Принципи надання допомоги у разі складних травм та мультисистемних порушень

Головний редакторWanda van Niekerk на основі курсу Jason Giesbrecht

Основний внесокWanda van Niekerk та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Фахівці з реабілітації повинні прагнути надавати комплексну, людино-орієнтовану допомогу зі складними, комплексними травмами та мультисистемними станами. Складні травми та стани – це ситуації, коли пацієнти мають численні, часто взаємопов’язані проблеми зі здоров’ям, які потребують комплексного та скоординованого підходу до реабілітації.(1) Такий підхід призводить до позитивних результатів для пацієнтів і може бути досягнутий завдяки міждисциплінарній командній роботі, постановці цілей, комунікації та функціонально-орієнтованій допомозі. Комплексна реабілітація розвинулася за останні кілька років і фахівці з реабілітації повинні розуміти необхідність своєчасних, скоординованих і комплексних реабілітаційних втручань міждисциплінарних команд.(2)

Види складних травм та станів( edit | edit source )

  • Множинна травма або політравма(3)
    • наявність двох або більше ушкоджень ділянок тіла або систем органів, одне з яких може бути небезпечним для життя, що призводить до фізичних, психологічних або психосоціальних порушень чи обмеження життєдіяльності.(4)
    • Берлінське визначення: Політравма – це пацієнти, якi за Скороченою шкалою травм (Abbreviated Injury Scale, AIS) мають ≥3 бали для двох або більше різних ділянок тіла з однією або більше додатковими ознаками з п’яти фізіологічних параметрів: вік, свідомість, гіпотензія, коагулопатія та ацидоз.(3)
  • Втрата кінцівок
  • Складні больові стани, такі як фіброміалгія та комплексний регіональний больовий синдром(5)
  • Мультисистемні проблеми
    • наприклад, пацієнти з декількома захворюваннями, такими як діабет, серцеві захворювання, гіпертонія
  • Хронічні захворювання, рак, інфекційні захворювання(6)
  • Неврологічні травми
    • наприклад, черепно-мозкові травми, інсульт(7)
  • Когнітивні та психологічні проблеми
    • наприклад, депресія, тривога, посттравматичний стресовий розлад
  • Інші відповідні стани, генетичні розлади, аутоімунні захворювання, зниження працездатності, пов’язане з віком

Причини складних травм та станів( edit | edit source )

  • Травма
    • дорожньо-транспортні пригоди, падіння, спорт, акти насильства
  • Хронічні захворювання
    • діабет, хвороби серця, аутоімунні захворювання
  • Старіння
  • Генетичні чинники
    • м’язова дистрофія(8)
  • Чинники середовища
    • забруднення повітря або вплив екологічних небезпек(9)
  • Вибір способу життя(10)
    • неправильне харчування, гіподинамія,(11) вживання психоактивних речовин(12)

Соціально-економічний вплив складних травм та станів( edit | edit source )

  • Витрати на охорону здоров’я – для людини та системи охорони здоров’я(13)
  • Втрата продуктивності та доходів(14)
  • Соціальна стигма та ізоляція(15)
  • Освітні та професійні виклики(16)
  • Навантаження на сім’ю та осіб, які здійснюють догляд(17) (18)
  • Якість життя(19)

Принципи догляду( edit | edit source )

Людино-орієнтований підхід( edit | edit source )

Людино-орієнтована допомога означає, що до пацієнта ставляться як до особистості та рівноправного партнера в його одужанні, реабілітації та відновленні. Це персоналізований, скоординований і сприятливий підхід.(20)

  • Побудувати терапевтичний альянс з пацієнтом(21)
    • встановлення значимих зв’язків між пацієнтом і фахівцем з реабілітації призводить до того, що всі сторони бачать, чують і цінують один одного. Фахівці з реабілітації можуть налагодити ці зв’язки наступним чином(22):
      • визнання особистості
        • фахівці з реабілітації зустрічаються з пацієнтом як з рівним, поважають його досвід та індивідуалізують терапію
        • наприклад, сидіти на рівні пацієнта, схвалювати вираження емоцій пацієнта та адаптувати програму реабілітації, враховуючи унікальні обставини пацієнта
      • використання тіла як точки опори
        • фахівець з реабілітації може пояснити фізичні проблеми пацієнта і пояснити план терапії або рішення, а також має можливість допомогти пацієнтові відновити зв’язок зі своїм тілом
        • наприклад, надаючи пацієнтові чіткі пояснення результатів обстеження та обережно поводячись з ураженими ділянками тіла
      • відданість собі
        • це додаткова миля, яку фахівці з реабілітації проходять, щоб допомогти своїм пацієнтам, коли це необхідно; це може бути всередині або поза клінічною взаємодією
        • наприклад, фахівець з реабілітації ділиться частиною свого життя або досвіду, якщо і коли це доречно, і консультується з іншими медичними працівниками пацієнта
  • Розуміти цілі та цінності пацієнта(21)
  • Надайте пацієнтам можливість брати участь у догляді за собою(21)
    • фахівці з реабілітації можуть підтримувати пацієнтів у самоменеджменті свого стану через постановку цілей, спільне прийняття рішень, планування дій та формування партнерських стосунків

Виклики для людино-орієнтованої допомоги в країнах з низьким та середнім рівнем доходу( edit | edit source )

Виклики можуть включати наступне(22):

  • недостатні людські ресурси
  • недостатній бюджет та фінанси
  • погане лідерство та менеджмент

Незалежно від ситуації, освічений пацієнт – це пацієнт, який має право голосу.(22) Фахівці з реабілітації повинні прагнути розширити можливості пацієнтів через навчання пацієнтів. Це підвищить автономію пацієнта і заохотить його бути партнером у лікуванні.(24) Однак у країнах з низьким і середнім рівнем доходу часто спостерігається низький рівень медичної грамотності через низький рівень загальної грамотності та неналежне функціонування систем охорони здоров’я з обмеженими ресурсами.(25)

Впровадження людино-орієнтованого підходу в клінічну практику( edit | edit source )

Пропозиції щодо впровадження особистісно-орієнтованої допомоги в клінічну практику можуть включати(22):

  • включення перспективи пацієнта як частини процесу реабілітації
  • приділення уваги на те, що ви говорите і як ви говорите заохочення
  • залучення пацієнта під час обстеження та менеджменту
  • створення персоналізованого плану, який враховує контекст пацієнта
  • Фахівцям з реабілітації рекомендується замислитися над власними переконаннями та практикою за допомогою експертної оцінки або питань для саморефлексії, таких як(22):
    • “Чи ефективно я спілкуюся з пацієнтами?”
    • “Чи достатньо тривала моя консультація для реалізації людино-орієнтованого підходу?”

Читати далі: Терапевтичний альянс

Міждисциплінарний командний підхід( edit | edit source )

  • У рамках міждисциплінарного командного підходу фахівці з реабілітації за різними напрямками працюють разом і їхня практика перекривається (замість того, щоб кожен працював індивідуально) зі спільними цілями, скоординованими в єдиний план менеджменту. Члени міждисциплінарної команди спираються на досвід один одного для досягнення спільних цілей.(26)
  • Прогрес пацієнта відображається в письмовій документації та на регулярних зустрічах команди, які зосереджені на загальних цілях пацієнта.
  • Члени реабілітаційної команди зазвичай розглядають наступні питання при розробці міждисциплінарних планів догляду(27):
    • які проблеми?
    • хто буде залучений?
    • якими будуть втручання?
    • які цілі втручання?
    • коли відбудеться повторне оцінювання?
  • Міждисциплінарні команди є поширеним явищем у стаціонарних реабілітаційних центрах і передбачають:
    • фахівців, залучених до спільного вирішення проблем
    • пацієнто-орієнтовані цілі пацієнта, що перетинаються
    • співпраця з фахівцями інших спеціальностей
    • регулярну комунікацію між членами команди
    • активне залучення пацієнта
    • балансування між ургентним лікуванням та комплексним доглядом(21)

Читати далі: Реабілітаційні команди; Характеристики успішних команд; Бар’єри для ефективних команд

Спільне визначення цілей ( редагувати | редагувати джерело )

  • Постановка реалістичних і досяжних цілей разом з пацієнтом(21)
  • Розробка плану для досягнення цих цілей(21)

Людино-орієнтоване та спільне визначення цілей призводить до поліпшення результатів та задоволеності пацієнта. Постановка цілей дає змогу врахувати перспективи та бажання пацієнта.(28)

Деякі рекомендації щодо встановлення цілей реабілітації(29):

  • Впроваджуйте короткострокові та довгострокові цілі разом з пацієнтом, членами сім’ї та особами, які здійснюють догляд за ним
  • Регулярно переглядайте поставлені цілі
  • Ставте цілі відповідно до:
    • того, що є найважливішим для пацієнта
    • того, що пацієнт найбільше цінує
    • значущих для пацієнта видів активностей (вони також мають бути пов’язані з тим, що є найважливішим для пацієнта)
    • підходів, заснованих на сильних сторонах – зосередьтеся на сильних сторонах пацієнта, а не на його недоліках, щоб сприяти його добробуту
    • домашніх обставин пацієнта
    • повернення пацієнта до планів щодо роботи або навчання
    • розвитку навичок, впевненості та знань, щоб пацієнт міг керувати своїм добробутом і здоров’ям
    • гнучкість у постановці цілей – на цьому шляху будуть невдачі та досягнення
  • Моніторинг довгострокових цілей реабілітації за допомогою невеликих кроків, які мають сенс і мотивують пацієнта
  • Члени команди повинні бути кваліфікованими та досвідченими у допомозі пацієнтам визначити відповідні цілі, а також розуміти, як психологічний вплив травми пацієнта вплине на постановку цілей та реабілітацію

Читати далі: Формування цілей у реабілітації

Безперервність догляду та спілкування( edit | edit source )

  • Координація допомоги в різних умовах(21)
  • Забезпечення чіткої та своєчасної комунікації з пацієнтом та його родиною(21)

Читати далі: Безперервність та координація медичної допомоги(30)

Ljungolm та ін.(31) пропонують модель безперервності догляду з шістьма взаємопов’язаними концепціями для досягнення безперервності догляду за пацієнтами зі складними потребами в догляді та їхніми сім’ями/опікунами. Такими поняттями є(31):

  • час і простір
  • адаптована інформація
  • взаєморозуміння
  • чіткий розподіл обов’язків і ролей
  • міжпрофесійна співпраця
  • довірливі стосунки

Пацієнти та їхні сім’ї вважають, що час має вирішальне значення для безперервності догляду. Час потрібен для створення і зміцнення стосунків з різними членами міждисциплінарної команди, а доступ до спеціальної інформації є ключовим для розвитку взаєморозуміння. Для цього необхідно мати чіткий розподіл обов’язків і ролей, міжпрофесійну співпрацю і розвивати довірчі відносини між усіма залученими сторонами.(31)

Деякі принципи, які слід враховувати під час обміну інформацією та залученні сім’ї та осіб, які здійснюють догляд(29):

  • залучати пацієнтів, членів сім’ї та осіб, які здійснюють догляд (за необхідності), до оцінювання, планування координації догляду за пацієнтом та прийняття рішень на всіх етапах реабілітації
  • заохочувати пацієнтів до активної участі у прийнятті рішень щодо їхньої реабілітації
  • заохочення з боку сім’ї, осіб, які здійснюють догляд, друзів та фахівців з реабілітації позитивно впливають на реабілітаційний шлях людини
  • використовуйте зрозумілу мову під час надання інформації – враховуйте особливості травми пацієнта, будьте чутливими, підтримуйте та поважайте його

Функціонально-орієнтований догляд( edit | edit source )

Функціонально-орієнтований догляд аналізує основні функціональні можливості пацієнта та його фізичну активність і допомагає пацієнту оптимізувати та підтримувати ці функціональні можливості. Його часто використовують, щоб розвинути у пацієнтів максимально можливий рівень самодогляду та незалежності.(32) Функціонально-орієнтований підхід передбачає(21):

  • акцент на функціональних результатах і якості життя
  • звернення до фізичних, когнітивних та психосоціальних аспектів реабілітації
  • врахування впливу на участь (якість життя, залучення до громади та соціальної активності, самообслуговування, робота/зайнятість)
  • моніторинг прогресу та коригування плану догляду за потреби.

Під час надання функціонально-орієнтованої допомоги заохочується міждисциплінарний підхід, оскільки він поліпшує фізичні, соціальні та когнітивні функції у пацієнтів зі складними станами здоров’я. Ці цілі догляду повинні бути точно оцінені та підтримані в рамках безперервного та інтегрованого догляду.(32)

Комплексна реабілітація та рамка МКФ( edit | edit source )

Рисунок 1. Взаємозалежність у рамці МКФ

Міжнародна класифікація функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) була створена для поліпшення розуміння концепцій здоров’я та статусу, пов’язаного зі здоров’ям. Вона акцентує увагу на функціонуванні людини у зв’язку з її діяльністю та участю в житті суспільства. На них можуть впливати чинники середовища, стан здоров’я та особисті чинники.(33) Концепція відійшла від негативних дескрипторів, таких як “порушення”, “інвалідність” і “гандикап”, до позитивних дескрипторів, таких як “структури тіла”, “активність” і “участь”. Таким чином, концепція фокусується на позитивних відгуках і можливостях, а не на негативі та обмеженні життєдіяльності. Комплексну реабілітацію слід розглядати як процес, спрямований на виявлення та посилення того, що є можливим для людини, а не зосереджуватися на тому, що є неможливим. Фахівцям з реабілітації рекомендується навчитися описувати “реабілітаційні процеси відповідно до їх позитивних характеристик”.(2) На рисунку 1 показано взаємозв’язок між ключовими компонентами структури МКФ.

Система МКФ забезпечує фахівців з реабілітації спільною мовою, яка не залежить від їхніх власних областей знань. Вона може допомогти фахівцям з реабілітації вийти за межі своїх експертних областей і спілкуватися з іншими членами міждисциплінарної команди. Вона також допомагає зосередитися на функціонуванні, а не на діагнозі чи стані пацієнта.(2)

Читати далі: Вступ до Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ)

Ресурси(edit|edit source)

References(edit|edit source)

  1. Giesbrecht J. Principles of Care for Complex Injuries and Multi-System Conditions Course. Plus, 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 Pelser C, Banks H, Bavikatte G, editors. A Practical Approach to Interdisciplinary Complex Rehabilitation E-Book. Elsevier Health Sciences; 2022 Feb 1.
  3. 3.0 3.1 Iyengar KP, Venkatesan AS, Jain VK, Shashidhara MK, Elbana H, Botchu R. Risks in the Management of Polytrauma Patients: Clinical Insights. Orthopedic research and reviews. 2023 Dec 31:27-38.
  4. Al Hanna R, Amatya B, Lizama LE, Galea MP, Khan F. Multidisciplinary rehabilitation in persons with multiple trauma: a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine. 2020 Oct 2;52(10):1-9.
  5. Taylor SS, Noor N, Urits I, Paladini A, Sadhu MS, Gibb C, Carlson T, Myrcik D, Varrassi G, Viswanath O. Complex regional pain syndrome: a comprehensive review. Pain and Therapy. 2021 Dec;10(2):875-92.
  6. Kudre D, Chen Z, Richard A, Cabaset S, Dehler A, Schmid M, Rohrmann S. Multidisciplinary outpatient Cancer rehabilitation can improve Cancer patients’ physical and psychosocial status—a systematic review. Current oncology reports. 2020 Dec;22:1-7.
  7. Wagner AK, Franzese K, Weppner JL, Kwasnica C, Galang GN, Edinger J, Linsenmeyer M. Traumatic brain injury. InBraddom’s Physical Medicine and Rehabilitation 2021 Jan 1 (pp. 916-953). Elsevier.
  8. Iftikhar M, Frey J, Shohan MJ, Malek S, Mousa SA. Current and emerging therapies for Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Pharmacology & Therapeutics. 2021 Apr 1;220:107719.
  9. Meghji J, Mortimer K, Agusti A, Allwood BW, Asher I, Bateman ED, Bissell K, Bolton CE, Bush A, Celli B, Chiang CY. Improving lung health in low-income and middle-income countries: from challenges to solutions. The Lancet. 2021 Mar 6;397(10277):928-40.
  10. Mintzer J, Donovan KA, Kindy AZ, Lock SL, Chura LR, Barracca N. Lifestyle choices and brain health. Frontiers in medicine. 2019 Oct 4;6:204.
  11. Katzmarzyk PT, Friedenreich C, Shiroma EJ, Lee IM. Physical inactivity and non-communicable disease burden in low-income, middle-income and high-income countries. British journal of sports medicine. 2022 Jan 1;56(2):101-6.
  12. Shearer RD, Howell BA, Bart G, Winkelman TN. Substance use patterns and health profiles among US adults who use opioids, methamphetamine, or both, 2015-2018. Drug and alcohol dependence. 2020 Sep 1;214:108162.
  13. Khan F, Amatya B, Hoffman K. Systematic review of multidisciplinary rehabilitation in patients with multiple trauma. Journal of British Surgery. 2012 Jan;99(Supplement_1):88-96.
  14. Haas B, Jeon SH, Rotermann M, Stepner M, Fransoo R, Sanmartin C, Wunsch H, Scales DC, Iwashyna TJ, Garland A. Association of severe trauma with work and earnings in a national cohort in Canada. JAMA surgery. 2021 Jan 1;156(1):51-9.
  15. Ross E, Crijns TJ, Ring D, Coopwood B. Social factors and injury characteristics associated with the development of perceived injury stigma among burn survivors. Burns. 2021 May 1;47(3):692-7.
  16. Soberg HL, Roise O, Bautz-Holter E, Finset A. Returning to work after severe multiple injuries: multidimensional functioning and the trajectory from injury to work at 5 years. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2011 Aug 1;71(2):425-34.
  17. Kjeldgaard A, Soendergaard PL, Wolffbrandt MM, Norup A. Predictors of caregiver burden in caregivers of individuals with traumatic or non-traumatic brain injury: A scoping review. NeuroRehabilitation. 2023 Jan 6(Preprint):1-20.
  18. Perfetti AR, Jacoby SF, Buddai S, Kaplan LJ, Lane-Fall M. Improving post-injury care: key family caregiver perspectives of critical illness after injury. Critical care explorations. 2022 May;4(5).
  19. Angerpointner K, Ernstberger A, Bosch K, Zeman F, Koller M, Kerschbaum M. Quality of life after multiple trauma: results from a patient cohort treated in a certified trauma network. European journal of trauma and emergency surgery. 2021 Feb;47:121-7.
  20. Coulter A, Oldham J. Person-centred care: what is it and how do we get there?. Future hospital journal. 2016 Jun;3(2):114.
  21. 21.0 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8 Giesbrecht, J. Principles of Care for Complex Injuries and Multi-System Conditions Course. Plus.2023
  22. 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 Hutting N, Caneiro JP, Ong’wen OM, Miciak M, Roberts L. Patient-centered care in musculoskeletal practice: Key elements to support clinicians to focus on the person. Musculoskeletal Science and Practice. 2022 Feb 1;57:102434.
  23. World Health Organisation (WHO). WHO: What is people-centred care? Available from: https://www.youtube.com/watch?v=pj-AvTOdk2Q(last accessed 16/6/2023)
  24. Jotterand F, Amodio A, Elger BS. Patient education as empowerment and self-rebiasing. Medicine, Health Care and Philosophy. 2016 Dec;19:553-61.
  25. Meherali S, Punjani NS, Mevawala A. Health literacy interventions to improve health outcomes in low-and middle-income countries. HLRP: Health Literacy Research and Practice. 2020 Dec 11;4(4):e251-66.
  26. Mukpradab S, Mitchell M, Marshall AP. An Interprofessional Team Approach to Early Mobilisation of Critically Ill Adults: An Integrative Review. International Journal of Nursing Studies. 2022 Feb 18:104210.
  27. Ferguson, M. Multidisciplinary vs. Interdisciplinary Teamwork: Becoming a More Effective Practitioner. 2014 Available from: http://www.socialworkhelper.com/2014/01/14/multidisciplinary-vs-interdisciplinary-teamwork-becoming-effective-practitioner/ (Accessed 16 June 2023).
  28. Brown J, Ackley K, Knollman-Porter K. Collaborative goal setting: A clinical approach for adults with mild traumatic brain injury. American Journal of Speech-Language Pathology. 2021 Nov 4;30(6):2394-413.
  29. 29.0 29.1 NICE Guideline (NG211): Rehabilitation after traumatic injury. Published 18 January 2022.
  30. World Health Organisation (WHO). Continuity and coordination of care.
  31. 31.0 31.1 31.2 Ljungholm L, Klinga C, Edin‐Liljegren A, Ekstedt M. What matters in care continuity on the chronic care trajectory for patients and family carers?—A conceptual model. Journal of Clinical Nursing. 2022 May;31(9-10):1327-38.
  32. 32.0 32.1 Kim MS, Lee SJ, Park MS, Jeong EH, Chang SO. Toward a conceptual framework for the interdisciplinary function‐focused care in nursing homes. Japan Journal of Nursing Science. 2020 Jul;17(3):e12330.
  33. Leonardi M, Lee H, Kostanjsek N, Fornari A, Raggi A, Martinuzzi A, Yáñez M, Almborg AH, Fresk M, Besstrashnova Y, Shoshmin A, Castro SS, Cordeiro ES, Cuenot M, Haas C, Maart S, Maribo T, Miller J, Mukaino M, Snyman S, Trinks U, Anttila H, Paltamaa J, Saleeby P, Frattura L, Madden R, Sykes C, Gool CHV, Hrkal J, Zvolský M, Sládková P, Vikdal M, Harðardóttir GA, Foubert J, Jakob R, Coenen M, Kraus de Camargo O. 20 Years of ICF-International Classification of Functioning, Disability and Health: Uses and Applications around the World. Int J Environ Res Public Health. 2022 Sep 8;19(18):11321.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси