Практичне застосування мотиваційного інтервʼю

Головний редакторCarin Hunter на основі курсу Nick Rainey
Основний внесокCarin Hunter та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Під час проведення інтервʼю (опитування) важливо встановити хороший контакт з пацієнтом. Існує багато способів досягти цього, і з практикою ці техніки можна ефективно застосовувати. Корисно подумати про те, як ви говорите, і який вплив це може мати на людину, яка отримує інформацію. Доведено, що людина набагато охочіше ділиться інформацією, якщо вона вірить, що ви щиро зацікавлені в ній та інформації, якою вона ділиться. Комунікація – це інтерактивний процес, який передбачає конструювання та обмін інформацією, ідеями та смислами за допомогою спільної системи символів, знаків та моделей поведінки.

Мотиваційне інтервʼю( редагувати | редагувати джерело )

Мотиваційне інтерв’ю (Motivational Interviewing, МІ) – це науково обґрунтоване втручання, яке допомагає підтримувати зміну поведінки щодо здоров’я. Спочатку його використовували для подолання залежності від психоактивних речовин, але зараз його розглядають як ефективний спосіб сприяння модифікації поведінки та лікування хронічних захворювань.(1) Модель розглядає мотивацію як стан готовності до змін, а не як особистісну рису.

Натисніть тут, щоб дізнатися більше про теорію мотиваційного інтервʼю

Дух мотиваційного інтервʼю “The Spirit of MI”( редагувати | відредагувати джерело )

Існує чотири принципи, відомі під назвою “The Spirit of MI” авторів Miller та Rollnick.(2) Ці принципи відображають мету МІ і є наступними:(3)(4)

  1. Партнерство
    • У той час як терапевт відомий як клінічний експерт, пацієнт є експертом своєї поведінки, мотивації та установок. Вони повинні поважати один одного і працювати разом для досягнення найліпшого результату.
  2. Прийняття
    • Терапевт повинен прагнути до того, щоб пацієнт міг розповідати про свої проблеми, не засуджуючи і приймаючи їх. Він повинен позитивно оцінювати або стверджувати, підтримувати автономію, емпатію та повагу.
  3. Співчуття
    • Терапевт завжди повинен виступати за фізичне та психологічне благополуччя пацієнта.
  4. Заохочення
    • Терапевт повинен заохочувати пацієнта самостійно розробляти власний план дій. Це уможливлює співпрацю і пропонує програму, яку пацієнт мотивований виконувати.
Інструменти для проведення мотиваційного інтервʼю( редагувати | редагувати джерело )

Існує п’ять навичок, які терапевт може використовувати для проведення ефективного мотиваційного інтерв’ю. До них відносяться:(5)

  1. Виявлення емпатії
    • Коли терапевт виявляє емпатію, це показує, що він зацікавлений, приймає і розуміє ситуацію пацієнта. Це саме по собі поліпшує взаєморозуміння і часто дозволяє пацієнту більше відкритися.(5)
  2. Уникнення суперечок
    • Терапевт повинен навчитися керувати конфліктами. Початок суперечки створює неприємну атмосферу, і пацієнт навряд чи буде брати участь у реалізації плану терапії.(5)
  3. Підтримання самоефективності
    • Терапевт повинен підтримувати будь-які необов’язкові зміни, запропоновані пацієнтом. Це допомагає пацієнту зміцнити віру в те, що він може змінитися.(5)
  4. Формуванні цілей
    • Пацієнт повинен бути рушійною силою в формуванні цілей. Терапевт не повинен нав’язувати пацієнтові жодної мети, оскільки вони не завжди збігатимуться з його думками та переконаннями.(5)
  5. Просування з опором
    • Це техніка, яку використовує терапевт, пропонуючи ідеї, які можуть вплинути на пацієнта і змінити його точку зору. Ці перспективи ніколи не повинні бути примусовими, суперечливими або нав’язаними.(5)
Етапи проведення мотиваційного інтервʼю( редагувати | редагувати джерело )

Етапи мотиваційного інтерв’ю, які дозволяють процесу працювати і викликати реальні зміни, охоплюють:(5)

  1. Встановлення взаєморозуміння
    • Взаєморозуміння – це стосунки, які ви будуєте з пацієнтом, і які ґрунтуються на довірі та хорошій комунікації.(5)
  2. Визначення порядку денного
    • Протягом усього курсу терапії слід ставити реалістичні цілі, але не нав’язувати їх пацієнтові. Порядок денний слід часто переглядати, і зміни вітаються. Намагайтеся заохочувати реалістичне формулювання цілей, оскільки досягнення мети дуже мотивує.(5)
  3. Оцінювання готовності до змін
    • Оцінивши готовність пацієнта до змін, ви отримаєте уявлення про рівень його мотивації.(5)
  4. Зміна фокусу
    • Переконайтеся, що фокус спрямований на потреби пацієнта і на те, що спонукало його звернутися за терапією. Терапевту має бути зрозуміло, що саме він хоче змінити.(5)
  5. Виявлення невпевненості
    • Якщо пацієнт не впевнений у собі, це може стати бар’єром на шляху до змін. Будьте уважні і намагайтеся проговорити невпевненість.(5)
  6. Заохочуйте самомотивацію
    • Допоможіть створити позитивний настрій у пацієнта і заохочуйте його підкреслювати успіхи.(5)
Ефективна комунікація( редагувати | відредагувати джерело )

Мотиваційне інтерв’ю може допомогти поліпшити стосунки між пацієнтом і терапевтом. У мотиваційному інтерв’юванні є чотири основні комунікативні навички, які відомі під абревіатурою OARS (див. таблицю нижче).(6) Це означає відкриті запитання, афірмації, рефлексивне слухання та підсумки.(6) Це найважливіші компоненти ефективної комунікації, оскільки вони можуть підвищити прихильність пацієнта до терапії, його співпрацю та задоволеність.(7)

OARS Мета Завдання
Відкриті запитання (Open Ended Questions) Зібрати важливу інформацію, яку неможливо зібрати за допомогою закритих запитань Неможливість відповісти “так” чи “ні. Дозволяє пацієнту розповісти свою історію
Афірмації (Affirmations) Показати прийняття та розуміння пацієнта Висловлення вдячності
Рефлексивне слухання (Reflective Listening) Зрозуміти думки та почуття пацієнта і відповісти йому на них Твердження, а не запитання
Підсумки (Summaries) Використати для висвітлення обох сторін амбівалентності пацієнта. Повторюйте, щоб забезпечити розуміння. Перехід від однієї теми до іншої Довше, ніж рефлексія

Таблиця 1. Основні комунікативні навички в мотиваційному інтерв’ю (OARS).(6)

Психосоціальні чинники ризику( редагувати | редагувати джерело )

Під час проведення обстеження мнемоніка ABCDEFW може допомогти терапевту запам’ятати всі відповідні лінії запитань, які можуть виявити потенційні психосоціальні чинники ризику.(8) Це означає “Ставлення та переконання» (Attitudes and Beliefs), «Поведінка» (Behaviours), “Питання компенсації» (Compensation Issues), “Діагноз та терапія» (Diagnosis and Treatment), «Емоції» (Emotions), «Сім’я» (Family) та «Робота» (Work).(9)(8) У 2014 році Louis Gifford запропонував можливі початкові запитання та потенційну інформацію, яку можна зібрати з кожного з цих розділів.(8) Для подальшого розуміння часто потрібно задавати подальші питання.

Будь ласка, перегляньте таблицю нижче з прикладами запитань для виявлення психосоціальних чинників ризику у пацієнта, використовуючи критерії ABCDEFW.

Тема Питання Інформація, що отримується
Ставлення та переконання (Attitudes and Beliefs) Як ви вважаєте, що є причиною вашого болю? ● Страх / уникнення ● Катастрофізація

Дезадаптивні переконання

Пасивне ставлення до реабілітації

Очікування впливу активності або роботи на біль

Поведінка (Behaviours) Що ви робите, щоб полегшити свій біль? ● Використання тривалого відпочинку ● Зниження рівня активності

● Відмова від ADL та соціальної активності

● Поганий сон

● Поведінка «підйому та спаду» (Boom–bust behavior)

● Самолікування – алкоголь або інші речовини

Питання компенсації (Compensation Issues) Чи спричиняє ваш біль фінансові труднощі? ● Відсутність стимулів для повернення до роботи ● Суперечки щодо права на пільги, затримки з виплатою допомоги по безробіттю

● Історія попередніх звернень за допомогою

● Історія попереднього болю та часу відсутності на роботі

Діагноз та терапія (Diagnosis and Treatment) Чи зверталися Ви до лікаря та проходили обстеження з приводу Вашого болю? Ви хвилюєтеся, що щось могли пропустити? ● Фахівець охорони здоровʼя встановлює інвалідність ● Суперечливі діагнози

● Діагностичні формулювання, що призводять до катастрофізації та страху

● Очікування “виправлення”

● Поради відмовитися від активності та/або роботи

● Драматизація медичними працівниками болю в спині, що призводить до залежності від пасивного лікування

що призводить до залежності від пасивного лікування

Емоції (Emotions) Чи є щось, що засмучує або турбує вас у зв’язку з болем у цей момент? ● Страх ● Депресія

● Дратівливість

● Тривога

● Стрес

● Соціальна тривожність

● Почуття марності або непотрібності

Сім’я (Family) Як ваша сім’я реагує на ваш біль? ● Надмірна опіка з боку партнера/чоловіка ● Турботлива поведінка з боку чоловіка/дружини

Соціально-каральні реакції з боку чоловіка/дружини

● Підтримка сім’ї у поверненні до роботи

● Відсутність людини, з якою можна було б поговорити

Робота (Work) Як біль впливає на вашу працездатність? ● Історія ручної праці ● Незадоволеність роботою

● Переконання, що робота шкідлива

● Несприятливе або незадовільне поточне робоче середовище

● Низький рівень освіти

● Низький соціально-економічний статус

● Важкі фізичні навантаження на роботі

● Поганий менеджмент проблем болю на робочому місці

● Відсутність зацікавленості з боку роботодавця

Таблиця відтворена з дозволу Ina Diener, авторки книги “Слухання – це терапія: Інтерв’ювання пацієнта з точки зору науки про біль”.

Хоча традиційні інтерв’ю в основному зосереджені на інтенсивності, тривалості, поведінці та характері болю,(8) необхідно також ставити питання, пов’язані з переконаннями пацієнта. Більш глибокі питання повинні стосуватися: поточних переконань пацієнта щодо його болю; його поглядів на переживання болю, зокрема на ефекти терапії; а також поглядів на перспективи одужання.

Розглядаючи питання, які слід поставити пацієнтові, спочатку запитайте себе:(8)

  • Яка інформація потрібна?
  • Чому вона важлива?
  • Як я можу сформулювати це питання?
  • Які результати можуть бути отримані?
  • Чи вплине ця інформація на обстеження або терапію?

Запитання негайної відповіді та глибинні запитання часто перетворюють констатацію фактів на порівняння. Вони часто досліджують знання, переконання і переживання пацієнта щодо його болю. Нижче наведено кілька прикладів корисних фраз і запитань.(8)

  • Як це порівнюється з….?
  • Чи є якась різниця між…?
  • Яким чином….?
  • Що, на вашу думку, відбувається з…?
  • Що, на вашу думку, слід зробити для…?
  • Як ви думаєте, чому…?
  • Що потрібно для того, щоб тобі стало легше?
  • Де ви бачите себе через 3 роки щодо…?
  • Що Ви вважаєте найбільш корисним для Вашого…?
  • Ви, очевидно, бачили багато людей, які шукають допомоги. Що Ви думаєте з цього приводу?
  • Що дає вам надію?
  • Чого ви очікуєте?
  • Якби я міг перемкнути вимикач і зняти весь ваш біль, що з того, від чого ви відмовилися, ви б зробили знову?
  • Як ваш біль вплинув на вашу сім’ю та друзів?
  • Ви злі на когось через…? Розкажіть мені про це.
  • Чи хтось змушував вас відчувати, що ви “просто вигадуєте” або “це у вас в голові”? Розкажіть мені про це.

Терапевтичний альянс( редагувати | відредагувати джерело )

Міцний терапевтичний альянс може мати позитивний вплив на результати лікування пацієнтів.(10)(11) Терапевт повинен знати, як пацієнт справляється з проблемою, як він сприймає проблему, з якою звертається, і як ця проблема впливає на його життя і повсякденну активність.(8)(12) Якщо про це не буде ефективно повідомлено на початку взаємодії, невідповідність у знаннях і переконаннях може вплинути на терапевтичний альянс.(8)

Терапевт повинен розуміти проблему з точки зору пацієнта – він повинен знати про специфічні для пацієнта переконання і специфічні для нього чинники ризику. Це допоможе терапевту пояснити пацієнту біологію та фізіологію стану, використовуючи підхід терапевтичної нейронаукової освіти (therapeutic neuroscience education, ТНЕ).(8)

Будь-які комунікативні стратегії, що використовуються під час інтерв’ю, повинні посилювати участь пацієнта і дозволяти йому брати участь як у ” формулюванні проблеми”, так і у “вирішенні проблеми”.(8) Комунікативні стратегії повинні підвищувати впевненість пацієнта, а також його компетентність у прийнятті самостійних рішень.(8) Було виявлено, що якщо клініцисти здатні взаємодіяти з пацієнтами з хорошими комунікативними навичками, “пацієнти більш задоволені отриманою медичною допомогою, легше запам’ятовують і краще розуміють інформацію, а медичні працівники відчувають більше задоволення від своєї роботи і менший рівень стресу на роботі”.(13)

Практичні навички проведення інтерв’ю( редагувати | відредагувати джерело )

Під час проведення обстеження певні навички та техніки можуть допомогти поліпшити взаєморозуміння і створити комфортні умови для пацієнта. Це корисно в довгостроковій перспективі, оскільки пацієнт буде більш схильний розкрити необхідну інформацію, замість того, щоб тримати терапевта на відстані витягнутої руки.

1. Невербальна комунікація( редагувати | відредагувати джерело )

Невербальну комунікацію часто називають мовою тіла.(14) Вважається, що вона сильніша, швидша і безпосередніша за вербальну комунікацію. Невербальна комунікація є “рефлекторною за типом”,(15) тому її часто інтерпретують як більш надійну та достовірну, ніж усне слово. Подумайте, чи синхронізовані вербальні та невербальні комунікації пацієнта, але пам’ятайте, що важливо адекватно реагувати на обидва сценарії.(15)

Люди ліпше реагують на тих, з ким вони можуть себе пов’язати. Один із прийомів, який може допомогти підвищити рівень комфорту пацієнта – імітувати або повторювати його дії.(15) Це слід робити природно і невимушено,(15) щоб пацієнт не сприйняв це як насмішку чи приниження його гідності.

Завжди пам’ятайте, що невербальна реакція є дійсною відповіддю.

Терапевт: “Як все пройшло?”

Пацієнт морщить ніс.

Терапевт: “Виглядає не дуже добре. Було гірше?”

Пацієнт кривиться.

Терапевт: “Мені шкода, що ви так себе почуваєте. Давайте поговоримо далі, щоб спробувати дістатися до причини проблеми”.

2. Вербальна комунікація( редагувати | відредагувати джерело )

Відправною точкою у відносинах і терапії пацієнта є ефективна комунікація. Незалежно від того, чи є це для вас природним, чи ні, існують певні навички, які можна засвоїти і які зроблять суб’єктивне оцінювання більш ефективним.(15)

Інтерв’ю( редагувати | редагувати джерело )

Терапевт завжди повинен намагатися тримати інтерв’ю під контролем. Цього можна досягти за допомогою підказок. Підказки – це словесний маркер, який вказує, в якому напрямку ви рухаєтеся у своєму суб’єктивному оцінюванні або на якому етапі перебуваєте, щоб допомогти пацієнту розібратися в різних концепціях, з’єднати точки і залишатися залученим у бесіду. Цього можна досягти, використовуючи фрази і слова, які допоможуть пацієнтові пройти консультацію. Існує два основних типи підказок, які часто використовуються: вступ/висновки та викладення основних аргументів/напрямів аргументації в абзацах/вступних фразах. Ми можемо використовувати цю навичку, коли пацієнт відходить від теми, щоб повернути його до початкового завдання та узгодженого порядку денного.(15) Maitland(15) заохочує практикуючих фахівців до цього:

  • “Говоріть повільно
  • Говоріть обдумано
  • Ставте короткі запитання
  • Ставте по одному питанню за раз”
Слова, що зцілюють( edit | edit source )

Нам потрібно добре подумати, коли ми обговорюємо медичні терміни з нашими пацієнтами. Добре знати, який базовий рівень розуміння свого стану, і з’ясувати, скільки інформації вони хотіли б отримати про свій стан. У центрі уваги практикуючого терапевта – здоров’я пацієнта, зокрема його ментальне самопочуття. Навіть якщо терапевт вважає, що пацієнт повинен знати певну інформацію, пацієнт може бути не готовий її почути.

  • Упередженість(15)
    • Деякі люди відкриті до пропозицій, а деякі ні. Формулюючи запитання, намагайтеся не демонструвати свою упередженість. Якщо це неможливо, коли ви очікуєте на відповідь “так”, поставте запитання з упередженням “ні”. Наприклад, при обговоренні програми домашніх вправ питання “Чи сподобалися вам вправи?” може бути упередженим до відповіді “так”, тоді як питання “Я знаю, що життя насичене, чи вдалося вам виконати вправи на цьому тижні?” є більш нейтральним.
  • Стислість(15)
    • Щоб уникнути плутанини та неправильного тлумачення, ставте короткі та прямі запитання. Вони можуть бути відкритими, але головна мета – дати пацієнтові можливість говорити якомога більше.
  • Спонтанна інформація(15)
    • Часто дає терапевту уявлення про особистість пацієнта і може допомогти контекстуалізувати його симптоми.
  • Ключові слова(15)
    • Іноді у відповіді пацієнта є ключове слово, яке вимагає подальших розпитувань. Бажано прослідкувати за цим ключовим словом, поки воно ще свіже в пам’яті пацієнта. Після того, як ви з’ясували суть питання, використовуйте підказки, щоб повернути інтерв’ю до узгодженого порядку денного.
  • Помилки у вербальній комунікації(15)
    • Під час розмови з пацієнтом терапевт повинен бути впевненим, що він точно інтерпретує слова пацієнта. Для цього терапевт повинен регулярно перевіряти, чи пацієнт все ще правильно розуміє сказане. Якщо це не так, терапевт повинен прояснити і пояснити незрозумілі моменти. Існує три ключові сфери, над якими терапевту може знадобитися попрацювати під час проведення інтерв’ю:
      • Нечіткі висловлювання(15)
        • Під час розмови з пацієнтом завжди пам’ятайте про те, щоб переконатися, що пацієнт розуміє вас, і запитати, чи є у нього запитання.
      • Неправильна інтерпретація(15)
        • Пацієнти можуть використовувати мову катастрофізації або слова, які применшують їхній стан, залежно від їхньої особистості, рівня болю та переконань щодо причини болю. Якщо інтерв’ю проводиться не основною мовою пацієнта, можуть виникнути додаткові комунікативні проблеми. Терапевт повинен залишатися неупередженим і чутливим до поглядів пацієнта.
      • Припущення(15)
        • Ніколи не припускайте, завжди перевіряйте і підтверджуйте значення. Наприклад, якщо пацієнт каже вам: “Біль ніколи не минає”, можливо, настав час глибше зануритися в 24-годинну картину його болю, мінливі симптоми, чинники, що посилюють і послаблюють біль. Це допоможе терапевту отримати чітке уявлення про те, чи описує пацієнт справжній тривожний сигнал, чи емоції/інші чинники впливають на опис його досвіду.

Будь ласка, перегляньте два приклади інтерв’ю нижче. Відео зліва показує приклад поганого інтерв’ю, а відео справа – приклад хорошого інтерв’ю.

Посилання(edit|edit source)

  1. Bischof G, Bischof A, Rumpf HJ. Motivational interviewing: An evidence-based approach for use in medical practice. Deutsches Ärzteblatt International. 2021 Feb;118(7):109.
  2. Rollnick S, Miller WR. Що таке мотиваційне інтерв’ю? Поведінкова та когнітивна психотерапія. 1995 Oct;23(04):325.
  3. Johnston L, Hilton C, Dempsey F. Practical guidance on the use of motivational interviewing to support behaviour change. ERS Monograph: Supporting Tobacco Cessation. European Respiratory Society. 2021:56-75.
  4. Svensson M, Wagnsson S, Gustafsson H. Can motivational interviewing be a helpful professional tool? Investigating teachers’ experiences. Educational Research. 2021 Oct 2;63(4):440-55.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 Bundy C. Changing behaviour: using motivational interviewing techniques. J R Soc Med 2004;97 Suppl 44:43-47.
  6. 6.0 6.1 6.2 Breckenridge LA, Burns D, Nye C. The use of motivational interviewing to overcome COVID‐19 vaccine hesitancy in primary care settings. Public Health Nursing. 2022 May;39(3):618-23.
  7. Borrelli B, Riekert KA, Weinstein A, Rathier L. Brief motivational interviewing as a clinical strategy to promote asthma medication adherence. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5):1023-30.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 Diener I, Kargela M, Louw A. Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective. Physiotherapy theory and practice. 2016 Jul 3;32(5):356-67.
  9. Anzelmo A. Healthcare/Patient Interactions and the Possible Pitfalls – A Narrative Review. Journal of Rheumatology, Orthopedics and Sports Sciences.2022
  10. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Physical therapy. 2013 Apr 1;93(4):470-8.
  11. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a systematic review. Physical therapy. 2010 Aug 1;90(8):1099-110.
  12. Louw A, Zimney K, O’Hotto C, Hilton S. The clinical application of teaching people about pain. Physiotherapy theory and practice. 2016 Jul 3;32(5):385-95.
  13. Bialosky JE, Bishop MD, Cleland JA. Individual expectation: an overlooked, but pertinent, factor in the treatment of individuals experiencing musculoskeletal pain. Physical therapy. 2010 Sep 1;90(9):1345-55.
  14. Burgoon JK, Manusov V, Guerrero LK. Nonverbal communication. Routledge; 2021 Sep 6.
  15. 15.00 15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 15.08 15.09 15.10 15.11 15.12 15.13 15.14 Maitland GD. Vertebral manipulation. Elsevier Health Sciences; 1986 Mar 20.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси