Рання реабілітація у разі параплегії

Вступ(edit|edit source)

Реабілітація відіграє вирішальну роль в оптимізації функціональних результатів для людей з параплегією. ⁽¹⁾ На результати реабілітації можуть впливати багато чинників, зокрема тяжкість і рівень травми, вік, стать і наявність медичних ускладнень. Раннє втручання має важливе значення, закладаючи основу для успішної реінтеграції в суспільство. Ця стаття надає загальний огляд очікуваних функціональних можливостей людей з параплегією залежно від рівня травми. У ній розглядаються чинники, які можуть впливати на результати, та надаються рекомендації щодо раннього втручання для забезпечення мобільності.

Функціональні результати в разі повної параплегії(edit | edit source)

«Параплегія – це втрата здатності рухатися або відчувати ноги та нижню частину тіла, зазвичай через важку травму хребта».⁽²⁾

Рівень травми визначає функції людей з повною параплегією. Параплегія пов’язана з травмами спинного мозку на рівні грудного, поперекового або крижового відділів хребта. Люди з повним пошкодженням спинного мозку від Т1 і нижче мають повністю збережену функцію верхніх кінцівок. Для отримання додаткової інформації про типи ушкоджень спинного мозку (повні та неповні) та шкалу ASIA, будь ласка, дивіться: Шкала порушень Американської асоціації травми спинного мозку (ASIA).

Повне ушкодження спинного мозку на рівні Т1-Т6 призводить до повної втрати моторики та чутливості нижніх кінцівок, слабкості м’язів живота, поганої стабільності тулуба, втрати контролю над сечовим міхуром і кишківником, а також проблем з кашлем і глибоким диханням. Пацієнти з травмами спинного мозку на рівні Т6-Т12 мають такі ж порушення функцій нижніх кінцівок, як і пацієнти з травмами Т1-Т6, але контроль над тулубом у них збережений. Люди з цим рівнем травми майже не мають довільного контролю над кишківником або сечовим міхуром. Люди з травмами на рівні L1-L5 мають різний рівень контролю над м’язами ніг і майже не мають довільного контролю над кишківником або сечовим міхуром. Неповна параплегія стає більш поширеною у людей з травмами на рівні L3 і нижче. У таких пацієнтів може бути порушена функція кишківника та сечового міхура. У пацієнтів з травмами крижового відділу хребта спостерігається слабкість підошовного згинання та згинання пальців ніг, а також втрата контролю над сечовим міхуром і кишківником.⁽³⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про дисфункцію сечового міхура та кишківника та менеджмент травми спинного мозку, будь ласка, дивіться:Рекомендації щодо сечового міхура при травмі спинного мозку та Рекомендації щодо кишківника при травмі спинного мозку.

Чинники, що впливають на функціональні результати у разі параплегії(edit | edit source)

На функціональні результати після травми спинного мозку впливають різні чинники. Тяжкість і рівень ураження є ключовими предикторами неврологічних і функціональних результатів.⁽⁴⁾ Етіологія травми спинного мозку (наприклад, травматична, нетравматична, дегенеративна, метастатична) впливає на функціональне відновлення,⁽⁵⁾ так само як і специфічні для пацієнта чинники, такі як вік, стать, супутні захворювання і надмірна вага або ожиріння. Наприклад, старший вік, як правило, негативно впливає на функції,⁽⁵⁾ тоді як чоловіки, як правило, мають кращі функціональні показники, ніж жінки, на момент виписки з реабілітації.⁽⁶⁾ Підвищена вага може вплинути на те, наскільки добре людина може використовувати верхні кінцівки під час перенесення або руху в кріслі колісному. Збільшення ваги також пов’язане з посиленням дихальної дисфункції.⁽⁴⁾ Інші чинники, що впливають на функцію, охоплюють рівень мотивації пацієнта,його цілі, та заперечення або прийняття ураження,а також навички терапевта.⁽³⁾ Важливо пам’ятати, що соціальні чинники здоров’я (тобто економічні, екологічні та соціальні умови, в яких ми народжуємося, розвиваємося, живемо, заробляємо і старіємо) також впливають на результати.⁽⁷⁾

Якщо ви хочете дізнатись більше про прогноз та наслідки травми спинного мозку, будь ласка, дивіться: Прогноз та формування цілей у разі спинномозкової травми.

Ускладнення травми спинного мозку та функціональні результати(edit | edit source)

Травма спинного мозку може спричинити інші захворювання або проблеми. Реабілітаційні програми спрямовані на запобігання та усунення багатьох ускладнень. Пам’ятайте, що «профілактика завжди краща за лікування».⁽³⁾

Для оптимального функціонування важливо підтримувати амплітуду рухів. Нам потрібна хороша амплітуда рухів у плечових суглобах та запʼястка для перенесення та переміщення в ліжку.⁽⁸⁾ Нам потрібне достатнє розгинання стегна для ходьби/стояння та нахиляння під час сидіння. Амплітуда рухів у надп’ятково-гомілковому суглобі важлива для положення стопи на підніжці крісла колісного та для стояння.

М’язовий дисбаланс і недостатня сила, витривалість і стабільність суглобів верхніх кінцівок та іннервації м’язів можуть впливати на функціональні результати. Сила м’язів нижніх кінцівок є ключовим чинником, що визначає функціональні можливості ходьби у людей з параплегією.⁽⁹⁾

Понад 50% людей з травмами спинного мозку на рівнях T1-T6 та 34,5% людей з травмами спинного мозку на рівнях T7-T12 мають респіраторні ускладнення. Крім того, травми спинного мозку та травми грудної клітки (наприклад, переломи ребер, забій або розриви легень, плевральний випіт та пневмогемоторакс) часто виникають разом.⁽¹⁰⁾ Ці травматичні ушкодження можуть спричинити слабкість м’язів черевного пресу та біль під час активності протягом щонайменше шести тижнів після травми, що потенційно може вплинути на ранню мобільність, в тому числі на рухливість у ліжку та тренування з переміщення.⁽³⁾

Люди, які проводять тривалий час у ліжку або в кріслі колісному, схильні до ризику пошкоджень від тиску.⁽¹¹⁾ Зонами найбільшого ризику для користувачів крісел колісних є сідничі горби, сідниці, куприк та верхня частина стегон.. Лікування травм, спричинених тиском у цих зонах, передбачає розвантаження ураженої ділянки за допомогою постільного режиму. Однак це може мати негативні психосоціальні наслідки.⁽¹¹⁾

Порушення вегетативної регуляції та спастичність також можуть суттєво вплинути на функціональні результати. Якщо ви хочете дізнатися більше про ці ускладнення, див: Вегетативна нервова система та ураження спинного мозку і Менеджмент спастичності у разі травми спинного мозку.

Функціональна активність для людей з параплегією(edit | edit source)

Загальні рекомендації(edit | edit source)

Починаючи реабілітацію, ми повинні провести ретельне обстеження, визначити функціональні можливості пацієнта та його особисті обставини, зокрема, його роль, домашнє та робоче середовище. Після визначення потенційних бар’єрів і наявних ресурсів важливо сформулювати цілі, орієнтовані на пацієнта (пацієнтоорієнтовані цілі). Визначення цілей має бути спільним, із залученням пацієнта та мультидисциплінарної команди.

Рання мобілізація має вирішальне значення – ми повинні почати навчати правильній техніці переміщення з першого дня. Для менеджменту постуральної гіпотензії може знадобитися абдомінальний бандаж.

Для підвищення витривалості в положенні сидячи слід впроваджувати структуровану програму навчання сидінню. Вона повинна охоплювати відповідні техніки зниження тиску та освіту. Крім того, життєво важливим є раннє навчання пересуванню в кріслі колісному, оскільки це допомагає поліпшити рівновагу, силу верхніх кінцівок і загальну витривалість. Протягом усього цього процесу основна увага приділяється максимальній незалежності, враховуючи унікальні обставини та супутні захворювання пацієнта.⁽³⁾

Мобільність у ліжку(edit | edit source)

Компоненти тренувань з мобільності в ліжку охоплюють рівновагу у положенні сидячи, перевертання з боку на бік і сідання.

Рівновага в положенні сидячи(edit | edit source)

Люди з травмами спинного мозку T1-T9 мають порушену функцію м’язів черевного преса. Люди з травмами спинного мозку T1-T4 не мають функції прямих м’язів живота. Люди з травмою спинного мозку на рівні Т5 мають частково збережену функцію прямих м’язів живота. Люди з травмою T12 мають повністю збережену функцію прямих м’язів живота, а люди з травмою спинного мозку L1-L2 також мають повну функцію внутрішніх і зовнішніх косих м’язів та часткову функцію клубових м’язів і квадратного м’яза попереку.

Під час тренувань з утримання рівноваги сидячи пацієнти з ушкодженням верхньогрудного відділу спинного мозку можуть задіяти непостуральні м’язи, такі як найширший мʼяз спини та нижня частина трапецієподібних м’язів, щоб відновити рівновагу сидячи.

Тренування рівноваги сидячи може включати довге або коротке (високе) сидіння. Тренування повинно охоплювати наступні елементи:

• захисне розгинання та статична рівновага
• дотягування до підлоги без падіння (допомагає подолати страх падіння)

• піднімання, переміщення та рух нижніх кінцівок (після досягнення рівноваги в положенні сидячи)
• вправи на розвиток пасивної амплітуди рухів нижніх кінцівок (виконує сам пацієнт)
• одягання під час сеансів ерготерапії

Перевертання(edit|edit source)

Здатність самостійно перевертатися дозволяє людям з ушкодженнями спинного мозку виконувати функціональні дії, зокрема, зменшувати тиск, переходити в положення сидячи, одягатися та змінювати положення в ліжку. Вправи для полегшення перевертання охоплюють: піднімання голови в положенні лежачи на спині, розгойдування з боку в бік і м’яке розтягування мʼязів задньої поверхні стегна (хамстрінг).

Для тренування перевертання:

• навчіть пацієнта використовувати імпульс і махати руками вліво і вправо, піднімати голову і виконувати протракцію верхньої частини плечей
• ви можете полегшити це, навчивши або допомігши пацієнту зігнути одне коліно (протилежне до напрямку руху) або схрестити надп’ятково-гомілкові суглоби (нога, протилежна до напрямку руху, повинна бути зверху)

Сідання(edit | edit source)

Можливість переходу до сидіння для людей з параплегією вимагає достатньої сили верхніх кінцівок і тулуба, а також рухливості кульшових суглобів і тулуба. Вправи для полегшення переходу до сидіння охоплюють: піднімання голови в упорі лежачи, відтискання у положенні опори на руки за спиною (зворотнє відтискання, reverse push-ups) та вертикальне піднімання.

Для виконання зворотнього відтискання пацієнт лежить на спині. Його підтримують на передпліччях, відводячи руки трохи вбік і назад. Пацієнт піднімає верхню частину тіла від ліжка, відштовхуючись руками і випрямляючи лікті, щоб досягти положення напівлежачи. Ця вправа фокусується на підйомі та опусканні тіла.

Вправа на вертикальне піднімання залежить від сили рук пацієнта. Пацієнт лежить на спині. Він піднімає грудну клітку і тулуб, згинаючи лікті, відводячи лікті назад, а потім розгинаючи лікті. Це підштовхує їх до положення сидячи з випрямленими ногами з опорою на руки за тулубом. Щоб опустити тіло, пацієнт згинає лікті та опускає грудну клітку і тулуб, повертаючись у положення лежачи на спині. Ця вправа зосереджена на підніманні та опусканні верхньої частини тіла якомога більше разів.

Люди з параплегією можуть навчитися переходити в положення сидячи з положення лежачи на боці або лежачи на спині. Тренування повинно охоплювати наступні елементи:

• перекочування з положення лежачи на спині в положення лежачи на боці
• піднімання тулуба від ліжка шляхом відштовхування однією або обома верхніми кінцівками
• випрямлення верхніх кінцівок і перенесення центру ваги на стегна

Переміщення(edit|edit source)

Люди з параплегією повинні навчитися переміщатися на різні поверхні. Програма реабілітації повинна охоплювати навчання переміщенню з ліжка, крісла колісного, автомобіля, автобуса чи поїзда, туалету, унітазу, душової кабіни та з підлоги на ліжко і назад.

Для безпечного пересування люди з параплегією потребують відповідних навичок і знань, достатньої сили верхніх кінцівок, рухливості і стабільності, рівноваги і захисного розгинання, а також вони не повинні боятися нахилятися вперед.

Вправи, які допоможуть пацієнтам самостійно переміщатися, передбачають вправи на зміцнення верхніх кінцівок (наприклад, відтискання, вправи на лавці, в положенні на чотирьох, стояння на колінах), вправи на рухливість і стабільність (невеликі лавки), вправи на рівновагу і захисне розгинання, а також переміщення на поверхні різного рівня. Може допомогти розподіл руху на невеликі частини (наприклад, підстрибування на кушетці, підстрибування з боку в бік на кушетці та піднімання ніг вгору).

Якщо ви хочете дізнатися загальні рекомендації щодо тренувань з переміщення по поверхні та на підлогу, будь ласка, дивіться: Тренування навичок переміщення на кріслі колісному – Переміщення.

Ходьба(edit|edit source)

Існує кілька передумов для того, щоб люди з параплегією могли розпочати тренування ходьби. Вони повинні мати достатню силу та витривалість верхніх кінцівок, щоб мати змогу керувати допоміжними пристроями. Їм потрібне адекватне розгинання стегон і попереку, щоб утримувати рівновагу в положенні стоячи. Тильне згинання надп’ятково-гомілкового суглоба також необхідне для того, щоб стегна могли розгинатися в достатній мірі для досягнення рівноваги стоячи.

Раннє впровадження вправ на стояння за допомогою нахильних кушеток, рам для стояння або паралельних брусів може бути корисним для мотивованих пацієнтів, оскільки це допомагає їм зрозуміти майбутні виклики та встановити реалістичні очікування. Ходьба з ортезами та милицями вимагає значних енерговитрат.

Вибір типу ходьби (наприклад, ходьба з переступанням до рівня милиць («swing-to»), з переступанням за рівень милиць («swing-through») або реципрокна ходьба) залежить від рівня ушкодження. Хоча часто перевага надається милицям, пацієнтам з обмеженою довжиною згиначів стегна може знадобитися більша підтримка, наприклад, ролатор або рама для ходьби.

Необхідно враховувати фінансові наслідки тренування ходьби. Пристрої для пересування можуть бути дорогими, і вони зазвичай доповнюють, а не замінюють потребу в кріслі колісному, особливо на ранніх стадіях реабілітації.

Для детального обговорення відновлення ходьби після травми спинного мозку, будь ласка, ознайомтеся з цією додатковою статтею: Вступ до відновлення ходьби при травмі спинного мозку.

Реінтеграція в громаду(edit | edit source)

Реінтеграція в суспільство або громаду є багатогранним питанням для людей з травмою спинного мозку.⁽¹²⁾ Вони можуть відчувати широкий спектр обмежень активності та участі, що може вплинути на їхню реінтеграцію в суспільство.

Нетримання сечі(edit|edit source)

Якщо не дотримуватися режиму спорожнення кишківника та сечового міхура, а людина страждає на нетримання сечі / має регулярні інциденти, вона може не відчувати себе впевнено щодо реінтеграції в суспільство.⁽³⁾ Тому дуже важливо впроваджувати ефективні програми з догляду за кишківником та сечовим міхуром.

Якщо ви хочете дізнатися більше про проблеми сечового міхура та кишківника у разі спинномозкової травми, будь ласка, прочитайте статті Міркування щодо сечового міхура при травмі спинного мозку та Рекомендації щодо кишківника при травмі спинного мозку.

Мобільність у суспільстві(edit | edit source)

Для людей з травмою спинного мозку може бути складно мобілізуватися в суспільстві. На мобільність у суспільстві впливають різні чинники, пов’язані з громадою, особистістю та навколишнім середовищем.⁽¹³⁾

Чинники громади охоплюють якість засобів пересування, наявність крісел колісних та доступність громади. Ferretti та ін.⁽¹⁴⁾ зазначають, що “слід докласти значних зусиль, щоб забезпечити та підтримувати крісло колісне як засіб, що сприяє участі (…..), (та) покращити послуги для осіб, які користуються кріслами колісними.⁽¹⁴⁾ Здатність людини сідати та виходити з автомобіля та/або самостійно керувати автомобілем також може бути життєво важливою для роботи та участі в житті громади.⁽¹⁵⁾ Перш ніж люди з травмою спинного мозку повернуться до керування автомобілем, необхідно врахувати кілька факторів. Існують конкретні законодавчі вимоги, які повинні бути виконані. Автомобіль повинен бути переобладнаний на ручне керування і бути автоматичним. Він також повинен мати відповідну висоту для пересадки з крісла колісного в автомобіль і бути здатним перевозити крісло колісне.

Особистісні чинники, такі як особиста самоефективність та самооцінка, можуть суттєво впливати на участь у житті громади. Навички пересування в кріслі колісному важливі для доступу до громади і повинні бути в центрі уваги програми реабілітації.⁽¹⁴⁾ Реабілітація повинна зосереджуватися на швидкості (тобто на тому, як швидко людина може штовхати крісло колісне або ходити), безпеці та подоланні різних рельєфів.⁽³⁾ Також важливо вивчати різні види спорту для людей з обмеженнями функціонування та адаптувати обладнання, щоб людина з параплегією могла брати участь в улюблених видах спорту та хобі.⁽³⁾

Чинники навколишнього середовища – це умови, в яких живе людина.⁽¹⁶⁾ Ці чинники можуть впливати на те, як людина з параплегією зможе реінтегруватися в суспільство. Всі місця, зокрема будинки, робочі місця, громадські місця та громадський транспорт, повинні бути доступними. Потрібно визначити, чи існують бар’єри для доступу людини додому, на роботу, в школу або в громаду. Чи потрібні спеціальні пристосування, такі як пандуси? Ми також повинні враховувати природне середовище. Як місцевість, клімат і температура впливають на мобільність? Чи є дороги та інші поверхні рівними або нерівними? Чи є круті схили, якими людині потрібно долати? Інші ключові фактори включають доступність ресурсів та соціальну підтримку. Чи матиме людина доступ до необхідного адаптивного обладнання та допоміжних послуг, чи існують бар’єри для доступу до обладнання, інформації та інших медичних послуг? Фахівці з реабілітації повинні враховувати ці чинники під час планування виписки.

Ресурси(edit|edit source)

• Yes, You Can! A Guide to Self-Care for Persons with Spinal Cord Injury

Посилання(edit|edit source)