Огляд травм спинного мозку

Що таке травма спиного мозку( edit | edit source )

Травма спинного мозку(ТСМ) — це раптове порушення нейронної тканини в спинномозковому каналі, що призводить до пошкодження спинного мозку, яке виникає в результаті травми, захворювання або дегенерації. ⁽¹⁾⁽²⁾ Будь-яке пошкодження спинного мозку є дуже складною травмою. Кожна травма відрізняється і може впливати на організм різними способами. Вона може проявлятися у вигляді ураження верхнього мотонейрона або нижнього мотонейрона з різною втратою рухової, сенсорної та вегетативної функції, тимчасового або постійного, залежно від рівня та типу пошкодження спинного мозку або кінського хвоста. ⁽²⁾⁽³⁾ Ефективне лікування травми спинного мозку залежить від точного клінічного обстеження та класифікації неврологічного ушкодження в поєднанні з детальною рентгенологічною оцінкою пошкодження хребта. ⁽⁴⁾

Клінічно значима анатомія( edit | edit source )

Хребетний стовп складається з 33 хребців; 7 шийних хребців, 12 грудних хребців, 5 поперекових хребців, 5 зрощених крижових хребців і 4 зрощені куприкові хребці, які забезпечують підтримку та захист спинного мозку. Спинний мозок є основним каналом між периферичними нервами і мозком і передає моторну інформацію від мозку до м’язів, тканин і органів, а сенсорну інформацію з цих областей назад до мозку. ⁽⁵⁾⁽⁶⁾

Нервова система поділяється на центральну нервову систему (головний і спинний мозок) і периферичну нервову систему (нерви, що входять і виходять із спинного мозку). Інформація до м’язів, залоз, органів і сенсорних рецепторів і від них передається через периферичну нервову систему, яка поділяється на вегетативну нервову систему, що переносить інформацію до органів і від них, і соматичну нервову систему, що передає інформацію до м’язів і зовнішнього середовища і від них. ⁽⁵⁾

Вегетативна нервова система складається з парасимпатичної нервової системи, яка керує функцією спокою, і симпатичної нервової системи, яка керує функціями збудження. Спинний мозок і периферичні нерви забезпечують всі імпульси для контролю скорочення м’язів, серцевого ритму, болю та інших функцій організму, тому будь-яке ураження спинного мозку перешкоджає або зменшує передачу цієї інформації до і від мозку до периферії, впливаючи на рух, відчуття і вісцеральну функцію. ⁽⁶⁾

Прочитайте більше про анатомію спинного мозку

Етіологія та епідеміологія( edit | edit source )

Травма спинного мозку може виникнути в результаті:

• Нетравматичних причин (16%), вторинних по відношенню до захворювання, інфекцій та вроджених вад.
• Травм (84%), причому найчастіше вони трапляються внаслідок дорожньо-транспортних пригод та аварій на мотоциклах, за якими слідують падіння. Також серед причин заняття спортом, зокрема, заняття на воді, також поширені травми, пов’язані з роботою, тоді як травми, пов’язані з насильством, отримані від пістолета, ножових поранень або травми, пов’язані із війною, є частими в деяких країнах

Глобальна поширеність ушкодження спинного мозку коливається від 236 до 1298 випадків на мільйон населення, при цьому останнім десятиліттям спостерігається тенденція до зростання поширеності. Недавній систематичний огляд показав, що поширеність травм спинного мозку залежить від регіону, в якому проводилися дослідження, починаючи від найвищої поширеності 906 випадків на мільйон у США та найнижчої поширеності у 250 випадків на мільйон у Рона-Альпи, Франція. ⁽⁹⁾ Тоді як подальші дослідження виявили подібні результати з поширеністю від 1298 випадків на мільйон до 50 на мільйон. ⁽¹⁰⁾

Глобальна захворюваність також показує величезну дисперсію від 8 до 246 випадків на мільйон населення в одному дослідженні, хоча інші дослідження виявили аналогічні результати з 246 на мільйон до 3,3 на мільйон. ^(9)(10) Річні показники захворюваності також суттєво відрізнялися між регіонами: від 246 на мільйон на Тайвані, 49,1 на мільйон у Новій Зеландії до лише 10,0 на мільйон на Фіджі. ⁽⁹⁾ Подібним чином доступні дослідження також показують високе співвідношення чоловіків до жінок 5:1, при цьому пік травм спинного мозку зріс з 29 років у 1970 році і припадає на 42 роки.

Ці результати досліджень показують, що захворюваність і поширеність травм спинного мозку може суттєво відрізнятися в різних країнах і регіонах, і вказують на необхідність розробки стратегій профілактики та лікування, які б відповідали регіональним тенденціям. Існує обмежена кількість доступних досліджень, які вивчають причини цієї різниці, що свідчить про необхідність подальших порівняльних досліджень, а також міжнародних стандартів і рекомендацій зі звітності про травми спинного мозку. ⁽⁹⁾

Прочитайте більше про епідеміологію травми спинного мозку

Клінічна картина( редагувати | редагувати джерело )

Травми спинного мозку є складними, і кожна травма індивідуальна з точки зору уражених функцій і, отже, клінічної картини. Більшість травм спинного мозку не пов’язані з повним розрізанням або розсіченням спинного мозку. Швидше, спинний мозок залишається неушкодженим, а неврологічне ураження спричиняється вторинними судинними та патогенними подіями, включаючи набряк, запалення та зміни гематоенцефалічного бар’єру. ⁽¹¹⁾ Ознаки і симптоми відрізняються залежно від місця пошкодження хребта та ступеня травми, але можуть включати втрату сили, чутливості, порушень дихання, регулювання температури, функції сечового міхура, кишківника та статевих органів.

Параплегія відноситься до порушення або втрати рухової, сенсорної або вегетативної функції в ділянках тіла, які контролюються грудним, поперековим або крижовим сегментами спинного мозку. Залежно від рівня ушкодження тулуба можуть бути залучені органи тазу та нижні кінцівки при збереженій функції верхніх кінцівок. ⁽¹⁾

Тетраплегія, яку в деяких країнах іноді називають квадриплегією, відноситься до порушення або втрати рухової, сенсорної або вегетативної функції в ділянках тіла, які контролюються шийними сегментами спинного мозку. Це призводить до ураження верхніх і нижніх кінцівок, тулуба і органів малого тазу з порушенням дихальної функції у тих, хто має високі травми шийного відділу. ⁽¹⁾

Класифікація травм спинного мозку проводиться за допомогою неврологічного оцінювання, включаючи моторне, сенсорне та вегетативне оцінювання, щоб визначити ступінь збереження рухової, сенсорної та вегетативної функції нижче рівня травми за допомогою American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale (Шкала ступеня та важкості пошкодження спиного мозку Американської асоціації травм хребта (ASIA).). ^(4)(11)

Типи(edit | edit source)

Травма спинного мозку може призвести до повного або неповного пошкодження спинного мозку, що може повністю чи частково перешкодити передачі інформації через нейрони у місці ураження, що призводить до дуже різноманітних проявів травми. У деяких людей рухові та сенсорні шляхи збережені з більш сприятливим результатом, у інших збереження обмежено. Часткове збереження спинного мозку частіше зустрічається при травмах шийного, поперекового та крижового відділів.

Для класифікації травм спинного мозку використовується система класифікації The American Spinal Injury Association (ASIA) (Американської асоціації травм хребта (ASIA), що заснована на стандартизованому моторному і сенсорному оцінюванні. Вона використовується для визначення двох моторних, двох сенсорних і одного неврологічного рівнів. Вона також використовується для класифікації травм як повних (AIS A) або неповних (AIS B, C, D або E), з відмінністю між різними порушеннями ASIA, зробленими на основі:

• Рухова функція в S4 – S5, що відображається здатністю довільного скорочення анального сфінктера.
• Сенсорна функція в S4 – S5, що відображається підвищенням глибокого анального тиску або збереженням тактильної чутливості (легкого дотику) або больової чутливості (відчуття уколу) в перианальній області.
• Сила м’язів нижче моторного та неврологічного рівня.

Сегменти S4 – S5 пов’язані з прогнозом на відновлення, при цьому збереження є сильним предиктором неврологічного відновлення. Аналогічно, збереження больової чутливості будь-де на тілі допомагає передбачити відновлення моторики.

Повне (AIS A)( edit | edit source )

При повній травмі спинного мозку не має моторної або сенсорної функції в області S4 – S5 спинного мозку. Повна ASIA А також може мати ураження зони часткового збереження, що відображають деяку збереженість моторної або сенсорної функції нижче неврологічного рівня, однак, якщо є рухова або сенсорна функція в S4 – S5, ураження вже неповне, а не повне.

Неповне (AIS B, C, D та E)( edit | edit source )

Неповне пошкодження спинного мозку має деяке збереження сенсорної та/або моторної функції в області сегментів S4 – S5 спинного мозку. Існує ряд визнаних варіантів неповного ушкодження спинного мозку. Найчастіше вони мають тенденцію клінічно проявлятися як комбінації синдромів, а не ізольовано із ознаками та симптомами, пов’язаними з ураженими анатомічними ділянками спинного мозку.

Синдром центрамедулярного ураження( edit | edit source )

Найпоширеніший із синдромів неповного ураження спинного мозку, центрамедулярний синдром, як правило, спостерігається у літніх пацієнтів із шийним спондильозом, вторинним до дегенеративних змін у хребті, з остеофітами та можливими випинаннями дисків, у поєднанні зі спондилітичними змінами в передньому відділі хребта з потовщенням задньої жовтої зв’язки. Переважно виникає в результаті травми гіперекстензії, яка стискає центральний канал спинного мозку і призводить до порушення кровопостачання, що спричиняє гіпоксію та крововилив сірої речовини центрального каналу, який часто вже під загрозою у літніх людей і тому вони мають менший потенціал для відновлення. Характеризується більш глибоким ураженням верхніх кінцівок, ніж нижніх кінцівок, часто в’ялою слабкістю рук через ураження нижніх мотонейронів і спастичністю рук і ніг через ураження верхніх мотонейронів, оскільки часто центральні шийні шляхи переважно уражаються деякими частковими дисфункціями кишківника та сечового міхура. Прогноз варіюється і часто залежить від віку, коли відновлення переміщення без допоміжних засобів спостерігається у 97% молодих пацієнтів у віці до 50 років порівняно з лише 41% пацієнтів старше 50 років. ⁽¹²⁾

Синдром Браун-Секара( edit | edit source )

Виникає, коли пошкоджена лише одна сторона спинного мозку. Виявляється у вигляді сагітального пошкодження півкулі з перериванням дорсального стовпа, що призводить до іпсилатерального паралічу та втрати пропріоцепції з контралатеральною втратою температури та відчуття болю. У результаті перетину спиноталамічного тракту на протилежну сторону каналу, на іпсилатеральній стороні залишається відносно нормальна більова і температурна чутливість. Незважаючи на те, що справді гемісекція спинного мозку буває рідко, цей синдром спочатку був описаний Галеном і найчастіше виникає в результаті проникаючого поранення хребта, наприклад вогнепального або ножового, що становить від 2 до 4% усіх травм спинного мозку. Вважається, що аксони в контралатеральному канаті можуть полегшити відновлення, що забеспечує хороший прогноз, при цьому майже всі пацієнти успішно пересуваються. ^(13)(14)

Синдром ураження переднього рогу( edit | edit source )

Виявляється повною втратою моторики каудально до ураження внаслідок пошкодження переднього канатіку, що вражає спинноталамічний та кортикоспінальний тракти, з втратою больового та температурного відчуття, оскільки ці сенсорні шляхи розташовані передньо-латерально в спинному мозку. Вібрація та пропріоцепція залишаються неушкодженими на іпсилатеральній стороні завдяки збереженню задніх стовпів. Це відбувається в результаті травми згинання, яка пошкоджує передні дві третини спинного мозку, найчастіше викликаного судинним ураженням передньої хребетної артерії, залишаючи дві задні хребетні артерії неушкодженими. Рухове відновлення у цих пацієнтів зустрічається рідше порівняно з іншими неповними ураженнями. ^(12)(15)

Синдром ураження заднього рогу( edit | edit source )

Проявляється збереженням рухової функції, больової та температурної чутливості, але з втратою дотикової чутливості (легкого дотику), пропріоцепції та вібрації внаслідок пошкодження заднього стовпа. Це явище дуже рідкісне, і у людей спостерігається глибока атаксія через втрату пропріоцепції.

Синдром медулярного конуса( edit | edit source )

Пошкодження, розташоване навколо T12 – L2, медулярного конусу, може проявлятися у вигляді ураження верхнього мотонейрона, ураження нижнього мотонейрона або змішаного типу, з крижовими рефлексами або без них (анальний/бульбокавернозний), демонструючи змінні симетричні дефіцити нижніх кінцівок з сечовим міхуром і дисфункцією кишківника, залежно від рівня травми. Також може викликати порушення роботи кишківника, сечового міхура та деяких статевих функцій. Зазвичай виникає в результаті відриву поперекового або крижового корінців від кінцевої частини канатика внаслідок травми або пухлини. ⁽¹⁶⁾

Синдром кінського хвоста( edit | edit source )

Пошкодження, розташоване нижче рівня, на якому спинний мозок розщеплюється на кінський хвіст, біля рівнів L2 – S5 нижче медулярного конуса, найчастіше спричинене компресією. Хоча це не є справжньою травмою спинного мозку, оскільки вона впливає на нервові корінці, а не на спинний мозок. Вона проявляється у вигляді ураження нижнього мотонейрона з в’ялим паралічем внаслідок ураження периферичних нервів на цьому рівні хребта, зазвичай зачіпає кілька рівнів із змінним перериванням корінця крижової частини і втратою спинномозкових рефлексів. Це може спричинити біль у попереку, слабкість або параліч нижніх кінцівок, втрату чутливості, дисфункцію кишківника та сечового міхура та втрату рефлексів, частіше виникає з однієї стороні тіла. Цей тип травм має кращий прогноз для відновлення функції, якщо його проводити терапію на ранніх стадіях, оскільки периферична нервова система має більшу здатність до загоєння, ніж центральна нервова система . ^(16)(17)

Диференційна діагностика( edit | edit source )

• Розшарування аортальної артерії
• Епідуральні та субдуральні інфекції
• Інфекції спинного мозку
• Абсцес хребта
• Сифіліс (третинний)
• Перелом хребця
• Поперечний мієліт
• Гостра кила міжхребцевого диска

Діагностичні процедури( редагувати | редагувати джерело )

Технологія візуалізації є важливою частиною процесу діагностики гострих або хронічних травм спинного мозку. Травму спинного мозку можна виявити за допомогою різних типів візуалізації, що залежить від типу основної патології. Передньо-задній, бічний і спеціальний огляд Рентгенограми (одонтоподібні, нервові отвори) можуть визначити цілісність і вирівнювання кісткових структур . Однак на рентгенограмах можуть бути пропущені переломи, особливо фасеткові, тому відсутність перелому на рентгенограмах не забезпечує стабільність хребта. Додаткову інформацію можна надати за допомогою динамічних зображень, наприклад, при згинанні-розгинанні хребта, але ці види протипоказані при гострій неврологічній дисфункції. ⁽¹⁸⁾

Переломи хребта та ураження кісток добре зображаються комп’ютерною томографією (КТ), яка може також виявити зміни м’яких тканин із набряком мозку, інфарктом, демієлінізацією, кістами або абсцесами, що спричиняють зниження щільності сигналу, тоді як крововиливи та кальцифікати збільшують щільність сигналу. Комбінація комп’ютерної томографії та мієлографії краще визначає аномалії в спинномозковому каналі ніж комп’ютерна томографія окремо, причому комбінація особливо корисна, коли металева конструкція хребта на місці ускладнює проведення МРТ. Ушкодження каналу та екстрадуральні ураження (пухлина, артеріовенозні мальформації) особливо добре виявляються на мієлограмах комп’ютерної томографії. ⁽¹⁸⁾

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) стала золотим стандартом візуалізації неврологічних тканин, таких як спинний мозок, зв’язки, диски та інші м’які тканини і може забезпечити краще роспізнавання кісткових структур, ніж рентгенографія, особливо коли рентгенограми вказують на травму або включають погано візуалізовані ділянки. Виявилося, що для прогностичних цілей корисні лише послідовності МРТ сагітального Т2. ⁽¹⁹⁾

Медичний менеджмент ( редагувати | редагувати джерело )

Цілісний підхід, за якого всі члени команди працюють над досягненням спільних завдань, необхідний протягом гострої та хронічної фази менеджменту реабілітаційної допомоги у разі травми спинного мозку. Усі медичні втручання під час травми спрямовані на мінімізацію подальшого пошкодження спинного мозку, одночасно лікуючи інші травми, пов’язані з ними порушення та оптимізуючи неврологічне відновлення. Травматичні ушкодження спинного мозку можуть бути пов’язані зі структурними пошкодженнями та нестабільністю хребта, при цьому переломи хребта, засновані на трьох принципах, класифікуються як стабільні, нестабільні або квазістабільні (тобто на даний момент стабільні, але можлива нестабільність під час повсякденної діяльності).

Люди, як правило, мобілізуються протягом кількох днів після травми за умови, що вони стабільні з медичної точки зору, якщо немає нестабільності або пошкодження хребців, що часто може статися після ішемічних ушкоджень. Однак, коли є нестабільність хребетного стовпа, менеджмент досить різний, і залежно від тяжкості та типу травми може включати консервативне або хірургічне лікування.⁽¹⁾⁽²⁾

Консервативне лікування( edit | edit source )

Особи, які лікуються консервативно, як правило, обмежуються постільним режимом із знерухомленим хребтом на період від 6 до 12 тижнів. Залежно від ступеня нестабільності їх, можливо, доведеться підтримувати у вирівнюванні хребта шляхом витягування черепа (ушкодження шийного відділу), або використовувати якийсь тип подушки-клину (при ураженнях грудного, поперекового та крижового відділів) із жорсткими обмеженнями, накладеними на терапію, що може спричинити рух у місці травми, пацієнтів повертають і переміщують лише під суворим медичним наглядом. Після цього періоду іммобілізації людину мобілізують на кріслі колісному, часто з ортезом для хребта, який носять ще кілька місяців. У деяких випадках ця іммобілізація може бути виконана за допомогою широкої фіксації, наприклад ореоло-грудний бандаж, який може дозволити ранню мобілізацію в кріслі колісному. ⁽¹⁾⁽²⁾

Хірургічне лікування( edit | edit source )

Найбільш поширеним підходом у лікуванні пошкоджень і нестабільності хребців є хірургічний, який спрямований на мінімізацію неврологічного погіршення, відновлення вирівнювання та стабілізації, полегшення ранньої мобілізації, зменшення болю, мінімізацію перебування в стаціонарі та запобігання вторинним ускладненням. ⁽¹³⁾ Наразі не існує визначених стандартів щодо термінів декомпресії та стабілізації у разі травми спинного мозку. Декомпресія спинного мозку пропонується при гострій травмі спинного мозку з прогресуючим неврологічним погіршенням, вивихом фасетки або двостороннім блокуванням фасеток або при ураженні спинного нерва з прогресуючою радикулопатією, а також у тих пацієнтів з екстрадуральними ураженнями, такими як епідуральні гематоми або абсцеси або синдром кінського хвоста. Існує багато різних хірургічних підходів, але зазвичай хребці вирівнюють, і хірургічна стабілізація досягається за допомогою передньої або задньої фіксації, або їх комбінації, з декомпресією хребта або без неї. ^(1)(2)(20)

Пацієнтам, яким було проведено хірургічне лікування, часто дозволяється мобілізуватись набагато швидше, ніж пацієнтам, яких лікували консервативно, іноді протягом 7-10 днів після операції. Вони можуть потребувати або не потребувати певного типу фіксації після мобілізації. Основним наслідком цього підходу для фізичної терапії є те, що пацієнти прикуті до ліжка протягом коротшого періоду часу, тому вони відчувають менше ускладнень, пов’язаних з іммобілізацією, що часто призводить до коротшого перебування в стаціонарі. З іншого боку, анестезія пригнічує дихальну функцію, збільшуючи ризик порушення дихання протягом днів після операції. ⁽¹⁾⁽²⁾

Фармакологічний менеджмент( edit | edit source )

Досі не існує загальноприйнятого фармакологічного засобу. ⁽²¹⁾ Найголовніші засоби, які зараз використовуються, включають:

• Глюкокортикоїди (метилпреднізолон), які пригнічують багато «вторинних» явищ травми спинного мозку. Це запалення, перекисне окислення ліпідів і ексайтотоксичність. Результати рандомізованих клінічних досліджень суперечливі, як і думки експертів.⁽²²⁾
• Тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ) проявляє антагоністичний ефект проти вторинних медіаторів ушкодження. ⁽²¹⁾
• Поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК), такі як докозагексанова кислота (DHA), нещодавно були досліджені для лікування травм спинного мозку. Вважається, що вона покращує неврологічне відновлення за рахунок збільшення виживання нейронів і олігодендроцитів і зниження реакцій мікроглії/макрофагів, що зменшує накопичення в аксонах білка-попередника B-амілоїду (b-APP) і підвищує синаптичний зв’язок.
• Вважається, що ейкозапентаєнова кислота (EPA) також підвищує синаптичний зв’язок, відновлює нейропластичність. ⁽²³⁾

Для більшої інформації дивиться статтю.

Прочитати більше про Фармакологічний менеджмент травм спинного мозку

Втручання клітинної терапії( edit | edit source )

Клітинна терапія була досить суперечливою в лікуванні травм спинного мозку з метою забезпечення функціонального відновлення через регенерацію та відновлення аксонів. Більшість із цих заходів клітинної терапії все ще використовуються лише в клінічних випробуваннях та дослідженнях, але в майбутньому вони можуть відігравати більшу роль у відновленні при травмах спинного мозку. ⁽²¹⁾

• Клітина Schwann є одним з найбільш широко використовуваних типів клітин для відновлення спинного мозку.
• Olfactory Ensheating клітини, що живлять, здатні сприяти регенерації аксонів і ремієлінізації після травми.
• Трансплантація мононуклеарних клітин кісткового мозку (BM-MNC) є здійсненною, безпечною та має хороший ступінь покращення результату.
• Стимульовані макрофаги проникають в уражену тканину. ⁽²¹⁾

Фізична терапія( редагувати | редагувати джерело )

Реабілітація пацієнтів із травмою спинного мозку залежить від рівня ушкодження хребта, а також від того, повна це чи неповна травма спинного мозку. У разі неповної травми спинного мозку приблизно 25% не зможуть самостійно переміщуватися без допомоміжних засобів. Методи терапії відрізняються залежно від місця ураження: шийного, грудного або поперекового відділів. Терапія людини з травмою спинного мозку є складною, тривалістю на все життя, вимагає мультидисциплінарного підходу. Функціональна, цілеспрямована, міждисциплінарна реабілітаційна програма повинна дати можливість людині з травмою спинного мозку жити якомога повнішим і незалежним життям. ^{(1)(2)(24)(25)}

На ранній стадії після травми фізична терапія в основному включатиме запобігання та менеджмент ускладнень з боку дихальних та кровообігових органів, догляд за зонами тиску та мінімізацію впливу іммобілізації, наприклад контрактур. (Chartered Society of Physiotherapy Standards, 1997).

Завдання терапії в гострій фазі включають:

• призначати профілактичний режим дихання та проводити терапію будь-яких ускладнень
• досягти незалежного дихального статусу, де це можливо
• підтримувати повну амплітуду рухів всіх суглобів в межах обмежень, визначених стабільністю перелому
• контролювати неврологічний статус і керувати ним, якщо це необхідно
• підтримка/зміцнення всіх іннервованих груп м’язів і полегшення функціональних моделей активностей
• підтримка/навчання пацієнта, опікунів, сім’ї та персоналу.

Завдання терапії на стадії реабілітації від підгострої до хронічної включають:

• створити міждисциплінарний процес, орієнтований на пацієнта, комплексний і скоординований
• фізична рухова функціональна діяльність з раннім втручанням і профілактикою для запобігання подальшим ускладненням
• вивчати нову інформацію, щоб озброїти особу знаннями для досягнення незалежності
• досягти функціональної незалежності, фізичної чи вербальної, і забезпечення обладнанням для того, щоб сприяти цій незалежності
• досягнення та підтримка успішної реінтеграції у спільноту.

Клінічний підсумок( edit | edit source )

Травма спинного мозку є серйозною, широко поширеною проблемою здоров’я, що призводить до великої кількості дисфункцій і як така має великий соціально-економічний вплив. Терапія є мультидисциплінарною і зосереджена на відновленні функції людини з травмою спинного мозку, оскільки відновлення тканин часто неможливе. Прочитайте більше про менеджмент людини з травмою спинного мозку.

Посилання(edit | edit source)