Менеджмент верхніх кінцівок при травмі хребта на рівні С4 і С5

Головний редакторEwa Jaraczewska на основі курсу Wendy Oelofse

Найліпші учасникиEwa Jaraczewska, Jess Bell, Kim Jackson та Rishika Babburu

Вступ(edit|edit source)

Встановлено, що відновлення функції руки є однією з найважливіших цілей для людини з тетраплегією.(1) Функція верхніх кінцівок у людини з високим рівнем травми спинного мозку (ТСМ) може покращити якість життя. Вона також має прямий психологічний вплив і допомагає людям з ТСМ підтримувати соціальні зв’язки.(2)

Оптимальне функціонування верхньої кінцівки (ВК) залежить від неврологічного дефіциту. Можливо, необхідно зосередитися на профілактиці ускладнень і створенні ідеальних умов для відновлення верхньої кінцівки.(3)Біль у верхніх кінцівках є поширеним ускладненням, що виникає у 59 відсотків людей з тетраплегією,(3) і може затримати прогрес. Терапія завжди повинна бути адаптована до індивідуальних особливостей, і зворотній зв’язок з пацієнтом є дуже важливим. У цій статті будуть розглянуті різні стратегії реабілітації верхньої кінцівки при пошкодженнях хребців С4 і С5, що використовуються мультидисциплінарною командою при ТСМ.

“Тетраплегія: Цей термін означає порушення або втрату рухової функції та/або чутливості в шийних сегментах спинного мозку через пошкодження нервових елементів у спинномозковому каналі. Тетраплегія призводить до порушення функцій рук і, як правило, тулуба, ніг і тазових органів (тобто чотирьох кінцівок). Вона не включає ураження плечового сплетіння або пошкодження периферичних нервів за межами спинномозкового каналу”.(4)

Тетраплегія на рівні С4( редагувати | редагувати джерело )

  1. Відсутні активні рухи м’язів верхніх кінцівок
  2. Не може користуватися рукою
  3. Високий ризик сублюксації плеча через недостатню іннервацію плечового поясу

Цілі для менеджменту ВК:(5)

  • Попередження та контроль розвитку деформацій
  • Захист нечутливих ділянок (тобто ділянок, що позбавлені чутливості) від травм
  • Запобігання або зменшення набряків
  • Підтримка рухливості руки для контакту з людьми
  • Захист кінцівки від незворотних змін
  • Збереження кінцівки для майбутніх терапевтичних інтервенцій

Профілактика(edit|edit source)

Профілактика розвитку та менеджмент деформацій верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Сублюксація плечової кістки

Сублюксація плеча:

  • Уникайте екстремальних положень плеча, які можуть призвести до травми. Наприклад, екстремальна внутрішня ротація, згинання вперед і відведення можуть спричинити імпіджмент плеча.(3)
  • Підтримувати правильне положення плечового суглоба, сидячи в кріслі колісному, під час функціональних і важких навантажень.
  • Навчіть усіх осіб, які здійснюють догляд, як правильно поводитися з ВК під час переміщення та інших повсякденних дій.

Перерозтягнення кисті та зап’ястя при розгинанні або згинанні:

  • Уникайте крайніх положень зап’ястя, особливо повного розгинання. Носіння ваги через витягнуте зап’ястя і плоску кисть може спричинити травмування нерва, оскільки стискає серединний нерв у зап’ястному каналі/тунелі.(3)
  • Під час переміщення з однієї поверхні на іншу використовуйте положення руки зі стиснутим кулаком і нейтральним зап’ястям, але стежте за нестабільністю зап’ястя під час виконання цих завдань.
  • Уникайте тривалих періодів долонного згинання.

Профілактика або зменшення набряків( редагувати | відредагувати джерело )

Обмежена активність м’язового насоса через параліч м’язів після травми спинного мозку спричиняє зменшення венозного та лімфовідтоку, що призводить до набряків. Хронічний набряк може обмежити діапазон рухів верхньої кінцівки і знизити здатність пацієнта використовувати руку для виконання функціональних завдань, коли це можливо.

Крісло колісне зі стільницею

Втручання(6)(edit|edit source)

Не існує єдиної думки щодо того, як найкраще лікувати набряк ВК:

  • Підніміть і правильно позиціонуйте: підняття ВК на подушці, коли пацієнт лежить на спині в ліжку, фіксація ВК у вирівняному положенні в ліктьовому суглобі для запобігання підвивиху плеча та пов’язаного з ним болю. Цього можна досягти, застосувавши стільницю крісла колісного або підлокітники.
  • Уникайте надмірного згинання зап’ястя, яке може перешкоджати венозному та лімфатичному відтоку.
  • Використовуйте ортезування, щоб полегшити умови для адекватного венозного відтоку.
  • Підтримуйте діапазон рухів у суглобах, сухожиллях і зв’язках зап’ястя та пальців.
  • Застосовуйте тривалі розтягування за допомогою ортеза при спастиці кистей рук для запобігання контрактурам.
  • Використовуйте компресійні рукавички (положення тенодезу слід зберігати, а компресію здійснювати з долонної сторони кисті) або обмотайте кожен палець окремо бандажною стрічкою Coban або Danamull Haft.

(7)

Захист нечутливих зон( редагувати | редагувати джерело )

Пролежні можуть виникати через численні фактори, які включають

  • Стійкий локальний тиск (лікті спираються на підлокітники або стільницю крісла колісного)
  • Короткі періоди високого тиску
  • Сили зсуву
  • Тертя
  • Вологість (контрактура рук)

Найпоширенішими місцями виникнення пролежнів ВК є

Втручання:(edit|edit source)

  • Правильне положення в ліжку та кріслі колісному
  • Захист ВК від сил тертя та зсуву під час послаблення тиску в кріслі колісному під час нахилу або повороту в просторі
  • Відповідна гігієна рук
  • Проведення огляду шкіри двічі на день(8)

Захист кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Підтримання адекватного діапазону рухів у всіх суглобах ВК:

  • Положення в ліжку та кріслі колісному
  • Профілактика болю в плечі або менеджмент болю в плечі внаслідок синдрому імпіджменту, капсуліту, остеоартриту, рецидивуючих вивихів, розриву ротаторної манжети, тендиніту двоголового м’язу та міофасціального больового синдрому(3)
  • Раннє та інтенсивне лікування гострого болю, спричиненого гострими травмами опорно-рухового апарату, для запобігання розвитку хронічного болю(3)

Підтримка функцій( редагувати | редагувати джерело )

Зберегти діапазон рухів і мобільність для майбутніх методик терапії.

Тетраплегія на рівні С5( редагувати | редагувати джерело )

  1. Іннервація м’язів верхньої кінцівки: дельтоподібного, двоголового, плечового, плечо-променевого м’язів
  2. Відсутність розгинання ліктя
  3. Відсутність розгинання зап’ястя і відсутність виконання активних рухів пальцями або великим пальцем
  4. Супінація передпліччя
  5. Розгинання зап’ястя за допомогою ортеза
  6. Відсутність тенодезного захвату

Цілі:(5)

  • Попередження та контроль розвитку деформацій
  • Захист нечутливих ділянок від травм
  • Запобігання або зменшення набряків
  • Підготовка кінцівки до функціонування (прийому їжі)

Профілактика та контроль розвитку деформацій( редагувати | відредагувати джерело )

При ТСМ на рівні С5 іннервація згиначів плеча та ліктьового суглоба зберігається. Порушено активне розгинання ліктя проти сили тяжіння. Верхня кінцівка має схильність до положення відведення плеча, згинання ліктя, супінації передпліччя та розгинання зап’ястя. Щоб уникнути обмеження амплітуди рухів та розвитку деформацій верхніх кінцівок, слід застосовувати наступні стратегії:

  • Люди з ТСМ та особи, які здійснюють догляд за ними, повинні бути навчені контролювати обмеження діапазону рухів та їх вплив на функцію.(9)
  • Під час терапевтичних сеансів слід наголошувати на стратегіях позиціонування та модифікаціях активності, оскільки розтягування може не покращити обмежень діапазону рухів.(10)

Захист кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

  • Збереження повного активного діапазону рухів плеча.(11)
    • Обмеження амплітуди рухів в плечовому суглобі можуть виникати через погану стабільність лопатки
    • Погана стабільність лопатки характеризується зменшенням латеральної ротації лопатки та лопатково-грудною нестабільністю
    • Передній зубчастий м’яз (іннервація С5-С7) не здатний протидіяти ромбоподібним м’язам (іннервація С4-С5), що призводить до нестабільності лопатки
  • Профілактика та менеджмент болю в шиї та плечових суглобах(12)

Стратегії профілактики можуть включати:

(14)

Підготовка до функціонування( редагувати | редагувати джерело )

Випробування адаптивного обладнання: універсальна манжета, мобільна опора для рук (Mobile Arm Support, MAS). Дивіться розділ “Адаптивне обладнання для верхніх кінцівок” нижче.

Ортезування верхньої кінцівки( редагувати | редагувати джерело )

Цілі:

  • Зменшення болю
  • Уповільнення процесу руйнування
  • Відновлення суглобового простору
  • Покращення роботи пальців і функціонування руки, збільшивши силу захоплення та стискання(15)
Загальні рекомендації(16)( редагувати | редагувати джерело )
  • Пацієнт повинен брати участь у процесі прийняття рішень та плану терапії
  • Пацієнт повинен продемонструвати медичну грамотність і розуміння свого стану
  • Ортез повинен служити функціональним цілям
  • Вибір ортезу залежить від косметичних уподобань пацієнта
  • Пацієнт повинен добре сприймати ортез і відчувати себе в ньому комфортно
  • Пацієнт та особа, яка здійснює догляд, повинні погодитися на використання ортеза і дотримуватися графіка його носіння та догляду за ним.
  • Клінічний фахівець повинен проводити постійний огляд сучасних доказів щодо ортезування при травмі спинного мозку
Протоколи(edit|edit source)

Існує обмежена кількість стандартних протоколів для всього континууму медичної допомоги.

Приклади протоколів з літератури:(16)

  1. Мета: Оптимальне вкорочення м’язів для тенодезного захвату.
    • Ортези призначаються одразу після травми і носяться протягом 23 годин щодня до початку реабілітації, з перервами лише для виконання вправ на рухову активність.
  2. Мета: Оптимальне положення зап’ястя та пальців.
    • Ортези для кисті на ніч/відпочинок, коли сила зап’ястя та пальців становить 0-3/5.
    • Кистьові ортези Futuro для денного використання для людей, які можуть згинати руку в лікті під дією сили тяжіння, але мають слабкі зап’ястя та кисті.
    • Ортези для кисті або великого пальця та/або фіксація пальців на ніч/відпочинок для людей, які розгинають зап’ястя під дією сили тяжіння, але не можуть рухати пальцями.
Ортези(edit|edit source)

Ортез для відпочинку руки:(16)

  • Часто використовується при ТСМ на рівні C4 і C5
  • Виготовлення на замовлення є кращим, ніж збірні конструкції
  • Підтримує руку у функціональному положенні
  • Запобігає деформації
  • Клінічні рекомендації: переважно на ніч, коли сила зап’ястя та пальців становить 0-3/5
  • Типове положення кисті в ортезі для відпочинку виглядає наступним чином:
    • Розгинання зап’ястя на 10-40° (найчастіше на 30°),
    • П’ястково-фаланговий суглоб (ПФС) на 0-90 (найбільш типово 70-90)
    • Проксимальний міжфаланговий (ПМФ) на 0-75 (найбільш типово – 10-30)
    • Дистальний міжфаланговий (ДМФ) на 0-70 (найбільш типово 10-20 )
    • Великий палець в положенні опозиції.

Ортез для зап’ястя (Futuro splint):

  • Перевагу слід надавати збірним зап’ястним ортезам
  • Носять протягом дня для підвищення функціональної активності
  • Дорсальні різновиди та універсальна манжета (U-Cuff) є улюбленими варіантами
  • Основна мета кистьового ортеза – запобігти перерозтягненню розгиначів зап’ястя, а додавання універсальної манжети забезпечує стабільну основу для повсякденної активності (ADL).
  • Клінічні рекомендації: для денного застосування для осіб зі згинанням у ліктьовому суглобі 3-5/5, у зап’ясті та кисті 0-3/5
  • Найчастіше використовується при ТСМ на рівні С5 (73% пацієнтів) та С4 (40% пацієнтів)

Ортез Long opponens

  • Використовується рідше, ніж інші ортези: 13% пацієнтів з ТСМ на рівні C5 та 6% пацієнтів з ТСМ на рівні C4
  • Перевага надається виготовленим на замовлення ортезам
  • Забезпечує стабільну опору, до якої може притискатися вказівний палець; позиціонує великий палець у функціональному положенні для затискання клавіш
  • Потенційні перешкоди для керування кріслом колісним з електроприводом

Інші

  • Крім того, терапевти зазвичай використовують такі пристрої:(16)
    • Ортези для розгинання ліктьового суглоба, ліктьові подушечки або протиспастичні ортези для полегшення перенесення навантаження на верхні кінцівки та допомоги у менеджменті спастичності
    • Долонні ортези для правильного положення кисті та зап’ястя
    • Тонізуючі та позиціонуючі ортези для зменшення спастичності верхніх кінцівок
    • Тенодезні шини або ортези для керування рухами захоплення та відпускання
    • Рукавички або мітенки для згинання пальців, що сприяють закриванню пальців

Мобільність в кріслі колісному ( редагувати | редагувати джерело )

Адаптація джойстика для крісла колісного

Крісло колісне з електроприводом( редагувати | редагувати джерело )

  • Крісла колісні з приводом допомагають захистити верхню кінцівку, зменшуючи повторювані силові навантаження.
  • Вони повинні бути враховані до того, як пацієнт поскаржиться на біль у верхній кінцівці.

Але…

  • Використання механізованого пересування може призвести до збільшення ваги та погіршення стану верхніх кінцівок у людини з тетраплегією.

Можна порекомендувати крісло колісне з електроприводом:

  • Пацієнтам з високим ризиком:
    • Людина з попередньою травмою верхньої кінцівки
    • Літні люди
    • Людина, яка живе в складних умовах (пагорби, нерівна або пересічена місцевість)

Крісло колісне з ручним керуванням( edit | edit source )

  • Оптимальне ручне крісло колісне повинно бути високоміцним, що повністю налаштовується, і виготовленим з якомога легшого матеріалу.
  • Задню вісь слід відрегулювати якомога далі вперед без шкоди для стійкості користувача.
  • Більш переднє положення осі зменшує опір коченню і підвищує ефективність руху.(3)
  • Необхідно оцінити відповідне положення сидячи та стабілізацію відносно потреб у рівновазі та стійкості.
  • Особам з ТСМ на рівні C4 і вище необхідно забезпечити повну підтримку передпліччя і кисті, щоб зменшити підвивих або вивих.(3)

Модифікації крісел колісних /Адаптивне обладнання( редагувати | відредагувати джерело )

  • Ортез для розгинання зап’ястя з рукавичкою для крісла колісного
  • Опора для рук
  • Ліктьові блоки (для підтримки рук під час нахилу)
  • Модульна накладка для рук
  • Різні варіанти джойстиків
    • М’яч, збільшений м’яч
    • Т-подібна планка
    • U-подібний
    • Циліндр
    • Перемикач у формі моркви (Carrot toggle)
  • Протиковзка накладка на ручках крісла колісного (з пластиковим покриттям або гумова)
  • Покриті гумою виступи на коліщатках, однак вони впливають на ширину стільця
  • Подовжені гальмівні важелі

Адаптивне обладнання/допоміжні технології для верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Універсальна манжета (C5)

  • Адаптивний пристрій, який допомагає пацієнтам з високим рівнем травми спинного мозку захватувати дрібні предмети та виконувати повсякденні дії
  • Вони вважаються одними з найкорисніших інструментів для людей з обмеженим контролем над руками
  • Універсальна манжета використовується для збільшення або забезпечення функції верхньої кінцівки/руки для виконання певних дій
  • Предмети залишаються в безпеці навіть тоді, коли пацієнт не може схопити їх пальцями – він все ще може їсти, малювати або доглядати за собою.

MAS (Mobile Arm Support) ( Мобільна опора для рук)(17) або BFO (збалансований ортез передпліччя)

  • Пацієнти, які використовують МАС, мають мінімальну силу дельтовидних та двоголових .
    • Мотивовані пацієнти з силою двоголових і дельтовидних м’язів < 2/5 можуть отримати користь від MAS.
  • Пацієнти зазвичай можуть виконувати принаймні одну нову дію за допомогою MAS, включаючи прийом їжі, перегортання сторінок, керування кріслом колісним, чищення зубів, набір тексту на клавіатурі, письмо, підписання імен, малювання, писання картин, чухання носа, настільні ігри, доступ до електронних пристроїв, пиття та догляд за собою.
  • МАС, прикріплений до крісла колісного, збільшує його ширину. У положенні особи лежачи на спині, МАС може спричинити проблеми з контролем рук.(18)
  • За даними Readioff та ін.,(17) MAS полегшує завдання ADL, такі як прийом їжі.

(19)

Мультидисциплінарні та міждисциплінарні команди при ТСМ( редагувати | відредагувати джерело )

Усі члени мультидисциплінарної/міждисциплінарної команди відповідають за менеджмент верхніх кінцівок у людей з тетраплегією на рівні С4 та С5. Менеджмент триває 24 години/7 днів на тиждень. До цієї команди входить молодший медперсонал, лікарі ФРМ, фізичні терапевти, ерготерапевти, терапевти мови та мовлення, члени сім’ї та всі інші особи, які здійснюють догляд за пацієнтом.

Навчання

  • Навчання адаптується до потреб пацієнта з розрахунком на те, що така індивідуалізація покращить результати втручання.(20)
  • Важливо інформувати клінічних фахівців, членів сім’ї, осіб, які здійснюють догляд за хворими, та самих хворих з ТСМ про біль у верхніх кінцівках та ризик травмування.
  • Проінформувати про зменшення частоти повторюваних навантажень на верхні кінцівки, щоб зменшити ризик розвитку болю в плечі та дисфункції плеча:(3)
    • Зменшення кількості щоденних переміщень
    • Зміна ручного крісла колісного на електричне або перехід на електричне у разі потреби
    • Зниження частоти робочого ходу під час руху крісла колісного
    • Розгляньте альтернативні методи активності при болях або травмах верхньої кінцівки

Обов’язкова періодична переоцінка функцій пацієнта, ергономіки та обладнання. Перевірка наявності:

  • Зміни в стані здоров’я пацієнта
  • Виникнення нових медичних проблем (наприклад, серцевих захворювань)
  • Зміни ваги, м’язової маси, рівня болю у пацієнта
  • Впливу старіння на функціональний стан та мобільність пацієнта

МКФ та менеджмент верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

При менеджменті верхніх кінцівок у пацієнтів з травмою спинного мозку слід використовувати модель Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ). МКФ допомагає практикам інтерпретувати функціональні результати після терапевтичних втручань і надання адаптивного обладнання.(21) На наступному зображенні показано приклад оціночного листа МКФ для людини з верхньою тетраплегією:

Інструмент оцінки МКФ для менеджменту верхніх кінцівок при тетраплегії

Потенційні лікувальні втручання на основі результатів оцінки за допомогою інструменту оцінки МКФ:

  1. Навчання сім’ї та осіб, які здійснюють догляд, щодо важливості роботи над досягненням незалежності в харчуванні
  2. Навчання сім’ї та осіб, які здійснюють догляд, щодо вибору відповідної дієти для полегшення участі пацієнта під час прийому їжі
  3. Візит додому для оцінки домашнього доступу пацієнта до крісла колісного з кріпленням MAS
  4. Програма вправ, спрямована на розтягування та зміцнення м’язів шиї
  5. Оцінка сидіння та положення крісла колісного для забезпечення правильного положення шиї та голови

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. Van Tuijl JH, Janssen-Potten YJ, Seelen HA. Evaluation of upper extremity motor function tests in tetraplegics. Spinal Cord. 2002 Feb;40(2):51-64.
  2. Deep V, Vijay V, Malik L. Relationship between capabilities of upper extremity and quality of life in chronic spinal cord injury. International Journal of Multidisciplinary Educational Research, 2021;10: 9(3)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
  4. Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, Read MS, Rodriguez GM, Schuld C, Tansey-Md KE, Walden K. International standards for neurological classification of spinal cord injury: revised 2019. Topics in spinal cord injury rehabilitation. 2021;27(2):1-22.
  5. 5.0 5.1 Oelofse W. Upper Limb Management in Upper Tetraplegia – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  6. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  7. Compression Techniques for Edema: Coban Wrapping. Dr Borst’s Occupational Therapy Classroom. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kXZsRYVreg4 (last accessed 22/11/2022)
  8. Braden BJ, Blanchard S. Risk assessment in pressure ulcer prevention. Krasner, DL, Rodeheaver, GT, Sibbeald, RG (Eds.) Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (. 2001:641-51.
  9. Frye SK, Geigle PR, York HS, Sweatman WM. Functional passive range of motion of individuals with chronic cervical spinal cord injury. J Spinal Cord Med. 2020 Mar;43(2):257-263.
  10. Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75.
  11. Mateo S, Roby-Brami A, Reilly KT, Rossetti Y, Collet C, Rode G. Upper limb kinematics after cervical spinal cord injury: a review. J Neuroeng Rehabil. 2015 Jan 30;12:9.
  12. Waring WP, Maynard FM. Shoulder pain in acute traumatic quadriplegia. Paraplegia. 1991 Jan;29(1):37-42.
  13. Taylor RL, O’Brien L, Brown T. A scoping review of the use of elastic therapeutic tape for neck or upper extremity conditions. Journal of Hand Therapy. 2014 Jul 1;27(3):235-46.
  14. Length, Strength and Kinesio Tape: The Upper Trapezius. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=3USDcUbKuKE (last accessed 22/11/2022)
  15. Kaunnil A, Sansri V, Thongchoomsin S, Permpoonputtana K, Stanley M, Trevittaya P, Thawisuk C, Thichanpiang P. Bridging the Gap between Clinical Service and Academic Education of Hand-Splinting Practice: Perspectives and Experiences of Thai Occupational Therapists. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 24;19(15):8995.
  16. 16.0 16.1 16.2 16.3 Frye SK, Geigle PR. Current U.S. splinting practices for individuals with cervical spinal cord injury. Spinal Cord Ser Cases. 2020 Jun 17;6(1):49.
  17. 17.0 17.1 Readioff R, Siddiqui ZK, Stewart C, Fulbrook L, O’Connor RJ, Chadwick EK. Use and evaluation of assistive technologies for upper limb function in tetraplegia. J Spinal Cord Med. 2022 Nov;45(6):809-820.
  18. Atkins MS, Baumgarten JM, Yasuda YL, Adkins R, Waters RL, Leung P, Requejo P. Mobile arm supports evidence-based benefits and criteria for use. The journal of spinal cord medicine. 2008 Jan 1;31(4):388-93.
  19. Mobile arm support. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=z3ZENtlD93Q(last accessed 22/11/2022)
  20. Ricci L, Villegente J, Loyal D, Ayav C, Kivits J, Rat AC. Tailored patient therapeutic, educational interventions: A patient-centred communication model. Health Expect. 2022 Feb;25(1):276-289.
  21. Cieza A, Kirchberger I, Biering-Sørensen F, Baumberger M, Charlifue S, Post MW, Campbell R, Kovindha A, Ring H, Sinnott A, Kostanjsek N, Stucki G. ICF Core Sets for individuals with spinal cord injury in the long-term context. Spinal Cord. 2010 Apr;48(4):305-12.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси