Терапевтичний Альянс

АвторLaura Ritchie, публікація від імені Wei Seah, MPT Class of 2017 at Western University, проект PT9584.

Основний внесокLaura Ritchie, Mandy Roscher, Ewa Jaraczewska, Kim Jackson, Wanda van Niekerk, Naomi O’Reilly, Jess Bell and Evan Thomas

Вступ(edit|edit source)

Терапевтичний альянс, також відомий як робочий альянс, є описом взаємодії між працівником системи охорони здоров’я і його пацієнтами. Терапевтичний альянс вважається важливим аспектом терапевтичного процесу і може мати вплив на результати терапії.(1) Встановлюючи терапевтичний альянс, терапевт прагне надати допомогу, орієнтовану на пацієнта, у якій терапевт розглядається як фасилітатор для досягнення пацієнтом своїх цілей, а не як авторитетна особа.(2) Попередні дослідження підкреслили важливість надання допомоги, орієнтованої на пацієнта, не лише у фізичній терапії, але й в інших медичних та реабілітаційних професіях.(3) Це досягається заохоченням пацієнта стати більш активним у терапіїі, щоб залучити його до спільного, активного підходу до одужання.(4) Маючи міцний терапевтичний альянс і заохочуючи участь пацієнтів, терапевти можуть також звертатися до психосоціальних аспектів болю, (5) які часто не помічаються в традиційних односпрямованих взаємодіях між пацієнтом і терапевтом. Це особливо важливо, оскільки останні дослідження підтверджують, що лише фізичне лікування не може повною мірою пояснити покращення результатів пацієнтів.(6)

Передумови(edit|edit source)

Терапевтичний альянс вперше був описаний Фрейдом у 1912 році.(7) Він окреслив концепції перенесення та контрперенесення, які є несвідомими почуттями або емоціями, які пацієнт відчуває до свого терапевта, і навпаки.(7) Подальше дослідження Rogers (1951) (8) було першим, яке підкреслило емпатію як основну характеристику цього терапевтичного альянсу. Anderson та ін. (1962) (9) концептуалізували як емпатію, так і взаєморозуміння як якості в рамках «терапевтичного зв’язку».(8) (9) Hougaard (1994) (10) об’єднав попередні дані в концептуальну структуру, що складається з двох гілок, області особистих стосунків і області співпраці.(10) Сфера особистих стосунків зосереджується на соціально-емоційному аспекті стосунків між терапевтом і пацієнтом. Сфера відносин співпраці складається з більш пов’язаних із завданнями аспектів, таких як постановка мети і планування терапії. Саме Martin, Garske та Davis (2000) (11) конкретно описали терапевтичний альянс як «…спільний та афективний зв’язок між терапевтом і пацієнтом – це важливий елемент терапевтичного процесу». (11)

Компоненти терапевтичного альянсу ( редагувати | редагувати джерело )

Bordin (12) описує 3 компоненти, які сприяють міцному терапевтичному альянсу:

  1. Угода щодо мети (cпільна постановка мети)
  2. Угода про втручання (спільне прийняття рішень)
  3. Ефективний зв’язок між пацієнтом і терапевтом ( терапевтичні відносини)

Спільна постановка мети ( редагувати | редагувати джерело )

Постановка мети відіграє фундаментальну роль у спрямуванні реабілітації, щоб досягти конкретного результату. Встановлення мети SMART (специфічна, вимірювальна, досяжна, відповідна та обмежена у часі (Specific, Measurable, Attainable, Relevant and Time Limited) є корисним способом переконатися, що завдання досягнуті.

Погодження мети між пацієнтом і терапевтом підвищує прихильність до цієї мети. Прихильність, у свою чергу, призводить до покращення результатів, (13) підвищення рівня задоволеності та мотивації пацієнтів. Всі ці фактори позитивно впливають на терапевтичний альянс. (13) Коли пацієнти виключені з цього процесу і перед ними просто встановлюються мета, це створює ситуацію незадоволеності, яка негативно вплине на терапевтичний альянс. (13)

Спільне прийняття рішень ( редагувати | редагувати джерело )

Спільні рішення допомагають зміцнити терапевтичний альянс. (13) Це процес надання пацієнту інформації та підтримки в процесі прийняття рішень. (14)

Процес спільного прийняття рішень викладено Elwyn та ін. (14) , за допомогою якого ви переходите до 3-етапного підходу:

  1. Обговорення вибору
    1. Крок назад
    2. Пропонуйте вибір
    3. Обґрунтуйте вибір – врахуйте переваги
    4. Перевірте реакцію
    5. Відкласти завершення
  2. Обговорення варіантів
    1. Перевірити знання
    2. Список варіантів
    3. Опишіть варіанти – дослідіть уподобання
    4. Шкода і користь
    5. Забезпечте підтримку пацієнта у прийнятті рішень
    6. Підведіть підсумки
  3. Обговорення рішень
    1. Орієнтуйтеся на переваги
    2. Виявіть переваги
    3. Перейти до рішення
    4. Огляд пропозиції

Терапевтичні стосунки ( редагувати | редагувати джерело )

Терапевтичні відносини стосуються професійного зв’язку між терапевтом і пацієнтом. (15) Це ключовий компонент сильного терапевтичного альянсу.

Наступні компоненти сприяють розвитку міцних терапевтичних стосунків: (13)

  • Навички спілкування
    • Активне слухання
    • Емпатія
    • Дружелюбність
    • Заохочення
    • Впевненість
    • Невербальне спілкування
  • Практичні навички
    • Просте та зрозуміле навчання пацієнтів
    • Експертиза та навчання терапевта
  • Догляд, орієнтований на пацієнта
    • Індивідуальна терапія
    • Врахування думки та переваг пацієнтів
  • Організаційні фактори та фактори середовища
    • Надання пацієнтам достатньо часу для ретельного оцінювання та менеджменту
    • Гнучкість у призначенні пацієнтів та догляді

Догляд, орієнтований на пацієнта ( редагувати | редагувати джерело )

Хороші комунікативні навички є невід’ємним інструментом для досягнення міцного терапевтичного альянсу, і дослідження показали, що ефективне спілкування також сприяє підвищенню прихильності та задоволеності пацієнтів. (16) Mead та Bower (3) визначили п’ять ключових аспектів догляду, орієнтованого на пацієнта, які асоціюються з позитивним терапевтичним альянсом: (17)

  1. Використання біопсихосоціального підходу
  2. «Пацієнт як особистість»
  3. Розподіл повноважень і відповідальності
  4. Терапевтичний альянс
  5. «Лікар як особистість»

Використання біопсихосоціального підходу( редагувати | редагувати джерело )

Здається є кілька станів, з якими працюють фізичні терапевти, що мало пов’язані зі структурними чи фізіологічними змінами, вони самі по собі можуть бути інтерпретовані з високою варіабельністю.(18) (19) (20) Тож, підхід, який враховує не тільки біологічні, але також психологічні та соціологічні чинники, необхідний для оцінки повного масштабу представлених проблем і надання пацієнтоорієнтованої допомоги. (21)

BPS Model.png

«Пацієнт як особистість» ( редагувати | редагувати джерело )

Хоча біопсихосоціальна модель прагне розглянути всі фактори, що оточують пацієнта, її може бути недостатньо, щоб повністю оцінити досвід пацієнта. (22) Ми повинні розуміти, що кожен пацієнт може сприймати той самий біль по-різному. Виявлення страхів, очікувань і відчуттів хвороби у кожного окремого пацієнта має бути однією з наших головних турбот.(23)

Розподіл повноважень та відповідальності ( редагувати | редагувати джерело )

Стосунки між пацієнтом і терапевтом завжди розглядалися як «патерналістські» відносини, які деякі вважають неминучими через розрив у компетенції між двома сторонами.(24) Переводячи пацієнтів із «споживачів» на активних «учасників», ми можемо допомогти пацієнтам контролювати власну хворобу, що корелює з ліпшими результатами для здоров’я.(25)

Терапевтичний альянс ( редагувати | редагувати джерело )

Подібно до того, як допомога, орієнтована на пацієнта, може зміцнити терапевтичний альянс, також можуть виникнути взаємні стосунки. Як згадувалося вище, Bordin (12) описав три основні компоненти терапевтичного альянсу як 1) угода щодо мети, 2) угода щодо втручання, та 3) ефективний зв’язок між пацієнтом і терапевтом.(12)

«Лікар як особистість» ( редагувати | редагувати джерело )

Оскільки як терапевтичний альянс, так і догляд, орієнтований на пацієнта, визнають стосунки між терапевтом і пацієнтом, логічно надавати значення якостям терапевта. Взаємодія між терапевтом і пацієнтом є постійною, і суб’єктивність терапевта – це те, що неможливо відокремити від цієї взаємодії.(26)

Вплив на результати пацієнтів ( редагувати | редагувати джерело )

Раніше було доведено, що терапевтичний альянс покращує результати пацієнтів як у медицині, так і в психології. (27) (28) (29) (30) Лише нещодавно було досліджено його вплив на інші реабілітаційні науки. У 2007 році Burns та Evon (31) вивчали його вплив на кардіореабілітацію. Вони виявили, що підвищення самоефективності само по собі недостатньо для прогнозування покращення кардіореспіраторної здатності, зниження ваги та повернення до роботи. (31) Замість цього, для досягнення цих результатів її слід поєднувати з сильним терапевтичним альянсом. Поганий терапевтичний альянс може підірвати потенціал для поліпшення. У 2012 році Ferreira та його колеги (32) досліджували зв’язок між терапевтичним альянсом і результатами реабілітації пацієнтів із хронічним болем у попереку. (32) Вони виявили, що міцний терапевтичний альянс призводить до збільшення відчутних змін після різноманітних консервативних методів терапії. Цікаво, що міцний терапевтичний альянс був пов’язаний із покращенням показників обмеження життєдіяльності та функціональних результатів, але без болю. Fuentes та ін. (33) також провели дослідження пацієнтів із болем у попереку, цього разу вимірюючи вплив терапевтичного альянсу на інтенсивність болю та чутливість м’язів до болю. (33) Вони виявили, що міцний терапевтичний альянс може значно змінити сприйняту інтенсивність болю після терапії інтерференційним струмом (interferential current therapy, IFC). Іншим цікавим моментом цього дослідження є те, що активна терапія інтерференційним струмом з обмеженим терапевтичним альянсом статистично не відрізнялася від фіктивної терапії інтерференційним струмом з сильним терапевтичним альянсом.(33)

Систематичний огляд впливу терапевтичного альянсу на хронічний м’язово-скелетний біль виявив, що терапевтичний альянс має значний вплив на результати пацієнтів.(34) Автори цього огляду рекомендують навчання комунікації для медичних працівників як спосіб покращення терапевтичного альянсу та заохочення співпраці між пацієнтом і терапевтом у прийнятті рішень щодо терапії.(34)

Вимірювання терапевтичного альянсу ( редагувати | редагувати джерело )

Популярний інструмент оцінювання терапевтичного альянсу включає опитувальник теорії змін робочого альянсу (Working Alliance Theory of Change Inventory, WATOCI), який сам походить від опитувальника робочого альянсу (Working Alliance Inventory).(35) Hall та ін.(36) виявили, що є певні можливості для вдосконалення WATOCI, зокрема щодо формулювань у певних розділах.(36) Дев’ять елементів, що залишилися, виявилися одновимірним інструментом для вимірювання терапевтичного альянсу, незважаючи на демонстрацію ефекту стелі. Через складність терапевтичного альянсу може бути важко знайти ідеальне вимірювання. Тим не менш, результати, призначені пацієнтом, є кроком у правильному напрямку, оскільки було встановлено, що сприйняття пацієнтом терапевтичного альянсу є ліпшим прогнозом результату, ніж сприйняття терапевта.(37)

Посилання(edit|edit source)

  1. Babatunde F, MacDermid J, MacIntyre N. Characteristics of therapeutic alliance in musculoskeletal physiotherapy and occupational therapy practice: a scoping review of the literature. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):375.
  2. Walton D, Dhir J, Millard J. Introduction and Application of the CARE Model in Physiotherapy Practice. Presentation presented at; 2016; London, Ontario, Canada
  3. 3.0 3.1 Mead N, Bower P. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Social Science and Medicine. 2000;51(7):1087-1110.
  4. Epstein R, Street R. The Values and Value of Patient-Centered Care. The Annals of Family Medicine. 2011;9(2):100-103
  5. Gatchel R, Peng Y, Peters M, Fuchs P, Turk D. The biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future directions. Psychological Bulletin. 2007;133(4):581-624.
  6. Ambady N, Koo J, Rosenthal R, Winograd C. Physical therapists’ nonverbal communication predicts geriatric patients’ health outcomes. Psychology and Aging. 2002;17(3):443-452.
  7. 7.0 7.1 Freud S. The Dynamics of Transference. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud. 1912; XII (1911-1913):97-108.
  8. 8.0 8.1 Rogers C. Client-centered therapy. 1st ed. Boston: Houghton Mifflin; 1951
  9. 9.0 9.1 Anderson R, Anderson G. Development of an instrument for measuring rapport. The Personnel and Guidance Journal. 1962;41(1):18-24
  10. 10.0 10.1 Hougaard E. The therapeutic alliance–A conceptual analysis. Scandinavian Journal of Psychology. 1994;35(1):67-85.
  11. 11.0 11.1 Martin D, Garske J, Davis M. Relation of the therapeutic alliance with outcome and other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000;68(3):438-450
  12. 12.0 12.1 12.2 Bordin E. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1979;16(3):252-260
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 O’keeffe M, Cullinane P, Hurley J, Leahy I, Bunzli S, O’Sullivan PB, O’Sullivan K. What influences patient-therapist interactions in musculoskeletal physical therapy? Qualitative systematic review and meta-synthesis. Physical therapy. 2016 May 1;96(5):609-22.
  14. 14.0 14.1 Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, Cording E, Tomson D, Dodd C, Rollnick S, Edwards A. Shared decision making: a model for clinical practice. Journal of general internal medicine. 2012 Oct 1;27(10):1361-7
  15. Miciak M, Mayan M, Brown C, Joyce AS, Gross DP. The necessary conditions of engagement for the therapeutic relationship in physiotherapy: an interpretive description study. Arch Physiother. 2018;8:3.
  16. Gyllensten A, Gard G, Salford E, Ekdahl C. Interaction between patient and physiotherapist: a qualitative study reflecting the physiotherapist’s perspective. Physiotherapy Research International. 1999;4(2):89-109.
  17. Pinto R, Ferreira M, Oliveira V, Franco M, Adams R, Maher C et al. Patient-centred communication is associated with positive therapeutic alliance: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2012;58(2):77-87.
  18. Rogers A, Nicolaas G, Hassell K. Demanding patients?. 1st ed. Buckingham (etc.): Open University Press; 1999
  19. Deyo R, Weinstein J. Low Back Pain. New England Journal of Medicine. 2001;344(5):363-370
  20. Herzog R, Elgort D, Flanders A, Moley P. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centres performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. The Spine Journal. 2017;17(4):554-561
  21. Silverman D. Communication and medical practice. 1st ed. Inglaterra: Sage Publications; 1987.
  22. Armstrong D. The emancipation of biographical medicine. Social Science and Medicine Part A: Medical Psychology and Medical Sociology. 1979;13:1-8
  23. Levenstein J, McCracken E, McWhinney I, Stewart M, Brown J. The Patient-Centred Clinical Method. 1. A Model for the Doctor-Patient Interaction in Family Medicine. Family Practice. 1986;3(1):24-30
  24. Parsons T, Smelser N. The social system. 1st ed. New Orleans, La.: Quid Pro Books; 2012
  25. Kaplan S, Greenfield S, Ware J. Assessing the Effects of Physician-Patient Interactions on the Outcomes of Chronic Disease. Medical Care. 1989;27(Supplement):S110-S127
  26. Balint E., Courtenay M., Elder A., Hull S., Julian P. The doctor, the patient and the group: Balint re-visited. 1st ed. London: Routledge; 1993
  27. Kao A, Green D, Davis N, Koplan J, Cleary P. Patients’ trust in their physicians. Journal of General Internal Medicine. 1998;13(10):681-686
  28. Bachelor A. Comparison and relationship to outcome of diverse dimensions of the helping alliance as seen by client and therapist. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 1991;28(4):534-549
  29. Barber J, Connolly M, Crits-Christoph P, Gladis L, Siqueland L. Alliance predicts patients’ outcome beyond in-treatment change in symptoms. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000;68(6):1027-1032
  30. Gaston L, Piper W, Debbane E, Bienvenu J, Garant J. Alliance and Technique for Predicting Outcome in Short-and Long-Term Analytic Psychotherapy. Psychotherapy Research. 1994;4(2):121-135
  31. 31.0 31.1 Burns J, Evon D. Common and specific process factors in cardiac rehabilitation: Independent and interactive effects of the working alliance and self-efficacy. Health Psychology. 2007;26(6):684-692
  32. 32.0 32.1 Ferreira P, Ferreira M, Maher C, Refshauge K, Latimer J, Adams R. The Therapeutic Alliance Between Clinicians and Patients Predicts Outcome in Chronic Low Back Pain. Physical Therapy. 2012;93(4):470-478
  33. 33.0 33.1 33.2 Fuentes J, Armijo-Olivo S, Funabashi M, et al. Enhanced therapeutic alliance modulates pain intensity and muscle pain sensitivity in patients with chronic low back pain: an experimental controlled study. Phys Ther. 2013;94:477-489
  34. 34.0 34.1 Kinney M, Seider J, Beaty AF, Coughlin K, Dyal M, Clewley D. The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy theory and practice. 2018 Sep 24:1-3
  35. Horvath A, Greenberg L. Development and validation of the Working Alliance Inventory. Journal of Counseling Psychology. 1989;36(2):223-233
  36. 36.0 36.1 Hall A, Ferreira M, Clemson L, Ferreira P, Latimer J, Maher C. Assessment of the therapeutic alliance in physical rehabilitation: a RASCH analysis. Disability and Rehabilitation. 2011;34(3):257-266
  37. Castonguay L, Constantino M, Holtforth M. The working alliance: Where are we and where should we go?. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. 2006;43(3):271-279


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси