Огляд травматичного ушкодження головного мозку

Вступ(редагувати|редагувати джерело)

Набута травма головного мозку або травма голови – це широкі терміни, що описують низку ушкоджень шкіри голови, черепа, головного мозку та оточуючих тканин і кровоносних судин голови. Набута травма головного мозку не охоплює ушкодження мозку в результаті нейродегенеративних розладів, таких як розсіяний склероз (РС) або хвороба Паркінсона. Набуті травми головного мозку широко класифікуються на: травму головного мозку, отриману від зовнішнього впливу, і нетравматичне ушкодження головного мозку, отримане від внутрішнього або зовнішнього джерела.

Таблиця 1. Причини набутого ушкодження головного мозку
Травматичне ушкодження головного мозку Нетравматичне ушкодження головного мозку
Падіння Інсульт, напр. крововилив, тромб
Напади Інфекційні захворювання, напр. менінгіт, енцефаліт
Автомобільні аварії Судоми
Спорт / Рекреаційна травма Ураження електричним струмом
Насильницька травма голови, напр., синдром струшеної дитини Пухлини
Вогнепальні поранення Токсичний вплив
Травма на виробництві Порушення обміну речовин
Знущання над дитиною Нейротоксичне отруєння, напр. окисом вуглецю, свинцем
Домашнє насилля Нестача кисню, напр. утоплення, задуха, гіпоксичні та аноксичні травми
Військові дії, напр. вибухова травма Передозування наркотиками

Травматичне ушкодження головного мозку( редагувати | редагувати джерело )

Травматичне ушкодження головного мозку (ТУГМ) — це «зміна функції мозку або інші ознаки патології мозку, викликані зовнішньою силою».(1) Виникає, коли зовнішня сила впливає на мозок, і часто виникає внаслідок удару, зіткнення, струшування або проникаючого поранення в голову. Однак не всі удари або струшування голови спричиняють травматичне ушкодження головного мозку, деякі викликають лише ушкодження кісток черепа без подальшого ушкодження мозку. Легке травматичне ушкодження головного мозку зараз частіше називають струсом мозку.

Травматичне ушкодження головного мозку не завжди призводить до видимих рухових порушень. Інші приховані симптоми, пов’язані з пізнанням і поведінкою, також можуть виникати у разі травматичного ушкодження головного мозку. Той факт, що населення, яке живе з травматичним ушкодженням головного мозку, значною мірою залишається непомітним і відверто не говорить про свої потреби разом з поширеним нерозумінням впливу пов’язаних станів, призвели до того, що травматичне ушкодження головного мозку отримало назву «тиха епідемія». (2)

Різні чинники, пов’язані з медичним обслуговуванням можуть впливати на наслідки травматичного ушкодження головного мозку для людини і суспільства. Вони охоплюють впровадження передового досвіду на основі алгоритмів у медицину невідкладної допомоги та інтенсивної терапії, впровадження системного підходу до нейрореабілітації, поліпшення доступу до супутніх послуг та відповідне необхідне фінансування. Там, де ці проблеми не вирішені, люди, які живуть із травматичним ушкодженням головного мозку, можуть бути позбавлені можливості використати найцінніший час для реабілітації, що призводить до значного збільшення витрат на догляд. Довгострокова непрацездатність та втрата доходу впливають як на тих, хто пережив травматичне ушкодження головного мозку, так і на членів сім’ї, які забезпечують догляд. Ці проблеми призводять до недооцінення соціальних витрат на травматичне ушкодження головного мозку.

(3)

Причини(редагувати|редагувати джерело)

Дві найпоширеніші причини травматичного ушкодження головного мозку – це падіння та дорожньо-транспортні пригоди (ДТП), зокрема зіткнення транспортних засобів, наїзд на пішоходів, зіткнення автомобіля з велосипедистом та мотоциклістом, а також зіткнення велосипедистів і мотоциклів, без участі інших транспортних засобів. Донедавна дорожньо-транспортні пригоди були основною причиною травматичних ушкоджень головного мозку, але в міжнародному дослідженні, опублікованому в 2013 році, повідомлялося, що «падіння, як головна причина цієї травми, перевищили дорожньо-транспортні пригоди». (4)

Травматичні ушкодження головного мозку в спорті стали більш визнаними з чітко окресленими довгостроковими наслідками. Багато фахівців брали участь у зборі доказів, пов’язаних зі складністю симптомів, впливом повторювального характеру на стан мозку та довгостроковим прогнозом струсу мозку, пов’язаного зі спортом. З’являються докази спеціального спортивного оцінювання та лікування, а також значення спорту в дегенеративних захворюваннях мозку, і це сприяє прийняттю кроків для підвищення безпеки тих, хто займається такими видами спорту, як регбі, футбол, бокс, кінний спорт, американський футбол або хокей з шайбою. Систематичний огляд, проведений з метою з’ясувати чи щитки для голови боксерів захищають їх від травм, вказує на те, що струс мозку та інші травми голови присутні в боксі з захисними щитками чи без них. Щиток для голови ефективний для захисту від порізів обличчя та переломів черепа, а стратегією захисту боксерів може бути введення правил, які знижують частоту та силу ударів по голові. Використання технології, вбудованої у захисні щитки допоможе зрозуміти тип і силу ударів, що отримують боксери, однак, необхідні подальші дослідження боксу, щитків для голови та профілактики травм голови.(5)

TBI.jpg

Глобальні конфлікти наражають військових і цивільних учасників на нові типи і різні за тяжкістю поранення, але також призвели до вдосконалення підгострої допомоги та рятувальних і нейрохірургічних процедур,(6) що теж принесло користь службам цивільної охорони здоров’я.

Захворюваність(редагувати|редагувати джерело)

Травматичне ушкодження головного мозку було проблемою громадського здоров’я протягом багатьох років і залишатиметься основним джерелом смерті та важкої інвалідності в майбутньому. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 2020 року травматичне ушкодження головного мозку перевершить багато захворювань, як основна причина смерті та інвалідності. Наразі ми спостерігаємо зростання кількості тих, хто вижив після травматичного ушкодження головного мозку через досягнення невідкладної медицини та інтенсивної терапії, а також через зменшення смертності завдяки заходам безпеки та профілактики, таких як зниження швидкості, використання шоломів та захисного спорядження. Травматичне ушкодження головного мозку продовжує залишатися критичною медичною та соціально-економічною проблемою країн з низьким і високим рівнем доходу у всьому світі через його наслідки, що тривають впродовж усього життя та через те, що воно може уражати людей будь-якого віку. Соціально-економічні зміни в країнах з низьким і середнім рівнем доходу внаслідок урбанізації та механізації також сприяють зростанню травматичних ушкоджень головного мозку у цих регіонах.

Одне дослідження показало, що ТУГМ є «головною причиною смерті та інвалідності в Сполучених Штатах та становить приблизно 30% усіх смертей від травм». (7) У дослідженні 2010 року вивчили дані кількох країн і повідомили, що «щороку 235 000 американців госпіталізують з несмертельним ТПГМ, 1,1 мільйона лікуються у відділеннях невідкладної допомоги, а 50 000 помирають. Звіт австралійського штату Вікторія щодо травматичних ушкоджень головного мозку за 2006-2014 рр. виявив зниження захворюваності на важке травматичне ушкодження головного мозку, пов’язане з транспортними засобами, що свідчить про те, що заходи попередження дорожньо-транспортних травм були ефективними, але слід вивчити цілеспрямовані заходи щодо зниження частоти серйозних травм голови внаслідок падінь, оскільки в віковій групі 65 років цей показник зростає. (8) У когорті новонароджених Північної Фінляндії виявлено, що 3,8% населення пережили принаймні 1 госпіталізацію внаслідок травматичного ушкодження головного мозку до 35 років. У когорті народжених у Крайстчерчі, Нова Зеландія виявлено, що до 25 років 31,6% населення пережили принаймні 1 травматичне ушкодження головного мозку, що вимагало медичної допомоги, зокрема госпіталізації, відвідування відділення невідкладної допомоги або кабінету терапевта. За оцінками, 43,3% американців мають залишкову інвалідність через 1 рік після травматичного ушкодження головного мозку, причому за останніми оцінками поширеність цивільних жителів США, які живуть з інвалідністю після госпіталізації з травматичним ушкодженням головного мозку, становить 3,2 мільйона». (9)

Ми спостерігаємо зміну розподілу травматичних ушкоджень головного мозку у вікових групах, де діти та люди похилого віку є групами найбільшого ризику; за статтю найбільший ризик мають чоловіки у віці від 10 до 20 років, а жінки від 70 до 80 років(2). Відбувається також зміна механізмів, що сприяють травмі: падіння все частіше призводять до травматичного ушкодження головного мозку, а травми, пов’язані з вибухом, є найпоширенішим механізмом травматичного ушкодження головного мозку на полі бою.

Захворюваність серед дітей та підлітків створює нові проблеми в області травматичного ушкодження головного мозку з симптомами, що часто ігноруються, такими як зміна поведінки або труднощі в навчанні та схильність до криміналізації.

Доступ до невідкладної та нейрохірургічної допомоги впливає на смертність та результати відновлення після травматичного ушкодження головного мозку в усіх регіонах світу. У країнах з низьким рівнем доходу цей доступ обмежений і призводить до більшої кількості важкої інвалідності після травматичного ушкодження головного мозку.

Механізм травми( редагувати| редагувати джерело )

Закрита травма голови( редагувати | редагувати джерело )

  • Часто виникає в результаті ДТП або удару по голові, чи падіння, коли голова вдаряється об підлогу або іншу тверду поверхню.
  • У разі закритої травми голови череп не пробитий, але часто відбувається його перелом.
  • Як правило, спостерігається як вогнищеве, так і дифузне ураження аксонів.

Відкрита травма голови( редагувати | редагувати джерело )

  • Відбувається у результаті проникаючого поранення, напр. від зброї або кулі.
  • У цих випадках відбувається проникнення у череп.
  • Травма головного мозку, як правило, характеризується вогнищевим ураженням аксонів.

Травма гальмування( редагувати | редагувати джерело )

  • Часто трапляється під час ДТП, коли відбувається швидке гальмування і череп зустрічається з нерухомим об’єктом, що змушує мозок рухатися всередині черепа.
  • Механічна травма головного мозку виникає внаслідок зсуву аксонів, контузії та набряку мозку.

Ударно-протиударна травма( редагувати | редагувати джерело )

PP TBI.png

Ударна травма( редагувати | редагувати джерело )

Відбувається під місцем удару, може бути пов’язано з переломом черепа в місці удару

Протиударна травма( редагувати | редагувати джерело )

Відбувається, коли удар достатній для того, щоб мозок перемістився всередині черепа; мозок рухається в протилежному напрямку і вдаряється в протилежну сторону черепа, викликаючи крововиливи.

Ударно-протиударна травма( редагувати | редагувати джерело )

Часте явище, коли протилежні полюси мозку зазнають травми.

Класифікація(редагувати|редагувати джерело)

Для класифікації травматичних ушкоджень головного мозку використовують різні критерії. Клінічна картина та прогноз залежать від індивідуального характеру травми, причому різні типи травматичних ушкоджень головного мозку часто поєднуються. Класифікація важлива для невідкладного лікування, менеджменту та прогнозу, а також вимог нейрореабілітації. Класифікації можуть бути засновані на:

  • патанатомії, тобто, яке ушкодження сталося і в якому місці мозку;
  • тяжкості травми, як правило, з використанням шкали коми Глазго, коли оцінка 8 або менше визначається як важке травматичне ушкодження головного мозку; або
  • фізичних механізмах, що спричиняють травму, які можна класифікувати як контактне або «ударне» навантаження, коли відбувається удар об голову або голова вдаряється об предмет, на відміну від безконтактного або «інерційного» навантаження, коли мозок рухається в межах череп.

Клінічні прояви( редагувати | редагувати джерело )

Прояви залежать від ділянок мозку, які були пошкоджені. Спастичність – одна з ранніх ознак травматичного ушкодження головного мозку, яка часто розвивається протягом тижня після травми. Симптоми охоплюють гіпертонус і спазм уражених м’язів та посилення глибоких сухожильних рефлексів. Тяжкість спастичності може коливатися від легкої скутості м’язів до сильних і часто болючих м’язових спазмів.

Ознаки та симптоми( редагувати | редагувати джерело )

Травматичне ушкодження головного мозку може мати різноманітні фізичні, когнітивні, психологічні та фізіологічні наслідки, що виникають відразу або через певний період часу. Симптоми можуть відрізнятися залежно від тяжкості травматичного ушкодження головного мозку, але деякі не є специфічними для типу травми.

Таблиця 2. Симптоми легкого травматичного ушкодження головного мозку
Фізичні симптоми Сенсорні симптоми Когнітивні симптоми
З втратою або без втрати свідомості. Під час втрати свідомості: від кількох секунд до кількох хвилин
Біль голови Затуманений зір Стан пригніченості, розгубленості або дезорієнтації
Нудота або блювота Дзвін у вухах Дефіцит пам’яті або концентрації
Втома або сонливість Поганий присмак у роті або зміна здатності нюхати Зміна настрою або перепади настрою
Проблеми з мовленням Чутливість до світла або звуку Дратівливість
Труднощі зі сном або сон триваліший, ніж зазвичай Відчуття депресії або тривоги
Запаморочення або втрата рівноваги Втомлюваність
Таблиця 3. Симптоми середнього та тяжкого травматичного ушкодження головного мозку
Фізичні симптоми Сенсорні симптоми Когнітивні симптоми
Втрата свідомості від кількох хвилин до годин або днів
Постійний біль голови або біль голови, що посилюється Затуманений зір Кома та інші розлади свідомості
Повторна блювота або нудота Роздвоєння зору Глибока розгубленість
Конвульсії або судоми Дзвін у вухах Дратівливість
Розширення однієї або обох зіниць очей Поганий присмак у роті або зміна здатності нюхати Схвильованість, агресивність або інша незвичайна поведінка
З носа або вух витікає прозора рідина або кров Чутливість до світла або звуку Сумний або пригнічений настрій
Раптовий набряк або синці за вухами або навколо очей Втомлюваність
Неможливість пробудитися від сну
Слабкість або оніміння
Втрата координації або рівноваги
Нерегулярне дихання
Труднощі з розмовою

Діагностичні процедури( редагувати | редагувати джерело )

Після гострого травматичного ушкодження головного мозку всім пацієнтам, додатково до хірургічного огляду, рекомендується пройти невідкладний неврологічний огляд.(10) Магнітно-резонансна томографія (МРТ) і комп’ютерна томографія (КТ) часто використовуються для того, щоб отримати зображення мозку. Комп’ютерна томографія рекомендується на самих ранніх стадіях після травми. КТ може виявити потенційні переломи та детально показати крововиливи та гематоми в головному мозку, а також забої та набряк. МРТ часто використовується, коли пацієнт має стабільний стан здоров’я з метою отримати детальніше зображення тканин його мозку. Рекомендації EFNS (Європейської федерації неврологічних товариств) дає основу для використання КТ, що базується на аналізі клінічних ознак і симптомів (див. нижче).

Таблиця 4. Класифікація травматичного ушкодження головного мозку та показання до негайної КТ (10)
Класифікація Характеристики Скерування на КТ?
Легка
  • Госпіталізація
  • ШКГ: 13 – 15
  • • Втрата свідомості (якщо є) <<30 хв
Ні
Категорія 1
  • ШКГ: 15
  • 0 – 1 Незначних чинників ризику (за CHIP Rule)
  • Травма голови, без травматичного ушкодження головного мозку
Ні
Категорія 2
  • ШКГ: 15
  • > 1 Основних чинників ризику
  • > 2 Незначних чинників ризику (за CHIP Rule)
Так
Категорія 3
  • ШКГ: 13 – 14
Так
Середньої важкості
  • ШКГ: 9 – 12
Так
Важка
  • ШКГ: < 8
Так
Критична
  • ШКГ: 3 – 4
  • Знижені / відсутні зіничні реакції
  • Знижені / відсутні моторні реакції
Так
Шкала коми Глазго (ШКГ), Канадські правила призначення КТ у пацієнтів з травматичним ушкодженням головного мозку (CHIP Rule)

Медичне лікування ( редагувати | редагувати джерело )

Завдання первинної невідкладної та ранньої медичної допомоги полягають у тому, щоб обмежити розвиток вторинного ураження мозку, забезпечуючи найліпші умови для відновлення після будь-якого оборотного ушкодження, яке вже відбулося. Це передбачає створення та підтримання прохідності дихальних шляхів з достатньою оксигенацією та відновлення рідин, щоб забезпечити добру периферичну циркуляцію з достатнім об’ємом крові.

Хірургічні втручання( редагувати | редагувати джерело )

Невідкладна операція часто потрібна для декомпресії травмованого мозку та мінімізації ушкодження:

  • Операція з видалення гематоми і, таким чином, зниження тиску на тканини мозку.
  • Видалення частини черепа з метою зняття тиску.
  • Хірургічне відновлення важких переломів черепа та/або видалення фрагментів черепа з тканини мозку.
  • Встановлення пристрою контролю внутрішньочерепного тиску (ВЧТ).(11)

Медичні втручання( редагувати | редагувати джерело )

Ліки також можна використовувати для обмеження вторинного ушкодження мозку:

  • Можуть бути призначені ліки, що викликають кому, оскільки мозок у комі потребує набагато менше кисню. Це терапевтичний засіб, коли постачання мозку киснем і поживними речовинами обмежується стисненням кровоносних судин і підвищенням внутрішньомозкового тиску.
  • Діуретики, що вводяться внутрішньовенно, можуть бути використані для зменшення кількості рідини в м’яких тканинах і таким чином сприяють зменшенню тиску на мозок.
  • Протиепілептичні препарати часто призначаються на ранніх стадіях, щоб уникнути будь-яких додаткових ушкоджень мозку, які можуть бути спричинені судомами.(11)

Фізична терапія( редагувати | редагувати джерело )

Подібно до того, як дві людини не схожі, так і не існує двох абсолютно однакових травм головного мозку. Таким чином, підхід до неврологічної реабілітації та фізичної терапії після травматичного ушкодження головного мозку має дотримуватись принципів нейропластичності, рухового навчання та моторного контролю, а також орієнтованого на пацієнта підходу з його індивідуальним залученням до встановлення завдань та вибору терапевтичних засобів.

  • Первинна терапія під час гострої фази зосереджена на підтриманні респіраторної системи та попередженні вторинних адаптаційних змін у кістково-м’язовій системі.
  • Підгостра фізична терапія зосереджена на забезпеченні належного середовища для сприяння функціональному відновленню та на практиці сприяння виконання осмислених завдань, що відповідають можливостям людини, з використанням повного спектру терапевтичних засобів.
  • Менеджмент післягострою фізичною терапією зосереджується на усуненні вторинних адаптаційних змін та поліпшенні специфічних рухових навичок з акцентом на функціональних завданнях повсякденної активності та залежить від кваліфікованого сенсомоторного оцінювання та співпраці з іншими членами команди, окремою людиною та родиною. Цей етап може охоплювати стаціонарні, амбулаторні заклади та заклади у громаді, а для деяких людей може знадобитися пожиттєвий доступ до послуг, зокрема планових оглядів.(11)

Підсумок(редагувати|редагувати джерело)

З огляду на складність травматичного ушкодження головного мозку та його чималі наслідки, жодна медична спеціальність не є достатньою для вирішення всіх аспектів лікування. У менеджментів травматичного ушкодження головного мозку роль мультидисциплінарної команди є неоціненною, в основі якої роль фізичного терапевта є центральною від гострої до хронічної стадії.

Дедалі більше визнання впливу травматичного ушкодження головного мозку на людину, сім’ю та суспільство призводить до змін у сфері профілактики, розроблення послуг, законодавства та фінансування. Розвиток нейропротекторного та нейровідновного лікування та терапевтичних підходів посилює нейропластичні зміни на клітинному та тканинному рівнях. Доступ до точнішої діагностики дає змогу підбирати більш ефективні методи лікування. Досвід спеціалізованих медико-реабілітаційних центрів набуває все більшого поширення та впровадження. Ми живемо у справді захоплюючі часи, коли для тих, хто пережив травматичне ушкодження головного мозку можна зробити більше ніж будь-коли.

Ресурси(редагувати|редагувати джерело)

BrainLine – Американський мультимедійний веб-сайт, що надає інформацію та ресурси про лікування та життя з травматичним ураженням головного мозку; він включає серію веб-трансляцій, письмові онлайн-ресурси та електронний бюлетень. Також є версія іспанською мовою.

Model Systems Knowledge Translation Centre (MSKTS) – центр перекладу знань The Model Systems Knowledge тісно співпрацює з дослідникам в 16 модельних системах щодо травматичного ушкодження головного мозку для розроблення ресурсів для людей, які живуть з черепно-мозковими травмами та їх опікунів. Ці науково-доказові матеріали доступні в різноманітних форматах, зокрема, документах PDF для друку, відео та слайд-шоу.

Headway – Британська благодійна організація для травматичного ураження головного мозку, яка має повний веб-сайт з інформацією про різні аспекти ЧМТ та її реабілітації. На веб-сайті є низка корисних друкованих ресурсів для пацієнтів, у тому числі про травми головного мозку та епілепсію, втрату смаку та нюху після травми мозку та проблеми з рівновагою та запаморочення після травми головного мозку.

Посилання(редагувати|редагувати джерело)

  1. Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI. Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2010;91(11):1637-40. doi: 10.1016/j.apmr.2010.05.017.
  2. 2.0 2.1 Peeters W, van den Brande R, Polinder S, Brazinova A, Ewout W, Steyerberg EW, et al. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochirurgica. 2015;157:1683–1696. DOI 10.1007/s00701-015-2512-7
  3. Shepard Centre. Understanding Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/9Wl4-nNOGJ0(last accessed 30/08/19)
  4. Roozenbeek B, Andrew IR, Menon DK. Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury. Nature Reviews Neurology. 2013; 9(4): 231-236
  5. Tjønndal A, Haudenhuyse R, de Geus B, Buyse L. Concussions, cuts and cracked bones: A systematic literature review on protective headgear and head injury prevention in Olympic boxing. European journal of sport science. 2021 Feb 16:1-3.
  6. Baker MS. Casualties of the Global War on Terror and their future impact on health care and society: a looming public health crisis. Military Medicine. 2014 Apr;179(4):348-55. doi: 10.7205/MILMED-D-13-00471.
  7. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths. Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010
  8. Medical journal of Australia. Available from: Trends in severe traumatic brain injury in Victoria, 2006–2014 (accessed 15 May 2019)
  9. Corrigan JD, Selassie AW, Orman JA. The Epidemiology of Traumatic Brain Injury. The Journal Head Trauma Rehabilitation. 2010;25(2):72-80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.
  10. 10.0 10.1 Vos PE, Alekseenko Y, Battistin L, Ehler E, Gerstenbrand F, Muresanu DF, et al. Mild traumatic brain injury. European Journal of Neurology. 2012; 19(2): 191-198.
  11. 11.0 11.1 11.2 Stokes M, Stack E, editors. Physical Management for Neurological Conditions E-Book. Third Edition. Elsevier Health Sciences; 2011 Apr 19.
  12. Brain Line. Living with a Traumatic Brain Injury. Available from: https://youtu.be/dyqGys9Htbo(last accessed 30/08/19)
  13. TEDx Talks. Follow the patient | Ben Clench | TEDxBrighton. Available from: https://youtu.be/2f1ueKZ8Rxc(last accessed 30/08/19)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси