Головний редактор– Mariam Hashem на основі курсу Marissa Fourie
Основний внесок – Mariam Hashem, Kim Jackson, Tarina van der Stockt, Ewa Jaraczewska, Shaimaa Eldib, Merinda Rodseth та Olajumoke Ogunleye
Після фізичного обстеження пацієнти очікують отримати відповіді щодо свого стану і повернутися до нормальної активності та функціонування. Пояснення та планування – це четвертий крок у моделі Калгарі-Кембридж. Для багатьох пацієнтів цей крок є основною причиною візиту до клініциста: з’ясувати, що є причиною їхнього болю та визначитись з методами вирішення їхнього стану. (1)
Метою цього етапу медичної консультації є надання пацієнтам знань про природу їхнього стану, варіанти терапії, прогноз та альтернативні варіанти у випадку незадовільного результату.
Два елементи є частиною зворотного зв’язку: взаємодія (з клієнтом) і керування. (2) Медична інформація повинна передаватися у спосіб, який є легким для розуміння і пригадування. Пригадування наданої медичної інформації має вирішальне значення для того, щоб пацієнт запам’ятав і осмислив отримані дані для прийняття виваженого рішення щодо подальшого менеджменту.
Існує три варіанти змісту пояснення та планування в моделі Калгарі-Кембридж: (3)
У більшості випадків усі три варіанти будуть представлені на сесії зворотного зв’язку та планування. Проте, залежно від конкретного випадку пацієнта, фокус розмови може зміститися в бік одного з цих варіантів. У будь-якому випадку, пацієнт потребує достатньої інформації щодо поточного стану, в тому числі про патофізіологію, перебіг хвороби та варіанти терапії.
Фахівець у сфері охорони здоров’я повинен надати конкретну та доказову інформацію про ймовірні результати, а також ризики та переваги можливих стратегій менеджменту. (4)
Kaufman(5) пропонує практичний спосіб надання такого зворотного зв’язку в логічній формі, що швидко запам’ятовується, за допомогою мнемоніки DCEPT (Блок 1).
| D (Diagnosis) – Діагноз C (Cause of condition) – Причина стану E (Expected further course of the condition) – Очікуваний подальший перебіг стану
P (Prognosis) – Прогноз T (Treatment options) – Варіанти терапії |
Блок 1: Мнемонічна схема DCEPT (адаптована з Kaufman(5))
Під час медичного інтерв’ю ефективне розуміння та запам’ятовування часто порушується через перевантаження інформацією, з подальшими помилками в пошуку інформації та самоменеджменті. (6) Правильний обсяг і тип інформації, яку необхідно повідомити пацієнтам, а також обраний спосіб її передачі можуть залежати від певних чинників, характерних для конкретного пацієнта. Вік, стать, рівень освіти, емоційний стан і будь-які попередні уявлення про здоров’я можуть впливати на здатність пацієнта сприймати, обробляти і запам’ятовувати інформацію.(6) Нижче наведено стислий огляд науково-обґрунтованих методів донесення інформації до пацієнтів, які сприяють оптимальному розумінню та запам’ятовуванню: (7)
- Використовуйте письмові матеріали з легко зрозумілою термінологією, блок-схемами та піктограмами, де це доречно і можливо.
- Використання аудіозаписів є корисним, коли пацієнти відчувають високий рівень тривоги і можуть отримати потенційно тривожні новини або великий обсяг інформації. Якщо це можливо, ви можете запропонувати пацієнту записати розмову на свій смартфон.
- Розбийте на частини і перевірте: Надавайте інформацію невеликими порціями, а потім зупиніться, щоб переконатися, що пацієнт зрозумів, перш ніж переходити до наступної частини інформації. (5)
- Використовуйте зрозумілу і конкретну термінологію під час пояснення діагнозу, прогнозу і варіантів терапії. Інформація повинна бути конкретною, а не розпливчастою (наприклад: “будь ласка, зверніться до мене знову, якщо ваш кашель не зникне через п’ять днів” замість “ваші симптоми повинні зникнути протягом декількох днів”). Повторіть і підсумуйте інформацію, де це доречно.
- Попросіть пацієнта повторити відповідні інструкції, поради або підсумувати інформацію. Абревіатури та інтелект-карти також допомагають запам’ятовувати та відтворювати інформацію.
- Персоналізуйте план менеджменту пацієнта замість того, щоб надавати загальні, заздалегідь підготовлені письмові протоколи.
- У роботі з людьми похилого віку, пацієнтами з відносно низьким рівнем грамотності та тривожними пацієнтами може бути ефективним адаптувати своє мовлення, щоб поліпшити розуміння. Повільніший темп мовлення, простіші та коротші речення, низький рівень мовної складності та різноманітні інтонації можуть полегшити спілкування.
Спільне прийняття рішень – це “процес співпраці, який передбачає спільну роботу людини та фахівця з охорони здоров’я для прийняття спільного рішення щодо догляду”.(8) Клініцист ділиться з пацієнтом усіма альтернативними варіантами терапії, включаючи можливі переваги та шкоду кожного з них, враховуючи цінності, вподобання та обставини пацієнта. (4) Пацієнт, у свою чергу, ділиться будь-якою важливою особистою інформацією, яка може вплинути на його толерантність до згаданих варіантів. (9) Таким чином, процес є міжособистісним і взаємозалежним, обидві сторони взаємодіють і впливають одна на одну, щоб досягти оптимального рішення для конкретного сценарію пацієнта. (10)
Спільне прийняття рішень ґрунтується на доказовій практиці, клінічному досвіді фахівця в галузі охорони здоров’я, а також на конкретних умовах і обставинах пацієнта. Воно має багато переваг, серед яких поліпшення автономії та мотивації пацієнта(11)(12), розуміння та узгодженість менеджменту; задоволеність пацієнта; прийняття обґрунтованих рішень; поліпшення якості комунікації та взаємовідносин між пацієнтом і клініцистом; і стійкість системи охорони здоров’я. (4)(9)(10)
Дослідження Bae(13) визначило кілька бар’єрів на шляху до встановлення цілей та спільного прийняття рішень:
Stiggelbout та ін.(15) рекомендують, щоб спільне прийняття рішень починалося з усвідомлення балансу: пацієнт повинен розуміти, що не існує універсального “найкращого вибору”, що рішення має бути прийняте, і що бездіяльність/збереження статус-кво також не є можливим варіантом. Якщо це можливо, слід обговорити різні варіанти терапії, зокрема ризики, переваги та ймовірності.
Наступним кроком є визначення точки зору пацієнта. Оскільки спільне прийняття рішень – це співпраця між фахівцем і пацієнтом, клініцист повинен досконало розуміти точку зору пацієнта, його ідеї, побоювання та очікування щодо варіантів терапії. (15) Слід також дослідити будь-які специфічні соціальні або культурні системи переконань. Добре проведений процес збору інформації забезпечив би фахівця відповідною інформацією про пацієнта та його вподобання щодо систем переконань та обставин, в яких він перебуває. Розуміння та бачення пацієнтом поточного стану та потенційних стратегій терапії потребує подальшого вивчення. Нижче наведено короткий підсумок деяких рекомендацій, які можуть бути корисними під час проведення сеансу зворотного зв’язку: (15)
- Переконайтеся, що пацієнт повністю розуміє і не потребує додаткової інформації (“Чи є щось, що ви хотіли б, щоб я пояснив ще раз?”, “Чи є у вас ще якісь питання на цьому етапі?”).
- З’ясувати очікування щодо подальшого менеджменту (“Чого Ви очікуєте від лікування цього стану?”).
- З’ясуйте конкретні побоювання щодо варіантів терапії. Це може бути що завгодно, від страху смерті або стійкого обмеження життєдіяльності до елементарної логістики, пов’язаної з подальшим доглядом, доглядом за близькими або втратою роботи – слід заохочувати пацієнта висловлювати будь-які нагальні проблеми (“Чи є щось у варіантах терапії, що викликає у Вас особливе занепокоєння або стурбованість?”).
- З’ясувати точку зору пацієнта на ризики та переваги різних варіантів терапії (“Що, на Вашу думку, принесе найбільшу користь? І найбільші ризики? Як вони співвідносяться?”).
- Переконайтеся, що пацієнт консультується з усіма необхідними особами в процесі прийняття рішень щодо подальшого лікування (“Чи не хотіли б Ви спочатку проконсультуватися з Вашим чоловіком або сімʼєю?”).
Пацієнти є партнерами в процесі прийняття рішень і повинні усвідомлювати свою роль у розподілі відповідальності за прийняття рішень щодо подальшого менеджменту. Дослідження показують, що пацієнти, які спочатку неохоче беруть участь у спільному прийнятті рішень, роблять це більш впевнено, коли їм пояснюють усі варіанти. Тому фахівці охорони здоров’я повинні надавати достатньо інформації, ресурсів і порад, не дозволяючи жодній формі упередженості, що не ґрунтується на доказах, впливати на пацієнта, а також заохочувати і підтримувати його в цьому процесі, щоб пацієнт не відчував себе ізольованим у своєму рішенні. Пацієнти також повинні знати, що, за винятком випадків, коли потрібне термінове втручання, вони не перебувають під тиском часу для прийняття рішення, і що вони можуть спочатку проконсультуватися зі своїми близькими, якщо захочуть це зробити. (15)
Клініцисти повинні пам’ятати, що вподобання пацієнтів щодо прийняття ризику, якості життя та толерантності до можливих побічних ефектів значно відрізняються в різних популяціях пацієнтів. (9) Це часто призводить до того, що рішення пацієнта відрізняються від того, що медичний працівник вважає найбільш прийнятним. Незважаючи на це, добре поінформоване рішення пацієнта повинно поважатися і цінуватися клініцистом як таке, яке пацієнт ретельно обдумав і якого він буде дотримуватися. (10)
Червоні прапорці – це ознаки та симптоми, виявлені в історії хвороби та під час обстеження пацієнта, які можуть свідчити про більш серйозний основний стан. (16)(17) Коли у пацієнта з’являються “червоні прапорці”, його необхідно якомога швидше направити до відповідного спеціаліста для отримання консультації, особливо якщо “червоні прапорці” становлять ризик довготривалого ушкодження. (18)
Обсяг і тип інформації, що надається під час зворотного зв’язку, слід ретельно обмірковувати відповідно до конкретного пацієнта. Рекомендується, однак, не надавати детальну інформацію про патофізіологію потенційного основного захворювання, оскільки це може спровокувати непотрібний страх і тривогу(1). Натомість наголосіть на важливості подальших дій за відповідним направленням для швидкого виключення супутньої патології. Де це доречно, підкресліть відносно низьку частоту серйозної патології в загальній популяції (наприклад, лише 1% випадків поперекового болю спричинений основними серйозними захворюваннями),(19) але поясніть, що наявність червоного прапорця(ів) слід спочатку обстежити, щоб безпечно продовжувати фізичну терапію. Якщо червоні прапорці вказують на потенційну невідкладну медичну допомогу, наприклад, ознаки гострого синдрому кінського хвоста, негайне направлення до лікаря має бути пріоритетним. (20)
Перед початком обстеження або терапії клініцисти повинні пояснити пацієнтам ризики, переваги та альтернативи запропонованої терапії. (21) Процес отримання згоди є предметом численних дискусій. У фізичній терапії добре відоме підписання інформованої згоди на певні методики, такі як сухе голковколювання або високошвидкісне, низькоамплітудне лікування фасеткових суглобів. (1) Вважається, що письмової згоди недостатньо для того, щоб дійсно надати оптимальну інформацію, на основі якої можна було б прийняти виважене рішення про медичне обслуговування – додавання усного спілкування між пацієнтом і клініцистом є невід’ємною складовою. (22)
У цьому світлі спільне прийняття рішень відіграє фундаментальну роль у забезпеченні пацієнта достатньою інформацією про клінічну ситуацію, варіанти лікування, ризики та переваги, оцінюючи розуміння пацієнта і надаючи йому можливість висловити занепокоєння і поставити запитання. На основі спільного прийняття рішень концепція інформованої згоди розширюється до концепції інформованого прийняття рішень(23), що передбачає більш активну роль пацієнта, ніж просто надання дозволу фахівцеві приступити до запропонованої терапії.
З юридичної точки зору (це може відрізнятися в різних юрисдикціях залежно від конкретного законодавства), інформована згода вимагає від фахівця обговорити з пацієнтом всю необхідну інформацію, окреслити ризики і переваги, надати професійну думку і дати можливість поставити запитання. Наприкінці обговорення пацієнт повинен підписати письмову форму згоди, щоб підтвердити, що він брав активну участь у спільному прийнятті рішень, що на всі питання були надані вичерпні відповіді і що він погоджується на обраний варіант терапії. (9)
Пояснення та планування – це метафорична дошка для малювання під час медичної консультації. Цей етап клінічної розмови часто ризикує перетворитися на платформу, з якої клініцист рекомендує бажаний метод подальшої терапії, в той час як пацієнт відіграє суб’єктивну і відносно пасивну роль у прийнятті рішень. Однак процес пояснення і планування має великий потенціал, щоб стати втіленням спільного партнерства, де і клініцист, і пацієнт відіграють невід’ємну роль у розробленні оптимальної стратегії менеджменту. Він не тільки дає багатовимірне уявлення про наявний стан і варіанти менеджменту, але й надає пацієнтові автономію і відповідальність щодо його/її здоров’я. (1)