Дисфункція плеча, пов’язана з інсультом

Вступ(edit|edit source)

Біль у плечі є поширеним ускладненням для пацієнтів з геміплегією,⁽¹⁾⁽²⁾ а сублюксація головки плечової кістки є однією з потенційних причин цього болю. Під час відновлення після інсульту до трьох чвертей пацієнтів стикаються з сублюксацією плеча.⁽³⁾ Постінсультна сублюксація плечової кістки зазвичай виникає через 2-3 місяці після інсульту.⁽⁴⁾ Геміплегічна сублюксація плеча частіше виникає при лівосторонній геміплегії.⁽⁴⁾

Сублюксація плечового суглоба може ускладнити реабілітацію, оскільки функція плеча необхідна для успішного переміщення, виконання повсякденних справ, ефективної функції рук та утримання рівноваги. Крім того, пацієнти з гострим інсультом, які проходять реабілітацію з поганою руховою функцією верхніх кінцівок, більш вразливі до травм м’яких тканин, тендинітів та болю. Найпоширенішими місцями пошкодження м’яких тканин є біцепс і сухожилля надостьового м’яза на ураженому боці.⁽⁵⁾

Біомеханіка плечового суглоба для стабільності плечової кістки( редагувати | редагувати джерело )

Для більш детального ознайомлення з анатомією, клінічними характеристиками та проявами сублюксації плечової кістки, будь ласка, прочитайте цю статтю.

Стабільність плеча залежить від статичних і динамічних стабілізаторів. Статичні стабілізатори – це суставна западина, суглобово-плечова зв’язка та дзьобоподібно-плечова зв’язка. Динамічні стабілізатори працюють для утримання головки плечової кістки в плечовий западині під час підйому руки і складаються з дельтоподібного м’яза та м’язів ротаторної манжети.⁽⁵⁾

Причинно-наслідкові фактори( редагувати | відредагувати джерело )

Існує багато факторів, які призводять до сублюксації, в тому числі і у пацієнтів з геміплегією:

• Парез надостьового і заднього дельтоподібного м’язів
• Млявість м’язів, зв’язок і капсули, що призводить до перенапруження
• Спастичність м’язів, що спричиняє м’язовий дисбаланс
• Крайні межі пасивного діапазону рухів у разі використання терапевтом або особою, яка доглядає за хворим⁽³⁾
• Неправильне позиціонування
• Відсутність підтримки у вертикальному положенні
• Під час транспортування пацієнта тягнути за геміплегічну руку⁽⁶⁾

В’ялість(edit|edit source)

Діапазон рухів у верхній кінцівці після інсульту обмежений і поступово погіршується після першого місяця.⁽⁴⁾ Протягом перших трьох тижнів у пацієнтів після інсульту спостерігається латеральний нахил тулуба в бік геміплегії, а м’язи геміплегічного плеча стають в’ялими.^{(5) (6)} Цей низький тонус впливає на навколишні структури і призводить до зміни положення лопатки та плечової кістки.⁽⁵⁾ Оскільки динамічні стабілізатори (ротаторна манжета, особливо надостьовий м’яз/ supraspinatus) є гіпотонічними, вони не можуть підтримувати цілісність плечового суглоба.⁽⁶⁾ Статичні стабілізатори перенапружені через вагу руки в узалежненому положенні.⁽⁵⁾ Головка плечової кістки, таким чином, зміщується донизу та допереду внаслідок гравітаційного тяжіння руки та м’язової гіпотонії.⁽⁵⁾

Спастичність(edit|edit source)

Після закінчення в’ялої стадії постінсультного періоду у пацієнтів з геміплегією настає спастична стадія. Уражене плече стає гіпертонічним, що спричиняє зміну положення лопатки. До конкретних м’язів, які можуть мати гіпертонус, відносяться спинні м’язи, великі та малі грудні м’язи, підіймачі лопатки та ромбоподібні м’язи.⁽⁶⁾ Тяжкість сублюксації та біль у плечі погіршуються, коли розвивається спастичність.⁽⁵⁾

Оцінювання(edit|edit source)

Два найпоширеніші способи клінічного визначення сублюксації плечової кістки – це пальпація та антропометричні вимірювання.

Пальпація методом методом ширини пальців ( редагувати | редагувати джерело )

Щоб визначити, чи дійсно присутня сублюксація плеча, лікарі можуть використовувати пальпаторні методи. Пальпуються два кісткові орієнтири: акроміон і головка плечової кістки, і визначають, скільки пальців завширшки може поміститися в просторі між ними. Кількість пальців корелює з системою класифікації сублюксації⁽⁶⁾:

Можна використовувати схему оцінювання від 0 до 5:⁽⁷⁾

• 0 = немає сублюксації

• 1=½ ширини пальців

• 2= проміжок на ширину 1 пальця

• 3=1½ ширини пальців

• 4= проміжок на ширину 2 пальців

• 5=2½ ширини пальців

Антропометричні вимірювання( редагувати | редагувати джерело )

Антропометричні вимірювання використовують стрічку або штангенциркуль для визначення відстані між акроміоном і дистальним кістковим орієнтиром. Клініцисти зазвичай використовують латеральний надвиросток плечової кістки або головку плечової кістки як дистальну локалізацію. Потім уражену сторону порівнюють з неураженою.⁽⁶⁾

Профілактика та терапія( редагувати | відредагувати джерело )

Позиціонування та освіта( редагувати | відредагувати джерело )

Правильне поводження з ураженою верхньою кінцівкою та її позиціонування є критично важливим. Необхідно проводити навчання та тренінги для клінічного персоналу, сім’ї/опікунів та пацієнта.⁽⁵⁾ Поради щодо поводження з геміплегічною рукою для запобігання сублюксації:

1. Коли пацієнт лежить на геміплегічному боці, важливо трохи висунути лопатку вперед
2. При відведенні плеча треба виконати і зовнішню ротацію плеча⁽⁸⁾

Використання підлокітників, подушок і опори виявилося корисним для пацієнтів, які лежать у ліжку або сидять у вертикальному положенні на стільці чи в кріслі колісному. Встановлено, що використання цих типів опор зменшує нижнє зміщення плечової кістки, тим самим зменшуючи сублюксацію плечової кістки.⁽⁶⁾ Поради щодо позиціонування за допомогою подушок:

1. Пацієнт знаходиться в положенні лежачи на спині: одна подушка повинна бути підкладена під голову пацієнта, утримуючи голову і шию в нейтральному положенні, інша – підтримувати слабшу руку і стегно.
2. Лежачи на геміплегічному боці: покладіть одну або дві подушки під шию пацієнта, щоб запобігти будь-якому бічному згинанню або ротації шиї. Це підтримає голову і шию в нейтральному положенні. Під плече слід підкласти подушку.
3. Лежачи на сильнішому боці: підкладіть одну подушку під шию і голову пацієнта, щоб утримати її в нейтральному положенні, а слабшу руку покладіть на подушку.
4. Сидіння: заохочуйте пацієнта сісти по центру крісла або крісла колісного, поклавши руки на подушку, а передпліччя на подушки або на коліна.⁽⁸⁾

Слінги(edit|edit source)

Плечові слінги мають різні призначення, включаючи підтримку передпліччя в зігнутому положенні, відновлення симетрії лопатки, поліпшення анатомічного вирівнювання і підтримку плеча за допомогою манжети. Особи, які здійснюють догляд, надають перевагу слінгам, оскільки їх легше використовувати, ніж інші методи, такі як фіксація тейпом.⁽⁶⁾ З клінічної точки зору, слінги можуть бути корисними для уникнення сублюксації під час трансферу.⁽⁵⁾ Використання слінгів є суперечливим, оскільки вони сприяють збільшенню синергії та тонусу згиначів. Потреби кожного пацієнта мають визначати чи буде слінг для нього корисним.⁽⁶⁾

**Останні дані показують, що слінги з проксимальним і дистальним кріпленням більш ефективні для запобігання сублюксації.⁽⁹⁾

Тейпування(edit|edit source)

Тейпування – ще один варіант профілактики та/або терапії сублюксації плечового суглоба. Переваги тейпування наступні:

• Менеджмент спастичності
• Стабілізація суглобів
• Полегшення роботи м’язів
• Зменшення болю та запалення

Хоча є обмежена кількість даних про тейпування при сублюксації, дослідження 2020 року, проведене Deng та ін.⁽¹⁰⁾ продемонструвало, що кінезіотейпування сприяло зменшенню сублюксації плеча та покращенню рухової функції верхньої кінцівки. Автори дійшли висновку, що переваги тейпування можуть бути зумовлені сенсорною стимуляцією, обмеженням рухів і полегшенням активації м’язів.⁽¹⁰⁾

Нервово-м’язова електростимуляція( редагувати | редагувати джерело )

Інструментом, який довів свою ефективність у лікуванні та профілактиці сублюксації плечової кістки, є нейром’язова електростимуляція (НМЕС). Чим раніше після інсульту застосовується НМЕС, тим кращий результат. Можна застосовувати функціональну електростимуляцію або внутрішньом’язову стимуляцію з фокусом на надостьовий м’яз, задню частину дельтоподібного м’язу і довгу голівку біцепса. Вважається, що НМЕС у цій популяції запобігає виснаженню м’язів і сприяє відновленню моторики.⁽⁵⁾

Подивіться відео від Saebo UK для демонстрації того, як використовувати НМЕС після інсульту:

Ресурси(edit|edit source)

• Shoulder Subluxation
• Stroke: Positioning

• Stroke
• Shoulder dislocation
• Shoulder
• For information on thermoplastic jigs and shoulder slings, please see: Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. J Rehabil Res Dev. 2005 Jul-Aug;42(4):557-68.
• For more information on shoulder slings, please see Stolzenberg D, Siu G, Cruz E. Current and future interventions for glenohumeral subluxation in hemiplegia secondary to stroke. Top Stroke Rehabil. 2012 Sep-Oct;19(5):444-56. Please note, only the abstract is freely available.

References(edit|edit source)