Розроблення і реалізація плану терапії та оцінювання

Головний редакторWanda van Niekerk на основі курсуBenita Olivier

Основний внесокWanda van Niekerk та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

На четвертому етапі процесу практики, заснованої на доказах клініцист обговорює варіанти терапії з пацієнтом. На п’ятому етапі формулюється узгоджений план терапії, на шостому – розглядається реалізація цього плану, а на сьомому – оцінюється ефективність плану терапії. Якщо думати про 5 “А” практики, заснованої на доказах, то ці кроки охоплюють “А” для “Застосувати” (Apply) і “Оцінити” (Assess).

Ви можете дізнатися більше про п’ять “А” тут: Визначення моделі прийняття рішень на основі практики, заснованої на доказах.

Обговорення варіантів з пацієнтом( edit | edit source )

Під час обговорення варіантів терапії з пацієнтом (тобто на четвертому етапі процесу практики заснованої на доказах), важливо пам’ятати про(1):

  • обговорення з пацієнтом має бути інтерактивним(2)
  • врахування вподобань, переконань, цінностей, обставин та цілей пацієнта(3)
  • представлення найліпших доступних доказів, які можна застосувати (також визнавати, коли немає достатніх доказів)
  • залучення пацієнта до обговорення
  • рефлексію і врахування власних упереджень клініциста, щоб забезпечити об’єктивність
    • когнітивні упередження, до яких можуть бути схильні клініцисти(4):
      • упередження оптимізму (неточні очікування щодо користі та шкоди лікування)
      • упередження щодо невиправданих витрат (коли клініцист інвестував час, навчання та ресурси у втручання і не бажає припиняти цей конкретний метод терапії)
      • упередження комісії (commission bias) (“тенденція до дії, а не до бездіяльності”)
      • механістичне упередження (зосередження на тому, як або чому терапія повинна працювати, замість того, щоб розглядати докази, які показують, чи працює конкретна терапія)
  • узгодження оптимального шляху вперед (тобто лікування, перенаправлення)

Цей крок у процесі практики, заснованої на доказах, дає можливість побудувати терапевтичний альянс з пацієнтом і поліпшити прихильність до терапії та її результати.(5)

Ви можете прочитати більше про терапевтичний альянс та його компоненти тут.

Важливі міркування під час обговорення варіантів( edit | edit source )

Догляд, орієнтований на пацієнта ( редагувати | редагувати джерело )

Пацієнтоорієнтована допомога визначається як “особливий підхід до взаємовідносин між фахівцем і пацієнтом, який передбачає комунікацію, партнерство, повагу, вибір і розширення можливостей, а також зосередження уваги на пацієнтові, а не на його конкретному клінічному стані.”(2) Ключові міркування цього підходу передбачають(2):

  • поводження з пацієнтами з повагою до їхньої гідності
  • швидке та ефективне реагування на потреби та проблеми пацієнта
  • надання пацієнтам достатньої інформації, щоб вони могли приймати обґрунтовані рішення щодо свого здоров’я.

Все це має вирішальне значення для прийняття поінформованих спільних рішень.

Ви можете прочитати більше про пацієнтоорієнтовану допомогу тут.

Спільне прийняття рішень( edit | edit source )

Інформоване прийняття рішень визначається як “рішення, які приймаються спільно лікарем і пацієнтом та ґрунтуються на найліпших доказах. Мова йде не лише про ризики та переваги, але й про специфічні характеристики та цінності пацієнта. Це відбувається в партнерстві, яке ґрунтується на чітко визнаних правах і обов’язках та очікуванні користі для обох сторін”.(6)

Hoffman та ін.(7) визначають його наступним чином: “Спільне прийняття рішень – це процес консультування, в якому фахівець охорони здоров’я і пацієнт спільно беруть участь у прийнятті рішення щодо здоров’я, обговоривши варіанти, їхні переваги та недоліки, а також враховуючи цінності, уподобання та обставини пацієнта”.(7)

Спільне прийняття рішень та практика, заснована на доказах( edit | edit source )

Пацієнт займає центральне місце в практиці, заснованій на доказах, і врахування цінностей, уподобань, переконань та обставин пацієнта є життєво важливим. Саме тут і з’являється спільне прийняття рішень. Спільне прийняття рішень дає можливість фахівцю охорони здоров’я представити докази під час консультації, а потім обговорити їх з пацієнтом. Це необхідно для того, щоб пацієнт міг сформувати свої інформовані уподобання. Це вимагає, щоб фахівці знали або знайшли найліпші наявні докази і обговорили з пацієнтом переваги і недоліки.(2)

Що НЕ є спільним прийняттям рішень?( edit | edit source )

Спільне прийняття рішень НЕ є(2):

  • додатковим або єдиним кроком, який слід додати до консультації
  • забезпеченням освіти пацієнта
  • просто наданням пацієнту допомоги у прийнятті рішення
  • представленням висновків і рекомендацій фахівця охорони здоров’я та запитування пацієнта, чи він згоден з цим

Спільне прийняття рішень – це процес, який іноді може передбачати обмін матеріалами для навчання пацієнтів та допоміжними засобами для прийняття рішень, але не залежить від них.(2) Передбачає партнерство між фахівцями охорони здоров’я та пацієнтами і вимагає комунікації в обох напрямках.(2)

Елементи спільного прийняття рішень( edit | edit source )

Елементи спільного прийняття рішень можуть охоплювати(2):

  • пояснення проблеми, стану і того, чому необхідно прийняти рішення
  • дозвіл і запрошення пацієнта до участі
  • пояснення варіантів, переваг і недоліків кожного з них
  • вивчення та врахування потреб, обставин, цінностей та уподобань пацієнта
  • переконання, що обидві сторони розуміють одна одну і що є достатні відповіді на запитання
  • “участь у спільному обговоренні та досягненні консенсусу”(2)
  • прийняття або відтермінування рішення

“Справа не в тому, хто перемагає в розмові, або хто правий, або чия думка в кінцевому підсумку буде обрана як оптимальний варіант. Ми повинні залишатися професіоналами і не забувати ставити цінності, уподобання та цілі пацієнта в центр розмови”.(1)

Будь ласка, прочитайте Коли спільне прийняття рішень і практика, заснована на доказах, суперечать одне одному: практика сну немовлят,(10) якщо ви хочете отримати уявлення про те, як прийняття обґрунтованих рішень відрізняється для кожного пацієнта і в кожній конкретній ситуації.

Значення спільного прийняття рішень( edit | edit source )
  • Поліпшення комунікації: Спільне прийняття рішень поліпшує комунікацію між фахівцями охорони здоров’я та пацієнтами.(4)
  • Передача знань: Спільне прийняття рішень є корисним кроком у передачі знань, оскільки допомагає інтегрувати найліпші наявні докази та вподобання пацієнтів у рішення, пов’язані зі здоров’ям.(4)
  • Вподобання пацієнтів: Не завжди існує один чіткий варіант терапії або тесту, який слід провести після розгляду доказів. Тому переваги пацієнта відіграють важливу роль у спільному прийнятті рішень, оскільки саме переваги пацієнта “повинні впливати на рішення про те, як діяти далі”.(4)
  • Посилення участі та прихильності пацієнта: Визнання та врахування вподобань пацієнта часто призводить до поліпшення його залученості та прихильності до терапії, тим самим підвищуючи ефективність терапії.(4)
  • Відповідність очікуванням: Спільне прийняття рішень також дає змогу врахувати очікування пацієнтів щодо конкретних методів терапії та її результатів.(4)

Ви можете прочитати більше про спільне прийняття рішень та приклад процесу спільного прийняття рішень тут.

Формулювання та реалізація плану терапії( edit | edit source )

П’ятим кроком у моделі прийняття рішень на основі практики, заснованої на доказах, є розроблення плану терапії. Крок шостий передбачає реалізацію цього плану терапії. Ці кроки, включно з четвертим, часто змішуються між собою, і можна рухатися вперед і назад, якщо це вважається необхідним у веденні пацієнта.

Чинники, які слід враховувати під час реалізації плану терапії( edit | edit source )

Згода пацієнта(11): Інформована згода – це право пацієнта бути поінформованим про свій стан, а також про ризики та переваги варіантів терапії. Вона вимагає, щоб фахівці охорони здоров’я залучали пацієнтів до процесу клінічного обґрунтування для прийняття спільного рішення.(11) Ролі та правила відрізняються в різних країнах, і за деяких обставин ви можете зіткнутися з труднощами, пов’язаними з наявними ресурсами, культурою та здатністю пацієнта приймати власні рішення.

Ви можете прочитати більше про інформовану згоду тут.

“Згода – це не те, що ми здобуваємо, а те, що ми отримуємо від пацієнта”.(1)

  • Документація(12)
    • пам’ятайте, що записи пацієнта можуть бути використані в юридичних ситуаціях
    • записи повинні бути чіткими, точними і розбірливими
    • слід повідомляти про відповідні клінічні результати
    • фіксувати прийняті рішення і хто їх прийняв
    • фіксуйте рішення пацієнта щодо терапії
    • фіксуйте ризики, переваги та альтернативи, які обговорювалися
    • фіксуйте інформацію, надану пацієнту
    • записуйте, якщо пацієнт не погоджується, і якщо були надані причини запишіть їх теж
    • запишіть процес застосування моделі практики, заснованої на доказах, яку ви використовували для прийняття рішення
    • запишіть призначену терапію

Оцінювання(edit|edit source)

Обмірковуйте, аналізуйте, переглядайте

Безперервне оцінювання (Assess) є важливим протягом усього етапу впровадження. Воно необхідне для того, щоб(13):

  • оцінити результати терапії та процес терапії
  • розглянути, чи були досягнуті цілі терапії та пацієнта
  • оцінити процес практики, заснованої на доказах, якого ви дотримувалися

Способи оцінювання або аудиту процесу надання допомоги можуть включати(14):

  • клінічний аудит: “метод порівняння того, що відбувається в клінічній практиці, з узгодженими стандартами або настановами”(14)
  • експертне оцінювання: оцінювання клінічної діяльності колегами
  • рефлексивна практика: критичне осмислення практики

У таблиці 1 наведено приклади запитань, які слід ставити під час оцінювання ефективності клінічної практики, заснованої на доказах.

Таблиця 1. Приклади запитань для оцінювання ефективності практики, заснованої на доказах (адаптовано з Herbert зі співав.(14))
Рефлексія над практикою
  • Чи запитую я себе, чому я роблю те, що роблю у своїй клінічній практиці?
  • Чи обговорюю я з колегами підстави для наших клінічних рішень?
Визначення потреб пацієнта у формулюванні клінічного питання
  • Чи ставлю я клінічні питання?
  • Чи добре сформульовані мої клінічні питання?
  • Чи використовую я різні типи клінічних питань для діагностики, втручань, прогнозу тощо?
Пошук джерел знань
  • Чи здійснюю я пошук доказів?
  • Чи знаю я найліпші джерела сучасних доказів для моєї клінічної спеціальності?
  • Чи маю я доступ до інформаційних ресурсів?
  • Чи стають мої стратегії пошуку більш ефективними?
Оцінювання якості джерел знань
  • Чи читаю я статті?
  • Чи використовую я контрольні списки критичного оцінювання для різних дизайнів досліджень?
  • Чи інтегрую я свої критичні оцінки в клінічну практику?
Обговорення варіантів з пацієнтом, формування плану терапії та реалізація плану терапії
  • Чи обговорюю я всі варіанти з пацієнтом без будь-яких когнітивних упереджень?
  • Чи використовую я високоякісні докази для інформування клінічної практики?
Оцінювання ефективності плану терапії та процесу доказової медицини
  • Як пацієнт реагував на терапію?
  • Чи вдалося пацієнту дотримуватися плану терапії?
  • Чи були мої клінічні сесії ефективними, чи були якісь модифікації на цьому шляху?
  • Чи проводжу я аудит своєї діяльності в рамках практики, заснованої на доказах?
  • Де я стикаюся з проблемами в процесі практики, заснованої на доказах?

Ви можете прочитати більше про серію запитань для полегшення інтроспективного самооцінювання для фахівця, що використовує практику засновану на доказах тут: Рефлексивне оцінювання.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 Olivier, B. Formulating and Implementing the Treatment Plan and Evaluation Course. Plus. 2023.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Hoffmann T, Bennett S, Del Mar C. Evidence-based practice across the health professions. Elsevier Health Sciences; 2023.
  3. Tringale M, Stephen G, Boylan AM, Heneghan C. Integrating patient values and preferences in healthcare: a systematic review of qualitative evidence. BMJ open. 2022 Nov 1;12(11):e067268.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Hoffmann TC, Lewis J, Maher CG. Shared decision-making should be an integral part of physiotherapy practice. Physiotherapy. 2020 Jun 1;107:43-9.
  5. Unsgaard-Tøndel M, Søderstrøm S. Therapeutic Alliance: Patients’ Expectations Before and Experiences After Physical Therapy for Low Back Pain—A Qualitative Study With 6-Month Follow-Up. Physical Therapy. 2021 Nov 1;101(11):pzab187.
  6. Towle A, Greenhalgh T, Gambrill J, Godolphin W. Framework for teaching and learning informed shared decision makingCommentary: Competencies for informed shared decision makingCommentary: Proposals based on too many assumptions. Bmj. 1999 Sep 18;319(7212):766-71.
  7. 7.0 7.1 Hoffmann TC, Legare F, Simmons MB, McNamara K, McCaffery K, Trevena LJ, Hudson B, Glasziou PP, Del Mar CB. Shared decision making: what do clinicians need to know and why should they bother?. Medical Journal of Australia. 2014 Jul;201(1):35-9.
  8. Osmosis from Elsevier. Shared decision making. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=4ueDJEFytMI (last accessed 3/12/2023)
  9. ACSQHC. Shared decision making: an overview. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kKn4TOAqQfY (last accessed 3/12/2023)
  10. Gray B, Coker TR. When shared decision‐making and evidence based practice clash: Infant sleep practices. Journal of Paediatrics and Child Health. 2019 Sep;55(9):1009-12.
  11. 11.0 11.1 Pietrzykowski T, Smilowska K. The reality of informed consent: empirical studies on patient comprehension—systematic review. Trials. 2021 Dec;22:1-8.
  12. Glen P, Earl N, Gooding F, Lucas E, Sangha N, Ramcharitar S. Simple interventions can greatly improve clinical documentation: a quality improvement project of record keeping on the surgical wards at a district general hospital. BMJ Open Quality. 2015 Jan 1;4(1):u208191-w3260.
  13. Drisko JW, Grady MD. Evidence-based practice in clinical social work. Springer; 2019.
  14. 14.0 14.1 14.2 Herbert R, Jamtvedt G, Hagen KB, Elkins MR. Practical Evidence-Based Physiotherapy. Elsevier Health Sciences; 2022 Jul 18.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси