Позиціонування та загальний менеджмент верхніх кінцівок при травмі спинного мозку

АвторEwa Jaraczewska на основі курсу Wendy Oelofse

Найліпші учасникиEwa Jaraczewska, Jess Bell та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Обмеження діапазону рухів та контрактури суглобів можуть значно обмежувати функціональні можливості людей з травмою спинного мозку. Проблеми з амплітудою рухів у плечовому суглобі пов’язані з функціональними порушеннями та обмеженнями життєдіяльності і можуть впливати на сприйняття людиною свого здоров’я. Крім того, у людей з тетраплегією може розвинутися спастичність верхніх кінцівок, яка, як повідомляється, є одним з найскладніших ускладнень після травми спинного мозку.(1)(2)

Ускладнення після травми спинного мозку можуть впливати на здатність людини брати участь у повсякденному житті, викликати біль, втому і порушення сну, а також впливати на безпеку, призводячи до контрактур, пролежнів, інфекцій і негативної самооцінки.(2) У цій статті ми обговоримо терапевтичні стратегії для верхньої кінцівки, включаючи правильне позиціонування, розтягування, зміцнення, тенодезний захват і менеджмент спастичності. Ці стратегії можуть допомогти зберегти діапазон рухів верхньої кінцівки та полегшити її функцію.

Підтримання діапазону рухів( редагувати | відредагувати джерело )

Позиціонування верхньої кінцівки( редагувати | редагувати джерело )

Цілі:

  1. Для збільшення та/або збереження діапазону рухів
  2. Запобігання та/або зменшення болю у верхніх кінцівках
  3. Щоб запобігти травмам верхніх кінцівок

Положення лежачи на спині(3)( редагувати | редагувати джерело )

Наступні положення рекомендуються для верхньої кінцівки, коли людина з тетраплегією лежить у ліжку:

Плечі

  • Відкрите положення плечей для розширення грудної клітки та зменшення округлості плечей
  • Частково відведення та зовнішня ротація плеча – можна змінювати положення за потреби
  • У середньому положенні або незначній протракції (тобто не в ретракції, яка може пошкодити передню капсулу)
  • Лопатки зведені разом

Лікті.

  • Розгинання, але не перерозгинання
  • При гіперактивних біцепсах розгинання ліктя підтримується за допомогою м’якої шини, вакуумної шини або подушки, оберненої навколо передпліччя

Зап’ястя.

  • Розгинання або тильне згинання до 45 градусів
  • Відповідне положення підтримується за допомогою шини або подушки

Великий палець.

  • Положення хреста

    Розташуйте великий палець горизонтально, щоб зберегти простір між пальцями

  • Нічна шина проти нічної шини для спокою руки
  • Покладіть згорнутий рушник у вільний простір для його підтримки
  • Тримайте руки вище плечей, щоб запобігти гравітаційному набряку

Положення хреста

  • Плечі знаходяться в зовнішній ротації
  • Використовувати з обережністю
  • Уникайте крайніх положень і використовуйте поступове прогресування (“послідовне позиціонування”), щоб досягти кінцевого діапазону та уникнути навантаження на тканину

Позиціонування в положенні сидячи( редагувати | відредагувати джерело )

Погана постава сидячи в кріслі колісному у людей з травмою спинного мозку на рівні шийного відділу часто характеризується:

  • Округлим плечами зі збільшеним грудним кіфозом
  • Схильністю до більш сутулої постави протягом дня
  • Нахилом голови вперед
  • Залежністю утримання рівноваги від верхніх кінцівок

Рекомендовані стратегії покращення постави:

  • Адаптація системи сидінь для крісел колісних. Вони включають, але не обмежуються ними:
    • Спинка сидіння
    • Подушка для сидіння
    • Підлокітник
    • Кут нахилу сидіння до спинки
    • Підставка для ніг
  • Розвести руки в сторони
  • Забезпечити адекватну підтримку для ваги верхньої кінцівки

Програми розтяжки та зміцнення верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Розтягнення(edit|edit source)

Розтягнення – поширена техніка, яку терапевти використовують для лікування та профілактики контрактур. Важливість розтяжки для рухливості суглобів ще не доведена клінічно. Деякі дослідження вказують на те, що наслідки розтягнення накопичуються з часом.(4) Рекомендується, щоб регулярна розтяжка стала частиною програми домашнього догляду для людей з травмою спинного мозку, щоб потенційно досягти клінічно важливого впливу на рухливість суглобів.(4) Наступні структури верхніх кінцівок повинні бути включені в програму розтягнення для людей з верхньою або нижньою тетраплегією:

Зміцнення(edit|edit source)

Пацієнти з тетраплегією залежать від верхніх кінцівок у виконанні повсякденних дій, таких як перенесення та пересування в кріслі колісному. Крім того, хороша стабільність проксимальних м’язів (тобто лопатки, плеча) забезпечує кращу функцію руки та кисті. Неправильне положення лопатки може призвести до болю в шиї та плечі, а також до недостатньої стабільності плечового суглоба.(5) Втрата стабільності плеча та щоденне перевантаження плечового поясу у пацієнтів з травмою шийного відділу спинного мозку спричиняють патологію плеча, ліктя та кисті.

До найпоширеніших патологій плечового суглоба належать:(6)

Клінічні та фізичні зміни в ліктьовому суглобі:(6)

Загальні принципи виконання вправ на зміцнення( редагувати | відредагувати джерело )

  • Ті ж принципи, що використовуються для людей без пошкоджень спинного мозку, можуть бути застосовані до людей з тетраплегією
  • Важливо провести правильну і ранню діагностику можливих порушень плечового суглоба з подальшим планом лікування
  • Прогресивне збільшення опору для збільшення м’язової сили іннервованих м’язів
  • Почніть з активних вправ з підтримкою, без гравітації
  • При тренуванні частково іннервованих м’язів слід враховувати м’язову втому, оскільки вони потребують більшого часу для відновлення

Приклади зміцнювальних вправ(3)( редагувати | редагувати джерело )

  • Ретракція лопатки
  • Зовнішня ротація плеча
  • Діагональне розгинання або відведення плеча
  • Вправи для зміцнення переднього зубчастого м’язу

Тенодезний захват

Тенодезний захват( edit | edit source )

Особи з тетраплегією С6 і С7 використовують тенодезний захват компенсувати слабкі або відсутні активні рухи пальців для маніпулювання предметами під час повсякденної активності”.(3) Функція тенодезного захвату досягається шляхом активного розгинання зап’ястя, стискання пальців і згинання великого пальця до торкання вказівного.(7)

Загальні рекомендації( редагувати | редагувати джерело )

  • Рекомендовані щоденні вправи на пасивну амплітуду рухів зап’ястя та пальців
  • Не перерозтягуйте пальці в розгинанні під час виконання вправ на пасивну амплітуду рухів
  • Під час перенесення ваги або переміщення, пальці повинні бути в зігнутому стані
  • Важливо зберігати щільність сухожиль у пальцях для майбутнього тенодезного захвату
  • Сім’я та особи, які здійснюють догляд, повинні бути проінформовані про розтягування/перерозтягування пальців та перенесення ваги під час переміщення.

Характеристики тенодезного захвату( редагувати | редагувати джерело )

Положення зап’ястя та пальців

  • При активному розгинанні зап’ястя відбувається пасивне згинання пальців
  • При згинанні зап’ястя пальці розгинаються, щоб звільнити предмет(3)

Положення великого пальця

  • Положення “великий палець всередину” сприяє розвитку латерального захвату(3)
  • Стискання “м’якоть до м’якоті” (“Pulp-to-pulp”), коли великий палець торкається м’яких тканин пальців(3)

Більше про тенодезний захват можна прочитати тут.

Менеджмент спастичності верхніх кінцівок( редагувати | редагувати джерело )

Типові патерни спастичності верхніх кінцівок включають приведення та внутрішню ротацію плеча, згинання ліктя, пронацію передпліччя, згинання зап’ястка, згинання великого пальця, приведення та напруження першого міжкісткового проміжку, а також згинання пальців.(8)(9)

Про наступний негативний досвід повідомляли люди з травмою спинного мозку та пов’язаною з нею спастичністю:

  • Скутість протягом усього дня
  • Порушення сну
  • Болючі спазми
  • Усвідомлення зв’язку між спастичністю та болем
  • Посилення болю перед спазмом
  • М’язова контрактура(8)
  • Труднощі з гігієною(8)
  • Пролежні(8)
  • Поганий косметичний вигляд негативно впливає на самооцінку та образ тіла(8)

Цілі менеджменту спастичності:

  1. Для зменшення спастичності
  2. Дозволити добровільні рухи
  3. Покращити здатність до самостійного виконання ADL (пересування, одягання, туалет)

Терапевтичні стратегії( редагувати | редагувати джерело )

Позиціонування

  • На спастичність значною мірою впливають зміни постави та довжини м’язів. Положення впливає на активність рефлексу розтягування. Правильне позиціонування може зменшити наявність та інтенсивність спастичності верхніх кінцівок у пацієнтів з тетраплегією.(10)
  • Оцінка та рекомендації щодо системи сидіння в кріслі колісному безпосередньо впливають на менеджмент спастичності через поставу пацієнта та його положення в кріслі колісному.(3)
  • Правильне положення допомагає зменшити втому під час сидіння, тим самим зменшуючи спастичність.(3)

Нейродинамічна мобілізація

Нейродинамічна мобілізація – це “група технік, які мають на меті створити напругу та розтягнути нерв з відповідною мобілізацією за допомогою певних поз, а також повільних, ритмічних рухів суглобів, спрямованих на вплив на периферійні нерви та спинний мозок”.(2) (11)

Приклад: Дослідження Saxena та ін.(2) вивчали вплив нейродинамічної мобілізації серединного нерва на людей з травмами хребта на рівні C5-C8 Їхній протокол був наступним:

  • П’ять занять на тиждень протягом чотирьох тижнів.
  • Кожна сесія включала дванадцять хвилин мобілізації.
  • Положення пацієнта: лежачи на спині, плечовий пояс притиснутий, ліктьовий суглоб розігнутий, відведений і латерально ротований, лікоть розігнутий, передпліччя в супінації, зап’ястя, пальці та великий палець розігнуті. Це положення утримували, а потім виконували нейромобілізацію з “повільними, ритмічними коливаннями згинання та розгинання зап’ястя”.
  • Кожну хвилину виконували 20 коливань протягом 3 хвилин; цей процес повторювали тричі за один сеанс, з перервою в 1 хвилину між кожною спробою.(2)

Самостійне застосування вібрації до верхньої кінцівки

Сучасна класифікація вібрації виглядає наступним чином:(12)

  • Стимуляція безпосередньо на конкретний м’яз або сухожилля
  • Непряма вібрація – тобто стимуляція, яка не є специфічною для м’язів і здійснюється через руки, які тримають пристрій.

Потенційний вплив вібрації верхніх кінцівок:(12)

  • Пригнічує амплітуду Н-рефлексу
  • Збільшує гальмування на пресинаптичних спинномозкових шляхах
  • Може забезпечити ефективний спосіб цілеспрямованої реабілітації під час спастичних станів
  • Дослідження Mirecki та ін.(13) показало, що учасники з високою спастичністю зменшили спастичність після локальної вібрації верхніх кінцівок. Однак “не було виявлено чіткого впливу на функцію захоплення, транспортування та вивільнення”.(13)

Пасивний рух

  • Слід виконати пасивний діапазон від суглоба до суглоба.
  • Інтенсивність пасивного руху, необхідна для досягнення терапевтичного рівня, невідома.(14)
  • За даними Harvey та ін.,(4) коли діапазон рухів обмежений, розтяжку слід робити протягом тривалого часу (від 20 хвилин до 12 годин). Тривале розтягнення можна досягти за допомогою ортезу.

Інші лікувальні втручання

  • Нейророзвиваюча терапія (NDT)(15)
  • Іпотерапія(16)
  • Тривале стояння(17)
  • Електрична стимуляція (послідовна електрична стимуляція (PES) або послідовна нервово-м’язова стимуляція (PNS), функціональна електрична стимуляція (FES) та черезшкірна електрична стимуляція нервів (TENS))
    • “Електростимуляція окремих м’язів може спричинити короткочасне зменшення спастичності. Існує також певне занепокоєння, що тривале застосування електростимуляції може посилити спастичність”.(18)

Реконструкція верхньої кінцівки при тетраплегії( редагувати | редагувати джерело )

Реконструктивні операції можуть покращити функцію верхніх кінцівок у людей з верхньою або нижньою тетраплегією. Два типи реконструктивних процедур – це пересадка нервів та сухожиль. Наведені нижче приклади представляють неповний перелік доступних на даний момент процедур.

Пересадка нервів( редагувати | відредагувати джерело )

Пересадка нервів доповнює техніку пересадки сухожиль. Поєднання пересадки нервів і сухожиль може бути найкращим рішенням для деяких людей з тетраплегією.(19) Процедура пересадки нерва передбачає перерізання та повторне з’єднання функціонального нерва з вищерозташованої зони травми та з’єднання його з нефункціональним нервом, який виконує більш важливу функцію, з нижчерозташованою зоною травми.(20)

  • Реконструкція згинання великого і середнього пальців з пересадкою плечового нерва на передній міжкістковий нерв з використанням трансплантата латерального шкірного нерву передпліччя in situ (в реальному часі)
  • Активне розгинання пальців з пересадкою супінатора на задній міжкістковий нерв доповнює пересадку плечового нерва на передній міжкістковий нерв
    • Післяопераційний терапевтичний протокол включає негайну пасивну розробку ліктя, зап’ястя та пальців
    • Через два тижні після операції можна починати піднімати вагу
    • Активні вправи на донорські м’язи починаються через два-три тижні після операції
    • Коли м’язи реципієнта починають скорочуватися, фізіотерапевтичне втручання повинно бути зосереджене на вправах, що сприяють скороченню, моторному навчанню та програмі зміцнювальних вправ.(21)
  • Стискання та захоплення пальцем з м’язово-шкірним перенесенням серединного нерва

Переваги процедури пересадки нервів:

  • Відновлення груп м’язів без зміни їх біомеханіки
  • Не потребують тривалої іммобілізації
  • Потенційна реконструкція можлива, якщо немає можливості пересадки сухожилля
  • Запропонуйте функціональний обмін більше, ніж 1:1: жертвуючи однією простою функцією, можна потенційно відновити кілька функцій

(22)

Пересадка сухожиль( редагувати | редагувати джерело )

Пересадка сухожилля є найбільш поширеним втручанням для відновлення функції руки у людей з тетраплегією. Процедура включає в себе відсікання дистального кінця функціонального м’яза і пришивання його в місці виходу нефункціонального м’яза. Пересадка сухожиль виконується для відновлення згинання та розгинання пальців, а також розгинання великого пальця та ліктя у людей з травмою спинного мозку на рівні від С5 до С8. Відновлення розгинання пальців шляхом пересадки сухожиль у пацієнтів з тетраплегією залишається складним завданням.

Нижче наведено приклади операцій з пересадки сухожилля у пацієнтів з верхньою або нижньою тетраплегією:(23)(24)

  • Відсутність розгинання ліктя
    • Пересадка сухожилля задньої частини дельтоподібного м’яза на трицепс, або
    • Пересадка сухожилля з біцепса на трицепс
  • Слабкий або відсутній захват:
    • При слабкому або відсутньому розгинанні зап’ястя: пересадка сухожилля плечо-променевого м’яза на довгий променевий м’яз-розгинач зап’ястка. Деякі пацієнти потребують додаткової пересадки задньої частини дельтоподібного м’яза для подолання плечо-променевого
    • При активному розгинанні зап’ястя: перенесення плечо-променевого на довгий променевий м’яз-розгинач зап’ястка

(25)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. Reinholdt C, Fridén J. Selective release of the digital extensor hood to reduce intrinsic tightness in tetraplegia. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2011 Apr 1;45(2):83-9.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Saxena A, Sehgal S, Jangra MK. Effectiveness of Neurodynamic Mobilization versus Conventional Therapy on Spasticity Reduction and Upper Limb Function in Tetraplegic Patients. Asian Spine J. 2021 Aug;15(4):498-503.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Oelofse W. Positioning and General Management of Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  4. 4.0 4.1 4.2 Harvey LA, Katalinic OM, Herbert RD, Moseley AM, Lannin NA, Schurr K. Stretch for the treatment and prevention of contracture: an abridged republication of a Cochrane Systematic Review. J Physiother. 2017 Apr;63(2):67-75.
  5. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  6. 6.0 6.1 Oliveira RC, Freitas LB, Gomes RR, Cliquet Júnior A. Orthopedic related comorbidities in spinal cord-injured individuals. Acta Ortopédica Brasileira. 2020 Jul 31;28:199-203.
  7. Suszek-Corradetti M. Rehabilitation path for patients with spinal cord injury from critical condition to optimal independence in everyday life on the example of the activities of the Montecatone Rehabilitation Institute in Italy. Archives of Physiotherapy & Global Researches. 2020 Jul 1;24(2).
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Barnham IJ, Alahmadi S, Spillane B, Pick A, Lamyman M. Surgical interventions in adult upper limb spasticity management: a systematic review. Hand Surgery and Rehabilitation. 2022 Apr 28.
  9. Hashemi M, Sturbois-Nachef N, Keenan MA, Winston P. Surgical Approaches to Upper Limb Spasticity in Adult Patients: A Literature Review. Front Rehabil Sci. 2021 Aug 31;2:709969.
  10. Fleuren JF, Nederhand MJ, Hermens HJ. Influence of posture and muscle length on stretch reflex activity in poststroke patients with spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Jul;87(7):981-8.
  11. Castilho J, Ferreira LAB, Pereira WM, Neto HP, Morelli JGDS, Brandalize D, Kerppers II, Oliveira CS. Analysis of electromyographic activity in spastic biceps brachii muscle following neural mobilization. J Bodyw Mov Ther. 2012 Jul;16(3):364-368.
  12. 12.0 12.1 Barss TS, Collins DF, Miller D, Pujari AN. Indirect Vibration of the Upper Limbs Alters Transmission Along Spinal but Not Corticospinal Pathways. Front Hum Neurosci. 2021 May 17;15:617669.
  13. 13.0 13.1 Mirecki MR, Callahan S, Condon KM, Field-Fote EC. Acceptability and impact on spasticity of a single session of upper extremity vibration in individuals with tetraplegia. Spinal Cord Series and Cases. 2022 Feb 5;8(1):1-6.
  14. Dunn J, Wangdell J. Improving upper limb function. Rehabilitation in Spinal Cord Injuries. 2020 Feb 1:372.
  15. Li S, Xue S, Li Z, Liu X. Effect of baclofen combined with neural facilitation technique on the reduction of muscular spasm in spinal cord injury. Neural Regeneration Research,2007;2(8):510-512
  16. Lechner HE, Feldhaus S, Gudmundsen L, Hegemann D, Michel D, Zäch GA, Knecht H. The short-term effect of hippotherapy on spasticity in patients with spinal cord injury. Spinal Cord. 2003 Sep;41(9):502-5.
  17. Shields RK, Dudley-Javoroski S. Monitoring standing wheelchair use after spinal cord injury: a case report. Disabil Rehabil. 2005 Feb 4;27(3):142-6.
  18. Davis R. Spasticity following spinal cord injury. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 1975 Oct 1;112:66-75.
  19. Ledgard JP, Gschwind CR. Evidence for the efficacy of new developments in reconstructive upper limb surgery for tetraplegia. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2020 Jan;45(1):43-50.
  20. Brown JM. Nerve transfers in tetraplegia I: Background and technique. Surg Neurol Int. 2011;2:121.
  21. Waris E, Palmgren-Soppela T, Sommarhem A. Nerve Transfer of Brachialis Branch to Anterior Interosseus Nerve Using In Situ Lateral Antebrachial Cutaneous Nerve Graft in Tetraplegia. The Journal of Hand Surgery. 2022 Apr 1;47(4):390-e1.
  22. The Nerve Surgeon. 1 minute masterclass: Nerve transfers for mild cervical tetraplegia. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MHRUp8MI9lI (last accessed 5/12/2022)
  23. Freehafer AA. Tendon transfers in tetraplegic patients: the Cleveland experience. Spinal Cord. 1998 May;36(5):315-9.
  24. Liew SK, Shim BJ, Gong HS. Upper Limb Reconstruction in Tetraplegic Patients: A Primer for Spinal Cord Injury Specialists. Korean J Neurotrauma. 2020 Oct 28;16(2):126-137.
  25. Tendon Transfer: Restoring Hand & Arm Function to Spinal Cord Patients. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=MsVWs49cyhM (last accessed 5/12/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси