Grundlagen der Arthrose für Rehabilitationsfachleute

Einleitung(edit | edit source)

Arthrose (im englischsprachigen Raum „Osteoarthritis“, OA) ist eine häufige chronische Erkrankung. Sie kann zu Schmerzen, Funktionseinschränkungen, schlechtem Schlaf, verminderter psychischer Gesundheit und geringerer Lebensqualität führen.⁽¹⁾⁽²⁾ Es wird auch mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Bluthochdruck und Sterblichkeit in Verbindung gebracht.⁽³⁾⁽⁴⁾ Zu den konservativen Behandlungsstrategien für die Arthrose gehören Edukation, Bewegung und Gewichtskontrolle. Diese Seite bietet einen Überblick über Arthrose, einschließlich Epidemiologie, Risikofaktoren und Pathologie, bevor auf Diagnosen und Behandlungstrends eingegangen wird.

Definition(edit | edit source)

Die Osteoarthritis Research Society International (OARSI) definiert Arthrose als: „eine Erkrankung der beweglichen Gelenke, die durch Zellstress und den Abbau der extrazellulären Matrix gekennzeichnet ist, der durch Mikro- und Makroverletzungen ausgelöst wird und maladaptive Reparaturreaktionen einschließlich proinflammatorischer Wege der angeborenen Immunität aktiviert. Die Krankheit manifestiert sich zunächst als molekulare Störung (abnormaler Stoffwechsel des Gelenkgewebes), gefolgt von anatomischen und/oder physiologischen Störungen (gekennzeichnet durch Knorpelabbau, Knochenumbau, Osteophytenbildung, Gelenkentzündung und Verlust der normalen Gelenkfunktion), die in einer Krankheit gipfeln können.“⁽⁵⁾

Wichtiger Punkt:⁽⁶⁾

• Arthrose wurde traditionell als degenerative Knorpelerkrankung beschrieben, aber unser Verständnis hat sich weiterentwickelt und wir wissen heute, dass es sowohl zu einem Abbau des Knorpels als auch zu strukturellen Veränderungen im gesamten Gelenk kommt.

Epidemiologie(edit | edit source)

Laut der Global Burden of Disease Study 2021 hatten im Jahr 2020 595 Millionen Menschen Arthrose (d.h. 7,6 % der Weltbevölkerung).⁽⁷⁾ Diese Zahl hat seit 1990 um 132,2 % zugenommen. Es wird erwartet, dass diese Zahlen weiter steigen werden. Bis 2050 werden die Fälle von Kniearthrose um 74,9 %, die Fälle von Hüftarthrose um 78,6 %, die Fälle von Handarthrose um 48,6 % und die Fälle anderer Arten von Arthrose um 95,1 % zunehmen.⁽⁷⁾

Die steigende Prävalenz wird mit der Alterung der Bevölkerung und der Zunahme von Adipositas und Gelenkverletzungen in Verbindung gebracht.⁽⁸⁾⁽⁹⁾

Risikofaktoren (edit | edit source)

Zu den bekannten Risikofaktoren für Arthrose gehören Alter, Übergewicht, akute Traumata, chronische Überlastung, Geschlecht / Hormonprofil, metabolisches Syndrom, genetische Veranlagung⁽⁸⁾ und die Darm-Gelenk-Achse.⁽¹⁰⁾ Arthrose ist jedoch nicht „die unvermeidliche Folge dieser Faktoren (…und…) verschiedene Risikofaktoren können bei der Pathogenese der Arthrose zusammenwirken“.⁽⁸⁾

Der Alterungsprozess ist durch fortschreitenden Gewebeverlust und eine verminderte Organfunktion gekennzeichnet und stellt „den größten Risikofaktor für die Arthrose dar.“⁽⁸⁾

Adipositas gilt als „der am weitesten verbreitete vermeidbare Risikofaktor für die Entwicklung von Arthrose:“⁽¹¹⁾

• Früher wurde Adipositas aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Biomechanik als primärer Risikofaktor für Kniearthrose angesehen, doch heute weiß man, dass sie das Risiko durch Veränderungen des Stoffwechsels und der Entzündung erhöht.⁽¹¹⁾
• Adipositas erhöht das Risiko von Arthrose in verschiedenen Gelenken, darunter auch in der Hand,⁽¹²⁾ Hüfte, Knie, Sprunggelenk und Wirbelsäule⁽¹¹⁾
• Adipositas erhöht das Risiko für Arthrose sowohl bei Männern als auch bei Frauen, aber die Auswirkungen sind bei Frauen größer⁽¹¹⁾

Akute Traumata / Gelenkverletzungen gelten als „starke“ Risikofaktoren für Arthrose.⁽¹⁾

Chronische Überlastung:

• es wurden verschiedene ergonomische Risikofaktoren für Arthrose am Arbeitsplatz vorgeschlagen, darunter große Kraftaufwendung, anstrengende Körperhaltungen, repetitive Bewegungen, Hand-Arm-Vibrationen, Knien/Hocken, Heben und Steigen⁽¹³⁾
  • diese Risikofaktoren können das Risiko der Entwicklung von Knie- oder Hüftarthrose im Vergleich zu keiner Exposition zu ihnen erhöhen
  • da die Qualität der Evidenz derzeit jedoch gering ist, gibt es „begrenzte Evidenz für Schädlichkeit“
• eine andere systematische Überprüfung ergab, dass körperlich anstrengende Berufe (z. B. Bauarbeiten, Boden- und Maurerarbeiten, Fischerei, Landwirtschaft usw.) mit einem erhöhten Risiko für Knie- und Hüftarthrose verbunden sind, und dass es möglicherweise eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gibt⁽¹⁾

Geschlecht und Hormonprofil: Es gibt geschlechtsspezifische Unterschiede bei Arthrose in allen Gelenken (die Halswirbelsäule ist eine mögliche Ausnahme)⁽¹⁾ wobei Frauen häufiger an Arthrose erkranken.⁽¹⁴⁾

Anatomische Faktoren (Gelenkfehlstellungen): Die Form eines Gelenks kann die Entwicklung einer Arthrose beeinflussen⁽¹⁰⁾ und bestimmte Variationen in der Form von Knochen/Gelenken wurden mit Arthrose in der Hüfte und im Knie in Verbindung gebracht.⁽¹⁾

Pathophysiologie der Arthrose (edit | edit source)

Arthrose ist ein „dynamischer und komplexer Prozess, an dem entzündliche, mechanische und metabolische Faktoren beteiligt sind, die dazu führen, dass die Gelenkoberfläche ihre Funktion der Aufnahme und Verteilung der mechanischen Belastung durch das Gelenk nicht mehr erfüllen kann, was schließlich zur Zerstörung des Gelenks führt.“⁽⁸⁾

Arthrose ist typischerweise gekennzeichnet durch:^(8)(14)

• Abbau / Zerstörung des Gelenkknorpels
• Unregelmäßigkeiten der Gelenkflächen
• Osteophytenbildung
• Remodellierung / Verdichtung des subchondralen Knochens (subchondrale Sklerose)
• Entzündung der Synovialis
• sekundäre Entzündung der periartikulären Strukturen

Die genauen pathophysiologischen Mechanismen der Arthrose sind jedoch immer noch unbekannt. Es wird angenommen, dass Veränderungen innerhalb der gesamten Gelenkstruktur auf ein Zusammenspiel verschiedener Gewebe im osteochondralen Komplex (z.B. Fettgewebe, Synovialgewebe, Bänder, Sehnen, Muskeln) zurückzuführen sind,⁽⁸⁾ und es gibt immer mehr Evidenz dafür, dass eine niedriggradige, chronische Entzündung eine Rolle bei der Arthrose spielt.⁽¹⁵⁾

Es handelt sich um eine „heterogene Erkrankung, die alle Gewebebestandteile des Gelenkorgans betrifft.“⁽⁸⁾

Bitte sehen Sie sich das folgende optionale Video an, wenn Sie mehr über die Pathophysiologie der Arthrose erfahren möchten:

⁽¹⁶⁾

Klinische Merkmale (edit | edit source)

Die pathologischen Veränderungen und Symptome, die durch die Arthrose verursacht werden, sind bei jedem Menschen sehr unterschiedlich.⁽⁸⁾ Zu den typischen Zeichen und Symptomen einer Arthrose gehören jedoch:^{(8)(14)(17)(18)}

• verringertes Bewegungsausmaß
• Steifigkeit;
• Schmerzen
• Fehlstellung (Deformität)
• Krepitation
• verminderte Mobilität und funktionelle Einschränkungen
• Verringerung/Verlust der Fähigkeit, sich an „geschätzten Aktivitäten“ zu beteiligen, wie z.B. Gehen, Sport, Tanzen, etc.
• knöcherne Druckempfindlichkeit

Diagnose(edit | edit source)

Arthrose kann durch Röntgenaufnahmen bestätigt werden. Zu den radiologischen Befunden gehören:^(8)(14)(17)

• Gelenkspaltverschmälerung
• Osteophyten
• subchondrale Sklerose
• Zystenbildung
• Anomalien der Knochenkontur
• Ankylose

Röntgenbilder können jedoch „die Beteiligung des Gelenkgewebes bei Arthrose unterschätzen, da sie nur eine Komponente der Erkrankung sichtbar machen, nämlich den Knorpelverlust, der zu einer Verengung des Gelenkspalts führt, und knöcherne Veränderungen, die zu subchondraler Sklerose, Zysten und Osteophytenbildung führen. Sobald diese Veränderungen auf den Röntgenbildern sichtbar sind, ist die Erkrankung deutlich fortgeschritten.“⁽¹⁰⁾

Die MRT wird auch zur Beurteilung und Überwachung bei Arthrose eingesetzt.⁽¹⁹⁾ Mehr über den Einsatz der MRT bei Arthrose lesen Sie hier: MR-Imaging in osteoarthritis: Current standard of practice and future outlook.

Klinische vs. radiologische Arthrose (edit | edit source)

Kniearthrose (Gonarthrose) (edit | edit source)

Die radiologische Kniearthrose erfordert strukturelle Veränderungen auf dem Röntgenbild, während die klinische Kniearthrose auf der Grundlage der Symptome des Patienten und der klinischen Untersuchung diagnostiziert wird.⁽²⁰⁾ Die Röntgenuntersuchung als erforderliches Diagnosekriterium „ist umstritten, weil strukturelle Befunde erst relativ spät im Krankheitsverlauf auftreten und die Symptome nicht immer mit den strukturellen Befunden einhergehen.“⁽²⁰⁾

Es gibt verschiedene klinische Klassifikationskriterien, die zur Identifizierung von Personen mit Arthrose verwendet werden, darunter die Kriterien der European League Against Rheumatism (EULAR), des American College of Rheumatology (ACR) und des National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁽²¹⁾ Weitere Informationen zu diesen Kriterien finden Sie unter Comparison of three sets of clinical classification criteria for knee osteoarthritis: a cross-sectional study of 13,459 patients treated in primary care.⁽²¹⁾

Die folgenden klinischen Kriterien für Kniearthrose basieren auf den NICE-Leitlinien:^(21)(22)

• Alter ≥ 45 Jahre
• bewegungsabhängige Gelenkschmerzen
• keine Morgensteifigkeit am Knie oder eine Morgensteifigkeit, die ≤ 30 Minuten andauert

Hüftarthrose (Koxarthrose) (edit | edit source)

Hüftarthrose wird traditionell anhand von Röntgenmerkmalen wie dem Kellgren-Lawrence-Score diagnostiziert, aber viele Leitlinien raten davon ab, Röntgenaufnahmen als diagnostisches Mittel zu verwenden.⁽²³⁾ Es gibt zwar keine validierten Diagnosekriterien für eine frühe Hüftarthrose,⁽²³⁾ aber die klinischen Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology für Hüftarthrose lauten wie folgt:^(24)(18)

• Hüftschmerzen in Kombination mit:
  • <15° Innenrotation der Hüfte
  • Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) von ≤ 45 mm/Stunde ODER ≤ 115° Hüftflexion (eine Messung der Hüftflexion wird verwendet, wenn keine BSG ermittelt wird)

Oder

• Hüftschmerzen und:
  • Alter >50 Jahre
  • ≥15° Hüftinnenrotation
  • Schmerzen bei Innenrotation
  • ≤60 Minuten Morgensteifigkeit

Wirbelsäulenarthrose (Spondylarthrose) (edit | edit source)

Spezifische klinische Kriterien zur Erkennung der Spondylarthrose bzw. Facettengelenksarthrose (z. B. Schmerzen, Morgensteifigkeit, schmerzhaftes/eingeschränktes Bewegungsausmaß) sind noch nicht verfügbar, aber es gibt einen bekannten Zusammenhang zwischen diesen Kriterien und der lumbalen Bandscheibendegeneration.⁽²⁵⁾

Handarthrose (edit | edit source)

Die Kriterien des American College of Rheumatology für die Handarthrose lauten wie folgt:⁽²⁶⁾

• Schmerzen oder Steifheit in der Hand an den meisten Tagen des vergangenen Monats und dazu drei der folgenden vier Kriterien:
  • Vergrößerung des Hartgewebes an ≥ 2 von 10 ausgewählten Gelenken der Hand. Zu den 10 ausgewählten Gelenken der Hand gehören beidseits das 2. und 3. DIP (distale Interphalangealgelenk), das 2. und 3. PIP ( proximale Interphalangealgelenk) und das 1. Karpometakarpalgelenk (Daumensattelgelenk)
  • Schwellung des Metakarpophalangealgelenks (Grundgelenk) in ≤ 2 Gelenken
  • Vergrößerung des Hartgewebes an ≥2 der DIP (distalen Interphalangealgelenke)
  • Fehlstellung an ≥1 von 10 ausgewählten Gelenken der Hand

Ergebnismessungen (edit | edit source)

Es gibt eine Reihe von Ergebnismessungen für Arthrose. Weitere Informationen finden Sie hier.

Gelenkfehlstellungen (edit | edit source)

Spezifische Gelenkfehlstellungen (Gelenkdeformitäten), auf die Sie achten sollten:⁽¹⁴⁾

• Heberden-Knoten
• Bouchard-Knoten
• Genu varum / valgum

• 

  Abbildung 1. Von links nach rechts: Knie mit normaler Ausrichtung, Genu varum und Genu valgum.

• 

  Abbildung 2. Heberden- und Bouchard-Knoten.

Management der Arthrose (edit | edit source)

„Klinische Leitlinien für die Behandlung der Kniearthrose betonen nicht medikamentöse, nicht chirurgische Strategien, die sich auf Selbsthilfe und patientenorientierte Optionen konzentrieren, statt auf passive Therapien durch Kliniker.“⁽²⁷⁾

Zu den allgemeinen Behandlungszielen gehören:⁽¹⁴⁾

• Erhaltung / Verbesserung des Bewegungsausmaßes
• Erhöhung der muskulären Stabilisation
• Verringerung der Gelenkbelastung
• Schmerzmanagement

Die medizinische Behandlung kann Folgendes umfassen:⁽¹⁴⁾

• Medikamente, einschließlich entzündungshemmende Arzneimittel⁽²²⁾
• Gewichtsmanagement
• intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen⁽²²⁾
• Chirurgische Eingriffe (z.B. totaler Gelenkersatz)
  • Bitte beachten Sie, dass die American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) „moderate Empfehlungen gegen die Verwendung von Gelenkspülungen (Lavage) und Débridements als Behandlung bei der symptomatischen Arthrose veröffentlicht hat“.⁽²⁸⁾

Physiotherapeutisches Management (edit | edit source)

„Die klinische Wirkung von Physiotherapie auf Schmerzen und Behinderungen bei Hüft- oder Kniearthrose ist erheblich, während die damit verbundenen Kosten gering sind.“⁽⁹⁾

Zu den wichtigsten physiotherapeutischen Interventionen für Hüfte und Knie gehören Patientenedukation und Übungstherapie.⁽⁹⁾

Patientenedukation (edit | edit source)

Themen der Patientenedukation könnten sein:^(9)(22)

• Informationen über Arthrose
• Vorteile von Bewegung und Kräftigung / gesunder Lebensstil / Gewichtsmanagement (diese Gespräche können je nach Ihrem Tätigkeitsbereich variieren und erfordern möglicherweise eine Überweisung an eine andere Fachkraft)
• Behandlungsmöglichkeiten sowie jeweilige Nutzen und Risiken, um eine informierte Einwilligung zu gewährleisten
• Wenn eine Arthroplastik (Gelenkersatz) geplant ist, können Physiotherapeuten Informationen über den Zeitrahmen für die Rehabilitation, Hilfsmittel, die Vorteile der Prähabilitation (d. h. die Aufrechterhaltung von Kraft und Fitness vor der Operation), postoperative Überlegungen, Einschränkungen des Lebensstils und eventuell notwendige Vorsichtsmaßnahmen geben.

Übungstherapie (edit | edit source)

Die Übungstherapie sollte sich auf gelenkspezifische und allgemeine Bewegung / körperliche Aktivität konzentrieren. Trainingsprogramme sollten individuell auf die Ziele, Anforderungen und Vorlieben jedes Einzelnen abgestimmt sein. In den folgenden Abschnitten finden Sie einige allgemeine Hinweise, die auf den neuesten Forschungsergebnissen für Hüft- und Kniearthrose basieren.

Kniearthrose: Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 untersuchte alle therapeutischen Übungsprogramme zu Lande für Menschen mit Kniearthrose, unabhängig von Inhalt, Dauer, Häufigkeit oder Intensität des Übungsprogramms: „Jede Art von Bewegungsprogramm, das regelmäßig durchgeführt und engmaschig überwacht wird, kann Schmerzen, körperliche Funktion und Lebensqualität im Zusammenhang mit Kniearthrose kurzfristig verbessern.“⁽²⁹⁾

Hüftarthrose: Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 ergab ebenfalls, dass „jedes therapeutische Übungsprogramm zu Lande bei Menschen mit symptomatischer Hüftarthrose Schmerzen reduzieren und die körperliche Funktion verbessern kann.“⁽³⁰⁾ Die Programme aus den eingeschlossenen Studien wurden entweder eigenständig oder unter Aufsicht durchgeführt.⁽³¹⁾

In der folgenden Tabelle finden Sie eine Zusammenfassung der FITT-Prinzipien (Frequency, Intensity, Time, and Type) für Hüft- und Kniearthrose, die auf aktuellen Forschungsergebnissen basieren. Die meisten Informationen wurden von Van Doormaal et al. (A clinical practice guideline for physical therapy in patients with hip or knee osteoarthritis) übernommen.⁽⁹⁾

Tabelle 1. FITT-Prinzipien (Frequenz, Intensität, Zeit und Typ) bei Hüft- und Knie-Arthrose.^(9)(32)(27)

FITT-Prinzip	Übungsempfehlungen
Frequenz (Frequency)	Streben Sie mindestens 2 Tage pro Woche Krafttraining und 5 Tage pro Woche Ausdauertraining an bitte beachten Sie, dass bei Kniearthrose Husted et al.(32) herausfanden, dass 2 Sitzungen Krafttraining pro Woche die gleichen Kraftverbesserungen bewirken wie 4 oder 6 Sitzungen, aber 2 Sitzungen besser für Schmerzen und Funktion sind (dies könnte auf die längere Erholungszeit zurückzuführen sein, die mit 2 Sitzungen im Vergleich zu 4 oder 6 Sitzungen verbunden ist)
Intensität (Intensity)	Muskelkrafttraining: streben Sie 60-80 % des Einwiederholungsmaximums (1RM) an oder 50-60 % des 1RM für Personen, die nicht an Krafttraining gewöhnt sind die PEAK-Studie (Physiotherapy Exercise and Physical Activity for Knee Osteoarthritis) empfiehlt den Teilnehmern, in einem Anstrenungsniveau von „schwer“ bis „sehr schwer“ zu arbeiten(27) Van Doormaal et al.(9) empfehlen: 2-4 Sätze 8-15 Wiederholungen 30-60 Sekunden Pause zwischen den Sätzen Aerobes Training: streben Sie eine maximale Herzfrequenz (HRMax) von mehr als 60 % an oder 40-60 % für Personen, die nicht an aerobes Training gewöhnt sind(27) steigern Sie langsam die Intensität es ist möglich, einen Aktivitätstracker zu verwenden, um den Ausgangswert eines Patienten zu ermitteln und von hier aus weiter zu steigern(27)
Typ (Type)	Streben Sie eine Kombination aus Kraft-, Ausdauer- und funktionellem Training an. Kraftübungen: zielen Sie auf die großen Muskeln rund um Knie- und Hüftgelenke (z. B. Kniestrecker, Hüftabduktoren, Kniebeuger) die in der PEAK-Studie verwendeten Kräftigungsübungen für Kniearthrose sind hier aufgeführt auf beiden Seiten wiederholen beziehen Sie funktionelle Übungen ein die PEAK-Studie für Kniearthrose empfiehlt, mit 3 Übungen zu beginnen (1x Quadrizeps, 1x Hüfte/Gesäß, 1x Hamstrings/Gesäß) und dies in Woche 2 auf maximal 6 Übungen zu steigern (2x Quadrizeps, 1x Hüfte/Gesäß, 1x Hamstrings/Gesäß, 1x Wade und eine optionale Zusatzübung)(27) Aerobes Training: Übungen mit geringer Gelenkbelastung (z. B. Gehen, Radfahren, Schwimmen, Rudern, Crosstrainer) Funktionelles Training: gestalten Sie die Übungen im Hinblick auf die Aktivitäten, die dem Patienten im täglichen Leben typischerweise schwer fallen (z. B. Gehen, Treppensteigen, Transfer vom Sitzen zum Stehen) Kann auch Gleichgewichts-, Koordinations-, neuromuskuläre und Beweglichkeitsübungen beinhalten, je nach Bedarf
Zeit (Time)	8-12 Wochen Behandlung, mit einer oder mehreren Folgesitzungen (z.B. 3 und 6 Monate nach Behandlungsende) Ermutigen Sie zu kontinuierlichem Selbstmanagement und kontinuierlichem Training

Die folgenden Videos enthalten einige Ideen für Übungen. Das Video auf der linken Seite konzentriert sich auf Kniearthrose und das Video auf der rechten Seite demonstriert Übungen für die Hüfte. Die Kräftigungsübungen, die in der PEAK-Studie für Kniearthrose verwendet wurden, sind hier aufgeführt.

Wichtige Überlegungen zur sportlichen Rehabilitation:⁽⁹⁾

• schließen Sie Aufwärmen / Abwärmen ein
• steigern Sie die Trainingsintensität schrittweise (z.B. 1x pro Woche) bis zum maximalen Niveau für den Patienten
• reduzieren Sie die Intensität der nächsten Trainingseinheit, wenn die Gelenkschmerzen nach dem Training zunehmen und länger als 2 Stunden andauern
• für Patienten, die untrainiert sind oder durch Schmerzen/Mobilität eingeschränkt sind, beginnen Sie mit kurzen Sitzungen (10 Minuten oder weniger)
• bieten Sie Alternativen zu Übungen an

Sonstige Rehabilitationsinterventionen (edit | edit source)

Weitere Interventionen könnten umfassen:^(14)(22)

• Manuelle Therapie (sollte nur zusammen mit Übungstherapie in Betracht gezogen werden)⁽²²⁾
• Hilfsmittel für die Mobilität (z. B. Gehstöcke) für Menschen mit Arthrose der unteren Extremität
• die NICE-Leitlinien raten von der routinemäßigen Verwendung von Einlagen, Bandagen, Schienen oder Stützen ab, es sei denn:⁽²²⁾
  • es gibt Evidenz für eine Gelenkinstabilität oder eine abnorme biomechanische Belastung UND
  • therapeutische Übungen sind ohne Hilfsmittel nicht wirksam oder nicht geeignet UND
  • das Hilfsmittel oder Gerät wird wahrscheinlich die Funktion / Bewegung verbessern

Bitte beachten Sie, dass die NICE-Leitlinien die folgenden Behandlungen für Personen mit Arthrose nicht empfehlen, da sie keinen erwiesenen Nutzen haben:⁽²²⁾

• Akupunktur
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
• Ultraschall
• Interferenztherapie
• Lasertherapie
• gepulste Kurzwellentherapie
• Neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)

Referenzen(edit | edit source)