Анатомія, фізіологія та процес загоєння шкіри

АвторStacy Schiurring на основі курсу Dana Palmer

Найліпші учасникиStacy Schiurring, Jess Bell, Kim Jackson та Lucinda hampton

Вступ(edit|edit source)

Наша шкіра, яка є частиною покривної системи, є найбільшою системою органів в організмі людини. Однак її часто не помічають і недооцінюють роль, яку вона відіграє у загальному стані здоров’я.(1) Багато людей думають лише про те, яку роль шкіра відіграє у нашому зовнішньому вигляді і як нас сприймає суспільство. Вираз обличчя є важливою формою невербальної комунікації і може мати сильний соціальний вплив.(2) Хоча наша шкіра є важливою частиною нашого зовнішнього вигляду, вона робить більший внесок у життя і благополуччя людини, ніж просто естетика.(1)

У цій статті ми розглянемо анатомію та фізіологію шкіри, реакцію шкіри на травму, нормальне загоєння тканин, фази загоєння гострих ран та погіршення загоєння при хронічних ранах.

Загоєння ран є складним процесом і передбачає координацію багатьох заплутаних процесів. Існує багато факторів, які можуть впливати на загоєння ран, як позитивно, так і негативно.

Роль шкіри( редагувати | редагувати джерело )

Шкіра виконує численні функції, життєво необхідні для життя, і має важливе значення для загального стану здоров’я.(1) Здоров’я та зовнішній вигляд шкіри може бути індикатором загального стану здоров’я, а порушення цілісності шкіри часто супроводжує порушення роботи інших систем організму..(3)

Вісім ключових функцій шкіри(1):

  1. Захист: Шкіра діє як фізичний бар’єр для зовнішнього середовища і забезпечує захист внутрішніх органів від зовнішніх загроз(1)(4)(5)
  2. Імунна функція: Наша шкіра містить захисний кислотний бар’єр, який називається кислотною мантією. Цей кислотний шар має рН від 4,2 до 6,0, що створює несприятливе середовище для шкідливих мікроорганізмів, зберігаючи при цьому сприятливе середовище для корисних мікробів.(1) Кислотна природа шкіри є ключовою умовою для її здоров’я. Рівень рН шкіри може впливати на синтез і підтримання належного шкірного бар’єру, відігравати певну роль у пігментації шкіри та іонному гомеостазі.(6)

    Кислотна мантія шкіри

    У темношкірих людей рН шкіри, як правило, нижчий, оскільки побічні продукти меланіну є кислими. З віком рН шкіри також має тенденцію до незначного підвищення, що може сприяти підвищенню ризику інфекції та зміні здатності до загоєння.(1)

    Специфічні імунні клітини та білки, що містяться в дермі, активують імунну відповідь і атакують мікроби, що вторглися в організм. Ці клітини включають в себе :Клітини Лангерганса, Т-лімфоцити з пам’яттю та лімфоїдні клітини.(4)

    На поверхні нашої шкіри живуть мільйони бактерій, грибків і вірусів, які складають мікробіом шкіри і слугують фізичним бар’єром для запобігання вторгнення патогенних мікроорганізмів. Як і в нашому кишечнику, мікробіом шкіри відіграє важливу роль у захисті від вторгнення патогенних мікроорганізмів, формуванні імунної системи,(7) та відновленні рН кислотного середовища.(1)

  3. Терморегуляція та гомеостаз організму

    Терморегуляція: Люди та всі ссавці можуть підтримувати стабільну температуру тіла завдяки реакціям терморегуляції. Збільшуючи приплив крові до шкіри через розширення судин, температура тіла знижується за рахунок охолодження вологих/пітних поверхонь випаровуванням, щоб вивільнити тепло тіла.(1)(8) Однак, якщо вода, втрачена внаслідок випаровування, не буде заміщена, гомеостаз рідини в організмі буде порушений.(8)

  4. Запобігання втраті рідини: Окрім фізичного бар’єру, який забезпечує шкіра, вона також містить ліпіди, білки, амінокислоти та солі, які підтримують внутрішній гомеостаз організму, притягуючи та утримуючи воду. Завдяки цьому механізму, за нормальних умов, зовнішній шар нашої шкіри складається приблизно на 30% з води.(1)
  5. Синтез вітаміну D: Вітамін D визнаний прогормоном, також відомим як кальциферол. Існує дві основні форми вітаміну D: D2, який виробляється людиною і додається в продукти харчування (такі як молоко, сир, йогурт, крупи та соки), і D3, який синтезується шкірою та з продуктів тваринного походження (жирна риба, жир риб’ячої печінки та яєчний жовток).(9) Хоча вітамін D може надходити в організм з їжею або харчовими добавками, шкіра та сонячне світло є основним джерелом вітаміну D в організмі.(1) Вітамін D необхідний для засвоєння кальцію та фосфатів, формування кісток, роботи нирок та нашої імунної системи.(1) (9)

    Органи чутливості шкіри розташовані у всіх її шарах.

  6. Захист від ультрафіолетового випромінювання:(10) Ультрафіолетове випромінювання (УФВ) може спричиняти фотопошкодження ДНК, сонячні опіки, а також місцеві та системні імуносупресивні властивості.(11) Меланін і каротин надають шкірі колір і слугують для відбивання ультрафіолетового випромінювання як захисний механізм від радіаційних ушкоджень.(1) Меланін також має антиоксидантні властивості та поглинає радикали.(11) Меланін виробляється меланоцитами у відповідь на підвищену кількість сонячного світла, саме тому популяції, які сформувалися на територіях з більшим сонячним опроміненням, мають темнішу шкіру.(1)
  7. Взаємодія з навколишнім середовищем: Наша шкіра збирає сенсорну інформацію через вільні нервові закінчення, волоски, рецептори дотику, температури та болю. Крім того, завдяки фізіологічним процесам, таким як потовиділення або почервоніння, інформація про наш внутрішній стан передається зовнішньому світу.(1)
  8. Загоєння: Відновлення тканин у відповідь на травму.(1)

Наступне додаткове відео містить огляд ролі та функцій шкіри.

(12)

Анатомія та фізіологія шкіри( редагувати | відредагувати джерело )

Важливо розбиратися в шарах нашої шкіри, щоб зрозуміти, як по-різному відбувається загоєння залежно від її глибини. Шкіра складається з двох основних шарів – епідермісу та дерми. Деякі джерела вважають підшкірну клітковину продовженням шкіри, інші – ні.(1)

Епідерміс( редагувати | відредагувати джерело )

  • Epidermis.jpeg

    Складається з п’яти шарів

  • Він аваскулярний
  • Його товщина залежить від місця розташування. Наприклад, вона найтовстіша на п’ятах і найтонша на повіках. На ділянках, що піддаються підвищеному тертю або навантаженню, можуть утворюватися товсті шари шкіри (наприклад, там, де олівець натирає палець, що пише, або взуття натирає ногу).
  • Він не має нервів, але вільні нервові закінчення з дерми простягаються в середні шари епідермісу.

П’ять шарів епідермісу (від найбільш до найменш поверхневого):

  1. Роговий шар (Stratum corneum)
    • Складається з 15-30 шарів кератиноцитів, які називаються рогівками або корнеоцитами. Це мертві кератиноцити. Вони мають високу концентрацію кератину, який забезпечує водонепроникний бар’єр для шкіри, волосся та нігтів.
    • Цей шар постійно виводиться з організму. Ороговілі клітини замінюються шляхом міграції клітин шкіри з базального (основного) шару. Цей процес займає в середньому 30 днів, але залежить від віку та стану здоров’я.(1)
  2. Блискучий шар (Stratum lucidum)
    • Містить два-три шари кератиноцитів і не є живим. Він може бути пошкоджений або збритий без вашого відома.
    • Він зустрічається лише на ділянках з товстою шкірою, таких як долоні та підошви ніг. Присутній у мозолях.(1)
  3. Зернистий шар (Stratum granulosum)
    • Цей шар містить найбільшу концентрацію вільних нервових закінчень, які відходять від дерми. Вільні нервові закінчення – це неінкапсульовані дендрити, що походять від сенсорного нейрона. Це найпоширеніші нервові закінчення в шкірі, які надають сенсорну інформацію про больові подразники, гаряче та холодне, а також легкий дотик. Однак вони менш чутливі до різких змін стимуляції.(13)
    • Це найбільш поверхневий шар епідермісу, який містить живі клітини.(1)
  4. Шипуватий шар (Stratum spinosum)
    • Містить клітини Лангерганса та лімфоцити, які відіграють важливу роль в імунній системі.(1)
  5. Базальний (основний) шар (Stratum basale)
    • Єдиний шар, який зазнає безперервного мітозу, щоб виробляти нові клітини.(1)
    • Кератиноцити постійно виробляються в базальному шарі і рухаються вгору по шарах, поки не досягнуть зовнішнього шару.(1) Кератиноцити є найбільш домінуючим типом клітин у шкірі. Вони відіграють важливу роль у загоєнні ран, оскільки є структурними клітинами і виконують важливі імунні функції.(14)
    • Меланоцити також виробляються в базальному шарі. Вони виробляють меланін, який відповідає за колір шкіри. Люди мають приблизно однакову кількість меланоцитів. Отже, колір шкіри залежить від кількості меланіну, який ці меланоцити виробляють у відповідь на вплив навколишнього середовища.(1)
    • Цей шар також містить клітини Меркеля, які можуть виконувати як нервові, так і ендокринні функції. Вони можуть синтезувати та зберігати гормони та нейромедіатори, що виробляються на місцевому рівні. Вони функціонують як механорецептори(1) для сприйняття світла та вибіркового тактильного сприйняття, але не для твердого дотику та вібрації; вони також беруть участь у передачі ноцицептивних сигналів.(15)

Дерма( редагувати | редагувати джерело )

  • Розташована глибоко в епідермісі
  • Містить кровоносні судини та нерви, які живлять епідерміс через капілярні петлі та вільні нервові закінчення
  • Складається з двох шарів(1)

Два шари дерми (від найбільш до найменш поверхневого):

  1. Сосочковий шар
    • Layers of human skin.jpeg

      Взаємодіє з епідермісом

    • Гребені цього шару дають початок нашим унікальним відбиткам пальців.
    • Містить фібробласти, які відповідають за вироблення колагену, еластину та білків. Ці якості надають шкірі міцності та гнучкості.
    • Містить мастоцити, які виробляють гепарин і гістамін, важливі фактори утворення тромбів і запальної реакції.
    • Містить макрофаги, які відіграють важливу роль в імунній відповіді, загоєнні ран, захисті від раку, сольовому балансі та регенерації волосся. Вони відомі тим, що знищують чужорідних агентів шляхом фагоцитозу(1) (процес, за допомогою якого фагоцит, тип білої кров’яної клітини, поглинає і перетравлює чужорідні клітини і видаляє мертві клітини)(1)(16)).
    • Містить лейкоцити(1) які мають вирішальне значення для запальної реакції після пошкодження шкіри. Лейкоцити необхідні для усунення інфекції та нормального загоєння ран.(17)
  2. Ретикулярний шар
    Sensory receptors of the skin.jpeg

    • Розташований між сосочковим шаром і підшкірним шаром або гіподермою.
    • Він складається з колагену, кровоносних судин, нервових закінчень, Т-клітин, волосяних фолікулів і залоз.
    • Волосяні фолікули містять стовбурові клітини, які виробляють кератиноцити, що згодом стануть волоссям. Вони відіграють важливу роль у загоєнні ран, забезпечуючи епітеліальні клітини для закриття рани.
    • Т-лімфоцити відповідають за знищення патогенних і злоякісних клітин.
    • Нерви, розташовані в дермі, визначають такі відчуття, як свербіж, дотик, тиск, вібрацію, біль і температуру.
    • Травми, які проникають у дерму, можуть спричинити біль через пошкодження нервів та/або їх ушкодження. Біль буде відсутній, якщо нерви повністю зруйновані або перерізані внаслідок травми. (1)

Гіподерма( редагувати | редагувати джерело )

  • Розташована під дермою і містить підшкірну клітковину.
  • Вона складається з пухкої сполучної тканини, жирової тканини. Вона добре васкуляризована та іннервована.
  • Допомагає прикріпити шкіру до м’язів і кісток через поверхневу фасцію, а також забезпечує ізоляцію та амортизацію завдяки накопиченню жиру.

Рани(edit|edit source)

“Рана – це ушкодження, яке призводить до розриву шкіри або інших тканин тіла. Рани можуть бути відкритими, з пошкодженою шкірою та незахищеними тканинами тіла, або закритими, коли є пошкодження тканин під неушкодженою шкірою.”(18)

При пошкодженні шкіри рани і втрату тканин можна класифікувати залежно від їх глибини, а також задіяних тканин.

Класифікація ран за глибиною поранення:(1)

Тип втрати тканини Кровотеча Приклади Процес загоєння Клінічна картина
Ерозія Втрата тільки поверхневого епідермісу, без втрати дерми Малоймовірно.
  • Поверхневі садна
  • Перша стадія травм, спричинених тиском
  • Поверхневі опіки (опіки першого ступеня)
Місцевий запальний процес і заміщення епідермісу за рахунок міграції кератиноцитів вгору
  • Еритема та
  • Легкий і короткочасний біль
Часткова товщина Втрата епідермісу та частини дерми Так
  • Друга стадія травм, спричинених тиском
  • Поверхневі та глибокі опіки часткової товщини (опіки другого ступеня)
  • Шкіра розривається
  • Кілька глибоких саден
Реепітелізація в результаті міграції епітеліальних клітин від країв рани до її центру
  • Кровотеча
  • Просочування серозної рідини
  • Пухирі
  • Біль
Глибокий повношаровий опік Втрата як епідермісу, так і дерми з поширенням на підшкірну клітковину Так
  • Опіки на всю товщину (опіки третього ступеня)
  • Третя та четверта стадії травм, спричинених тиском
  • Хірургічні розрізи
  • Травматичні рани
  • Некротичні рани, які потребують очищення
Через вторинне заживлення (визначення див. нижче)
  • Може вражати кістки, сухожилля, зв’язки або м’язи
  • Кровотеча
  • Просочування серозної рідини
  • Біль

Нормальне загоєння тканин( редагувати | редагувати джерело )

Чітке розуміння нормального або очікуваного процесу загоєння важливо для того, щоб розпізнати, коли в рані відбувається неправильне загоєння. Процес відновлення тканин є неймовірно складним, в ньому задіяно багато систем організму та складних механізмів.

Існує чотири основні механізми, за допомогою яких відбувається загоєння:(1)

  1. Безперервна циклічна робота клітин
    • Заміна нормальної неушкодженої шкіри відбувається шляхом вироблення кератиноцитів у базальному шарі з подальшою висхідною міграцією через шари епідермісу.
  2. Проліферація клітин
    • Здорові клітини проходять мітоз, щоб відновити пошкодження. Нова тканина, що утворюється в результаті цього процесу, називається зернистою тканиною.
    • Структура і функції заміщеної тканини не можуть бути повторені, але вона схожа на оригінальну.
    • Утворюються рубці.
  3. Регенерація
    • Цей тип загоєння може здійснюватися лише кількома типами тканин в організмі людини, серед яких: печінка, нирки, шлунково-кишковий тракт та епідерміс. Жоден інший тип тканин не може загоюватися таким чином.
    • Цей тип зцілення передбачає повне дублювання структури і функції.
  4. Фібропроліферативне загоєння
    • Це форма патологічного загоєння, коли втрачена тканина заміщується фіброзним рубцем.
    • Виникає при глибоких ранах, персистуючих запаленнях, фібропроліферативних захворюваннях

Наступне додаткове відео демонструє процес загоєння рани в часі. Чи можете ви відзначити різні етапи загоєння тканин?

(19)
Чим довше рана відкрита, тим значнішим буде залишковий рубець. Важливо скоротити час загоєння і дати пацієнтові реалістичні очікування.

Чотири категорії загоєння/закриття:(1)

  1. Основне заживлення
    • Хірургічні рани, зроблені розрізом.
    • Тканина не забруднюється з мінімальною втратою тканини.
    • Ці рани закриваються зовнішнім зусиллям за допомогою швів, скоб, лейкопластиру або клею.
    • Основним механізмом загоєння є регенерація епідермісу. Рубці повинні бути мінімальними.
    • Ускладнень бути не повинно. Загоєння і закриття рани відбувається приблизно через два тижні.
  2. Відкладене первинне заживлення
    • Хірургічні рани, зроблені розрізом. Однак рану залишають відкритою (не зближують краї рани) через побоювання щодо забруднення, активної інфекції або значної втрати тканин, що може призвести до повторного відкриття рани (дегісцизії).
    • Рану закривають швами, скобами, трансплантатами або шкірними лоскутами після подальшого загоєння, лікування набряку, інфекційного контролю/антибіотиків або очищення від сміття.
    • У разі затримки закриття або хронічного запалення може утворитися значний рубець.
  3. Вторинне заживлення
    • Це процес, навколо якого обертається більшість практик лікування ран.
    • Рани поширюються в підшкірну клітковину і загоюються в результаті запальної реакції організму, утворення нової зернистої тканини для заповнення порожнього простору, а потім закриваються шляхом реепітелізації (міграції нових клітин шкіри по поверхні рани).
    • Краї зближуються завдяки скороченню рани за допомогою міофібробластів.
    • Зазвичай закриття ран займає від кількох тижнів до кількох місяців, залежно від розміру та інших факторів, які можуть ускладнити процес.
  4. Рани часткової товщини, які загоюються шляхом реепітелізації
    • Не часто піддається лікуванню при кваліфікованому догляді за ранами.
    • Підшкірні шари не зачіпаються, тому для зближення країв рани не потрібно стискати рану.
    • Зерниста тканина мінімальна або відсутня, рубці мінімальні або відсутні.
    • Тривалість закриття залежить від глибини, але коливається від одного до двох тижнів.

Тіло проходить через чотири фази загоєння тканин при кожній рані, незалежно від її глибини та тяжкості. Ці фази не є послідовними, але можуть накладатися одна на одну. Гостра рана зазвичай закривається приблизно через 21 день, але весь процес загоєння може тривати до двох років. Рана вважається хронічною, коли загоєння порушується і рана залишається відкритою після чотирьох тижнів.

Чотири фази зцілення:(1)

  1. Гемостаз або утворення згустків
    • Кровоносні судини негайно реагують на травму звуженням судин, щоб запобігти втраті крові та подальшому пошкодженню тканин.
    • Тромбоцити і фібрин прибувають на місце, щоб сформувати згусток, який створює тимчасовий бар’єр для зовнішнього середовища. Після висихання ці згустки утворюють струп. Струп – це тимчасова ранова пов’язка, яка запобігає втраті крові та забезпечує захист від зовнішнього світу, поки під нею відбувається відновлення та загоєння тканин.
    • Цей процес починається за лічені секунди і триває протягом перших 12 годин після травми.
  2. Запальна фаза
    1. Ця фаза передбачає знищення будь-яких патогенних мікроорганізмів, які могли потрапити в організм, видалення уламків і некротичних тканин, а також стимуляцію росту нових кровоносних судин.
    2. Нейтрофіли, мастоцити та макрофаги відіграють важливу роль у цій фазі.
    3. Запальна фаза виникає в перші 24 години після травми і зазвичай триває близько одного тижня. Клінічно це проявляється почервонінням, набряком, жаром і болем. Цей процес необхідний для загоєння гострої рани, але може стати проблематичним, якщо він триває занадто довго.
  3. Проліферативна фаза
    • Ця фаза репарації характеризується утворенням нових кровоносних судин або ангіогенезом, ростом сполучної тканини або фіброплазією, утворенням нових клітин шкіри або епітелізацією, а також продовженням очищення від залишків бруду.
    • Нейтрофіли, мастоцити та макрофаги все ще присутні в цій фазі. Однак найбільш переважаючими типами є фібробласти та ендотеліальні клітини, які відповідають за ріст зернистої тканини та капілярів. Фібробласти спочатку виробляють колаген третього типу, який, як правило, слабший і більш дезорганізований, ніж колаген першого типу. Зростання нової тканини буде слабшим, ніж початкова тканина, і більш сприйнятливим до пошкоджень ззовні.
    • Зерниста тканина – це яскраво-червона судинна тканина, що заповнює порожнину рани. Вона складається з колагену, еластину та кровоносних судин.
    • Через кілька годин після травми починається реепітелізація з висхідної міграції наявних кератиноцитів. Протягом декількох днів процес продовжується проліферацією клітин через мітоз.
    • Час, за який рана вважається закритою, залежить від розміру окружності та глибини рани. Якщо для реепітелізації рани знадобиться більше трьох-чотирьох тижнів, залишиться видимий рубець.
    • Проліферативна фаза починається через чотири-шість днів після травми і може тривати від трьох тижнів до двох місяців. Рана може виглядати закритою після реепітелізації, але вона не вважається загоєною, поки не завершиться наступна фаза.
  4. Етап реконструкції
    • Під час цієї фази рана скорочується, зерниста тканина осідає, кровотік повертається до рівня, який був до травми, а міцність рани на розрив збільшується.
    • Міофібробласти відповідають за скорочення рани.
    • Фібробласти, міофібробласти, ендотеліальні клітини та макрофаги є найбільш переважаючими клітинами, їх кількість повільно зменшується в міру прогресування цієї фази.
    • Колаген третього типу повільно замінюється колагеном першого типу, який має підвищену міцність на розрив.
    • Фаза ремоделювання починається приблизно через два тижні після травми і триває до двох років. Рана може виглядати загоєною до того, як цей процес завершиться.
    • Приблизно через шість тижнів після поранення рана втрачає близько половини своєї граничної здатності до розтягування. Після завершення фази ремоделювання пошкоджена ділянка матиме приблизно 80% початкової міцності. Ці терміни важливо пам’ятати при лікуванні пацієнтів з хронічними або повторними ранами.

Фази загоєння ран, що накладаються одна на одну

Хронічні рани( редагувати | відредагувати джерело )

Хронічні рани – це ті, які не піддаються нормальному процесу загоєння. Вони не закриваються і не досягають значного прогресу в загоєнні протягом трьох тижнів через порушення процесу загоєння. Саме такі рани найчастіше зустрічаються в практиці лікування ран.(1)

Шкірний мікробіом хронічних ран часто схиляється на користь шкідливого мікробіому, а не корисного. Ці мікроби можуть змусити імунну систему атакувати клітини організму, необхідні для загоєння, замість того, щоб атакувати агресора. Хронічні рани можуть перебувати в одній або декількох фазах, які тривають місяцями або роками; запальна фаза – найпоширеніша фаза, в якій вони перебувають. Хронічні рани зазвичай проходять через періоди загоєння, стагнації, регресу та рецидиву.(1)

Хронічні рани зазвичай мають одну або декілька з наступних характеристик:(1)

  • Мультифакторна етіологія
  • Похилий вік або ожиріння
  • Пацієнти раніше перенесли поранення, травму або операцію, особливо в тій самій ділянці
  • Кілька супутніх захворювань, зокрема, судинні захворювання, діабет або аутоімунні стани
  • Погана перфузія або оксигенація тканин
  • Тривале стояння або положення кінцівки нижче рівня серця
  • Механічні сили, тиск або повторювані травми
  • Ліки, які можуть впливати на загоєння ран
  • Недостатній або неналежний догляд
  • Неповноцінне харчування
  • Активна інфекція, наявність бактеріальної біоплівки або зміни в мікробіомі шкіри

П’ять найпоширеніших типів хронічних ран:(1)

  1. Рани від венозної недостатності: найпоширеніші
  2. Нейропатичні рани (пов’язані з діабетичною нейропатією)
  3. Травми спричинені тиском (раніше відомі як пролежні або пролежневі виразки)
  4. Артеріальні виразки
  5. Хірургічні рани, що не загоюються

Додаткові ресурси та джерела за потребою( edit | edit source )

Wound Care Basic Principles:

Skin Anatomy and Physiology Topics:

Wound Healing Topics:

Nutrition and Microbiome Topics:

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 1.26 1.27 1.28 1.29 1.30 1.31 1.32 1.33 1.34 1.35 1.36 1.37 Palmer, D. Skin Anatomy, Physiology, and Healing. Physiotherapy Wound Care Programme. Plus. 2022.
  2. Crivelli C, Fridlund AJ. Facial displays are tools for social influence. Trends in cognitive sciences. 2018 May 1;22(5):388-99.
  3. Sussman C, Bates-Jensen BM, editors. Wound care: a collaborative practice manual. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
  4. 4.0 4.1 Naik S. One Size Does Not Fit All: Diversifying Immune Function in the Skin. The Journal of Immunology. 2022 Jan 15;208(2):227-34.
  5. Harris-Tryon TA, Grice EA. Microbiota and maintenance of skin barrier function. Science. 2022 May 27;376(6596):940-5.
  6. Surber C, Humbert P, Abels C, Maibach H. The acid mantle: a myth or an essential part of skin health?. pH of the Skin: Issues and Challenges. 2018;54:1-0.
  7. Byrd AL, Belkaid Y, Segre JA. The human skin microbiome. Nature Reviews Microbiology. 2018 Mar;16(3):143-55.
  8. 8.0 8.1 McKinley MJ, Martelli D, Pennington GL, Trevaks D, McAllen RM. Integrating competing demands of osmoregulatory and thermoregulatory homeostasis. Physiology. 2018 May 1;33(3):170-81.
  9. 9.0 9.1 Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB. Committee to review dietary reference intakes for vitamin D and calcium. Food and Nutrition Board. 2011 Jun 22.
  10. Finlayson L, Barnard IR, McMillan L, Ibbotson SH, Brown CT, Eadie E, Wood K. Depth penetration of light into skin as a function of wavelength from 200 to 1000 nm. Photochemistry and Photobiology. 2022 Jul;98(4):974-81.
  11. 11.0 11.1 Brenner M, Hearing VJ. The protective role of melanin against UV damage in human skin. Photochemistry and photobiology. 2008 May;84(3):539-49.
  12. YouTube. The science of skin | TED-Ed. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=OxPlCkTKhzY (last accessed 11/06/2022)
  13. Molnar C and Gair J. Concepts of Biology – 1st Canadian Edition. BCcampus. Retrieved from https://opentextbc.ca/biology/ 2015.
  14. Piipponen M, Li D, Landén NX. The immune functions of keratinocytes in skin wound healing. International journal of molecular sciences. 2020 Jan;21(22):8790.
  15. Abraham J, Mathew S. Merkel cells: a collective review of current concepts. International Journal of Applied and Basic Medical Research. 2019 Jan;9(1):9.
  16. National Cancer Institute. Phagocytosis. Available from: https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/phagocytosis (accessed 12/06/2022).
  17. Soliman AM, Yoon T, Wang J, Stafford JL, Barreda DR. Isolation of Skin Leukocytes Uncovers Phagocyte Inflammatory Responses During Induction and Resolution of Cutaneous Inflammation in Fish. Frontiers in Immunology. 2021;12.
  18. Kindred Healthcare. Types of Wounds. Available from: https://www.kindredhealthcare.com/our-services/ltac/conditions/wound-care (accessed 12/06/2022).
  19. YouTube. 30 days wound healing time lapse. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=m_DIS6X2f1o (last accessed 12/06/2022)


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси