Оцінювання та терапія вогнепальних поранень

Вступ(edit|edit source)

Вогнепальні поранення серед цивільного та військового населення можуть мати серйозні довгострокові медичні та соціально-економічні наслідки.⁽¹⁾ Первинні ушкодження після балістичної травми охоплюють пошкодження та втрату м’яких тканин, крововиливи, переломи кісток, ушкодження нервів і судин, а також біль.⁽¹⁾ Ці ушкодження можуть призвести до обмеження життєдіяльності, тривалої госпіталізації та погіршення якості життя. Виявлення та менеджмент травм, пов’язаних з вогнепальною зброєю, вимагають командного підходу та індивідуальних навичок для визначення пріоритетності втручань та поліпшення результатів. На цій сторінці представлено поглиблений огляд Моделі чинників болю та обмеження життєдіяльності, яка може бути використана для оцінювання та терапії вогнепальних поранень.

Загальні принципи менеджменту осіб з вогнепальними пораненнями( edit | edit source )

• Побудуйте довіру та терапевтичний альянс з пацієнтом
• Поясніть свою роль і можливості
• Будьте реалістичні та визначте очікування пацієнта
• Домовтеся з пацієнтом про спільні цілі та обов’язки
• Зберіть вичерпну інформацію, пов’язану з історією пацієнта (наприклад, історію травм, попередніх хірургічних втручань, наявність уламків, ускладнень, попереднього лікування тощо).
• Використовуйте травмоінформований підхід
• Уникайте повторної травматизації пацієнта
• Будьте чутливі до невиявлених історій про полон або катування

Модель чинників болю та обмеження життєдіяльності( edit | edit source )

Наявність рамки оцінювання для стандартизації підходів до реабілітації складних травм може бути корисною. Модель чинників болю та обмеження життєдіяльності (Pain and Disability Drivers Model, PDDM) була розроблена для комплексного менеджменту болю в нижній частині спини, але її можна адаптувати до вогнепальних поранень. PDDM “визначає сфери, що спричиняють біль та обмеження життєдіяльності, для прийняття клінічних рішень”.⁽²⁾ Вона також охоплює багатовимірні елементи Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ).⁽²⁾

PDDM складається з наступних п’яти біопсихосоціальних доменів, які визначають біль та обмеження життєдіяльності:⁽³⁾

1. ноцицептивні чинники болю
2. чинники дисфункції нервової системи
3. чинники коморбідності
4. когнітивні та поведінкові чинники
5. контекстуальні чинники (соціальні та екологічні)

Кожен домен поділяється на дві категорії: (1) чинники болю та обмеження життєдіяльності, що піддаються модифікації та (2) більш складні та/або менш модифіковані чинники.⁽³⁾ На основі результатів оцінювання фахівець може зважити відносний внесок кожного домену в профіль пацієнта.⁽⁴⁾

Модель болю та обмеження життєдіяльності й вогнепальні поранення( edit | edit source )

Вогнепальні поранення можуть бути складними, і люди, які вижили після вогнепальних поранень, можуть жити з довготривалим обмеженням життєдіяльності:⁽⁵⁾

• біль або неврологічний дефіцит, пов’язані з вогнепальним пораненням, можуть бути сильними і тривалими⁽⁶⁾
• тривога, депресія або інші ознаки стресу уражають 50% пацієнтів з вогнепальними пораненнями під час перебування у лікарні, але ці стани “погано ідентифікуються та лікуються на гострому госпітальному етапі, незважаючи на їхній вплив на фізичне здоров’я”⁽⁷⁾
• каліцтво після вогнепального поранення може спричинити подальші ускладнення та проблеми з психічним здоров’ям⁽⁸⁾
• вогнепальні поранення можуть впливати на сон, харчування, роботу та інші види повсякденної активності⁽⁹⁾

PDDM допомагає отримати повну картину клінічного стану пацієнта.⁽¹⁰⁾

Під час використання PDDM для менеджменту складних вогнепальних травм може бути важко зрозуміти, з чого почати. У таких випадках може бути простіше дотримуватися PDDM у зворотному порядку, починаючи з контекстуальних чинників:⁽¹⁰⁾

#5. Ноцицептивні чинники болю

#4. Чинники дисфункції нервової системи

#3. Чинники коморбідності

#2. Когнітивні та поведінкові чинники

#1. Контекстуальні чинники (соціальні та екологічні)

Загальні принципи оцінювання та втручання у випадку вогнепальних поранень( edit | edit source )

1. Оберіть систему оцінювання для стандартизації вашого підходу: PDDM є одним із прикладів рамки, яку можна використовувати для оцінювання та терапії вогнепальних ушкоджень
2. Використовуйте показники результатів, коли це доречно
3. Зосередьтеся на забезпеченні самодостатності або самоконтролю пацієнтів і за потреби перенаправляйте їх до додаткових послуг
4. Виберіть відповідні інструменти терапії на основі висновків PDDM (або іншої відповідної структури)
5. Якщо час обмежений, визначте пріоритети у сферах, які найбільше впливають на одужання людини, і спробуйте надати їй певні інструменти менеджменту та полегшення

Загальна мета реабілітації( edit | edit source )

Наша загальна мета – забезпечити дотримання та сталість реабілітаційних заходів, “тому що в більшості випадків вогнепальних поранень терапія займе певний (…) час, і ви не зможете виділити цей час для всіх ваших пацієнтів. Тому пацієнти повинні мати можливість самостійно справлятися зі своєю ситуацією в середньостроковій і довгостроковій перспективі після виписки з вашої реабілітаційної установи”.⁽¹⁰⁾ — Zafer Altunbezel

Ноцицептивні чинники болю( edit | edit source )

Чинники, які можна модифікувати:⁽¹⁰⁾

• функціональний дефіцит мобільності, спричинений оборотними обмеженнями в суглобах після іммобілізації або порушенням міофасціальної еластичності
• дефіцит функціональної стабільності через м’язовий дисбаланс або порушення рухових патернів

Чинники, що менше піддаються модифікації:⁽¹⁰⁾

• дефіцит структурної рухливості у вигляді фіксованої деформації після складних переломів або надмірного рубцювання навколо вогнепальної травми (може спричинити нервовий або судинний компроміс)
• дефіцит структурної стабільності через пошкодження суглобів, зв’язок і сухожиль або виснаження м’язів
• загальне ослаблення організму, особливо після тривалої терапії/іммобілізації

Терапевтичний менеджмент ноцицептивних чинників болю( edit | edit source )

• Освіта пацієнта:⁽¹⁰⁾
  • пояснити, як працює реабілітація (наприклад, фізична терапія, ерготерапія тощо) та запропоноване вами втручання
  • пояснити, що пацієнт повинен робити для досягнення результатів
  • використовуйте освіту про значення активної участі пацієнта в терапії
  • підкресліть необхідність виконання пацієнтом фізичних вправ для відновлення сили і функцій
• Модальності можуть охоплювати:⁽¹⁰⁾
  • транскутанну електричну стимуляцію нервів (TENS) для контролю болю⁽¹¹⁾
  • холод на початкових стадіях – зверніть увагу, що докази щодо використання льоду у разі травм м’яких тканин тільки з’являються,⁽¹²⁾ але вже доведено, що він має знеболювальний ефект у випадку післяопераційного болю⁽¹³⁾
  • теплові агенти як допоміжний засіб для усунення скутості суглобів та м’яких тканин
• Мануальна терапія:⁽¹⁰⁾
  • тракція суглобів та ковзання для усунення ригідності суглобів
  • мобілізація рубців за наявності показань
• Фізичні вправи⁽¹⁴⁾

Чинники дисфункції нервової системи( edit | edit source )

Вогнепальні поранення з високою ймовірністю мають нервовий компонент, оскільки ефект кавітації може легко порушити навколишні нерви.⁽¹⁰⁾

Чинники, які можна модифікувати:⁽¹⁰⁾

• радикулопатія або корінцеві симптоми через ушкодження нервового корінця
• аномальні ділянки генерації імпульсів (abnormal impulse-generating sites, AIGS):
  • демієлінізовані аксональні зони розвиваються вздовж нервового тракту, особливо навколо зони вогнепальної травми, через надмірне рубцювання, надмірний тиск або надмірне напруження в цій ділянці
  • характеризується спонтанною висхідною та низхідною іррадіацією болю
  • може призвести до розвитку центральної сенсибілізації
  • AIGS можна виявити за допомогою нейродинамічних тестів

Чинники, що менше піддаються модифікації:⁽¹⁰⁾

• пошкодження периферичних нервів
• невропатичний біль як прямий наслідок вогнепального поранення або операцій, пов’язаних з пораненням
• центральна сенсибілізація⁽¹⁵⁾

Оцінювання чинників дисфункції нервової системи ( edit | edit source )

Неврологічне обстеження повинно охоплювати наступні компоненти:⁽¹⁰⁾

• загальне сенсорне та моторне обстеження
• нейродинамічні тести
• нейропальпація
• оцінювання результатів:
  • DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions)
  • LANNS, Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (Оцінювання невропатичних симптомів та ознак)
  • CSI, Central Sensitisation Inventory (Опитувальник центральної сенсибілізації)

Терапевтичний менеджмент чинників дисфункції нервової системи ( edit | edit source )

• Освіта пацієнтів з питань нейронауки болю
• Методи, такі як TENS
• Мануальна терапія, мобілізація рубців та втручання на м’яких тканинах для усунення порушення цілісності нерва, пов’язаного з внутрішніми рубцями.⁽¹⁶⁾ Увага: будьте обережні з будь-якими фрагментами, що залишилися. Мобілізація деяких фрагментів може бути ризикованою, і ви повинні отримати дозвіл від хірургічної команди, перш ніж застосовувати ці методи.
• Дзеркальна терапія, градуйовані рухові образи у разі невропатичного болю або центральної сенсибілізації⁽¹⁵⁾
• Скерування до спеціалізованих служб для медичного або хірургічного менеджменту

Чинники коморбідності( edit | edit source )

Чинники, які можна модифікувати:⁽¹⁰⁾

• порушення сну: пацієнти з посттравматичним стресовим розладом, депресією або тривогою мають високий ризик розвитку проблем зі сном^(17)(18)
• мʼязово-скелетні проблеми

Чинники, що менше піддаються модифікації:⁽¹⁰⁾

• діабет: може призвести до дисфункцій нервової системи, таких як діабетична нейропатія⁽¹⁹⁾
• вісцеральні ушкодження в грудній/черевній ділянці внаслідок вогнепальних поранень

Оцінювання чинників коморбідності( edit | edit source )

• Критерії оцінювання:⁽¹⁰⁾
  • Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) для виявлення порушень сну
  • Harvard Trauma Questionnaire для ПТСР
  • Госпітальна шкала тривоги та депресії

Менеджмент чинників коморбідності( edit | edit source )

• Освіта пацієнта
• Релаксація в разі розладів сну
• Відповідні модифікації способу життя / втручання у випадку діабету, куріння або зловживання психоактивними речовинами
• Фізичні вправи
• Перенаправлення до відповідних служб: спеціаліста з внутрішніх хвороб, психіатра, психолога тощо.

Когнітивні та поведінкові чинники ( edit | edit source )

• Шкідливі переконання та думки, які можуть бути пов’язані з болем, травмою або отриманим лікуванням
• Катастрофізація болю може спричинити надмірний страх руху та болю⁽²⁰⁾
• Пасивний стиль подолання

Оцінювання когнітивних та поведінкових чинників ( edit | edit source )

• Спостереження під час втручань
• Неформальне спілкування під час лікувальних сеансів
• Критерії оцінювання:
  • Pain Catastrophizing Scale
  • Tampa Scale of Kinesiophobia

Менеджмент когнітивних та поведінкових чинників ( edit | edit source )

• Освіта пацієнта
• Щоденники болю
• Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ)
• Перенаправлення до відповідного спеціаліста з психічного здоров’я та психосоціальної підтримки у разі необхідності

Чинники контексту (соціальні чинники або чинники середовища) ( edit | edit source )

• Чинники, пов’язані з перебуванням у статусі військовослужбовця-комбатанта, в т.ч:
  • сильний страх повернення на фронт
  • нереалістичні очікування щодо одужання, які підживлюються мотивацією повернутися на фронт
• Занепокоєння щодо засобів до існування
• Занепокоєння щодо задоволення базових потреб під час та після лікування (наприклад, житло, їжа тощо)
• Погана сімейна або соціальна підтримка
• Пережиті втрати (наприклад, члени сім’ї або близькі пацієнта)

Менеджмент контекстуальними чинниками( edit | edit source )

• Перенаправлення до відповідних служб за потреби

Ресурси(edit|edit source)

• Gray H, Stern M. Risky dis/entanglements: Torture and sexual violence in conflict. European Journal of International Relations 2019; 25(4): 1035-1058.
• Clark ME, Bair MJ, Buckenmaier III CC, Gironda RJ, Walker RL. Pain and combat injuries in soldiers returning from Operations Enduring Freedom and Iraqi Freedom: implications for research and practice. Journal of Rehabilitation Research & Development. 2007 Mar 1;44(2).

Посилання(edit|edit source)