Evidenzbasierter Ansatz für die Rehabilitation bei Hüftarthrose und Hüftfraktur

Ursprüngliche Herausgeberin Ewa Jaraczewska basierend auf dem Kurs von Rina Pandya
Top-Beitragende Ewa Jaraczewska und Jess Bell

Einführung(edit | edit source)

Leitlinien für die klinische Praxis sind „systematisch entwickelte Empfehlungen für die Patientenversorgung, die auf wissenschaftlicher Forschung, Daten oder Evidenz beruhen und dazu dienen, Entscheidungen in der Gesundheitsversorgung für einen bestimmten klinischen Zustand oder unter bestimmten Umständen zu treffen“ (Segen’s Medical Dictionary. 2011.).(1)

Bei der Verwendung von Leitlinien für die klinische Praxis zur Gestaltung von Maßnahmen müssen sich die Kliniker darüber im Klaren sein, dass es sich nicht um feste Protokolle handelt, die befolgt werden müssen. Sie sind lediglich Empfehlungen und ersetzen nicht die klinische Beurteilung.(2) Leitlinien für die klinische Praxis legen einen Behandlungsstandard fest, der sich auf wissenschaftliche Erkenntnisse stützt, und sollen den Klinikern helfen, die empfohlenen Maßnahmen in Betracht zu ziehen, um die Entscheidungsfindung zu verbessern.(3) Diese evidenzbasierten Instrumente werden mit einer definierten Methodik entwickelt und beruhen auf einer systematischen Übersicht über die Evidenz.(2)(4) Zumal Leitlinien für die klinische Praxis Standards für die Versorgung festlegen, können sie den Klinikern bei der Entscheidungsfindung helfen.(3)

Die American Physical Therapy Association (APTA), die Physiotherapeuten, Physiotherapie-Assistenten und Physiotherapiestudenten in den Vereinigten Staaten vertritt, hat eine systematische Überprüfung der Evidenz in Form von Leitlinien für die klinische Praxis ( Clinical Practice Guidelines – CPGs) veröffentlicht.(5) Die Leitlinien werden von den APTA-Sektionen veröffentlicht und sollen den Klinikern bei der Auswahl der Behandlungsmodalitäten helfen, um die besten Ergebnisse zu erzielen.(2)

Qualität der Evidenz ( edit | edit source )

Die APTA verwendet sechs Empfehlungsgrade, die sich nach der Stärke der Evidenz richten. Jeder Grad steht für die Qualität der Evidenz, die eine bestimmte Maßnahme unterstützt:

  • A oder Stark: basierend auf Klasse-I-Studien Studien der Klasse I umfassen eine systematische Übersicht oder eine Meta-Analyse aller relevanten randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) oder evidenzbasierte klinische Praxisleitlinien, die auf systematischen Übersichten von RCTs oder drei oder mehr RCTs von guter Qualität mit ähnlichen Ergebnissen beruhen. (6)(7)
  • B oder Moderat: basierend auf Klasse-II-Studien. Klasse-II-Studien umfassen mindestens eine gut konzipierte RCT. (6)(7)
  • C oder Schwach: basierend auf einer einzigen Klasse-II-Studie oder Klasse-III- und Klasse-IV-Studien. Studien der Klasse III sind gut konzipierte kontrollierte Studien ohne Randomisierung. Evidenz der Klasse IV stammt aus gut konzipierten Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien. (6)(7)
  • D oder Widersprüchliche Evidenz: Qualitativ hochwertigere Studien, die zu diesem Thema durchgeführt wurden, stimmen nicht in ihren Schlussfolgerungen überein. Die Empfehlung stützt sich auf diese widersprüchlichen Studien.(8)
  • E oder Theoretische / Grundlegende Evidenz: basierend auf Evidenz aus Tier- oder Kadaverstudien, aus konzeptionellen Modellen/Prinzipien oder aus der Grundlagenforschung/Laborforschung, die diese Schlussfolgerung unterstützen.(8)
  • F oder Expertenmeinung: Eine bewährte Praxis auf der Grundlage der klinischen Erfahrung der Leitlinienentwicklungsgruppe.(8)

Hüftarthrose (Coxarthrose) ( edit | edit source )

Die Hüftarthrose (Coxarthrose) ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die in erster Linie den Gelenkknorpel und das umgebende Gewebe betrifft.(9) Die primäre Hüftarthrose ist idiopathischen Ursprungs, während die sekundäre Hüftarthrose auf eine Störung der Gelenkoberfläche zurückzuführen ist. (9)

Klinische Praxisleitlinien für Hüftarthrose ( edit | edit source )

Im Folgenden finden Sie Praxisleitlinien für Hüftarthrose, die von der APTA (10)(11) und von verschiedenen medizinischen Fachgruppen veröffentlicht wurden, darunter:

  • Die Empfehlungen des American College of Rheumatology 2012(12)
  • Die evidenzbasierten Empfehlungen der EULAR wurden von einer Gruppe von 18 Rheumatologen, 4 orthopädischen Chirurgen und 1 Epidemiologen aus 14 europäischen Ländern entwickelt.(13)
  • Aktuelle Übersichtsarbeit über Hüftarthrose von Orthopäden, einem Rheumatologen und einem Immunologen der Cleveland Clinic und des Boston Medical Center, USA(9)

Risikofaktoren ( edit | edit source )

  • Alter: über 50 Jahre(11) (Grad A)
  • Geschlecht: höher bei Männern unter 50 Jahren und Frauen über 50 Jahren(9)
  • Adipositas:(9) Jede zusätzliche 10 Pfund Körpergewicht können bei einem Schritt einen zusätzlichen Druck von 60 Pfund auf die Hüfte ausüben(9)(14)
  • Genetik: Einen Verwandten zu haben, der sich einer Hüfttotalendoprothese unterzogen hat, erhöht das Risiko einer Person, den gleichen Eingriff vornehmen zu lassen.(9)
  • Beruf: Ausübung von Sportarten mit hohen Stoßbelastungen, repetitive Belastungen und biomechanische Überlastung (Landwirte)(9)

Klinische Präsentation und Evidenzgrad ( edit | edit source )

Zu den häufigsten Symptomen der Hüftarthrose gehören:

  • Schmerzen im vorderen oder seitlichen Hüftbereich, insbesondere bei Belastung, einschließlich Gehen, Übergang vom Sitzen zum Stehen, Treppensteigen(11) (Grad A)
  • Der Schmerz kann allmählich zunehmen oder plötzlich auftreten(9)
  • Morgensteifigkeit(11) (Grad A), oder Steifheit, die sich nach dem Sitzen oder Ruhen entwickelt(9)
  • Steifheit, die einige Minuten anhält und innerhalb von 30 Minuten nachlässt(9)
  • Eingeschränkte Innenrotation und Extension der Hüfte(11) (Grad A)
  • Schmerzen bei passiver Innenrotation der Hüfte(11)(Grad A)
  • Schwierigkeiten beim Anziehen von Schuhen und Socken(11)

Untersuchung(edit | edit source)

Physiotherapeutische Befunderhebung ( edit | edit source )

Die Diagnose einer Hüftarthrose kann anhand des klinischen Bildes gestellt werden. Die objektive Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

  • Inspektion der unteren Extremitäten
  • Messung der Beinlängendifferenz
  • Beurteilung von flexiblen und fixierten Hüftgelenksdeformitäten
  • Palpation der knöchernen Vorsprünge auf Schmerzhaftigkeit
  • Beurteilung des passiven und aktiven Bewegungsumfangs für Flexion, Extension, Adduktion, Abduktion, Innenrotation und Außenrotation(10)(11)
  • Neurovaskuläre Untersuchung
  • FABER-Test (Grad A)(11)

(15)

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

Die Ergebnismessungen bei Hüftarthrose haben den Evidenzgrad A und können Folgendes umfassen:(10)(11)

Körperliche Leistungsmessungen ( edit | edit source )

Grad-A-Evidenz umfasst standardisierte Gleichgewichtstests: Berg Balance Scale, Four-Square-Step-Testund Einbeinstand-Zeit zur Beurteilung des Gleichgewichts bei Patienten mit einer langen Vorgeschichte von Hüftarthrose und mit einer Vorgeschichte von Stürzen.(10)(11) Andere Arten von körperlichen Leistungsmessungen bei Hüftarthrose umfassen:

Physiotherapeutische Maßnahmen ( edit | edit source )

Beratung ( edit | edit source )

  • Beratung (Grad B). Die Forschung legt nahe, dass die Patientenberatung Informationen über eine gesunde Gewichtsabnahme, regelmäßige körperliche Betätigung und eine Änderung der Aktivitäten umfassen sollte.(10)(11) Wenn es um die Änderung von Aktivitäten geht, muss auch die Umgebung berücksichtigt werden, z. B. die Höhe des Stuhls oder der Couch, von der der Patient aufsteht.(10)(11)
  • Beratung reduziert Schmerzen(13)
  • Aufklärung zur Gewichtsreduzierung hat einen gewissen Nutzen (Grad C)(13)
  • Gewichtsabnahme (stark empfohlen)(12)

Beispiel: Übungen zur Kräftigung der Hüfte

Beispiel: Übungen zur Kräftigung der Hüfte

Beispiel: Gleichgewichtsübungen

    Physiotherapeutische Behandlung ( edit | edit source )

    In den frühen Stadien der Hüftarthrose ist die Physiotherapie von großem Nutzen. In den späteren Stadien der Hüftarthrose wurde jedoch nur ein geringer oder gar kein Nutzen von physiotherapeutischen Maßnahmen festgestellt.(13) Die folgenden Aktivitäten werden empfohlen:

      • Auf den Einschränkungen basierendes Funktions-, Gang- und Gleichgewichtstraining (Grad C)(10)(11)
      • Gleichgewichtsübungen (bedingte Empfehlungen)(12)
      • Individuelle Übungsvorgaben auf der Grundlage der Teilnahme am täglichen Leben und des Bedarfs an funktionellen Aktivitäten (Grad C)(10)(11)
      • Tai Chi (starke Empfehlungen)(12)
      • Manuelle Therapie, einschließlich Manipulationen und Mobilisationen, und Weichteiltechniken, ein- bis dreimal wöchentlich über sechs bis zwölf Wochen (Grad A)(10)(11)
      • Manuelle Therapie mit oder ohne Übungen (bedingte Empfehlungen gegen) (12)
      • Massagetherapie (bedingte Empfehlungen gegen)(12)
      • Beweglichkeits-, Kräftigungs- und Ausdauerübungen (Grad A),(11) die keine Aktivitäten mit hoher Stoßbelastung beinhalten. (9) Dazu können sanftes Yoga, Radfahren oder Schwimmen gehören. (9)
      • Gruppentherapie sollte sechs bis 12 Wochen lang ein- bis fünfmal pro Woche durchgeführt werden.(11)

Modalitäten(edit | edit source)

Hilfsmittel(edit | edit source)

    • Benutzung eines Gehstocks je nach Bedarf (starke Empfehlungen)(12)
    • Laterale und mediale Keileinlagen (bedingte Empfehlungen gegen)(12)

Hüftfraktur

Evidenzbasierter Ansatz für die Rehabilitation nach Hüftfraktur( edit | edit source )

Untersuchung(edit | edit source)

Physiotherapeutische Befunderhebung ( edit | edit source )

Ergebnismessungen ( edit | edit source )

  • McDonough et al.(8) empfehlen, dass die folgenden Körperfunktionen, Körperstrukturen und Aktivitäten in allen Rahmen (akut und postakut) beurteilt und dokumentiert werden:
    • Kraft der Kniestreckung (Grad A).
    • Verbale Ratingskala (VRS) zur Überwachung der Schmerzstärke (Grad A)
    • Test der Gehgeschwindigkeit, wenn Patienten ohne menschliche Hilfe gehen können. Die Dokumentation sollte die komfortable oder maximale Gehgeschwindigkeit und die Verwendung von Gehhilfen beinhalten (Grad A).
    • Grundlegende Beurteilung der Mobilität anhand des Cumulated Ambulation Score (CAS) (Grad A)

Körperliche Leistungsmessungen/Patient-Reported Outcome Measures ( edit | edit source )

Progressives Widerstandstraining – Hüftextension

Progressives Widerstandstraining – Hüftadduktion

Gewichtsbelastende Aktivitäten mit Stufe

  • Auf der Grundlage der NICE-Leitlinien(20) für die Behandlung von Hüftfrakturen bei Erwachsenen sollten die Patienten am Tag nach der Operation mobilisiert werden, sofern dies nicht medizinisch oder chirurgisch kontraindiziert ist. Die Mobilisation sollte mindestens einmal täglich nach regelmäßiger physiotherapeutischer Überprüfung fortgesetzt werden.(20)
  • Ftouh et al.(21) und Handoll et al.(22) stellten fest, dass ein progressives Training mit Widerstandnach Hüftfrakturen die Beweglichkeit in hohem Maße verbessert.(11) (Hohe bis moderate Evidenz). Allerdings sind Handoll et al.(22) zu dem Schluss gekommen, dass nicht genug Erkenntnisse aus randomisierten Studien vorhanden sind, um die besten Strategien zur Verbesserung der Mobilität nach der operativen Versorgung einer Hüftfraktur zu ermitteln.(22) Nach Ansicht der beiden Autoren gibt es keine Evidenz dafür, dass ein spezifisches Laufbandtrainingdie Gehgeschwindigkeit oder die Schmerzen besser beeinflusst als ein Kontrollintervention.(11) (Hohe Evidenz).
  • Das Laufbandtraininghat keinen Einfluss auf die Dauer des Krankenhausaufenthalts, die Geschwindigkeit oder die Schmerzen der Patienten.(11) (Hohe Evidenz).
  • Sylliaas et al.(23) schlugen ein Krafttraining mit drei Sätzen von 15 Wiederholungen jeder Übung bei 70 % des 1-RM des Patienten vor, gesteigert auf 80 % des 1-RM, wobei die Anzahl der Wiederholungen jede dritte Woche von 12 auf 10 reduziert wurde, wobei mindestens acht Wiederholungen beibehalten wurden.(23) (Starke Evidenz).
  • Es gibt keine statistisch signifikante Evidenz dafür, dass ADL-, Gang- und Gleichgewichtstests 3 Monate nach der Operation nach einem Krafttraining größere Verbesserungen zeigen als bei motorischem Training.(11)
  • McDonough et al.(8) schlagen vor, dass Physiotherapeuten strukturierte Übungen anbieten müssen, die auf progressivem, hochintensivemWiderstandskraft-,Gleichgewichts-, Gewichtsbelastungs- und funktionellem Mobilitätstraining basieren (Grad A). Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz sollten ähnliche Interventionen und Verordnungen erhalten wie Patienten ohne Demenz (Grad B). Während der stationären Behandlung nach einer Hüftfraktur sollte die physiotherapeutische Behandlung in hoher Frequenz (täglich) erfolgen, wobei die Dauer der Behandlung der Verträglichkeit angepasst werden sollte und die Anleitung zu einem häuslichen Programm umfassen muss (Grad B). In der frühen postakuten Phase sollte die physiotherapeutische Betreuung ein aerobes Oberkörpertraining, ein progressives Widerstandstraining sowie ein Gleichgewichts- und Mobilitätstrainingumfassen (Grad C).(8)
  • Nach Karlsson et al.(24) zeigten Patienten, die zu Hause leben und für eine Hüftoperation eingeliefert wurden, im Vergleich zu Patienten, die in Einrichtungen für betreutes Wohnen, in Pflegeeinrichtungen oder in der Demenzpflege untergebracht waren, deutlich bessere Ergebnisse.(11) Patienten, die eine geriatrische interdisziplinäre häusliche Rehabilitationerhielten, zeigten eine ähnliche Gehfähigkeit wie Patienten, die konventionelle geriatrische Pflege und Rehabilitation erhielten.(24)
  • Latham et al.(25) fanden heraus, dass ein häusliches funktionsorientiertes Übungsprogramm innerhalb von sechs bis neun Monaten zu einer Verbesserung der körperlichen Funktionen führte(11) (Moderate Evidenz).
  • Diong et al.(26) empfehlen Übungsprogramme, die sich bis zu 12 Monate nach der Operation erstrecken, um eine Verbesserung einiger Ergebnisse zu erzielen: Kniestreckung, Gleichgewicht, TUG, „schnelle“ Ganggeschwindigkeit(11) (Moderate Empfehlungen).
  • Auais et al.(27) schlagen vor, dass ein gemeindebasiertes Programm aufgrund der besseren Einhaltung des Programms Verbesserungen in Schlüsselbereichen erzielt (27) (Starke Evidenz).

Modalitäten(edit | edit source)

  • Dry Needling erwies sich bei der Genesung nach einer Hüftoperation nicht als effektiver als funktionelle Bewegung und funktionelle Anpassung an die Umgebung.(11) (Moderate bis Geringe Evidenz)
  • McDonough et al.(8) empfehlen den Einsatz von Elektrostimulation zur Kräftigung des Quadrizeps, wenn andere Methoden versagen (Grad C). Darüber hinaus können Physiotherapeuten die elektrische Stimulation bei Schmerzen einsetzen, wenn andere Strategien nicht wirksam waren (8) (Grad C).

Entlassung und Nachsorge ( edit | edit source )

  • Nach einer Überprüfung des Entlassungsziels nach einer Hüftfraktur empfehlen Ftouh et al.(21) die Entlassung vom Krankenhaus nach Hause. Laut Ftouh et al. führte die häusliche Pflege zu einem signifikanten Anstieg der funktionellen Unabhängigkeit.(11) (Starke Empfehlungen).
  • Izzaguire et al.(28) kamen zu dem Schluss, dass eine spezialisierte Physiotherapie in den ersten Monaten nach der Operation von entscheidender Bedeutung zu sein scheint und nach vier Monaten an Bedeutung verliert. Eine Literaturübersicht stützt die Aussage, dass es keinen Unterschied in der Art der Physiotherapie gibt, die den Patienten dabei hilft, nach einer Hüftfraktur die Fähigkeit zu täglichen Aktivitäten und Unabhängigkeit zu erlangen.(28) (Starke Evidenz).
  • Ftouh et al.(21) kamen zu dem Schluss, dass die ersten Wochen nach einer Hüftfraktur entscheidend für die Genesung sind.(21)
  • McDonough et al.(8) stellten fest, dass Kliniker zusätzliche Therapien anbieten müssen, wenn Kraft-, Gleichgewichts- und Funktionsdefizite über 8 bis 16 Wochen nach der Fraktur bestehen bleiben. Die zusätzlichen Therapien sollten sich auf Kraft-, Gleichgewichts-, Funktions- und Gehtraining konzentrieren, um Beeinträchtigungen, Aktivitätseinschränkungen und das Sturzrisiko anzugehen. Diese Dienste können ambulant, zu Hause oder in Form von evidenzbasierten kommunalen Bewegungsprogrammen angeboten werden. (Grad A).

Fazit ( edit | edit source )

Physiotherapeuten, die mit Patienten mit Hüftarthrose arbeiten, sollten die folgenden Maßnahmen in Betracht ziehen:

  • Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitsübungen mit geringer Stoßbelastung
  • Gruppenbasierte Therapie
  • Tai-Chi
  • Patientenberatung
  • Verwendung von Hilfsmitteln zur Fortbewegung bei Bedarf

Physiotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung von Hüftfrakturen sollten Folgendes umfassen:

  • Frühzeitige Mobilisation
  • Progressives Widerstandstraining
  • Krafttraining
  • Gemeindebasierte Programme
  • Funktionsorientiertes Übungsprogramm für zu Hause

Ressourcen(edit | edit source)

  1. Hip Osteoarthritis: Revision 2017. Leitlinien für die klinische Praxis in Verbindung mit der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit von der orthopädischen Sektion der American Physical Therapy Association
  2. The management of hip fracture in adults . NICE.
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Referenzen(edit | edit source)

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