Менеджмент верхніх кінцівок при нижній тетраплегії та синдромі центрамедулярного ураження

АвторEwa Jaraczewska на основі курсу Wendy Oelofse

Найліпші учасникиEwa Jaraczewska, Jess Bell та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Spinal Cord Segments and body representation.png

Функція верхніх кінцівок є життєво важливою для людей з шийною травмою спинного мозку (ТСМ) для відновлення самостійності. Існують консервативні варіанти терапії та хірургічні шляхи для покращення функції верхньої кінцівки. Консервативне лікування включає позиціонування, ортезування, вправи у пасивному та активному діапазоні рухів, функціональні тренування та тренування з адаптивним обладнанням.(1) При виборі стратегії терапії повинна враховуватися профілактика. Кігтеподібна рука, контрактури або неадекватне стискання чи розтискання пальців можуть виникати при пошкодженні шийного відділу спинного мозку на нижньому рівні.(1) Стратегія терапії залежить від типу пошкодження (верхній чи нижній мотонейрон). У цій статті мова піде про функцію верхніх кінцівок при травмі шийного відділу спинного мозку нижнього рівня та її вплив на функціональні можливості людини.

Тетраплегія на рівні С6( редагувати | редагувати джерело )

  1. Іннервація м’язів верхньої кінцівки на рівні С6 при травмі спинного мозку:
  2. Відсутність розгинання ліктя
  3. Відсутність активних рухів пальців рук або великих пальців
  4. Функціональні наслідки:
    • Не може підняти руки вище рівня плечей без зовнішньої ротації
    • Можливість для тенодезного захвату
    • Здатність розгинати зап’ястя, ротувати та відводити плече(2)
    • Покращене перенесення ваги через верхні кінцівки завдяки функції найширшого м’язу спини і грудного м’язу

Цілі менеджменту верхніх кінцівок:

  • Запобігти вторинним ускладненням у верхній кінцівці, в тому числі розвитку контрактур і деформацій(3)
  • Допомога в роботі з функціями: тобто оптимізувати незалежність у повсякденному житті (ADL), включаючи прийом їжі, одягання, приготування їжі, догляд за собою, програму менеджменту сечового міхура та кишечника.(4)
  • Досягти інтеграції в суспільство шляхом навчання пересуванню з допомогою та самостійним пересуванням на кріслі колісному.(3)

Фактори, що впливають на результати:(4)

  • Мотивація пацієнта
  • Фізичні дані пацієнта
  • Психосоціальний статус пацієнта
  • Ускладнення при травмі спинного мозку

Профілактика розвитку деформацій верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Профілактика контрактур пальців рук( редагувати | відредагувати джерело )

Боксерська рукавичка:(2)

  • Підтримує діапазон рухів
  • Запобігає контрактурам пальців рук
  • Сприяє правильному позиціонуванню для тенодезного захвату
  • Позитивно впливає на менеджмент набряків

Профілактика контрактур в ліктьовому суглобі( редагувати | відредагувати джерело )

  • Навчити пацієнта зберігати розгинання у лікті при згинанні плечей під час виконання функціональних завдань, таких як заняття на килимку та пересування в ліжку.
  • Навчити пацієнта скорочувати передню поверхню дельтоподібного м’язу і верхню частину великого грудного м’яза та розслабляти біцепс
  • Навчити пацієнта фіксувати лікоть шляхом зовнішньої ротації плечей, розгинання ліктя і зап’ястя та супінації передпліччя

Профілактика розвитку болю у верхніх кінцівках( редагувати | редагувати джерело )

Фактори ризику:

  • Жінки страждають частіше, ніж чоловіки(5)
  • Вік понад 40 років(5)
  • Менше 1 року з моменту травми спинного мозку(5)
  • Високий індекс маси тіла (ІМТ)(6)
  • Використання ручного крісла колісного
  • Ризики, пов’язані з травмою спинного мозку на шийному рівні:
    • Іммобілізація верхньої кінцівки
    • Зменшення амплітуди рухів верхньої кінцівки в гострій фазі
    • Вкорочення м’язів і ущільнення капсули плечового суглоба
    • Зниження м’язової сили внаслідок слабкості
    • Спастичність

“Біль у верхніх кінцівках у пацієнтів з ТСМ є непрацездатним станом”.(5) Він перешкоджає всім видам активності пацієнта, включаючи навички переміщення, зняття тиску та мобільність в кріслах колісних. Профілактика та ранній менеджмент болю у верхніх кінцівках у людей з тетраплегією повинні розглядатися на кожному етапі реабілітації.

Нижче наведено приклади терапевтичних втручань, спрямованих на зменшення болю у верхніх кінцівках:(5)

  • Покращення знань пацієнта/опікуна про біомеханіку верхньої кінцівки
  • Впровадження відповідних підходів для активностей повсякденного життя, включаючи пересування на кріслі колісному
  • Уникнення надмірного навантаження та перенесення ваги на верхні кінцівки
  • Розробка збалансованої програми м’язового фітнесу для верхньої кінцівки
  • Впровадження підходу до харчування, який фокусується на контролі ваги
  • Оптимізація постави у відповідному кріслі колісному
  • Оцінка показань для адаптивних засобів та змін у навколишньому середовищі

Допомога в роботі з функціями( редагувати | редагувати джерело )

Тенодезний захват.

Тенодезний захват( редагувати | відредагувати джерело )

  • Наявність контрактури довгого згинача та зовнішніх м’язів-згиначів пальців
  • Активне розгинання зап’ястя пасивно втягує пальці та великий палець у згинання
  • Предмети можна пасивно утримувати між великим і вказівним пальцями або в долоні(7)

Методи заохочення/розвитку хорошого тенодезного захвату(2)

  • Щодня виконуйте вправи на пасивну амплітуду рухів (PROM)
  • Послідовність виконання вправ на пасивну амплітуду рухів така: зап’ястя опущене (зігнуте), пальці розведені (розігнуті); пальці зімкнуті (зігнуті), коли зап’ястя піднімається (розгинається).
  • Досягти і зберегти легке напруження в довгих згиначах пальців без перенапруження або вкорочення розгиначів
  • Підтримуйте простір між пальцями
  • Ортез на протиставлення великого пальця (див. нижче) може бути призначений для покращення тенодезного захвату, оскільки він допомагає підтримувати правильне положення великого пальця.

Тенодезний ортез: ортопедичний пристрій, який пацієнти з травмою спинного мозку можуть носити на кисті та передпліччі. Він допомагає керувати рухами захоплення та відпускання, забезпечуючи додаткову підтримку, яка може знадобитися людям для самостійного виконання завдань.

(8)

Тетраплегія на рівні C7( редагувати | редагувати джерело )

  1. Іннервація м’язів верхньої кінцівки при травмі спинного мозку на рівні С7:
  2. Сильне розгинання зап’ястя
  3. М’яз-розгинач пальців дозволяє розгинати пальці рук
  4. Деякі м’язи-згиначі пальців не пошкоджені
  5. Функціональний вплив
    • Здатність піднімати руки вище рівня плечей
    • Можливість тенодезного захвату
    • Надійна стабільність лопатки (2)
    • Наявність помірного захоплення(2)

*Зверніть увагу, що в літературі щодо іннервації існують певні розбіжності. Інше джерело вказує на те, що у людини з пошкодженням хребця може бути слабке розгинання пальців та/або великого пальця, але відсутнє згинання пальців або великого пальця.(9)

Цілі менеджменту верхніх кінцівок:

  • Попередження вторинних ускладнень верхньої кінцівки, в тому числі розвитку контрактур і деформацій.(3)
  • Допомога в роботі з функціями: наприклад, оптимізувати незалежність за допомогою ADL, включаючи вживання їжі, одягання, приготування їжі, догляд за собою, програму для сечового міхура та кишечника.(4)
  • Забезпечити інтеграцію в громаду через самостійні переміщення без трансферної дошки(10) та незалежного пересування на кріслі колісному(3)

Тетраплегія на рівні C8( редагувати | редагувати джерело )

  1. Іннервація м’язів верхньої кінцівки при травмі спинного мозку на рівні С8:
    1. Всі м’язи на рівні С7
    2. Ліктьовий м’яз (розгинач зап’ястка)
    3. Глибокий згинач пальців та поверхневий згинач пальців
    4. Довгий і короткий згиначі м’язів спини
  2. Може використовувати згиначі пальців та/або великого пальця
  3. Ніяких особливостей
  4. Без відведення великого пальця
  5. Функціональний вплив:
    1. Обмежена функція захоплення – “активна рука” можлива, якщо сила згинання становить щонайменше 3-4/5(11)
    2. Використання збільшених, товстих і м’яких ручок для повсякденної активності(11)
    3. Відсутній контроль дрібної моторики
    4. Деформації кисті можуть розвиватися через дисбаланс м’язів кисті (кігтеподібна кисть)

Цілі менеджменту верхніх кінцівок:

  • Попередження вторинних ускладнень верхньої кінцівки, в тому числі розвитку контрактур і деформацій.(3)
  • Допомога в роботі з функціями: оптимізувати незалежність за допомогою ADL, включаючи прийом їжі, одягання, приготування їжі, догляд за собою, програму для сечового міхура та кишечника.(4)
  • Інтеграція в суспільство шляхом самостійного пересування без трансферної дошки, вдосконалені навички користування кріслом колісним та водіння з використанням пристосувань.(10)

Неповні пошкодження спинного мозку

Неповне пошкодження спинного мозку( редагувати | редагувати джерело )

Термін “неповне пошкодження спинного мозку” використовується, коли є “збереження будь-якої сенсорної та/або моторної функції нижче неврологічного рівня, що включає найнижчі крижові сегменти S4-5 (тобто, наявність “сакрального збереження” (збереження сенсорної або моторної функції у крижових сегментах)”.(12)

Цілі менеджменту верхніх кінцівок

  • Попередження ускладнень
  • Покращення функції

Загальні рекомендації щодо менеджменту верхньої кінцівки при неповному ушкодженні спинного мозку(2)

  • Проведіть комплексну базову оцінку
    • Індивідуальне тестування м’язів
    • Аналіз руху для виявлення компенсаторних стратегій
  • Постійно оцінюйте та переоцінюйте, щоб узгодити цілі терапії зі стратегіями

Стратегії терапії у менеджменті верхньої кінцівки(2)

  • Позиціонування верхньої кінцівки
  • Рання мобілізація з ліжка
  • Заняття у вертикальному положенні з використанням ортостатичного столу або вертикалізатору
  • Стимулювання/заохочення нормальних рухових патернів: активності під керівництвом терапевта, керівництво “рука в руку “.

Синдром центрамедулярного ураження, синдром ураження переднього рогу, синдром Браун-Секара

Синдром центрамедулярного ураження( редагувати | відредагувати джерело )

“Синдром центрамедулярного ураження є найпоширенішим з клінічних синдромів, який часто спостерігається в осіб з шийним спондильозом, які зазнали травми перерозтягнення (найчастіше при падінні), і може виникати з переломами і вивихами або без них. Клінічно це проявляється як неповна травма з більшою слабкістю у верхніх кінцівках, ніж у нижніх”.(12)

Патофізіологія

  • Падіння вперед з ударом підборіддя і витягуванням шиї назад
  • Висока швидкість травмування
  • Підвивих шийного відділу хребта
  • Перелом шийного відділу хребта

Симптоми(13)

  • Значні порушення сили у верхніх і нижніх кінцівках – ці дефіцити більші у верхніх, ніж у нижніх кінцівках
  • Сенсорний дефіцит нижче рівня травми (часто, але не завжди)
  • Зазвичай страждають больова та температурна чутливість
  • Порушена чутливість до легкого дотику
  • “Схоже на капелюх” порушення чутливості у верхній частині спини та задніх частинах верхніх кінцівок
  • Біль у шиї в місці стиснення спинного мозку
  • Підвищений м’язовий тонус і спастичність у верхніх і нижніх кінцівках(2)
  • Біль у плечі та/або підвивих плеча(2)
  • Набряк рук(2)
  • Контрактури суглобів верхніх кінцівок(2)

Стратегії терапії у менеджменті верхньої кінцівки(2)

  • Залежить від рівня травми. Наприклад, програма реабілітації для людини з синдромом центрамедулярного ураження спинного мозку на рівні С5 повинна бути спрямована на недостатню проксимальну стабільність у плечі та лікті. Стратегії лікування людини з синдромом центрамедулярного ураження на рівні С8 повинні бути спрямовані на відновлення функціональності кисті та запобігання розвитку деформацій кисті.
  • Менеджмент спастичності
  • Менеджмент болю у верхніх кінцівках
  • Стратегії позиціонування верхньої кінцівки в положенні сидячи, стоячи та під час ходьби

Ортезування верхньої кінцівки( редагувати | редагувати джерело )

Короткі відповіді

  • Виготовляється майже повністю на замовлення
  • Полегшує тенодезний захват протиставляючи великий палець та запобігаючи його перерозтягненню під час виконання функціональних завдань
  • Одягається за потреби для підвищення функціональності
  • Полегшує тенодезний захват для людей з розгинанням зап’ястя 3-5/5 і пальцями 0-2/5
  • Рекомендовано для осіб з травмами хребта на рівні С6, С7, С8

Ортез для зап’ястя (Futuro splint):

  • Перевагу слід надавати збірним зап’ястним ортезам
  • Носять протягом дня для підвищення функціональної активності
  • Кращими варіантами є дорсальні різновиди та універсальна манжета (U-Cuff)
  • Основна мета кистьового ортезу – запобігти перерозтягненню розгиначів зап’ястя; додавання універсальної манжети забезпечує стабільну основу для ADL.
  • Клінічні рекомендації: для денного застосування для осіб зі згинанням у ліктьовому суглобі 3-5/5, у зап’ясті та кисті 0-3/5
  • Найчастіше застосовується при травмах спинного мозку на рівні С5 (73% пацієнтів) та С4 (40% пацієнтів)

П’ястково-фаланговий блокуючий ортез

  • Ортез на замовлення
  • Запобігає деформації п’ястково-фалангових суглобів від перерозтягнення
  • Запобігає перерозтягненню плечового суглоба під час виконання функціональних рухів руками
  • Рекомендовано пацієнтам з травмою хребта на рівні С7, С8 за наявності загальної слабкості рук

Більше інформації про ортезування верхніх кінцівок при тетраплегії можна знайти тут.

Рухова терапія( edit | edit source )

Зміцнювальні вправи( редагувати | відредагувати джерело )

Згідно з літературними джерелами,(14)(15) (16) зміцнювальні вправи, такі як ергометрія рук, тренування з опором, використання мобільних опор для рук або віртуальна реальність, покращують загальну ефективність функціональної повсякденної активності у людей з травмою спинного мозку. Рухова терапія ефективно покращує функціональні результати у пацієнтів з тетраплегією, якщо вона проводиться відповідно до наступних трьох принципів тренувань.

Три принципи тренування:(14)

  • Навантаження (найважливіше)
    • Інтенсивність, тривалість і частота вправ повинні кидати виклик системі або тканині
    • Результат залежить від мотивації пацієнта та отриманого зворотного зв’язку (розширений зворотний зв’язок)(17)), а також від структури практики (специфічність завдань та цілеспрямованість практики).
  • Специфічність
    • Тренувальний ефект обмежується системою і тканинами, залученими до активності
  • Зворотність
    • Досягнення швидко втрачається, коли навантаження знімається

Приклади застосування рухової терапії в реабілітаційних програмах для пацієнтів з тетраплегією:(14)

  • Віртуальна реальність: пропонує повторювану практику, зворотній зв’язок стосовно результативності та мотивації(18)
  • Використання робототехніки для підвищення інтенсивності терапії

Функціональний пасивний діапазон рухів (FPROM)( редагувати | редагувати джерело )

Було виявлено, що у пацієнтів з нижньою тетраплегією присутне:(19)

  • Обмеження в пронації передпліччя
  • Обмеження в розгинанні або перерозгинанні ліктя – дослідження Frye та ін.(19) виявило, що третина учасників дослідження з хронічними (тобто з моменту травми пройшло більше року) травмами спинного мозку на рівні від С5 до С8 мали перерозгинання ліктьового суглоба(19)
  • Збільшення розгинання плечей
  • Збільшене розгинання зап’ястя

Frye та ін.(19) також зазначають, що горизонтальне приведення плеча та розгинання ліктя пов’язані з функціональними результатами.

Мета FPROM:

  1. Розробити довгострокові плани вправ на збільшення пасивної амплітуди рухів для оптимізації функціональних можливостей

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 Bersch I, Krebs J, Fridén J. A Prediction Model for Various Treatment Pathways of Upper Extremity in Tetraplegia. Front Rehabil Sci. 2022 Jun 30;3:889577.
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Oelofse W. Upper Limb Management in Lower Tetraplegia – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Arsh A, Anwar Z, Zeb A, Ilyas SM. Effectiveness of occupational therapy in improving activities of daily living performance in complete cervical tetraplegic patients; A quasi-experimental study. Pak J Med Sci. 2020 Jan-Feb;36(2):96-99.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 Yarkony GM, Roth EJ, Heinemann AW, Lovell L. Rehabilitation outcomes in C6 tetraplegia. Paraplegia. 1988 Jun;26(3):177-85.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Barbetta DC, Lopes AC, Chagas FN, Soares PT, Casaro FM, Poletto MF, de Carvalho Paiva Ribeiro YH, Ogashawara TO. Predictors of musculoskeletal pain in the upper extremities of individuals with spinal cord injury. Spinal Cord. 2016 Feb;54(2):145-9.
  6. Dyson-Hudson TA, Kirshblum SC. Shoulder pain in chronic spinal cord injury, Part I: Epidemiology, aetiology, and pathomechanics. J Spinal Cord Med. 2004;27(1):4-17.
  7. Harvey LA, Herbert RD. Muscle stretching for treatment and prevention of contracture in people with spinal cord injury. Spinal Cord. 2002 Jan;40(1):1-9.
  8. AmputeeOT: What is a tenodesis splint?Available from: https://www.youtube.com/watch?v=T_cFWDum3KU (last accessed 28/11/2022)
  9. Reznik JE, Simmons J. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. Elsevier Health Sciences; 2020 Feb 1: 374
  10. 10.0 10.1 Rodríguez-Mendoza B, Santiago-Tovar PA, Guerrero-Godinez MA, García-Vences E. Rehabilitation Therapies in Spinal Cord Injury Patients. Paraplegia. 2020 Jun 17.
  11. 11.0 11.1 Suszek-Corradetti M. Rehabilitation path for patients with spinal cord injury from critical condition to optimal independence in everyday life on the example of the activities of the Montecatone Rehabilitation Institute in Italy. Archives of Physiotherapy & Global Researches. 2020 Jul 1;24(2).
  12. 12.0 12.1 Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, Read MS, Rodriguez GM, Schuld C, Tansey-Md KE, Walden K. International standards for neurological classification of spinal cord injury: revised 2019. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2021;27(2):1-22.
  13. Ameer MA, Tessler J, Munakomi S, Gillis C. Central cord syndrome. StatPearls. 2022 Nov 16.
  14. 14.0 14.1 14.2 Kloosterman MG, Snoek GJ, Jannink MJ. Systematic review of the effects of exercise therapy on the upper extremity of patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 Mar;47(3):196-203.
  15. Atkins MS, Baumgarten JM, Yasuda YL, Adkins R, Waters RL, Leung P, Requejo P. Mobile arm supports: evidence-based benefits and criteria for use. J Spinal Cord Med. 2008;31(4):388-93.
  16. DiCarlo SE. Effect of arm ergometry training on wheelchair propulsion endurance of individuals with quadriplegia. Phys Ther. 1988 Jan;68(1):40-4.
  17. van Dijk H, Jannink MJ, Hermens HJ. Effect of augmented feedback on motor function of the affected upper extremity in rehabilitation patients: a systematic review of randomized controlled trials. J Rehabil Med. 2005 Jul;37(4):202-11.
  18. Palaniappan SM, Suresh S, Haddad JM, Duerstock BS. Adaptive Virtual Reality Exergame for Individualized Rehabilitation for Persons with Spinal Cord Injury. In European Conference on Computer Vision 2020 Aug 23 (pp. 518-535). Springer, Cham.
  19. 19.0 19.1 19.2 19.3 Frye SK, Geigle PR, York HS, Sweatman WM. Functional passive range of motion of individuals with chronic cervical spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2020 Mar 3;43(2):257-63.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси