Посібник з проведення медичного інтерв’ю Калгарі-Кембридж – збір інформації про біомедичну історію

Головний редакторMarissa Fourie Основний внесокMariam Hashem, Anas Mohamed, Merinda Rodseth, Vidya Acharya, Kim Jackson, Tarina van der Stockt і Nupur Smit Shah

Вступ(edit|edit source)

Збір інформації передбачає збір клінічно значущих фактів та історії хвороби в поєднанні з вивченням досвіду пацієнта, його занепокоєнь та ідей щодо свого стану (1). Тому важливо дотримуватися біопсихосоціального підходу під час медичного інтерв’ю: різні пацієнти можуть мати схожі біомедичні дані, але на кожну окрему клінічну картину значною мірою впливатиме психосоціальний фон пацієнта (2)(3)(4). Метою збору інформації є отримання достатньої кількості клінічних даних, щоб сформувати гіпотезу про можливу причину симптомів і перевірити цю гіпотезу для встановлення діагнозу (5). У цьому документі буде розглянуто збір біомедичної інформації з урахуванням функціональних і психосоціальних аспектів. Насамперед буде обговорено клінічне мислення та формування гіпотези як продукту інформації, зібраної під час медичного інтерв’ю.

“Збір історії хвороби (анамнезу) пацієнта – це як гра в детектива: “шукати зачіпки, збирати інформацію без упереджень, але залишатися на шляху до розв’язання головоломки”(1).

Клінічне мислення та формування гіпотез( edit | edit source )

Клінічне мислення визначається як процес аналізу отриманих клінічних даних у поєднанні з уподобаннями пацієнта, професійним мисленням та науковими даними з метою структурування змісту, формулювання цілей та впровадження стратегій менеджменту здоров’я під час ведення пацієнта(5)(6). Згідно з результатами досліджень(5), клінічне мислення у фізичній терапії концептуалізується як інтеграція когнітивних, психомоторних та афективних навичок. Воно є контекстуальним за своєю природою і передбачає перспективи як терапевта, так і клієнта. Воно є адаптивним, ітеративним і спільним, а його кінцевим результатом є біопсихосоціальний підхід до менеджменту пацієнта/клієнта.

Diff in clinical reasoning.png

Обґрунтована гіпотеза залежить від якісної клінічної аргументації з використанням якомога більшої кількості клінічно релевантної інформації, отриманої під час інтерв’ю з пацієнтом(7). Фізичні терапевти часто застосовують клінічне мислення, щоб сформулювати робочу гіпотезу, використовуючи або гіпотетико-дедуктивну модель, або розпізнавання образів, або їх комбінацію (8).

У гіпотетико-дедуктивній моделі гіпотези генеруються на основі всіх спостережень, після чого отримані клінічні дані тестуються для отримання найбільш вірогідної гіпотези. Розпізнавання образів зазвичай використовується більш досвідченими фізичними терапевтами. Воно стосується формування гіпотези на основі типових симптомів і проявів захворювання, а також подальшого вивчення даних для підтвердження або спростування гіпотез(6).

Використання Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ) може допомогти фізичному терапевту ліпше зрозуміти контекст пацієнта під час процесу клінічного аналізу та формування гіпотези. Вона допомагає організувати інформацію в практичний і логічний спосіб, одночасно інтегруючи екологічні, соціальні та психологічні чинники в розумінні людини та її стану(6). Крім того, використання МКФ як критерію клінічних результатів дозволяє стандартизувати погіршення стану пацієнта і забезпечує конкретний, співставний орієнтир, за допомогою якого можна виміряти ефект від менеджменту.

Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я (МКФ)( edit | edit source )

МКФ – це система класифікації, яка описує різні компоненти функціонування людини з будь-яким станом здоров’я. Вона була затверджена Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) у 2001 році як загальноприйнята концептуальна модель і таксономія функціонування людини(7).

МКФ описує функціонування людини як взаємодію між функціями та структурами організму, активністю та участю, разом з впливом психологічних та екологічних впливів (рис. 1). Модель побудована на біопсихосоціальних принципах, які розглядають пацієнта як цілісну, психологічну особу в конкретному середовищі. Обмеження життєдіяльності описується відповідно до порушень функцій/структури організму, обмежень активності та обмежень участі(9). Систематичний огляд(10) показує, що у пацієнтів з хронічним болем у нижній частині спини біопсихосоціальні втручання з чітким фокусом на психосоціальних чинниках (розуміння болю, шкідливих думок, стилів подолання та постановки цілей) виявилися більш ефективними, ніж освіта/консультації, і виявилися настільки ж ефективними, як і фізична активність. Фізичні терапевти потребують достатньої підготовки та ресурсів (посібники, супервізія та інформаційні ресурси) для ефективного проведення когнітивно-поведінкового втручання.(10)

Рисунок 1: Загальна модель МКФ

Функції та структури організму стосуються фізіологічних процесів та анатомічних структур, а будь-яка їхня аномалія називається порушенням.

Активність означає виконання завдань або дій і відображає сприйняття людиною функції. Нездатність виконувати звичайну активність називається обмеженнями.

Участь відноситься до життєвих ситуацій, в яких людина бере активну участь. Нездатність до нормальної участі називається обмеженнями участі.

Чинники середовища та особисті чинники в сукупності відомі як контекстуальні чинники і стосуються впливу оточення, психології та досвіду хвороби на здоров’я пацієнта(11).

З біопсихосоціальної точки зору МКФ є моделлю для стандартизації функціонування і здоров’я, яка дозволяє проводити порівняння по всьому спектру обмежень життєдіяльності. Включення контекстуальних чинників забезпечує специфічне для пацієнта представлення функціонування, яке ілюструє, чому різні люди можуть по-різному реагувати на, здавалося б, схожі патології. Наприклад, один пацієнт може ходити з переломом плеснової кістки кілька днів до того, як його діагностують, тоді як інший пацієнт, з аналогічними біомедичними чинниками і схожою травмою, може відчувати набагато більший дистрес після травми. Відмінності в контекстуальних чинниках також можуть впливати на одужання і поведінку людини(11).

Хоча фізичні терапевти часто успішно проводять терапію пацієнтів, які досягають повного одужання, слід пам’ятати, що багато станів є хронічними і прогресуючими за своєю природою, і що деякі пацієнти ніколи не будуть повністю безсимптомними, наприклад, пацієнти з хворобою Паркінсона або муковісцидозом. Тому в центрі уваги має бути реабілітація як процес, що допомагає пацієнтам досягти свого оптимального фізичного, психологічного, соціального, професійного та освітнього потенціалу в межах наявних анатомічних і фізіологічних можливостей(12). МКФ допомагає фахівцям з реабілітації оцінити функціональні можливості пацієнта, проаналізувати джерело обмежень та перешкод і відповідно до цього скласти реалістичний план терапії(7).

Розгляд МКФ під час медичного інтерв’ю допомагає фахівцям з реабілітації зрозуміти вплив стану здоров’я на функціонування і благополуччя пацієнта. Акцент робиться на функціональному обмеженні, зумовленому наявними симптомами, замість того, щоб зосереджуватися лише на конкретному прояві та поведінці симптомів. Правильне розуміння ширшого контексту нездоров’я також допоможе терапевту реалістично ставити цілі та краще зрозуміти пацієнта як особистість, а також його/її досвід переживання хвороби та потенційну роль, яку цей досвід може відігравати в прояві симптомів та/або одужанні. Знання функціональних порушень пацієнта також допоможе фізичному терапевту вибрати методи оцінювання, що базуються на функціональних рухах, які викликають симптоми. З цієї причини настійно рекомендується, щоб процес збору інформації ґрунтувався на поточних функціональних можливостях пацієнта та потенційному впливі наявного стану/симптомів(13).

Збір біомедичної інформації( edit | edit source )

Процес дослідження біомедичної історії сильно залежить від конкретної спеціальності в медицині/суміжних галузях охорони здоров’я(14), однак основні принципи залишаються однаковими для усіх цих спеціальностей. Деякі з цих чинників будуть розглянуті більш детально, зокрема, характер симптомів, “червоні прапорці”, історія хвороби та огляд інших релевантних систем (1).

Червоні прапорці( edit | edit source )

Червоні прапорці – це будь-які ознаки або симптоми, які можуть вказувати на можливе серйозне основне захворювання, що вимагає подальшого медичного обстеження та/або втручання,(15) перш ніж продовжувати терапевтичний менеджмент (16). Хоча концепція “червоних прапорців” охоплює всі галузі медицини, окремі спеціальності повинні оцінювати специфічні “червоні прапорці”, що стосуються саме їхньої сфери. Наприклад, фізичні терапевти, що працюють з м’язово-скелетною системою, під час терапії поперекового відділу хребта повинні виключити будь-які ознаки синдрому кінського хвоста і стенозу спинного мозку, а в разі болю у шийному відділі хребта/болю голови і запаморочення слід виключити вертебро-базилярну недостатність і нестабільність шийного відділу хребта.

Під час скринінгу “червоних прапорців” терапевт повинен поінформувати пацієнта, що відповідні питання ставляться лише для того, щоб не пропустити жодної потенційної супутньої патології. Також підтвердити, що поширеність “червоних прапорців” у загальній популяції здебільшого низька. Це заспокоїть пацієнтів, які потенційно катастрофізують стан і попередить непотрібну тривогу щодо питань, які можуть здаватися нерелевантними до стану. Якщо “червоні прапорці” дійсно виявлені, поділіться своїми висновками з пацієнтом у логічній формі, використовуючи просту і зрозумілу мову, і поясніть, що направлення до фахівця необхідне для виключення супутньої патології перед продовженням терапії(7).

Характер симптомів( edit | edit source )

Під час збору історії хвороби варто почати з того, щоб з’ясувати, що найбільше турбує пацієнта. Пацієнтоцентричний підхід, досліджує ідеї та занепокоєння пацієнта щодо його симптомів та очікувань(17). Більшість пацієнтів не показують, наскільки вони занепокоєні своїм станом, тому важливо запитати, що вони думають про свої симптоми, щоб зрозуміти, що їх турбує, і включити це в обговорення.

Дуже часто основна інформація про поведінку симптомів вже надана на початку сесії, і тепер її слід уточнити та дослідити глибше, якщо це необхідно. Мнемонічна схема PQRST(18) – це структура, розроблена для використання під час збору інформації. Її можна використовувати для запам’ятовування п’яти аспектів поведінки симптомів, які потрібно дослідити: Послаблення/провокування (Palliation/provocation), якість (quality), ділянка/іррадіація (region/radiation), тяжкість (severity) і час (timing).(1)

  • Полегшення/провокування – це будь-які чинники, які можуть посилити/погіршити або полегшити симптоми. Як уже зазначалося, дослідження функціональних обмежень пацієнта, зумовлених наявними симптомами, зокрема обмежень участі або активності, зазвичай дає цінну інформацію. Запитайте про конкретні рухи або положення, які можуть посилювати або полегшувати симптоми. Пацієнти також можуть пов’язувати свій емоційний стан з фізичними симптомами: алостатичне перевантаження (allostatic overload) (кумулятивний ефект частих стресових ситуацій у повсякденному житті) може мати значний негативний вплив на фізичне здоров’я(19)(13).
  • Якість симптомів, що також називають характером симптомів, стосується сприйняття пацієнтом наявних симптомів, які можуть дати підказки щодо етіології наявного стану(1). Приклади запитань: “Який тип болю?” або “Це гострий біль, печіння? Або тупий біль?” або “Ви б сказали, що ваш кашель сухий чи вологий? Може, хрипкий чи гавкаючий?”)(7).
  • Ділянка/іррадіація відноситься до фізичної зони, в якій відчуваються симптоми(1). Для позначення ділянки прояву симптомів рекомендується використовувати карту тіла. Карта тіла допомагає концептуалізувати симптоми і допомагає терапевту розпізнати потенційні патерни, які можуть бути специфічними для певних станів. Пропонується попросити пацієнта вказати ділянку прояву симптомів на своєму тілі, показавши рукою, після чого фізичний терапевт наносить цю область на карту тіла і підтверджує з пацієнтом, чи правильно він вказав цю ділянку. Всі ділянки, де відчуваються симптоми, повинні бути позначені на карті, і пацієнт повинен підтвердити, чи існує взаємозв’язок між різними ділянками з точки зору поведінки симптомів. Тяжкість відображає інтенсивність симптомів.
  • Тяжкість відображає інтенсивність симптомів(1). Тяжкість повинна бути максимально конкретною, з використанням числового значення або стандартизованого балу. Відомим прикладом є числова шкала болю, де пацієнт вказує ступінь болю за шкалою від 0 до 10 (де 0 – це відсутність болю, а 10 – болісний і паралізуючий), або Візуальна аналогова шкала (ВАШ), де пацієнт позначає свій рівень болю на лінії. Залежно від поточного стану, для оцінювання тяжкості можуть використовуватися різні суб’єктивні показники: наприклад, тяжкість дисфункції верхніх кінцівок можна визначити за допомогою опитувальника Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH), а для вираження тяжкості запаморочення – за допомогою опитувальника Dizziness Handicap Inventory (DHI). Пацієнтів слід поінформувати, що ступінь тяжкості є специфічним і стандартизованим для кожного пацієнта і часто використовується як порівняльна ознака, що вказує на потенційне поліпшення або погіршення стану. Таким чином, враховуються індивідуальні змінні, такі як больовий поріг.
  • Час має три складові: По-перше, слід встановити часовий проміжок від початку захворювання до теперішнього стану, включно з подальшим вивченням механізмів, а також будь-якого регресування/прогресування стану з моменту початку. По-друге, з’ясуйте, чи спостерігається якась 24-годинна закономірність (наприклад, погіршення стану вночі або скутість і біль вранці). По-третє, з’ясуйте частоту симптомів (тобто періодичність або постійність) і чи змінилася вона з моменту появи симптомів(1). Інформація про час допомагає терапевту оцінити етіологію, хронічність та/або фазу одужання.

Поточна історія хвороби( edit | edit source )

Поширеність хронічних станів і хронічного вживання ліків слід оцінювати також з урахуванням тривалості їх приймання, беручи до уваги будь-який збіг у часі появи симптомів і вживання ліків, що може свідчити про те, що симптоми можуть бути пов’язані з прийомом ліків (1). Завжди залишайтеся об’єктивними, чутливими та шанобливими – пацієнти часто відчувають сором або стигматизацію через певні стани або застосування ліків. Необхідно також поцікавитися постійним вживанням психоактивних речовин, наприклад, тютюну, алкоголю, марихуани чи інших наркотиків. Створіть безпечну, неупереджену атмосферу під час оцінювання цих питань, оскільки пацієнти часто неохоче діляться такою інформацією з працівниками охорони здоров’я (7). Якщо пацієнт не бажає ділитися інформацією, поясніть, що тривале вживання наркотичних речовин може вплинути на процес одужання, і саме тому це потрібно враховувати. Хоча завданням фахівців охорони здоров’я є інформування пацієнтів щодо вживання шкідливих речовин, це має бути додано до плану менеджменту, а не обговорюватися під час інтерв’ю. Також запитайте про регулярні фізичні вправи та зверніть увагу на їхню інтенсивність і частоту. Крім того, поцікавтеся харчуванням, режимом сну, а також будь-якими іншими профілактичними засобами, що застосовуються (1).

Попередня історія хвороби( edit | edit source )

Запитайте про будь-які фізичні травми, госпіталізації або ушкодження протягом життя пацієнта, навіть якщо пацієнт може не вважати, що така історія має відношення до його теперішнього стану. Запитайте про будь-яке попереднє лікування в іншого медичного фахівця або фахівця з реабілітації, а також про те, від чого пацієнт лікувався(7).

Сімейна історія( edit | edit source )

Як і у випадку з “червоними прапорцями”, поясніть пацієнтові, що дослідження сімейного анамнезу (сімейної історії) проводиться в плановому порядку, щоб виключити можливість будь-якого зв’язку з генетичними або спадковими захворюваннями. Захворюваннями, на які слід звернути увагу є серцево-судинні захворювання, діабет, хронічні респіраторні захворювання, рак і захворювання кісток. Літературні джерела вказують на те, що клініцисти повинні враховувати сімейний анамнез двох попередніх поколінь (1). У випадку виявлення спадкових захворювань слід розглянути можливість надання консультацій щодо профілактичного скринінгу, який має здійснювати відповідний лікар-терапевт.

Огляд систем( edit | edit source )

В ідеальному світі повний огляд з ніг до голови дає повне уявлення про стан пацієнта, однак цей процес не підходить для більшості клінічних умов з обмеженим часом. Клініцист повинен застосувати здоровий глузд і клінічне мислення, щоб вирішити, яку систему обстежити. Наприклад, для пацієнта з болем у шиї доцільно провести дослідження можливих проблем з очима, але оцінювати розлади сексуального здоров’я буде недоцільно.

У таблиці 1 наведено перелік додаткових соматичних систем, які слід враховувати під час обстеження. Важливо пояснити пацієнтам, чому досліджуються інші системи, щоб запобігти зайвому занепокоєнню(1).

Таблиця 1: Огляд систем (адаптовано з Кауфмана (1))

СИСТЕМА ЧИННИКИ, ЯКІ СЛІД ВРАХОВУВАТИ
Голова Запаморочення, біль голови, слабкість, нещодавня травма голови
Очі Будь-які зміни зору, регулярні оптометричні тести
Респіраторна Проблеми з диханням, кашель, хрипи, виділення мокротиння, алергічний риніт, хронічний синусит, біль у вухах втрата слуху
Серце Анемія, гіпертонія, серцебиття
Шлунково-кишковий тракт Печія, синдром подразненого кишківника, нудота, зміна регулярності відвідування туалету
Видільна/статева Біль під час сечовипускання, симптоми, пов’язані з менструацією, зміни в регулярності відвідування туалету
Опорно-руховий апарат Скутість, судоми, слабкість, набряки
Неврологічна Оніміння, поколювання, тремор, слабкість, порушення координації, рівноваги

Висновок(edit|edit source)

Багато хто вважає, що збір біомедичної інформації є основою процесу медичного обстеження. Хоча зібрана інформація необхідна для формування обґрунтованої гіпотези, не слід забувати про клінічну значущість психосоціальних чинників. Рекомендується дотримуватися функціонального підходу у вивченні біомедичної інформації, щоб забезпечити пацієнтоцентричну допомогу. Протягом усього процесу збору інформації необхідне динамічне клінічне мислення для формулювання відповідних гіпотез, вибору відповідних методів оцінювання, встановлення обґрунтованого діагнозу та забезпечення всебічного і відповідного плану менеджменту.

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 Kaufman G. Patient assessment: effective consultation and history taking. Nursing Standard. 2008 Oct 1;23(4).
  2. Bevers K, Watts L, Kishino ND, Gatchel RJ. The biopsychosocial model of the assessment, prevention, and treatment of chronic pain. US Neurol. 2016 Jan 1;12(2):98-104. DOI:10.17925/USN.2016.12.02.98
  3. Parker R, Madden VJ. State of the art: What have the pain sciences brought to physiotherapy?. The South African journal of physiotherapy. 2020;76(1). DOI:10.4102/sajp.v76i1.1390
  4. Bolton D, Gillett G. The biopsychosocial model of health and disease: New philosophical and scientific developments. Springer Nature; 2019. DOI:10.1007/978-3-030-11899-0
  5. 5.0 5.1 5.2 Huhn K, Gilliland SJ, Black LL, Wainwright SF, Christensen N. Clinical reasoning in physical therapy: a concept analysis. Physical therapy. 2019 Apr 1;99(4):440-56.
  6. 6.0 6.1 6.2 Jones M, Edwards I, Gifford L. Conceptual models for implementing biopsychosocial theory in clinical practice. Manual therapy. 2002 Feb 1;7(1):2-9.
  7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Fourie M. Gathering Information – Underpinning Biomedical History. Plus Course 2020
  8. Croskerry P. A model for clinical decision-making in medicine. Medical Science Educator. 2017 Dec 1;27(1):9-13. DOI: 10.1007/s40670-017-0499-9
  9. Stucki G, Cieza A, Melvin J. The international classification of functioning, disability and health: A unifying model for the conceptual description of the rehabilitation strategy. Journal of rehabilitation medicine. 2007 May 5;39(4):279-85.
  10. 10.0 10.1 van Erp RM, Huijnen IP, Jakobs ML, Kleijnen J, Smeets RJ. Effectiveness of primary care interventions using a biopsychosocial approach in chronic low back pain: a systematic review. Pain Practice. 2019 Feb;19(2):224-41.
  11. 11.0 11.1 Johnston M, Dixon D. Developing an integrated biomedical and behavioural theory of functioning and disability: adding models of behaviour to the ICF framework. Health psychology review. 2014 Oct 2;8(4):381-403.
  12. Heerkens Y, Hendriks E, Oostendorp R. Assessment instruments and the ICF in rehabilitation and physiotherapy. Medical Rehabilitation. 2006;10(3):1-4.
  13. 13.0 13.1 Fava GA, McEwen BS, Guidi J, Gostoli S, Offidani E, Sonino N. Clinical characterization of allostatic overload. Psychoneuroendocrinology. 2019 Oct 1;108:94-101.
  14. Johnson P. Assessment and clinical reasoning in the Bobath concept. Bobath Concept. 2009 Jul 3:43.
  15. Briggs AM, Fary RE, Slater H, Ranelli S, Chan M. Physiotherapy co-management of rheumatoid arthritis: Identification of red flags, significance to clinical practice and management pathways. Manual therapy. 2013 Dec 1;18(6):583-7.
  16. Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Red flags for the early detection of spinal infection in back pain patients. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-0. DOI:10.1186/s12891-019-2949-6
  17. Moulton L. The naked consultation: A practical guide to primary care consultation skills. CRC Press; 2017 Jul 14.
  18. Estes ME. Health assessment and physical examination. Cengage Learning; 2013 Feb 25.
  19. Butler RK, Finn DP. Stress-induced analgesia. Progress in neurobiology. 2009 Jul 1;88(3):184-202.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси