Травматичне ураження головного мозку в педіатрії

Вступ(edit | edit source)

Травматичне ураження головного мозку є основною причиною смерті та інвалідності дітей. Хоча діти мають вищий рівень виживання, ніж дорослі з черепно-мозковою травмою, довгострокові наслідки та прояви часто є більш руйнівними для дітей через їх вік та потенціал розвитку.⁽¹⁾ Вони можуть призвести до низки травматичних ушкоджень шкіри голови, черепа та мозку, які можна порівняти з такими у дорослих, але з відмінностями як за патофізіологією, так і лікуванням.⁽²⁾ Дані свідчать про те, що у дітей спостерігаються специфічні патологічні реакції на травматичне ураження головного мозку з чіткими супутніми неврологічними симптомами, і було докладено значних зусиль для з’ясування їх патофізіології. Крім того, останні технічні досягнення в діагностиці травматичних уражень головного мозку в педіатрії полегшили встановлення точного діагнозу, відповідне лікування, запобігання ускладненням і допомагають прогнозувати довгострокові наслідки.⁽²⁾ Витрати, пов’язані з доглядом за дитиною з тяжким травматичним ураженням головного мозку, яке триває протягом життя, є значними.⁽¹⁾

Захворюваність ⁽²⁾(edit | edit source)

• Ненавмисні травми є основною причиною смерті дітей.
• З усіх видів травматичних ушкоджень черепно-мозкові травми найбільш імовірно призводять до смерті або втрати працездатності.
• Дослідження з урахуванням віку показало, що екстрені консультації були найбільш поширеними серед дітей віком від 0 до 4 років (1035 на 100 000 дітей), з них 80 на 100 000 дітей були госпіталізовані.
• Річний рівень смертності від травматичних ушкоджень у дітей віком до <4 років становить 5 на 100 000.
• Рівень смертності для дітей <4 років вищий, ніж для дітей 5–14 років.
• Госпіталізація з приводу травматичного ушкодження головного мозку найчастіше спостерігається у підлітків (129 на 100 000).
• Було виявлено, що більше хлопчиків пройшли екстрену консультацію та госпіталізацію, ніж дівчат.
• Найпоширенішими механізмами травматичного ушкодження головного мозку в педіатрії відрізняються залежно від віку. Падіння є основною причиною черепно-мозкових травм у дітей до 14 років. Діти молодше 4 років отримують травми в основному під час падіння, але також страждають від насильницьких травм та автомобільних аварій.

Характеристика травми( редагувати | редагувати джерело )

Клінічна картина дітей з травматичним ураженням головного мозку надзвичайно різноманітна та залежить від тяжкості травми. Педіатрична шкала коми Глазго (PGCS) зазвичай використовується для оцінювання свідомості та визначення тяжкості травми голови. Як правило, неврологічний дефіцит виявляється під час травми, а нові клінічні ознаки можуть свідчити про подальше прогресування патологічних змін внаслідок травм головного мозку і повинні бути ретельно досліджені. У наступній таблиці представлені характеристики травм відповідно до віку та розвитку.⁽²⁾

Вік	Вид травми
Новонароджені	Пологова травма голови Внутрішньочерепні крововиливи Кефалогематома Субгалеальна гематома
Немовлята	Випадкова травма голови Насильницька травма голови
Діти раннього віку та школярі	Випадкова травма голови
Підлітки	Травми, пов’язані з велосипедом Травми, пов’язані з мотоциклом Спортивні травми голови

Класифікація(edit | edit source)

Травми голови класифікуються за характером сили, яка спричиняє травму, та тяжкості травми. Сили, що викликають травму голови, відносяться до ударних або інерційних. Ударні сили виникають внаслідок удару голови об поверхню або рухомого предмету об голову; ці сили найчастіше викликають переломи черепа, вогнищеві ураження головного мозку та епідуральні гематоми. Інерційні сили, як правило, є результатом швидкого прискорення та уповільнення мозку всередині черепа, що призводить до зсуву або розриву мозкової тканини та нервових волокон.⁽¹⁾

Більшість травматичних уражень головного мозку є наслідком обох видів сил. Тяжкість травми голови оцінюється в діапазоні від відносно легкого струсу мозку до більш серйозної травми. Пошкодження тканин нервової системи відбувається як під час удару або проникнення, так і внаслідок вторинного пошкодження.⁽¹⁾

Травматичне ураження головного мозку може бути наслідком первинної або вторинної травми. За важкістю травматичне ураження головного мозку може бути класифіковане як легке, помірне або важке, залежно від ступеня та характеру травми, тривалості втрати свідомості, посттравматичної амнезії (ПТА; втрата пам’яті на події відразу після травми) та тяжкості сплутаність свідомості під час первинного оцінювання впродовж гострої фази травми (Діагностичне та статистичне керівництво з психічних розладів, 5-е видання (DSM-5; Американська психіатрична асоціація, 2013); CDC, 2015).

• Легке травматичне ураження головного мозку (mTBI) – це втрата свідомості менше ніж на 30 хвилин, початкова шкала коми Глазго (ШКГ) або педіатрична ШКГ 13-15 через 30 хвилин від початку травми і посттравматична амнезія не більше ніж на 24 години (CDC, 2015; McCrory et al., 2013; Ontario Neurotrauma Foundation, 2013).
  • Неускладнене – mTBI, коли немає явних ознак за нейровізуалізацією.
  • Ускладнене – mTBI, присутні внутрішньочерепні аномалії (наприклад, гематоми або скупчення крові в головному мозку), які спостерігаються під час КТ або МРТ.
• Помірне травматичне ушкодження головного мозку – це втрата свідомості та/або посттравматична амнезія на 1–24 години та показник ШКГ 9–12 (CDC, 2015).
• Важке травматичне ушкодження головного мозку – втрата свідомості більше ніж на 24 години та посттравматична амнезія на більше ніж 7 днів із ШКГ 3–8 (CDC, 2015).⁽⁵⁾

Клінічні особливості( редагувати | редагувати джерело )

Загалом, первинне травматичне ураження головного мозку включає:

• Позапаренхіматозне ураження, яке може включати епідуральну гематому, субдуральну гематому, субарахноїдальний крововилив та внутрішньошлуночковий крововилив
• Внутрішньопаренхіматозну травму, зокрема, внутрішньомозкову кровотечу, дифузне ушкодження аксона (DAI) та внутрішньомозкову гематому
• Пошкодження судин, яке може включати розшарування судин, каротидно-кавернозне співустя, дуральну артеріовенозну норицю та псевдоаневризму ⁽²⁾

Фізичні ознаки та симптоми( редагувати | редагувати джерело )

• Зміни рівня свідомості, починаючи від короткочасної втрати свідомості до коми
• Блювота
• Судоми
• Запаморочення
• Втома
• Біль голови
• Порушення рухів, рівноваги та/або координації
• Моторна швидкість та дефіцит функцій (диспраксія / апраксія)
• Нудота
• Біль
• Зниження сили м’язів (парез / параліч)
• Зміни функції кишківника та сечового міхура ⁽⁵⁾

Інші ознаки та симптоми( редагувати | редагувати джерело )

• Аудіо-вестибулярні
• Візуальні
• Когнітивні (увага, функції виконання, оброблення інформації, пам’ять і навчання, метапізнання)
• Мовлення, мова та голос
• Годування та ковтання
• Поведінкові
• Емоційні ⁽⁵⁾

У немовлят та дітей раннього віку( редагувати | редагувати джерело )

• Зміни в здатності утримувати увагу
• Зміни звичок харчування або годування
• Зміни в грі (наприклад, втрата інтересу до улюблених іграшок / занять)
• Зміни звичок сну
• Дратівливість, постійний плач і нездатність заспокоїтися
• Млявість
• Втрата набутої мови
• Втрата нових навичок, наприклад до туалету
• Чутливість до світла та/або шуму
• Нестійка ходьба, втрата рівноваги

Медичне лікування ( редагувати | редагувати джерело )

Медичне лікування дітей із середнім та тяжким травматичним ураженням головного мозку включає ретельний моніторинг і контроль мозкового кровообігу та внутрішньочерепного тиску за допомогою складних пристроїв та систем контролю. Якщо внутрішньочерепний тиск неможливо контролювати традиційними засобами, можна ввести велику дозу барбітурату (наприклад, фенобарбіталу). Якщо цим не вдається контролювати тиск, може допомогти зниження температури тіла.

Відмова від лікування барбітуратами та підвищення температури тіла є складною ситуацією і може спричинити порушення сну, поведінкові проблеми, апное та погіршення інтелектуального функціонування. На щастя, більшість дітей, які отримали травму голови, мають лише незначну черепно-мозкову травму (від 13 до 15 балів за ШКГ). Дітям із залишковими незначними дефіцитами травматичного ураження головного мозку може знадобитися освітня підтримка, модифікація навколишнього середовища та психологічна підтримка.

У більшості випадків прогноз для цих дітей дуже сприятливий. Діти, які перенесли помірне або важке травматичне ушкодження головного мозку, зазвичай дотримуються поведінкової моделі поступового та повного повернення до свідомості. Залежно від важкості пошкодження особа спочатку не реагує на будь-які зовнішні подразники або реагує стереотипно. Лише невелика кількість дітей залишається в комі.

На першому етапі одужання у дітей відкриваються очі на зовнішні подразники і з’являються загальні реакції на подразнюючі чинники. Наступний етап одужання може бути найважчим для членів сім’ї, тому що людина часто збуджена і агресивна; проте дитина рідко усвідомлює свої дії. Коли збудження зникає, дитина демонструє все більш відповідні реакції на команди, здатність сприймати і зосереджуватися, а також впізнавати членів сім’ї. У міру розвитку дитини втручання стають більш функціональними і цілеспрямованим.⁽¹⁾ Систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень свідчить про ліпші результати неінвазивної стимуляції мозку (NIBS) у дітей з травмою мозку. Відзначено значне поліпшення функцій верхніх кінцівок, рівноваги, параметрів ходьби⁽⁷⁾.

Реабілітація(edit | edit source)

Важливим є міждисциплінарний підхід. Після стабілізації та попередження вторинних ускладнень пацієнти повинні проходити фізичну терапію, ерготерапію, терапію мови й мовлення та нейропсихологічне тестування. Реабілітація включатиме навчання стратегіям компенсації порушених або втрачених функцій та оптимізації використання можливостей у міру їх повернення. Партнерство зі школою дитини має першочергове значення, щоб переконатися, що дитина отримує послуги, необхідні для досягнення академічних успіхів безпечним і належним чином.⁽¹⁰⁾

Ресурси(edit | edit source)

Working with Traumatic Brain Injury – Toolkit F: Paediatric Brain Injury Rehabilitation Resources – цей набір інструментів містить широкий спектр ресурсів, що стосуються реабілітації дитячих травм головного мозку. Існує більше 180 різних ресурсів.

Посилання(edit | edit source)