Збереження верхньої кінцівки у разі травми спинного мозку

Головний редакторEwa Jaraczewska на основі курсу Wendy Oelofse

Основний внесокEwa Jaraczewska, Jess Bell та Tarina van der Stockt

Вступ(edit|edit source)

MechМеханічні проблеми з верхніми кінцівками, зокрема біль, слабкість від надмірного навантаження, обмеження амплітуди рухів або контрактури, є поширеними ускладненнями у людей з травмою спинного мозку (ТСМ). Для виявлення чинників ризику, що призводять до механічних проблем верхніх кінцівок, необхідне міждисциплінарне командне обстеження. Періодичний огляд стану здоров’я людини з травмою спинного мозку може надати інформацію, яка допоможе діагностувати та лікувати ці проблеми.(1) У цій статті розглядаються стратегії збереження верхньої кінцівки та запобігання болю в повсякденному житті у клієнтів з травмою спинного мозку.

Оцінювання чинників ризику( edit | edit source )

Основний чинник ризику травм верхніх кінцівок у пацієнтів з травмою спинного мозку пов’язаний зі зміною функції верхньої кінцівки від маніпуляцій до перенесення маси для забезпечення мобільності. Додатковими чинниками ризику у пацієнтів з ушкодженнями спинного мозку є:

  • Повторюване використання верхньої кінцівки
  • Нові медичні проблеми
  • Збільшення ваги
  • Зміни у стані здоров’я

Травми від надмірного використання охоплюють:(2)

Обстеження міждисциплінарною командою( edit | edit source )

Періодичне обстеження рекомендується для того, щоб зрозуміти нові та старі проблеми клієнта та розробити найбільш ефективний план догляду. Як мінімум, таке обстеження повинно охоплювати наступне:

  • Оцінювання болю
    • Етіологія
    • Інтенсивність
  • Функціональні обмеження
    • Нові медичні проблеми, що впливають на функцію(4)
    • Взаємозв’язок між віком та тривалістю часу, що минув з моменту травми спинного мозку(3)
    • Обмеження або дисбаланс амплітуди рухів у суглобах верхніх кінцівок та м’язової сили(3)
    • Здатність до фізичних навантажень і здатність витримувати фізичні навантаження у повсякденному житті(3)
    • Маса тіла та склад тіла(3)
  • Попередня травма верхньої кінцівки або захворювання в анамнезі(3)

План терапії( edit | edit source )

План терапії повинен передбачати наступне:

  • Раннє та відповідне лікування болю, пов’язаного з гострими травмами опорно-рухового апарату
  • Розроблення програми профілактики хронічного болю
  • Впровадження альтернативних методів активності

Переміщення(edit|edit source)

Існують докази того, що переміщення може призвести до травм верхніх кінцівок у пацієнтів з травмами спинного мозку.(4) Це пов’язано з тим, що під час переміщення плечі повинні підтримувати вагу тіла і переносити масу тулуба між витягнутими руками. Ця дія вимагає в 2,5 рази більшого тиску, ніж коли плече не несе ваги.(4) Сили, пов’язані з переміщенням, впливають на плечові суглоби, променево-зап’ясткові суглоби та кисті рук:

  • Плечові суглоби:
    • Підтримують вагу тіла
    • Переміщують масу тулуба між руками
  • Кисті рук:
    • Долоні залишаються плоскими

Ці вимоги можуть призвести до болю в плечах, підвищеного тиску в карпальному каналі та компресії серединного нерву.

Втручання(edit|edit source)

  • Тримайте плечі відкритими, ротуючи руки назовні(5)
  • Нахиляйтеся вперед, щоб зменшити тиск на сідниці(5)
  • Створюйте імпульс під час переміщення(5)
  • Під час використанні трансферної дошки виконуйте переміщення поетапно (5)
  • Обирайте поверхні для переміщення, які знаходяться на однаковій висоті або під ухилом(4)
  • Щоб зменшити кількість пересаджувань протягом дня, розгляньте можливість використання душового стільця/крісла-туалету, що котиться, щоб зменшити кількість пересаджувань
  • Під час переміщення розміщуйте руки в такому положенні, щоб уникнути надмірного розгинання променево-зап’ясткового суглобу, наприклад, перекидання через край та хапання за нього(4)
  • Переміщення за допомогою стиснутого кулака з нейтральним положенням зап’ястя (але слідкуйте за нестабільністю!).
    • Зверніть увагу, щоб зберегти тенодезний захват, зап’ястя повинно бути випрямлене, а пальці зігнуті під час переміщення
  • Якщо є можливість, переміщайтеся (пересаджуйтеся) у бік руки, в якій були епізоди болю(5)

Послаблення тиску ( редагувати | редагувати джерело )

Усі люди з травмою спинного мозку повинні проходити регулярні тренування з репозиціонування. Репозиційні рухи зменшують тиск навколо бугрів сідничних кісток та крижової ділянки.

До репозиційних рухів відносяться вертикальні відтискання, нахили в сторони та вперед. Для адекватного послаблення тиску репозиційні рухи слід виконувати кожні 15-30 хвилин.(6) Однак дослідження показали, що пацієнти погано дотримуються цих рекомендацій.(7) Послаблення тиску за допомогою відтискань зазвичай утримується менше 20 секунд, що недостатньо для досягнення реперфузії тканин.(6) Було виявлено, що загалом ефективність вертикального відтискання та бічних нахилів є низькою.

Безпечний нахил вперед для послаблення тиску

Згідно з дослідженнями, нахили вперед повинні найчастіше рекомендуватися для послаблення тиску. Нахил вперед на 40° призводить до зменшення деформації м’язів і м’яких тканин на сідничному бугрі, тоді як нахил вперед на 45° призводить до найбільш значного зниження максимального тиску.(6) Нахил вперед можна досягти, спираючись ліктями на коліна, на стіл або спираючись на спинку іншого стільця. Таке положення можна підтримувати протягом тривалого часу, якщо воно стабільне і безпечне(8)

Переваги полегшення тиску за допомогою нахилу вперед:(5)

  • Збереження плечових суглобів
  • Дає більше часу для відновлення кровопостачання в цій ділянці
  • Положення можна підтримувати протягом тривалого часу

Недоліки нахилу вперед:(8)

  • Може бути важким для людини з артритом
  • Може бути важко досягти для людини з ожирінням

(9)

Плечові суглоби

Піднімання плеча( edit | edit source )

Компресія сухожилля надостного м’яза найімовірніше відбувається на рівні 30-60 градусів відведення у плечовому суглоба.(10) Дослідження показують, що у людей з травмою шийного відділу спинного мозку часто спостерігається підняття плеча на 30-60 градусів. Наприклад, під час руху в кріслі колісному з самостійно обраною швидкістю піднімання плеча досягає 25-55 градусів.(10) Finley та ін.(11) також повідомляють, що піднімання плеча зустрічається в п’ять разів частіше у користувачів крісел колісних, ніж у людей без травми спинного мозку.

Кінематика плечового суглобу та лопатко-грудна кінематика впливають на субакроміальний простір.(12) Під час роботи над головою існує лінійний зв’язок між зменшеною зовнішньою ротацією лопатки, заднім нахилом та грудним кіфозом у людей з травмою спинного мозку.(11) Крім того, ступінь максимального підйому у пацієнтів з травмою спинного мозку зменшується у міру того, як збільшується грудний кіфоз. Як наслідок, всі завдання, які вимагають рухів на висоті вище плечей, можуть підвищити ризик болю в плечах і травм у пацієнтів з травмою спинного мозку.

Втручання(edit|edit source)

  • Намагайтеся уникати дотягування до верхніх поверхонь(5)
  • Уникайте використання поручнів / підвісних систем(5)
  • Оцініть відповідність сидіння та положення крісла колісного, щоб запобігти або зменшити грудний кіфоз пацієнта
  • Якщо для переміщення в автомобілі необхідно витягнути руку над головою, мінімізуйте внутрішню ротацію руки(5)
  • Модифікуйте середовище, де предмети зберігаються над головою(5)

Пересування у кріслі колісному з ручним приводом( edit | edit source )

Як уже згадувалося, біль у плечі та травми серед користувачів крісел колісних є поширеним явищем. На зусилля в плечах під час ручного керування кріслом колісним може впливати багато чинників. Однак одне дослідження показало, що основною демографічною змінною, яка впливає на силу плечового навантаження, є особистісні чинники, в тому числі вага тіла людини.(13) Також інші чинники:

  • Особисті чинники
    • Слабкість м’язів плеча, зокрема, привідних м’язів плеча,(14) призводить до компенсаторних м’язових патернів
  • Вибір крісла колісного(5)
    • Вид
    • Положення задньої осі
    • Положення сидіння
    • Тиск в шинах
  • Біомеханіка під час пересування у кріслі колісному
    • “Пікове навантаження на плечовий суглоб виникає, коли рука витягнута і ротована всередину, що може призвести до ризику травмування плеча”(13)
    • Для збереження незалежності під час пересування в кріслі колісному особи з травмою спинного мозку, як правило, розвивають “захисну короткочасну біомеханічну реакцію на пересування в кріслі колісному”,(15) включаючи зменшення згинання/розгинання плеча та зменшення кута нахилу лопатки(15)
    • Збільшення швидкості руху крісла колісного збільшує навантаження на м’язи та суглоби верхніх кінцівок(14)

Оптимальне положення верхньої кінцівки під час руху крісла колісного

Втручання(edit|edit source)

Особисті чинники

  • Впровадити програму з підтримання маси тіла
  • Програма зміцнення повинна бути спрямована на привідні м’язи плеча, щоб зменшити ймовірність розвитку болю в плечі(16)

Вибір крісла колісного

  • Виберіть легке, індивідуально підібране крісло колісне
  • Розташуйте задню вісь якомога далі вперед, не порушуючи при цьому стабільності користувача
    • Коли рука знаходиться у верхньому положенні на ободі для штовхання, кут між плечем і передпліччям повинен становити від 100 до 120 градусів
  • Відрегулюйте сидіння крісла колісного в нижнє положення, не порушуючи при цьому положення верхньої кінцівки; занадто велике відведення плеча збільшує ризик імпінджменту плечового суглобу
  • Правильно накачайте шини, щоб зменшити тертя між шинами та підлогою

Біомеханіка під час пересування у кріслі колісному

  • Використовуйте довгі, плавні рухи, які обмежують вплив на обід для штовхання(5)
  • Дозвольте руці природно опускатися донизу, тримаючи її під ободом, коли вона не контактує з цією частиною крісла колісного(5)

Завдання та модифікація середовища( edit | edit source )

Середовище(edit|edit source)

“Ретельне оцінювання середовища, в якому здійснюються рутинні переміщення, повсякденне життя та робота, необхідне для того, щоб споживачі та лікарі знали, коли і де потрібно втручатися”. Wendy Oelofse

Користувачі крісел колісних з ручним приводом стикаються з різними бар’єрами під час доступу до середовища. До них відносяться схили, перехресні схили, бордюри та різні типи ґрунту.(17)

Втручання(edit|edit source)

  • Провести ретельне оцінювання середовища, в якому перебуває клієнт (школа, робота, дім, вулиця)
  • Зменшити навантаження на кінцівки
  • Зменшити частоту виконання складних видів активності
  • Змінити домашнє середовище
    • Наприклад, перенесіть верхні шафи в нижче та модифікуйте житло, щоб переконатися, що вони знаходяться на одному рівні

Завдання(edit|edit source)

Втручання(edit|edit source)

  • Уникайте активностей, які передбачають підняття руки вище рівня плечей
  • Використовуйте адаптивне обладнання (наприклад, маніпулятор)
  • Тримайте предмети, що часто використовуються в межах легкої досяжності
  • Додайте програму загального зміцнення здоров’я та здорового способу життя(1)

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.0 1.1 United States. Public Health Service. Office of the Surgeon General, National Center for Chronic Disease Prevention, Health Promotion (US), President’s Council on Physical Fitness, Sports (US). Physical activity and health: A report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; 1996.
  2. SPINAL CORD INJURY GUIDELINES 2021. Department of Physical Medicine and Rehabilitation / Trauma Rehabilitation Resources Program. Available from https://medicine.uams.edu/pmr/wp-content/uploads/sites/3/2021/02/Guidelines-SCI-Upper-Extremity-2021.pdf (last access 16.12.2022)
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Nyland J, Quigley P, Huang C, Lloyd J, Harrow J, Nelson A. Preserving transfer independence among individuals with spinal cord injury. Spinal cord. 2000 Nov;38(11):649-57.
  4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Paralyzed Veterans of America Consortium for Spinal Cord Medicine. Preservation of upper limb function following spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals. J Spinal Cord Med. 2005;28(5):434-70.
  5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 Oelofse W. Spinal Cord Injury Programme – Upper Limb Preservation in Spinal Cord Injury – Occupational Therapy Course. Plus 2022
  6. 6.0 6.1 6.2 Stinson M, Schofield R, Gillan C, Morton J, Gardner E, Sprigle S, Porter-Armstrong A. Spinal cord injury and pressure ulcer prevention: using functional activity in pressure relief. Nurs Res Pract. 2013;2013:860396.
  7. Yang YS, Chang GL, Hsu MJ, Chang JJ. Remote monitoring of sitting behaviours for community-dwelling manual wheelchair users with spinal cord injury. Spinal Cord. 2009 Jan;47(1):67-71.
  8. 8.0 8.1 van Etten M. Repositioning for pressure ulcer prevention in the seated individual. Available from https://www.woundsme.com/uploads/resources/a3f8eea01d76d5a35425663841e79e03.pdf (last access 19.12.2022)
  9. Healthy Tomorrow. How To Do Pressure Relief – Leaning Forward (Manual Wheelchair). Available from: https://www.youtube.com/watch?v=BdzcYiI-16g (last accessed 21/12/2022)
  10. 10.0 10.1 Goodwin BM, Cain SM, Van Straaten MG, Fortune E, Jahanian O, Morrow MM. Humeral elevation workspace during the daily life of adults with spinal cord injury who use a manual wheelchair compared to age and sex-matched able-bodied controls. PloS one. 2021 Apr 23;16(4):e0248978.
  11. 11.0 11.1 Finley MA, Euiler E, Hiremath SV, Sarver J. Movement coordination during humeral elevation in individuals with newly acquired spinal cord injury. Journal of Applied Biomechanics. 2020 Aug 14;36(5):345-50.
  12. Lawrence RL, Braman JP, Ludewig PM. Shoulder kinematics impact subacromial proximities: a review of the literature. Braz J Phys Ther. 2020 May-Jun;24(3):219-230.
  13. 13.0 13.1 Collinger JL, Boninger ML, Koontz AM, Price R, Sisto SA, Tolerico ML, Cooper RA. Shoulder biomechanics during the push phase of wheelchair propulsion: a multisite study of persons with paraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Apr;89(4):667-76.
  14. 14.0 14.1 Walford SL, Rankin JW, Mulroy SJ, Neptune RR. The relationship between the hand pattern used during fast wheelchair propulsion and shoulder pain development. Journal of Biomechanics. 2021 Feb 12;116:110202.
  15. 15.0 15.1 Briley SJ, Vegter RJ, Goosey-Tolfrey VL, Mason BS. The longitudinal relationship between shoulder pain and altered wheelchair propulsion biomechanics of manual wheelchair users. Journal of biomechanics. 2021 Sep 20;126:110626.
  16. Walford SL, Requejo PS, Mulroy SJ, Neptune RR. Predictors of shoulder pain in manual wheelchair users. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2019 May;65:1-12.
  17. Rouvier T, Louessard A, Simonetti E, Hybois S, Bascou J, Pontonnier C, Pillet H, Sauret C. Manual wheelchair biomechanics while overcoming various environmental barriers: A systematic review. PloS one. 2022 Jun 23;17(6):e0269657.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси