Сон: Теорія, функції та фізіологія

АвторWanda van Niekerk

Основний внесокWanda van Niekerk, Lucinda hampton, Kim Jackson, Admin та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

Сон – важлива частина нашого розпорядку дня. Підраховано, що ми витрачаємо близько третини свого часу на сон.

Сон життєво важливий для здоров’я!

(1)

Що таке сон?( редагувати | відредагувати джерело )

Сон можна визначити як “активний стан несвідомості, що створюється організмом, коли мозок перебуває у відносному стані спокою і реагує в першу чергу на внутрішні подразники.”(2) Для сну характерні:

  • низький рівень фізичної активності
  • зниження сенсорного сприйняття

Сон також регулюється циркадним ритмом і гомеостатичними механізмами. Крім того, за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ) можна візуалізувати певні патерни мозкової активності, а також різні фази сну.

Кілька ділянок мозку працюють разом, щоб контролювати цикли сну і неспання. Деякі з цих сфер включають в себе:

Під час сну кілька ендокринних залоз виділяють і регулюють гормони, такі як:

  • Мелатонін – бере участь у регуляції біологічних ритмів та імунної системи(4)
  • Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) – секретується гіпофізом і є ключовим у регулюванні репродуктивної системи(5)
  • Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) – секретується гіпофізом і є ключовим у регулюванні репродуктивної системи(5)
  • Гормон росту – секретується гіпофізом і відіграє важливу роль у фізичному зростанні та дозріванні.(6)

(7)

Історія науки про сон( редагувати | редагувати джерело )

Наука про сон пройшла довгий шлях і значно змінилася за ці роки. Спочатку сон вважався досвідом, близьким до смерті.

  • Аристотель досліджував концепцію сну і написав про це у праці “Про сон і сонливість”. Аристотель вважав, що засинання пов’язане з перетравленням частинок їжі. Ці частинки їжі потім створювали пари, які піднімалися зі шлунку і накопичувалися в мозку. Ці випаровування потім призводили до настання сну.
  • Інші наукові школи у 18-19 столітті вважали, що сон є результатом недостатнього кровопостачання мозку або ж навпаки, що сон викликається надлишком крові в мозку.(8)

Сон також спочатку вважався пасивним станом, але зі створенням електроенцефалограми (ЕЕГ) Гансом Бергером наприкінці 1920-х років було доведено протилежне.(9)

  • ЕЕГ дозволяє об’єктивно виміряти активність мозку під час сну і показала, що існують різні патерни активності мозку в періоди сну і неспання.(10)
  • Тому поняття сну як пасивного стану було відкинуто.
  • ЕЕГ також чітко показує, що розум залишається активним під час сну, а під час певних фаз сну спостерігається підвищений рівень активності.

Поняття про сон( редагувати | редагувати джерело )

Сонливість – ” схильність до сну, труднощі з неспанням, млявість, дрімотність” або “сонливість, схильність до сну і знижена пильність”.(11)

  • Суб’єктивні відчуття сну можуть включати в себе:
    • важко тримати очі відкритими
    • схильність перебувати в стані спокою
    • стати повільнішим

Втома – “непереборне відчуття втомленості, брак енергії та відчуття виснаження, пов’язане з порушенням фізичного та/або когнітивного функціонування”.

  • Втома пов’язана з фізичними та розумовими навантаженнями і нездатністю продовжувати виконувати завдання.(11)

Фізична втома – це фізіологічне явище, яке характеризується “часом виконання завдання” (тобто часом, витраченим на виконання конкретного завдання вдома або на роботі).

  • Фізична втома також пов’язана зі зниженням ефективності виконання конкретного завдання, і цю втому часто можна зняти, змінивши завдання.(8)

Розумова втома тісно пов’язана з достатнім відпочинком – це включає в себе сон, але не тільки сон, це може бути просто відпочинок або перерва у виконанні певного завдання.(8)

  • Теорія когнітивного навантаження стосується кількості інформації, яку робоча пам’ять може утримувати одночасно. Робоча пам’ять має обмежений обсяг. Таким чином, теорія когнітивного навантаження полягає в тому, що ви не перевищуєте свою когнітивну працездатність, а працюєте в межах можливостей, які є достатньо стимулюючими, щоб вам не було нудно.(12)

Втома – означає брак енергії та ініціативи і може бути усунена, наприклад, відпочинком та правильним харчуванням.(8)

Регуляція сну( редагувати | відредагувати джерело )

Сон регулюється двома системами: циркадним ритмом і гомеостазом сон/неспання.

  1. Циркадний ритм синхронізує біологічні ритми, включаючи сон, протягом 24-годинного циклу.
  2. Гомеостаз сну/неспання описує внутрішнє нейрофізіологічне прагнення організму до сну або неспання.(13)

Гомеостаз відноситься до принципів рівноваги або балансу, і організм прагне до балансу між сном і неспанням, тобто нейрофізіологічний потяг до сну проявляється після тривалих періодів неспання, а нейрофізіологічний потяг до неспання проявляється після тривалих періодів сну.

Функція сну( редагувати | редагувати джерело )

Було запропоновано кілька теорій, які пояснюють функцію сну і те, чому він необхідний. Ці теорії включають відновлювальну теорію сну, когнітивну теорію сну, теорію збереження енергії під час сну та адаптивну теорію сну.

(14)

Відновлювальна теорія( редагувати | редагувати джерело )

Ця теорія підтримує думку про те, що сон необхідний для пожвавлення і відновлення фізіологічних процесів, які допомагають омолоджувати тіло і розум. Ця теорія стверджує, що фаза повільного сну важлива для відновлення фізіологічних функцій, а фаза швидкого сну – для відновлення психічних функцій.(15)

Виявлення багатьох біологічних функцій, що відбуваються переважно під час сну, підтримують відновлювальну теорію сну. Деякі з цих функцій включають:

  • Відновлення м’язів
  • Відновлення клітин
  • Ріст тканин
  • Синтез білка
  • Вивільнення багатьох важливих для росту гормонів

Таким чином, сон дозволяє організму відновити і поповнити деякі клітинні компоненти, необхідні для фізіологічних функцій, які виснажуються протягом дня. Це підтримує концепцію надання нашим пацієнтам достатнього відпочинку після операцій, щоб сприяти ефективному відновленню.

Теорія когнітивних функцій( редагувати | редагувати джерело )

Сон важливий для когнітивних функцій і формування пам’яті. Дослідження недосипання показують порушення когнітивних процесів, а також вказують на дефіцит пам’яті.(16) Ці порушення призводять до(16):

  • Порушення здатності до концентрації уваги
  • Порушення у прийнятті рішень
  • Труднощі з відтворенням довготривалих спогадів

Ці типи порушень також позитивно корелюють з тривалістю недосипання, причому порушення стають більш вираженими зі збільшенням часу недосипання.(16)

Також було показано, що повільний сон (NREM N3) після вивчення нового завдання має здатність покращувати результати виконання цього завдання. Stickgold (2005) також описав, що повільний сон є життєво важливим для ефективного формування пам’яті.(17) Тому не найкраща ідея не спати всю ніч, готуючись до тесту, оскільки це може бути неефективним і навіть контрпродуктивним.

(18)

Теорія збереження енергії під час сну( редагувати | відредагувати джерело )

Сон вважається засобом збереження енергії. Теорія збереження енергії під час сну припускає, що основна функція сну полягає в тому, щоб зменшити потребу в енергії протягом частини дня і ночі. Той факт, що під час сну метаболізм в організмі знижується на 10%, підтверджує цю теорію. Температура тіла і потреба в калоріях знижуються під час сну і зростають, коли ми не спимо, що ще раз підтверджує гіпотезу про те, що сон відіграє важливу роль у збереженні енергетичних ресурсів.(19)

Адаптивна теорія( редагувати | відредагувати джерело )

Адаптивну теорію також називають еволюційною теорією сну або теорією бездіяльності. Це одна з найперших теорій, яка пояснює функцію сну. Ця теорія припускає, що сон – це поведінка, яка підвищує наше загальне виживання. Існує припущення, що людина еволюціонувала швидше, ніж інші види, завдяки тому, що ми зосереджені на відпочинку.

  • Ця теорія припускає, що всі види пристосувалися до сну в періоди часу, коли неспання наражає їх на більшу небезпеку, наприклад, що сон є адаптивною поведінкою, яка дозволяє нам уникати ночі та темряви, коли хижаки мають перевагу в зоровому сприйнятті та скритності.(15)
  • Подібно до голоду та спраги, сонливість може являти собою глибинну фізіологічну потребу, яка задовольняється лише під час сну і є невід’ємною умовою виживання людини.(8)

Фізіологія сну( редагувати | редагувати джерело )

Оцінка сну( edit | edit source )

Методи медичного супроводу( edit | edit source )

Для оцінки сну в лабораторіях сну можуть використовуватися різні дослідження. До переваг цих методів можна віднести

  • Використання передових технологій (не можна використовувати в домашніх умовах)
  • Точні та дискретні методи – можуть розрізняти різні фази сну
  • Золотий стандарт для оцінки сну

Недоліки такі:

  • Дорогі методи
  • Трудомісткі методи
  • Потребують професійного супроводу
  • Може бути здійснено лише протягом короткого періоду часу (один-два дні)
  • Іншим важливим функціональним недоліком є те, що оцінка в лабораторії сну не проводиться в звичайному контексті сну пацієнта вдома, тому вона не вимірює нормальну ситуацію сну.

Полісомнограма (PSG): Медична процедура, що складається з декількох одночасних, але незалежних тестів, які контролюють різні функції організму під час сну і які записуються для їх подальшого вивчення за допомогою різних каналів.(20)

Тести та інформація, зібрані під час полісомнограми, можуть включати(20):

  • Електроенцефалограма (ЕЕГ) – вимірює і записує активність мозкових хвиль – використовується для визначення стадій сну і виявлення судомної активності
  • Електроокулограма (ЕОГ) – реєструє рухи очей. Важливо для визначення різних стадій сну, особливо фази швидкого сну
  • Електроміограма (ЕМГ) – реєструє м’язову активність, таку як скрегіт зубами, посмикування обличчя та рухи кінцівок. ЕМГ підборіддя необхідна для того, щоб відрізнити швидку фазу від неспання, а ЕМГ кінцівок визначає періодичні рухи кінцівок під час сну (PLMS)
  • Електрокардіограма (ЕКГ) – частота та ритм серцевих скорочень
  • Пульсоксиметрія – насичення киснем (SaO2)
  • Монітор дихання – дихальні зусилля
  • Капнографія – вимірює та відображає концентрацію вдихуваного та видихуваного CO2 у дихальних шляхах
  • Транскутанний монітор – дифузія O2 і CO2 через шкіру
  • Мікрофон – фіксує гучність і характер хропіння
  • Відеокамера – добре підходить для ідентифікації руху та положення тіла
  • Термометр – основна температура тіла та її зміни
  • Тест на толерантність до інтенсивності світла – досліджує вплив інтенсивності світла на сон
  • Стравохідні тести
  • Датчик носового та ротового потоку повітря – реєструє потік повітря та частоту дихання
  • Монітор артеріального тиску – вимірює артеріальний тиск та його зміни

Наведений вище список не є вичерпним переліком тестів, які можуть бути використані, як правило, для кожного конкретного випадку обираються лише деякі специфічні тести. Однак ЕЕГ, ЕОГ та ЕМГ є ключовими показниками результату.

Інші тести медичного супровіду включають(20):

  • Множинний тест на затримку сну (Multiple Sleep Latency Test, MLST)
  • Тест на підтримку неспання (Maintenance of wakefulness test, MWT)
  • Титрувальний тест CPAP (CPAP titration test, CTT)
  • Домашній тест сну (Home Sleep Test, HTS)

Методи самооцінки( редагувати | редагувати джерело )

  • Опитувальники про сон(20)
  • Щоденники сну
  • Апаратні пристрої, такі як додатки для розпізнавання сну

Стадії сну( редагувати | редагувати джерело )

Graph showing the passage through the four principle phases of sleep over the course of a night. Portions marked in red indicate REM sleep

Сон можна розділити на два стани або типи сну, і протягом ночі відбувається послідовне чергування цих двох станів кілька разів (від 5 до 6 разів). Ці ротації, як правило, тривають від 90 до 100 хвилин за цикл. Це дві основні фази сну:

  • Швидкий сон (швидкий рух очей, REM)
  • Повільний сон (сон без швидкого руху очей (NREM).

Дедалі довші та глибші стадії швидкої фази зазвичай відбуваються в останній частині циклу сну.

  • Не існує поділу на стадії швидкого сну
  • Фаза швидкого сну складається з трьох або чотирьох основних підрозділів.
    • Rechtschaffen та Kales опублікували стандартизовані критерії стадії сну в 1968 році.(21)
    • Американська академія медицини сну переглянула ці критерії і опублікувала оновлену версію в 2007 році.(22)
    • Основна зміна: об’єднання третьої і четвертої стадії в одну – тепер вона визначається як повільний сон або глибокий сон (на цій сторінці ми будемо посилатися на класифікацію Американської академії сну).

Полісомнографія використовується для визначення та класифікації різних станів сну.(23)

  • Сон без швидкого руху очей (NREM) поділяється на три стадії (N1, N2 і N3) збільшення глибини сну.(2)(24)

(25)

Стадія повільного сну NREM 1 (N1)( редагувати | редагувати джерело )

  • Перехідна фаза між неспанням і сном (період, під час якого ми занурюємося в сон)
  • Глибока стадія сну
  • Зниження частоти дихання
  • Зменшення серцебиття
  • Хвильова активність мозку (ЕЕГ)(23)
    • Пов’язана з альфа- і тета-хвилями
    • Раніше в N1 – альфа-хвилі, низькочастотні (8-13 Гц), високоамплітудні патерни електричної активності (хвилі), які синхронізуються
    • Ця модель хвильової активності мозку схожа на людину, яка дуже розслаблена, але не спить
    • Далі на етапі N1 – збільшення активності тета-хвиль
    • Тета-хвилі – більш низькочастотні (4 -7 Гц), високоамплітудні мозкові хвилі
  • Легко розбудити когось на стадії 1
  • Триває близько 5 -10 хвилин

Стадія повільного сну NREM 2 (N2)( редагувати | редагувати джерело )

  • тіло переходить у стан глибокого розслаблення
  • настання сну
  • зниження температури тіла
  • серцебиття сповільнюється
  • мозок виробляє хвилі сну
  • люди менше усвідомлюють своє оточення
  • триває близько 20 хвилин
  • Хвильова активність мозку(23)
    • Тета-хвилі все ще домінують, але перериваються “хвилями сну” (швидкий сплеск більш високих частот мозкових хвиль – вони можуть бути важливими для навчання і пам’яті)
    • К-комплекси також на цій стадії (дуже висока амплітуда мозкової активності, яка може виникати у відповідь на стимули навколишнього середовища – може слугувати мостом до більш високих рівнів збудження у відповідь на те, що відбувається в нашому оточенні).
    • Хвилі сну та К-комплекси допомагають відрізнити NREM N1 та N2

Стадія повільного сну NREM 3 (N3)( редагувати | відредагувати джерело )

Перевірена комбінація попередніх стадій 3 і 4 за Rechtschaffen і Kales(22) Також відома як повільнохвильовий сон (SWS)

  • М’язи розслабляються
  • Кров’яний тиск падає
  • Частота дихання знижується
  • Відбувається найглибший сон
  • Люди стають менш чутливими
  • Шуми та активність у навколишньому середовищі можуть не викликати реакції
  • Перехідний період між легким і дуже глибоким сном
  • Триває приблизно від 20 до 40 хвилин(26).
  • Мозкові хвилі (23) – низькочастотні (до 4 Гц), високоамплітудні дельта-хвилі

Швидкий сон( редагувати | редагувати джерело )

  • Очі швидко рухаються під закритими повіками
  • Мозок стає більш активним
  • Низькоамплітудна, змішана частота ЕЕГ (схожа на ЕЕГ у стані неспання)
  • Десинхронізована ЕЕГ активність
  • Тіло стає розслабленим і знерухомленим
  • Атонія або параліч м’язів
  • Сняться сни
  • Також називається парадоксальним сном, оскільки в той час як мозок та інші системи організму стають більш активними, м’язи розслабляються.(27).

Анатомія сну( редагувати | редагувати джерело )

The brain 1.png

Структури мозку, які пов’язані зі сном, включають(28)(24):

  • Гіпоталамус
    • Невелика структура глибоко всередині мозку
    • Містить групи нервових клітин, які діють як центри управління сном і збудженням
  • Супрахіазматичне ядро
    • Лежить у гіпоталамусі
    • Скупчення тисяч клітин, які отримують інформацію про світловий вплив від очей
  • Стовбур мозку
    • В основі мозку
    • Взаємодіє з гіпоталамусом, щоб контролювати перехід між неспанням і сном
    • Включає мозочок, довгастий мозок і середній мозок
    • Містить клітини, що сприяють сну (також у гіпоталамусі) – ці клітини виробляють GABA (хімічна речовина мозку), яка знижує активність центрів збудження в гіпоталамусі та стовбурі мозку.
    • Довгастий і середній мозок відіграють ключову роль у фазі швидкого сну, посилаючи сигнали для розслаблення м’язів, необхідних для пози і рухів кінцівок – це гарантує, що ми не розігруємо свої сновидіння.
  • Таламус
    • Діє як ретранслятор сенсорної інформації до кори головного мозку (частина мозку, яка інтерпретує та обробляє інформацію з короткочасної та довготривалої пам’яті)
    • Тиша протягом більшості стадій сну, щоб налаштуватися на зовнішній світ
    • Активний під час фази швидкого сну
      • надсилає в кору головного мозку образи, звуки та інші відчуття, які наповнюють наші сновидіння
  • Шишкоподібна залоза
    • Розташована в обох півкулях головного мозку
    • Отримує сигнали від SCN і збільшує вироблення мелатоніну, який допомагає людині заснути, коли вимикається світло
  • Базальний відділ головного мозку
    • Біля передньої та нижньої частини мозку
    • Сприяє сну та неспанню
    • Клітини базального відділу переднього мозку вивільняють аденозин, який підтримує бажання спати
  • Середній мозок
    • Діє як система збудження
  • Мигдалеподібне тіло та гіпокамп
    • Структури лімбічної системи
    • Задіяні в обробці емоцій
    • Підвищена активність під час швидкого сну
  • Латеральна префронтальна кора
    • Залучені до мислення та суджень, а отже, до логічних міркувань
    • Деактивується під час швидкого сну (можливо, саме тому ми бачимо химерні, нелогічні сни і намагаємося зрозуміти, чому вони нам сняться).
  • Передня поясна звивина
    • Керує увагою та мотивацією
    • Більш активна під час швидкого сну
    • Можливо, це одна з причин, чому ми бачимо такі яскраві та мінливі образи у наших снах

(29)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. The Economist. What happens when we sleep. Published 30 January 2019. Available from https://www.youtube.com/watch?v=eTgNgGO_bLs (last accessed 17 July 2020)
  2. 2.0 2.1 Brinkman JE, Sharma S. Physiology, sleep. InStatPearls (Internet) 2019 Mar 16. StatPearls Publishing.
  3. Luppi PH, Fort P. Sleep–wake physiology. In Handbook of Clinical Neurology 2019 Jan 1 (Vol. 160, pp. 359-370). Elsevier.
  4. Hardeland R, Pandi-Perumal SR, Cardinali DP. Melatonin. The international journal of biochemistry & cell biology. 2006 Mar 1;38(3):313-6.
  5. 5.0 5.1 Christensen AS, Clark A, Salo P, Nymann P, Lange P, Prescott E, Rod NH. Symptoms of sleep disordered breathing and risk of cancer: a prospective cohort study. Sleep. 2013 Oct 1;36(10):1429-35.
  6. Smiley A, Wolter S, Nissan D. Mechanisms of Association of Sleep and Metabolic Syndrome. J Med-Clin Res & Rev. 2019;3(3):1-9.
  7. Neuro Transmissions. What is sleep? Published on 23 February 2015. Available from https://www.youtube.com/watch?v=mjTFFtCvOqc (last accessed 17 July 2020)
  8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Whelehan, D. The theory, function and physiology of sleep. Course, Plus 2020.
  9. Mecarelli O. Past, Present and Future of the EEG. InClinical Electroencephalography 2019 (pp. 3-8). Springer, Cham.
  10. Yao D, Qin Y, Hu S, Dong L, Vega ML, Sosa PA. Which reference should we use for EEG and ERP practice?. Brain topography. 2019 Jul 1:1-20.
  11. 11.0 11.1 Greenberg S, Aislinn P, Kirsten D. Development and validation of the fatigue state questionnaire: Preliminary findings. The Open Psychology Journal. 2016 Jun 30;9(1).
  12. Mindtools. Cognitive Load Theory. Helping People Learn Effectively. Available from https://www.mindtools.com/pages/article/cognitive-load-theory.htm (last accessed 16 July 2020)
  13. Bathory E, Tomopoulos S. Sleep regulation, physiology and development, sleep duration and patterns, and sleep hygiene in infants, toddlers, and preschool-age children. Current problems in pediatric and adolescent health care. 2017 Feb 1;47(2):29-42.
  14. All Health TV. Functions of Sleep. Published on 21 November 2018. Available from https://www.youtube.com/watch?v=taz17X8oCog (last accessed 17 July 2020)
  15. 15.0 15.1 Ezenwanne EB. Current concepts in the neurophysiologic basis of sleep; a review. Annals of medical and health sciences research. 2011;1(2):173-80.
  16. 16.0 16.1 16.2 Hudson AN, Van Dongen HP, Honn KA. Sleep deprivation, vigilant attention, and brain function: a review. Neuropsychopharmacology. 2020 Jan;45(1):21-30.
  17. Stickgold R. Sleep-dependent memory consolidation. Nature. 2005 Oct;437(7063):1272-8.
  18. TED-Ed. What would happen if you didn’t sleep? – Claudia Aquirre. Published on 12 November 2015. Available from https://www.youtube.com/watch?v=dqONk48l5vY&t=172s (last accessed 17 July 2020)
  19. Northeast RC, Vyazovskiy VV, Bechtold DA. Eat, sleep, repeat: The role of the circadian system in balancing sleep-wake control with metabolic need. Current Opinion in Physiology. 2020 Feb 28.
  20. 20,0 20,1 20,2 20,3 Ibáñez V, Silva J, Cauli O. A survey on sleep assessment methods. PeerJ. 2018 May 25;6:e4849.
  21. Moser D, Anderer P, Gruber G, Parapatics S, Loretz E, Boeck M, Kloesch G, Heller E, Schmidt A, Danker-Hopfe H, Saletu B. Sleep classification according to AASM and Rechtschaffen & Kales: effects on sleep scoring parameters. Sleep. 2009 Feb 1;32(2):139-49.
  22. 22.0 22.1 Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. Westchester, IL: American academy of sleep medicine; 2007 Jan.
  23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Armon, C. Polysomnography. Available from https://emedicine.medscape.com/article/1188764-overview#a4 Updated 29 April 2020. (last accessed 17 July 2020)
  24. 24.0 24.1 National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Brain Basics: Understanding Sleep. Available from https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Understanding-Sleep (last accessed 17 July 2020)
  25. Neuroscientifically Challenged. 2-Minute Neuroscience: Stages of Sleep. Published on 18 August 2018. Available from https://www.youtube.com/watch?v=iWo90uxkNM0 (last accessed 17 July 2020)
  26. UHMS Stages of sleep Available from:https://www.uofmhealth.org/health-library/hw48331 (last accessed 4.10.2020)
  27. Siegel JM. REM sleep: a biological and psychological paradox. Sleep Med Rev. 2011;15(3):139-42. doi:10.1016/j.smrv.2011.01.001
  28. Izac MS. Basic anatomy and physiology of sleep. American journal of electroneurodiagnostic technology. 2006 Mar 1;46(1):18-38.
  29. NEI Psychopharm. Sleep/Wake Cycles. Published on 15 March 2019. Available from https://www.youtube.com/watch?v=llS2sPKHwGU&t=124s (last accessed 17 July 2020)
  30. TED. Matt Walker. Sleep is your Superpower. Published 3 June 2019. Available from https://www.youtube.com/watch?v=5MuIMqhT8DM (last accessed 17 July 2020)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси