Посібник з проведення медичного інтерв’ю Калгарі-Кембридж – збір інформації щодо точки зору пацієнта

Головний редактор Marissa Fourie Основний внесокTarina van der Stockt, Mandy Roscher, Kim Jackson, Merinda Rodseth та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Модель Калгарі-Кембрідж – детальна, з цілями та завданнями

Комунікація є невід’ємною частиною кожної взаємодії з пацієнтом(1) і може мати значний вплив на клінічні результати.(2) (3)

Другим кроком медичного інтерв’ю за моделлю Калгарі-Кембридж є збір інформації.(4)(5) На попередньому етапі було встановлено основну причину візиту пацієнта та надано базову інформацію. Питання були відкритими, і пацієнту давали можливість розповісти про свою основну скаргу.

Збір інформації передбачає подальше вивчення проблеми пацієнта з біомедичної точки зору, а також з точки зору пацієнта, і все це в унікальному контексті та ситуації пацієнта. Під час цієї частини інтерв’ю клініцист збирає якомога більше інформації, щоб сформулювати добре обґрунтовану клінічну гіпотезу.

Традиційно збір біомедичної інформації становить основу медичного інтерв’ю. Однак не менш важливо вивчити точку зору пацієнта на свої симптоми та роль, яку вони відіграють/відіграватимуть на шляху до одужання. У цій статті розглядається точка зору пацієнта / психосоціальний підхід під час збору інформації, тоді як конкретні деталі біомедичного аспекту інтерв’ю будуть розглянуті у наступній частині.

Хвороба та захворювання( edit | edit source )

Терміни “хвороба” (disease) і “захворювання/недуга” (illness) стосуються поганого стану здоров’я. З медико-антропологічної точки зору, ці слова мають різні значення та контексти:

Хвороба (Disease) – це структурна або функціональна аномалія органів чи систем організму. Вона охоплює патологічні явища, що спричиняють поганий стан здоров’я, і які можна ідентифікувати за формою, перебігом і змістом. Такі аспекти, як ознаки і симптоми, історію хвороби, специфічні фізіологічні параметри, лікування і прогнози будь-якого виявленого порушення є універсальними.(6) Прикладами є такі стани, як астма, переломи кісток, тендиноз або розсіяний склероз.

Захворювання/недуга (Illness) охоплює специфічну реакцію людини на погане самопочуття і вплив, який погане здоров’я має на життєвий досвід. Воно може відображати погляд на походження стану, особисту значущість або існуючу систему цінностей, вплив стану на поведінку або стосунки, а також будь-які кроки, зроблені для менеджменту станом. Таким чином, захворювання надає сенс досвіду поганого самопочуття, а не фокусується на патологічних параметрах діагнозу. На емоційний вплив хвороби можуть суттєво впливати соціальне та культурне середовище, а також особистісні риси(6).

Формування захворювання і подальшої поведінки часто визначається сприйняттям пацієнтом конкретного інциденту, що трапився. Свідомо чи підсвідомо пацієнти зазвичай ставлять шість запитань, намагаючись зрозуміти причини свого поганого самопочуття.(6) Ці запитання розглядаються у Блоці 1 на прикладі неспецифічного болю в спині у офісного працівника. Його мислення буде формуватися під впливом відповідей на шість згаданих запитань (можливі відповіді виділені курсивом).

  1. Що сталося? (У мене сильно болить спина і стає дедалі гірше).
  2. Чому це сталося? (Можливо, я підняв щось важке; можливо, мій матрац або офісний стілець погані; можливо, є проблема з хребтом?)
  3. Чому зі мною? (У моєї мами була хвора спина, мабуть, це спадкове. А я офісний працівник, тому цілий день сиджу, а це погано для спини. До того ж, у мене не дуже сильний м’язовий корсет.)
  4. Чому саме зараз? (Я середнього віку, може, є дегенерація?)
  5. Що буде, якщо нічого не робити? (Може стати гірше, а якщо щось серйозне? Я можу залишитися безпорадним або навіть опинитися в кріслі колісному, як моя мама.)
  6. Які кроки я повинен зробити, щоб впоратися з цим? (Чи варто мені займатися самолікуванням? Я знаю, що у мене слабкий м’язовий корсет і я маю зайву вагу, тож, можливо, мені слід більше тренуватися. Можливо, мені слід проконсультуватися з лікарем?)

Блок 1: Питання, що визначають ступінь захворювання для пацієнтів(6)

Cassell(7) підсумував різницю між хворобою (disease) і захворюванням (illness): “Захворювання – це те, що є у людини, коли вона звертається до лікаря. Хвороба – це те, що вона має, коли повертається з кабінету лікаря. Отже, хвороба – це щось, що має якийсь орган. Захворювання – це те, що має людина”.(7) Таким чином, хвороба зосереджується на біомедичному аспекті нездоров’я, тоді як захворювання включає особистісні, культурні та соціальні чинники, які описують те, як пацієнт переживає нездоров’я. Захворювання і хвороба здебільшого зустрічаються разом, але можуть існувати і за відсутності одне одного.(8) Вони також можуть мати циклічний вплив одне на одного.(6) Наприклад, пацієнт може страждати від недіагностованого болю у суглобах верхнього шийного відділу хребта з болем голови (хворобою), внаслідок цього. Стрес і тривога, пов’язані з можливим походженням і прогнозом хвороби (захворювання), можуть призвести до стискання і подальшого м’язового спазму, в результаті чого виникне біль голови напруження, який посилить первинний біль голови.

Розгляд хвороби та захворювання під час медичного інтерв’ю( edit | edit source )

Фахівці у сфері охорони здоров’я добре підготовлені для того, щоб впоратися з хворобою та її гострими проявами. Вони навчені ставити діагноз на основі клінічних ознак, симптомів і фізіологічних параметрів і, як правило, набагато ліпше розуміють концепцію периферичних механізмів болю, ніж центральних.(9) Хоча вивчення хвороби справді важливе в інтерв’ю, нехтування роллю центральних механізмів оброблення болю (пояснення захворювання) призведе до неповного збору інформації і нездатності досягти справді пацієнтоцентричного підходу.

Коли фахівець у сфері охорони здоров’я зосереджується здебільшого на біомедичному аспекті стану, не беручи до уваги потенційне сприйняття і страхи, пов’язані з симптомами, існує ймовірність того, що медичний менеджмент може фактично посилити симптоми, а не вилікувати їх. Наприклад, пояснення болю в суглобах як результату “певного зносу” може мати добрі наміри заспокоїти пацієнта і заохотити його повернутися до нормальної активності. Однак інтерпретація “зношеності” може посилити уявлення про вразливість у деяких пацієнтів і призвести до того, що вони почнуть уникати рухів, що є протилежним до мети, яку спочатку ставив перед собою фахівець.(9)

Фахівець у сфері охорони здоров’я повинен підбирати оптимальні слова, які можуть вплинути на сприйняття стану та його причини.(10) Це дозволить сформувати ефективні стратегії подолання, які вплинуть на реакцію на терапію.(10) Фахівець у сфері охорони здоров’я може підбирати найбільш позитивні слова для назви/опису стану, надання рекомендацій щодо терапії або загалом для комунікації під час обстеження та терапії.(10) Це заохочує адаптивну поведінку та переконання.(10)

Навички, необхідні для збирання психосоціальної інформації( edit | edit source )

Перехід від “моделі хвороби” до “біопсихосоціальної моделі” в інтерв’ю з пацієнтом є невід’ємною частиною комплексної клінічної картини. Термін “біопсихосоціальний” означає поєднання біомедичного обстеження, розуміння соціального фону та контексту, а також потенційних психологічних зв’язків людини з її захворюванням. Приділяючи однакову увагу всім цим трьом чинникам, клініцист проведе збалансоване інтерв’ю, отримавши цілісну і специфічну для кожної людини інформацію.

Психосоціальний підхід “розповідає історію захворювання пацієнта”, а також пояснює і прогнозує переживання і реакцію людини на захворювання(8). На відміну від біомедичної інформації, яка базується на патофізіології та переважно периферичних механізмах болю, отримання психосоціальної інформації часто є абстрактним і не кількісним. Це, а також той факт, що клініцисти часто погано розуміють центральні механізми болю, що лежать в основі захворювання, робить збір психосоціальної інформації складним завданням для багатьох фахівців охорони здоров’я.(9) Для ефективного визначення психосоціального впливу на поточний стан можна набути певних навичок і застосувати їх під час медичного інтерв’ю, як описано нижче:

Активне слухання ( редагувати | редагувати джерело )

Система конуса

Активне слухання розслабляє пацієнта, сигналізує про зацікавленість з боку клініциста і, таким чином, сприяє розкриттю інформації без відчуття тиску. Воно передбачає як вербальну, так і невербальну поведінку. Що стосується невербальної поведінки, то слухач повинен сидіти, обличчям до пацієнта на зручній відстані, злегка нахилившись вперед і встановивши хороший зоровий контакт. Клініцист також повинен дозволити пацієнтові говорити, не перебиваючи його, і дати йому можливість подумати, перш ніж відповісти (11).

Вербальна поведінка передбачає відповідні техніки постановки запитань, такі як використання відкритих і закритих запитань, фасилітація та підсумовування. Під час активного слухання використовується термін “відкритий-закритий конус”, що означає конус, який починається із широкого і звужується до кінця. Використовуючи конус від відкритого до закритого, розпитування починають з непрямого підходу, ставлячи відкриті запитання, а потім переходять до більш прямого опитування, ставлячи закриті запитання для перевірки інформації.(12) Фасилітація – це коментарі або поведінка інтерв’юера, які заохочують пацієнта продовжувати розмову в тому ж дусі. Підсумовування відбувається, коли клініцист пропонує пацієнту стисле повторення зібраної інформації.(12) Це гарантує, що вся інформація буде зрозуміла і надає пацієнту можливість уточнити деталі, внести корективи або додати більше інформації.(11)

Перегляньте наступне відео, якщо ви хочете дізнатися більше про використання “відкритого-закритого конуса”.

(13)

Вивчіть системи переконань( edit | edit source )

На системи медичних переконань впливають різні аспекти, зокрема культура, релігія, суспільство та освіта. Переконання пацієнтів щодо здоров’я можуть значно відрізнятися від наукової медицини. Прикладом є система поглядів на здоров’я традиційних австралійських аборигенів, які приписують погане здоров’я природі, силам навколишнього середовища, надприродним силам або західним впливам,(14) а не патофізіологічній моделі. Іншим відомим і суперечливим прикладом є релігійна заборона певних медичних процедур, деякі з яких можуть бути життєво важливими.(15)

Для клініциста дуже важливо вивчати і поважати системи поглядів на здоров’я своїх пацієнтів, незалежно від того, чи відрізняються вони від його особистих поглядів. Це важливо з кількох причин. По-перше, визнання систем медичних переконань дає лікарю більш повне уявлення про пацієнта як особистість, сприяє розвитку пацієнтоцентричної медицини і може передбачити, як певні пацієнти будуть діяти у відповідь на хворобу або запропоновану терапію(8). По-друге, певні переконання щодо здоров’я передбачають уподобання з точки зору медичного менеджменту. Це може стосуватися таких аспектів, як однакову стать лікаря і пацієнта, залучення сім’ї до прийняття рішень(14) або проведення певних медичних процедур(16). По-третє, що стосується духовності, то встановлено позитивний зв’язок між релігією та благополуччям і одужанням пацієнта. Тому оптимальна духовна підтримка може сприяти швидшому одужанню(15).

Вивчення системи медичних переконань пацієнта може бути потенційно делікатним питанням, але його не слід уникати чи оминати, щоб запобігти незручній ситуації. Вивчаючи систему переконань пацієнта, залишайтеся відкритими та об’єктивними. Запитайте, якщо ви не до кінця розумієте, і прийміть позицію прийняття і готовності дізнатися більше про минуле пацієнта. Уникайте будь-якої невербальної комунікації, яка може бути сприйнята як несхвалення або осуд, наприклад, нахмурювання або хитання головою(17).

Вивчення сприйняття та занепокоєння пацієнтів, а також формування порядку денного( edit | edit source )

Емпатія визначається як когнітивне розуміння досвіду, проблем і перспектив пацієнта, а також здатність передати це розуміння, щоб допомогти полегшити будь-яку форму страждання або дискомфорту(18). Емпатичний клініцист створює простір, в якому пацієнт відчуває себе комфортно, розкриваючи делікатну інформацію, не боячись осуду або порушення конфіденційності. Клініцист також повинен глибоко розуміти сприйняття, занепокоєння та упередження пацієнта щодо наявного стану. Запитавши пацієнта, в чому, на його думку, полягає проблема, можна не лише отримати повне уявлення про його сприйняття, але й заохотити пацієнта поділитися більш глибокими емоціями та страхами щодо потенційного діагнозу(11).

Під час медичного інтерв’ю часто спостерігається розбіжність між порядком денним (планом дій) пацієнта та клініциста. План дій клініциста, як правило, зосереджений на отриманні інформації з кінцевою метою висунення клінічної гіпотези і здебільшого керується більш біомедичним підходом. План дій пацієнта більше зосереджений на донесенні своїх проблем і занепокоєнь до клініцистів і здебільшого включає психосоціальні аспекти, які можуть бути легко упущені клініцистами(19). Пацієнти надають певні підказки у комунікації щодо життєвих обставин або емоцій, які можуть суттєво вплинути на клінічну картину. Якщо такі підказки ігноруються, клініцист не може повністю зрозуміти пацієнта як особистість, і подальший медичний менеджмент може не вирішити проблеми пацієнта в повному обсязі (20). З цієї причини клініцисти повинні вміти слухати цілісно, а не зосереджуватися на простому отриманні біомедичної інформації.

Глибинні побоювання та упередження часто виражаються в розмові приховано або мимохідь. Пацієнти можуть, здавалося б, відхилятися від теми розмови, згадуючи чинники або проблеми, які дають уявлення про їхні обставини або симптоми. Клініцист повинен визначити пріоритетність тем, які виникають під час розмови, і які можуть потребувати подальшого вивчення. Однак, якщо клініцист упустить проблему, яку пацієнт вважає важливою, пацієнт, швидше за все, повторить її пізніше під час бесіди. Таку проблему слід визнати і вирішити (20).

Визначення очікувань пацієнта( edit | edit source )

Як і у випадку зі встановленням плану дій, клініцисти та пацієнти часто мають різні очікування від медичного інтерв’ю. Очікування пацієнтів часто є складнішими, ніж полегшення симптомів. Очікування можуть охоплювати такі аспекти, як вивчення альтернативних варіантів терапії, діагностичну точність, заспокоєння і перевірка, або навіть можливість висловити своє розчарування і гнів. З іншого боку, клініцист може мати інший набір очікувань, наприклад, проведення або запит на проведення певних тестів для підтвердження або спростування діагнозу, надання негайного симптоматичного лікування або визначення доречності втручань, про які просить пацієнт. Якщо очікування клініциста і пацієнта не збігаються, це має бути предметом обговорення між двома сторонами (9).

Вивчення впливу симптомів на життя пацієнта( edit | edit source )

Функціональні порушення є основною загрозою для багатьох пацієнтів, особливо якщо на кону їх регулярний дохід або нормальне функціонування. Клініцистам необхідно дослідити ступінь функціональних порушень, зумовлених наявним станом, а також те, як ці порушення впливають на пацієнта на емоційному та психологічному рівнях. Значення загрози може впливати на захворювання різними способами, часто на підсвідомому рівні. Наприклад, якщо пацієнт боїться, що наявний стан може призвести до втрати професійної функції, він може ігнорувати або заперечувати симптоми через страх втратити роботу. Невирішена патологія може призвести до ще більших ускладнень і погіршити стан пацієнта(8). Там, де це можливо і доцільно, фізичний терапевт повинен проконсультувати пацієнта і надати йому підтримку для оптимізації професійних та функціональних можливостей, або ж направити пацієнта до інших соціальних або професійних фахівців для оптимального менеджменту і повернення до звичайного функціонування.

Реагування на підказки пацієнта( edit | edit source )

(21)

Висновок(edit|edit source)

Роль психосоціального оцінювання в медичному інтерв’ю ніколи не можна недооцінювати. Ретельне психосоціальне оцінювання забезпечить цілісне уявлення про пацієнта та його/її стан і допоможе клініцисту розробити всеохоплюючий план менеджменту. Крім того, належна увага до психосоціальних аспектів пацієнта зміцнює терапевтичний альянс і підвищує комплаєнс пацієнта як активного учасника процесу терапії та реабілітації. Сприйняття психосоціальних сигналів і підказок на противагу отриманню конкретної патологічної інформації часто є складним завданням для фахівців у сфері охорони здоров’я. Однак психосоціальне оцінювання – це навичка, якої можна (і потрібно) вчитися, вдосконалювати і розглядати як інвестицію в отримання повної клінічної картини, необхідної для цілісного і всебічного ведення пацієнта.

Посилання(edit|edit source)

  1. Gilligan C, Powell M, Lynagh MC, Ward BM, Lonsdale C, Harvey P, et al. Interventions for improving medical students’ interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 8;2(2):CD012418.
  2. Kwame A, Petrucka PM. A literature-based study of patient-centered care and communication in nurse-patient interactions: barriers, facilitators, and the way forward. BMC Nurs. 2021 Sep;158.
  3. Baniaghil AS, Ghasemi S, Rezaei-Aval M, Behnampour N. Effect of communication skills training using the Calgary-Cambridge Model on interviewing skills among midwifery students: a randomized controlled trial. Iran J Nurs Midwifery Res. 2022 Jan 25;27(1):24-9.
  4. Hiller A, Delany C. Communication in physiotherapy: Challenging established theoretical approaches. Manipulating Practices: A Critical Physiotherapy Reader. 2018:308-33.
  5. Ammentorp J, Bigi S, Silverman J, Sator M, Gillen P, Ryan W, et al. Upscaling communication skills training–lessons learned from international initiatives. Patient Education and Counseling. 2021 Feb 1;104(2):352-9.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Helman CG. Disease versus illness in general practice. The Journal of the Royal College of General Practitioners. 1981 Sep 1;31(230):548-52.
  7. 7.0 7.1 Cassell, E.J., 1978. The Healer’s Art: A New Approach to the Doctor-Patient Relationship. Pelican (Penguin Books), Harmondsworth, England.
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Mead, N., Bower, P., 2000. Patient-centredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc. Sci. Med. 51, 1087–1110. https://doi.org/10.1016/S0277-9536(00)00098-8
  9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Main, C.J., Buchbinder, R., Porcheret, M., Foster, N., 2010. Addressing patient beliefs and expectations in the consultation. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 24, 219–225. https://doi.org/10.1016/j.berh.2009.12.013
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 Diener I, Kargela M, Louw A. Listening is therapy: Patient interviewing from a pain science perspective. Physiotherapy theory and practice. 2016 Jul 3;32(5):356-67.
  11. 11.0 11.1 11.2 Kaufman, G., 2008. Patient assessment: effective consultation and history taking. Nurs. Stand. R. Coll. Nurs. G. B. 1987 23, 50–6, quiz 58, 60. https://doi.org/10.7748/ns2008.10.23.4.50.c6677
  12. 12.0 12.1 Takemura Y, Atsumi R, Tsuda T. Identifying medical interview behaviours that best elicit information from patients in clinical practice. The Tohoku Journal of Experimental Medicine. 2007;213(2):121-7.
  13. Consultations 4 Health. 2017. Open and closed questions part 2 – using the open to closed cone. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=ySEpyFTuEZ4
  14. 14.0 14.1 Maher P. A review of ‘traditional’Aboriginal health beliefs. Australian journal of rural health. 1999 Nov;7(4):229-36.
  15. 15.0 15.1 Post, S.G., Puchalski, C.M., Larson, D.B., 2000. Physicians and Patient Spirituality: Professional Boundaries, Competency, and Ethics. Ann. Intern. Med. 132, 578–583. https://doi.org/10.7326/0003-4819-132-7-200004040-00010
  16. Lawson T, Ralph C. Perioperative Jehovah’s Witnesses: a review. BJA: British Journal of Anaesthesia. 2015 Nov 1;115(5):676-87.
  17. Bakić-Mirić NM, Butt S, Kennedy C, Bakić NM, Gaipov DE, Lončar-Vujnović M, Davis B. Communicating with patients from different cultures: Intercultural medical interview. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo. 2018;146(1-2):97-101.
  18. Mudiyanse RM. Empathy for patient-centeredness and patient empowerment. Journal of General Practice. 2016 Jan 14:1-4.
  19. Cowell I, McGregor A, O’Sullivan P, O’Sullivan K, Poyton R, Schoeb V, Murtagh G. How do physiotherapists solicit and explore patients’ concerns in back pain consultations: a conversation analytic approach. Physiotherapy Theory and Practice. 2019 Aug 10:1-7.
  20. 20.0 20.1 Levinson, W., Gorawara-Bhat, R., Lamb, J., 1999. A study of patient clues and physician responses in primary care and surgical settings. JAMA J. Am. Med. Assoc. 284, 1021–7.
  21. Consultations 4 Health. 2019. Picking up on patient cues and responding appropriately in healthcare consultations Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zQonlrnyMyk


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси