann die Scapula gegen Ihren Widerstand in Richtung Wirbelsäule zurück (Retraktion) und hält dies etwa 4 Sekunden lang mit etwa 30% der maximalen Kraft. Anschließend bewegen sie weiter in die Protraktion. Wiederholen Sie den Vorgang drei- oder viermal.

Posteriore Rotation

Der Patient liegt auf der Seite. Palpieren Sie den posterioren oberen Aspekt ds Claviculaschafts und richten Sie Ihre Arme senkrecht dazu aus. Bitten Sie dann den Patienten, eine Flexion der Schulter durchzuführen, während Sie mit Ihrer Hand die posteriore Rotation unterstützen. Sie müssen Ihren Körper so mitbewegen, dass der Winkel Ihres Schubs die posteriore Rotation begleitet.

Sie können auch versuchen, die gleiche Bewegung zu erzeugen, indem Sie die Clavicula am ACG mit der Scapula zusammen mobilisieren. Der Patient liegt auf der Seite und Sie stehen hinter dem Patienten. Lassen Sie den Patienten eine posteriore Kippung (Tilt) der Scapula ausführen, was eine posteriore Rotation der Clavicula zur Folge hat. Legen Sie den Daumen Ihrer kaudalen Hand an den anteroinferioren Rand der Clavicula, um die Bewegung zu unterstützen. Gehen Sie sanft vor, denn der Griff kann für den Patienten unangenehm sein. Diese Technik kann mit einer Flexion der Schulter kombiniert werden. Achten Sie aber darauf, dass Sie der Bewegung des Patienten nicht im Weg stehen.

⁽³⁴⁾

BWS-Extension

Es gibt einige Techniken, die für die Extension der BWS angewendet werden können, wie z.B. das Liegen auf einer Schaumstoffrolle (Foam Roller) und die Anwendung von Selbstmobilisationen oder Self-SNAGs (Mulligan-Konzept).

Weiteres Beispiel: Der Patient sitzt entspannt vor der Behandlungsbank, die Arme sind in Außenrotation der Schultern auf der Bank abgelegt. Ermitteln Sie die Höhe der stärksten Hypomobilität in der Brustwirbelsäule. Wissend, dass die durchschnittliche Neigung der Facettengelenke in der BWS etwa 60 Grad beträgt, können Sie dann mit dem Handballen auf dem entsprechenden Dornfortsatz einen sanften Schub in dieser Neigung nach anterosuperior geben, während Sie mit einem Handtuch um den Bauch des Patienten Gegenhalt für diese Bewegung aufbringen.

Die funktionelle Übung „Overhead Squat“ zur Verbesserung der Extension des Brustkorbs wurde von Howe und Read 2015 vorgeschlagen.⁽³⁵⁾ Sie wurde besonders für Patienten gedacht, die an Überkopfaktivitäten arbeiten müssen. Analog eines Self-SNAGs kann ein Band oder Gurt verwendet werden. Der Gurt wird unter dem Dornfortsatz „eingehakt“, weiter oben an der Sprossenwand oder Rahmen vor dem Patienten befestigt und der Patient geht dann in die Hocke, womit das Sternum angehoben und der Brustkorb gestreckt wird.

BWS-Rotation

Hierfür kann eine Armbewegung ähnlich eines PNF-Musters verwendet werden. Der Patient liegt in Seitlage auf der Matte, hat die Knie zusammen und rotiert die Brustwirbelsäule nach hinten, indem der Arm in Flexion-Abduktion-Außenrotation die Bewegung einleitet.

Übungen für den M. serratus anterior

Die Übung „Serratus Punch“ bezieht die kinetische Kette der M. serratus anterior mit ein. Ein Fitnessband wird um den Rücken gelegt und mit den Händen gehalten. Damit entsteht ein Widerstand gegen die Protraktion des Schultergürtels, während der Patient eine Boxbewegung nach vorne ausführt.

Beim „Dynamic Punch“ wird die kinetische Kette noch weiter durch die Rumpfrotation einbezogen.

Push-up-Plus. Bei der Liegestütze mit zusätzlicher Protraktion der Schultern am Ende der Bewegung wird die Funktion der Protraktion des M. serratus anterior voll ausgeschöpft.

Eine Studie von Castelein und Cools⁽³⁶⁾ untersuchte die Rekrutierung zwischen M. serratus anterior und M. pectoralis minor bei diesen Übungen: Serratus Punch, Liegestütz am Boden und Liegestütz an der Wand. Die Autoren untersuchten den EMG-Befunde während den Bewegungen.

Die Studie ergab Folgendes:

• Der „Serratus Punch“ führte im Vergleich zur 100%igen Rekrutierung des M. serratus anterior zu einer 63%igen Aktivität des M. pectoralis minor.
• Der Liegestütz am Boden erzeugte 93 % Rekrutierung des M. pectoralis minor in Relation zum M. serratus anterior.
• Beim Liegestütz an der Wand war die Aktivität des M. pectoralis minor sogar 97 % so hoch wie die des M. serratus anterior.

Ein überaktiver M. pectoralis minor verursacht eine Abwärtsrotation, Innenrotation und anteriore Kippung (Tilt) der Scapula. Diese Aktionen sind das genaue Gegenteil von dem, was von der Scapula bei der Flexions- oder Abduktionselevation der Schulter erwartet wird.

Übungen zur Aufwärtsrotation der Scapula:

Aufwärtsrotation der Scapula: Ermutigen Sie den Patienten, sich auf die Bewegung der Scapula zu konzentrieren, während die Arme ein gedachtes Gewicht um den Kopf herum und über den Kopf hinaus hochdrücken.

Modifizierter Cuban Press auf einem Pezziball: der Patient hat den Oberkörper auf dem Pezziball. Die Arme gehen in 90 Grad Abduktion der Schulter und 90 Grad Ellenbogenflexion vom Boden weg (Retraktion der Scapula), dann 90 Grad in die Außenrotation der Schulter (posteriore Kippung der Scapula), werden dann nach vorne gestreckt und gehen wieder zurück.

Modifiziertes Rudern im Stehen: beim Hochziehen des Gewichtes werden die posteriore Kippung und die Aufwärtsrotation der Scapula betont.

Aufwärtsrotation der Scapula auf einer Schaumstoffrolle mit einem Band: Der Patient liegt in Bauchlage auf der Matte. Der Arm ist in Flexionselevation auf einer Schaumstoffrolle abgelegt. Diese Hand hält das eine Ende des Fitnessbandes, das spiralig um den Arm gelegt wird und dessen anderes Ende von der anderen Hand an der kontralateralen Hüfte gehalten wird. Der Patient schiebt die Hand auf der Rolle weiter nach vorne und konzentriert sich dabei auf die Aufwärtsrotation der Scapula. Dadurch wird auch die motorische Kontrolle gefördert.

⁽³⁷⁾

Der untere Trapezius (UT, M. trapezius, pars ascendens) kann für eine mangelnde posteriore Kippung der Scapula mitverantwortlich sein. Um diese Bewegung zu verbessern, kann der Patient in Bauchlage trainieren und die Arme von der Matte/Bank abheben, während er sich auf die Aufrechterhaltung der posterioren Kippung konzentriert. Die Übung kann gesteigert werden, indem der Arm gegen den Widerstand eines Fitnessbandes bewegt wird, wodruch die Belastung erhöht wird. Versuchen Sie, dem Patienten den Unterschied zwischen posteriorer Kippung und Retraktion bewusst zu machen, und fördern Sie die erstere.

Wenn der Patient die Schulter in die Retraktion zieht, aktiviert er seine Mm. rhomboidei, die Abwärtsrotatoren sind. Dies sollte korrigiert werden.

Sobald der Patient die Bewegung erlernt hat, können wir zum funktionellen Training übergehen, indem wir die kinetische Kette mit einbeziehen.

Übungen zur kinetischen Kette

1- Der Patient geht von der Hocke nach oben, wobei er einen Pezziball gegen die Wand drückt und nach oben rollt. Er behält die Aufwärtsrotation der Scapulae bei. Als zusätzlichen Widerstand können Sie ein Fitnessband verwenden, das am Fuß des Patienten fixiert und als Schlaufe um die Schulter gelegt wird. Der Patient führt dann genau dieselbe Bewegung aus. Stellen Sie sicher, dass die Scapula in die Aufwärtsrotation und nicht in die Elevation geht.

Eine hartnäckige aktive Elevation des Schultergürtels bei der Anhebung des Arms kann eine Hinweis auf einen überaktiven M. levator scapulae sein.

Bdaiwi et al ⁽³⁸⁾ untersuchten die Höhe des subakromialen Raums, während sie den unteren Trapezius, den M. serratus anterior und dann beide Muskeln zusammen stimulierten. Die Aktivierung des unteren Trapezius vergrößerte den subakromialen Raum. Die Aktivierung des M. serratus anterior vergrößerte den subakromialen Raum noch mehr. Die maximale Erweiterung wurde festgestellt, wenn beide Muskeln zusammen stimuliert wurden. Diese Ergebnisse können für die Strategie der Befunderhebung und Übungsbehandlung der Schulter genutzt werden.

Ergebnismessungen (edit | edit source)

Es gibt keine spezifischen Ergebnismessungen, die sich mit dem SCG befassen, aber die folgenden Fragebögen könnten möglicherweise als Ergebnismessungen für Verletzungen des SCG verwendet werden, da diese typischerweise die Funktion der oberen Extremität beeinträchtigen:

• DASH
• QuickDASH
• Penn Shoulder Score

Referenzen(edit | edit source)