Посібник з проведення медичного інтерв’ю Калгарі-Кембридж – завершення сесії

Головний редактор– Carin Hunter на основі курсу Marissa Fourie

Провідні автори – Carin Hunter, Merinda Rodseth, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Jess Bell and Olajumoke Ogunleye

Вступ(edit|edit source)

Комунікація є невід’ємною частиною кожної взаємодії з пацієнтом(1) , яка може мати значний вплив на клінічні результати.(2)(3) Комунікація – це навичка, якій можна навчитися, і яка передбачена програмою підготовки медичних працівників у вищих навчальних закладах по всьому світу. Навчання комунікативним навичкам часто ґрунтується на моделях спілкування, результатах великих досліджень, що забезпечують основу для збору клінічних даних, побудови взаєморозуміння та прийняття рішень щодо клінічного менеджменту.(4) Kurtz та Silverman(5) представили Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides, який вони вдосконалили на початку 2000-х років. Ці настанови, в яких медичне інтерв’ю складається з п’яти етапів, є результатом співпраці двох дуже досвідчених викладачів у галузі клінічної комунікації. Посібник спочатку призначався для використання в клінічній освіті у вищих навчальних закладах. З тих пір модель була адаптована і використовується в різних медичних дисциплінах і слугує зразком для багатьох навчальних закладів у навчанні майбутніх фахівців у галузі охорони здоров’я(6).

Рисунок 1: Схема моделі Калгарі-Кембридж

Виклики, що виникають під час навчання комунікації, полягають в інтеграції комунікативних навичок з іншими клінічними навичками, а також в ефективному перенесенні теоретично засвоєних комунікативних навичок у реальні життєві сценарії. На думку Kurtz та ін.(6), ці труднощі виникають через те, що студенти намагаються поєднати фокус на змісті інтерв’ю (тобто отриманій інформації) з процесом комунікації під час інтерв’ю (наприклад, невербальною поведінкою). Модель Калгарі-Кембридж навчає комунікації, зосереджуючись одночасно на змісті та процесі інтерв’ю, таким чином інтегруючи традиційний клінічний метод збору історії хвороби з навичками ефективної комунікації. Пацієнтцентрична медицина інтегрована як у зміст, так і в процес(6).

Рисунок 2: Схема моделі Калгарі-Кембридж з цілями

Модель Калгарі-Кембридж представлена трьома діаграмами, які допомагають візуально і концептуально поліпшити навчання комунікативним навичкам. Перша схема (рис. 1) описує медичне інтерв’ю як послідовний п’ятиступеневий процес: початок сеансу; збір інформації; фізичне обстеження; пояснення і планування; завершення сеансу.
У традиційному медичному огляді суб’єктивне та об’єктивне обстеження розглядалися як дві різні сутності. У настанові Калгарі-Кембридж вони інтегровані, з включенням до моделі “фізичного обстеження”. Таким чином, проілюстровано взаємозалежність збору інформації від фізичного обстеження і вербальної комунікації в природному потоці реального медичного обстеження. Забезпечення структури і побудова взаємовідносин – це два кроки, які тривають протягом усього інтерв’ю і які стають все більш важливими в міру просування інтерв’ю. На Рисунку 2 представлені більш детальні та досяжні цілі, що базуються на доказах, на кожному з етапів медичного інтерв’ю. Остання діаграма (рисунок 3) показує взаємозв’язок між змістом і процесом на прикладі збору інформації(6).

Рисунок 3: Взаємозв’язок між змістом і процесом

Модель Калгарі-Кембридж забезпечує практичний, інтегрований метод навчання як процесу комунікації, так і ефективному отриманню змістовної інформації(7). Вона враховує важливість пацієнтоцентричної медицини, зокрема побудови відносин і спільного прийняття рішень(8). Ця модель була основою багатьох медичних інтерв’ю і продовжує слугувати орієнтиром для клініцистів у всіх галузях медицини.
Перегляньте це відео, якщо ви хочете дізнатися більше про Посібник Калгарі-Кембридж з проведення медичного інтерв’ю:

(9)

Завершення сесії в рамках моделі Калгарі-Кембридж( edit | edit source )

Завершення – це заключна фаза медичного інтерв’ю, під час якої і клініцист, і пацієнт зміщують свою перспективу з теперішнього на майбутнє, консолідують і допрацьовують плани щодо подальшої терапії та прощаються.(10) Завершення часто ігнорується як важлива частина медичного інтерв’ю, а дослідження показують, що в багатьох клінічних сценаріях належний завершальний діалог може взагалі не проводитися.(11) Завершення надає клініцисту останню можливість забезпечити належне розуміння і прихильність з боку пацієнта. Воно також відіграє значну роль у задоволеності пацієнта, ймовірності узгодженості з інструкціями лікаря і, як наслідок, у результатах лікування. (10)(11)

Хоча ця остання фаза інтерв’ю часто сприймається як простий висновок і завершення сесії, вона передбачає складну взаємодію між клініцистом і пацієнтом. Під час завершення клініцист повинен підсумувати результати візиту, уточнити план терапії, який був сформульований під час спільного прийняття рішень, перевірити, чи пацієнт зрозумів і чи не залишилися невирішеними його проблеми, а також скласти плани на найближчий час, демонструючи при цьому турботу і співчуття до пацієнта.(10)(11)

Завершення поділяється на дві частини, а саме: перспективне планування та забезпечення відповідного моменту завершення.(12) Перспективне планування складається з погодження з пацієнтом наступних кроків терапії, а також створення мережі безпеки (safety netting). Під час забезпечення відповідного моменту завершення, після короткого роз’яснення та підсумовування, слідує остаточна перевірка, чи пацієнт почувається комфортно, чи згоден і чи дотримується він плану дій (блок 1). Хоча модель Калгарі-Кембридж дає теоретичну схему різних етапів, які необхідно пройти під час завершення, вони часто не відбуваються поетапно, а також не є виключними або незалежними один від одного. На практиці завершення сесії може складатися з короткого діалогу, що складається лише з кількох речень, в якому присутні всі кроки, описані в моделі.

Блок 1: Завершення сесії

Перспективне планування: Погодження та створення мережі безпеки( edit | edit source )

1. Погодження з пацієнтами( edit | edit source )

Погодження передбачає згоду та співпрацю пацієнтів для продовження запропонованого плану менеджменту. Погодження дає можливість підсумувати, консолідувати, узгодити та перейти до завершальних етапів завершення. Буде обговорено два методи погодження:

  1. Послідовне погодження (Arrangement sequence)
  2. Послідовне, завершальне вирішення питань (Final concern sequence)

Ці дві послідовності також передбачають роз’яснення/підсумовування та завершальну перевірку.

Послідовне погодження ( edit | edit source )

Послідовне погодження складається з чотирьох етапів:

  1. Пропозиція клініциста
  2. Прийняття/неприйняття пропозиції пацієнтом
  3. Клініцист запитує підтвердження
  4. Пацієнт надає підтвердження.

У разі відмови відбувається етап переговорів, поки не буде досягнуто взаємної згоди.(13) Однак, якщо належне спільне прийняття рішення відбулося раніше під час інтерв’ю, відмова, як правило, не є прямою відмовою, а скоріше констатацією того, що все було зрозуміло обома сторонами.

Приклад послідовного погодження за умови згоди пацієнта наведено у блоці 2. Той самий сценарій проілюстровано у блоці 3, але з прикладом відмови (неприйняття).

Клініцист робить пропозицію: “Гаразд, як ми вже обговорювали, протягом наступних кількох днів ваш великий палець повинен добре відновитися, за умови, що ви триматимете його в лонгеті для оптимального захисту і мінімізації рухів. Ви також можете приймати деякі ліки, призначені лікарем”. Пацієнт приймає пропозицію: “Звучить чудово”.

Клініцист запитує підтвердження: “Добре, отже, ви зможете знімати її лише тоді, коли захочете намочити руки, і зведіть до мінімуму використання великого пальця протягом наступного тижня?”

Пацієнт підтверджує: “Так, звичайно”.

Блок 2: Послідовне погодження з пацієнтом, який приймає пропозицію

Клініцист робить пропозицію: “Гаразд, як ми вже обговорювали, найсильніші прояви гострого запалення в суглобі великого пальця пройдуть протягом наступних кількох днів, за умови, що Ви триматимете його в лонгеті весь час для оптимального захисту і мінімізації рухів. Ви також можете приймати деякі ліки за призначенням лікаря”.Пацієнт не приймає пропозицію: “Емм… Я просто трохи хвилююся про те, як купати дитину… Чоловік був би радий більше допомагати у догляді за дитиною, але я боюся, що він не буде займатися купанням. Чи зможу я робити хоча б це?”

Клініцист, веде переговори і досліджує проблему: “Це цілком зрозуміло. Якщо ви знімете лонгету під час купання дитини, це не затримає процес загоєння, але тоді, можливо, вам доведеться бути обережнішими, щоб не перенапружити палець”. (Клініцист витрачає деякий час, щоб пояснити і продемонструвати пацієнтові відповідну техніку).

Клініцист запитує підтвердження: “Добре, то вам це підходить? Чи зможете ви знімати її лише тоді, коли захочете намочити руки, і звести до мінімуму будь-яке використання великого пальця протягом наступного тижня?”

Пацієнт підтверджує: “Так, техніка, яку ви мені показали, буде працювати ідеально. Я з радістю носитиму лонгету до кінця тижня”.

Блок 3: Послідовність дій у випадку, коли пацієнт не приймає пропозицію

Послідовне, завершальне вирішення питань ( edit | edit source )

У послідовному, завершальному вирішенні питань клініцист підсумовує прийняте рішення, після чого пацієнта просять підтвердити, чи розуміє він/вона запропонований план менеджменту. Після цього слід згадати про будь-які невизначеності та вирішити їх. Зазвичай лікар ставить запитання на кшталт “Чи є у Вас запитання?” або “Щось ще?”. Пацієнт може відповісти “так” або “ні”. Якщо пацієнт підтверджує розуміння і не має більше запитань (тобто відповідь “ні”), клініцист може переходити до послідовного, завершального вирішення питань. Якщо виникають будь-які невизначеності або питання (тобто відповідь “так”), необхідно обговорити або нове питання, або подальші дії щодо вже існуючого питання. Клініцист повинен спочатку вирішити проблему або відкласти її на наступний сеанс. Після цього процес слід розпочати заново. Цей процес повинен тривати доти, доки не зникне невизначеність з боку пацієнта, і консультацію (інтервʼю) можна буде завершити.(13)

Приклад послідовного, завершального вирішення питань, коли більше не ставлять жодних запитань, наведено у блоці 4. У блоці 5 наведено приклад того ж сценарію, що і в блоці 4, але в ньому висловлюється невпевненість пацієнта і реакція на це.

Підсумок клініциста: “Отже, ми домовилися, що ваш син буде продовжувати виконувати вправи, які ми сьогодні виконували і які ми записали для вас. Як ми вже згадували, він повинен почати відвикати від милиць і переносити всю вагу на стопу. Він все ще може використовувати одну милицю, коли збирається довго стояти на ногах протягом дня, або коли дуже втомлюється. Але вдома намагайтеся мотивувати його не користуватися милицею взагалі і впевнено наступати на ногу”.Клініцист ставить запитання з варіантом відповіді “так/ні”: “Чи є у Вас запитання?”

Відповідь пацієнта (опікуна): “Немає питань, дякую”.

Після цього інтерв’ю переходить до остаточного завершення.

Блок 4: Послідовне, завершальне вирішення питань у випадку відповіді “ні”

Підсумок клініциста: “Отже, ми домовилися, що ваш син буде продовжувати виконувати вправи, які ми сьогодні виконували і які ми записали для вас. Як ми вже згадували, він повинен почати відвикати від милиць і переносити всю вагу на стопу. Він все ще може використовувати одну милицю, коли збирається довго стояти на ногах протягом дня, або коли дуже втомлюється. Але вдома намагайтеся мотивувати його не користуватися милицею взагалі і впевнено наступати на ногу”.Клініцист ставить запитання з варіантом відповіді “так/ні”: “Чи є у Вас запитання?”

Пацієнт (опікун) відповідає: “Так, є одне питання, яке мене дещо турбує. Коли він встає вранці, гомілковостопний суглоб дійсно здається досить жорстким і дискомфортним, і він неохоче на нього опирається. Як би ви порадили йому ходити з милицею чи без неї?”

Клініцист пропонує рішення і просить підтвердження: “Дуже слушне запитання!” (Пропонує зробити декілька вправ для розминки перед ходьбою, а потім ще раз оцінює ситуацію). “Це має сенс?”

Пацієнт підтверджує: “Має сенс, ми спробуємо”.

Клініцист ставить запитання з варіантом відповіді “так/ні”: “Чудово. Чи є ще якісь питання?”

Пацієнт відповідає: “Ні, все зрозуміло, дякую”.

Після цього інтерв’ю переходить до остаточного завершення.

Блок 5: Послідовне, завершальне вирішення питань у випадку відповіді “так”

2. Мережі безпеки( edit | edit source )

Мережі безпеки – це надання інформації та організація будь-яких питань, пов’язаних із захворюванням, які можуть виникнути після поточного сеансу та перед наступним спостереженням. Мета мережі безпеки – допомогти подолати невизначеність щодо діагнозу та менеджменту поточного стану, таким чином надаючи пацієнту знання та план дій на випадок непередбачуваних ситуацій, які допоможуть йому впоратися з патологією. Зазвичай клініцист підсумовує свої висновки та/або діагноз, навчає пацієнта розпізнавати будь-які відповідні несприятливі симптоми, які можуть розвинутися після консультації, а також надає пацієнту план і детальну інформацію про те, до кого звертатися в разі непередбачуваного розвитку подій. Інформування не лише надає пацієнтові можливість самоконтролю, але й захищає клініциста від потенційних звинувачень у приховуванні інформації. З цієї причини рекомендується належним чином документувати конкретну інформацію, надану пацієнту під час створення мережі безпеки(14)

Мережа безпеки складається з кількох аспектів, зокрема інформування про невизначеність, поради щодо тривожних симптомів і “червоних прапорців”, очікуваного перебігу хвороби, як і коли звертатися за подальшою медичною допомогою, організації запланованого подальшого спостереження та практичних наслідків обстеження на первинному рівні надання медичної допомоги. Короткий огляд цих аспектів наведено в Таблиці 1.

Аспект, що розглядається Рекомендації
1. Інформування про невизначеність (Communication of uncertainty) Будь-яка невизначеність щодо діагнозу повинна бути повідомлена пацієнту, щоб у нього/неї була можливість повторної консультації. Невизначеність щодо етіології також повинна бути розкрита, щоб зменшити ризик помилкового заспокоєння.
2. Поради щодо тривожних симптомів/червоних прапорців Пацієнт повинен знати, на які червоні прапорці або тривожні симптоми, характерні для певної патології, слід звертати увагу, і знати, наскільки терміново він повинен реагувати, якщо такі симптоми з’явилися
3. Очікувана тривалість захворювання Симптоми, які тривають довше, ніж очікується для запропонованого діагнозу, можуть вимагати подальшого обстеження; таким чином, пацієнти повинні бути поінформовані про нормальний перебіг хвороби/одужання
4. Звернення за подальшою медичною допомогою У разі появи тривожних симптомів пацієнт повинен знати, куди звертатися за подальшою допомогою. Таку інформацію, як контактні дані та конкретні процедури, можна повідомити заздалегідь на випадок, якщо вони знадобляться.
5. Організація подальшого планового спостереження Якщо вказано, що потрібно провести повторний огляд, краще запропонувати записатися на прийом, ніж просити пацієнта зробити це за власним бажанням.
6. Менеджмент проведення досліджень на первинному рівні надання медичної допомоги У випадку таких досліджень, як рентген або лабораторні аналізи, пацієнти повинні розуміти роль дослідження, як воно проводиться, а також як і коли їм будуть повідомлені його результати.

Таблиця 1: Аспекти створення мережі безпеки(14) (адаптовано)

Забезпечення належного моменту завершення( edit | edit source )

Роз’яснення, підсумовування та заключна перевірка( edit | edit source )

Заключний етап завершення складається з короткого підсумовування, складання подальших планів дій та прощання.(10) Описані в цьому документі методи погодження вже передбачають певну міру роз’яснення, підсумовування та перевірку. Тому, якщо вони були виконані в повному обсязі, лише коротка зустріч необхідна для завершення і забезпечення відсутності невизначеності. Заключна частина медичного візиту часто буває більш невимушеною, з гумором і соціальною взаємодією між клініцистом і пацієнтом. Це хороша можливість для клініциста продемонструвати турботу і піклування про пацієнта і ще більше зміцнити взаєморозуміння і стосунки. Розмова під час заключних моментів інтерв’ю також має сприяти заохоченню та заспокоєнню, щоб пацієнт відчував, що його почули, зрозуміли, надали йому пріоритетне значення та приділили належну увагу.(15)

Проблема “дверних ручок”( edit | edit source )

Проблеми “дверних ручок” – це запити або консультації пацієнтів, які виникають наприкінці медичного прийому, що не було ні передбачено, ні заплановано. Ці додаткові запити іноді випливають з відповідей на закриті запитання (“так/ні”), поставлені клініцистом наприкінці останнього етапу, або ж виникають спонтанно безпосередньо перед прощанням чи під час нього. Їм часто передує рефлексивне мовчання пацієнта, і вони можуть починатися зі слів/фраз на кшталт “…ну”, “…гм”, “…ох!..”, “…ще одне”, “…і…, і “…оскільки я тут…”(16)

Існує кілька причин, чому пацієнти чекають до кінця сесії, перш ніж розповісти про додаткові проблеми, що їх турбують. Часто пацієнти соромляться свого стану, особливо якщо йдеться про зазвичай стигматизовану тему, і відчувають себе комфортно, розповідаючи про неї лише після встановлення певного контакту з лікарем. Пацієнти з довгими і складними історіями хвороби часто мають кілька супутніх захворювань, які також потребують уваги, і вони часто звертаються з повторною проблемою лише після того, як вирішено первинну скаргу. Деяким пацієнтам просто не вистачало часу під час збору анамнезу, щоб розповісти про свою додаткову проблему. Загальним чинником зазвичай є або погана підготовка та комунікація з боку пацієнта, або погане управління та навички проведення інтерв’ю з боку клініциста, або комбінація вищезазначених чинників.(16)(17)

Проблеми “дверних ручок” є поширеним явищем, на яке припадає від 15% до 40% медичних візитів. Це явище є джерелом розчарування для більшості фахівців у сфері охорони здоров’я. Воно заважає менеджменту часу і робочій рутині та збільшує тиск на клініциста, що часто призводить до зниження якості медичної допомоги та медичних помилок.(16) Однак, важлива інформація часто розкривається в ці короткі проміжки часу, і клініцисти повинні подбати про те, щоб не нехтувати потенційно важливими з медичної точки зору питаннями через брак часу. У разі необхідності слід звернутися до колеги або домовитися про наступну зустріч для вирішення нової проблеми.(18)

Клініцисти можуть зменшити частоту скарг, пов’язаних “дверними ручками”, шляхом коригування та вдосконалення навичок проведення медичних інтерв’ю та їх організації. По-перше, клініцисти повинні забезпечити достатньо місця і можливостей для запитань і занепокоєнь на початку прийому. Рекомендується на початку бесіди скласти список питань, які пацієнт хотів би обговорити. Обговорення порядку денного і часу також важливе на початку сеансу. Під час інтерв’ю клініцисти повинні уважно слухати зміст розповіді пацієнта і бути чутливими до невербальних сигналів. Уважно слухаючи, клініцист може заздалегідь виявити основні проблеми, що викликають занепокоєння, і вирішити їх відповідним чином. Нарешті, рекомендується домовитися про наступну зустріч, якщо це можливо, щоб мати змогу вирішити нову проблему більш комплексно.(17)

Висновок(edit|edit source)

Завершення інтерв’ю – важлива частина зустрічі, яку не можна недооцінювати. Правильне завершення сесії забезпечує комфорт, підтримку і впевненість пацієнта, надаючи йому/їй знання щодо подальшого менеджменту його/її поточного стану. Процес погодження одночасно гарантує, що пацієнт бере на себе зобов’язання і розуміє, а також захищає фахівця від нерозкриття інформації. Завершення інтерв’ю – це, по суті, клей, який з’єднує все медичне інтерв’ю з рештою плану менеджменту, і якщо воно виконане добре, то слугує чудовою основою для подальшого менеджменту.

Посилання(edit|edit source)

  1. ↑ Gilligan C, Powell M, Lynagh MC, Ward BM, Lonsdale C, Harvey P, et al. Interventions for improving medical students’ interpersonal communication in medical consultations. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 8;2(2):CD012418.
  2. ↑ Kwame A, Petrucka PM. A literature-based study of patient-centered care and communication in nurse-patient interactions: barriers, facilitators, and the way forward. BMC Nurs. 2021 Sep;158.
  3. ↑ Baniaghil AS, Ghasemi S, Rezaei-Aval M, Behnampour N. Effect of communication skills training using the Calgary-Cambridge Model on interviewing skills among midwifery students: a randomized controlled trial. Iran J Nurs Midwifery Res. 2022 Jan 25;27(1):24-9.
  4. ↑ Modi, J.N., Anshu, Chhatwal, J., Gupta, P., Singh, T., Teaching and assessing communication skills in medical undergraduate training. Indian Pediatr. 2016 53, 497–504
  5. ↑ Kurtz, S.M., Silverman, J.D.. The Calgary-Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes. Med. Educ. 1996 30, 83–89.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 6.3 Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., Draper, J. Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary–Cambridge Guides. Acad. Med. 2003 78, 802–809.
  7. ↑ Ammentorp J, Bigi S, Silverman J, Sator M, Gillen P, Ryan W, Rosenbaum M, Chiswell M, Doherty E, Martin P. Upscaling communication skills training–lessons learned from international initiatives. Patient Education and Counseling. 2020 Aug 28.
  8. ↑ Main, C.J., Buchbinder, R., Porcheret, M., Foster, N. Addressing patient beliefs and expectations in the consultation. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2010 24, 219–225.
  9. ↑ Dr Alex. 2018. Introduction to the Calgary Cambridge Guide to the Medical Interview. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=zjAqbWvnFB0
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 White JC, Rosson C, Christensen J, Hart R, Levinson W. Wrapping things up: a qualitative analysis of the closing moments of the medical visit. Patient education and counseling. 1997 Feb 1;30(2):155-65.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 Manalastas G, Noble LM, Viney R, Griffin AE. What does the structure of a medical consultation look like? A new method for visualising doctor-patient communication. Patient Education and Counseling. 2020 Nov 24.
  12. ↑ Herqutanto H. Modification of Calgary-Cambridge Observation Guide, a more simplified and practical communication guide for daily consultation practice.
  13. ↑ 13.0 13.1 Robinson JD. Closing medical encounters: two physician practices and their implications for the expression of patients’ unstated concerns. Social science & medicine. 2001 Sep 1;53(5):639-56.
  14. ↑ 14.0 14.1 Jones D, Dunn L, Watt I, Macleod U. Safety netting for primary care: evidence from a literature review. British Journal of General Practice. 2019 Jan 1;69(678):e70-9.
  15. ↑ White J, Levinson W, Roter D. Oh, by the way…. Journal of general internal medicine. 1994 Jan 1;9(1):24-8.
  16. ↑ 16.0 16.1 16.2 Turabian JL. By The Way…. Phenomenon: A Qualitative Study of the Additional Demands in Closing Moments of Medical Interview in Family Medicine. J Gen Pract. 2017;5(342):2.
  17. ↑ 17.0 17.1 Kowalski CP, McQuillan DB, Chawla N, Lyles C, Altschuler A, Uratsu CS, Bayliss EA, Heisler M, Grant RW. ‘The hand on the doorknob’: visit agenda setting by complex patients and their primary care physicians. The Journal of the American Board of Family Medicine. 2018 Jan 1;31(1):29-37.
  18. ↑ Kaufman G. Patient assessment: effective consultation and history taking. Nursing Standard. 2008 Oct 1;23(4).


Схожі статті

Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси