Човноподібно-півмісяцеве ушкодження

Визначення/Опис(edit|edit source)

Човноподібно-півмісяцеве ушкодження – найпоширеніша і найсерйозніша травма зв’язок зап’ястя.⁽¹⁾⁽²⁾ Човноподібно-півмісяцева нестабільність – найчастіша картина нестабільності зап’ястка, що зустрічається як окремо, так і в складі інших захворювань зап’ястка.⁽³⁾ Вона виникає внаслідок відносної нестабільності між човноподібною та променевою кістками внаслідок пошкодження човноподібно-півмісяцевої зв’язки і зазвичай рентгенологічно проявляється у вигляді розширеної медіально-латеральної щілини між двома кістками зап’ястка.⁽¹⁾

Анатомія(edit|edit source)

Човноподібно-півмісяцева зв’язка (ЧПЗ), яку також називають човноподібно-півмісяцевою міжкістковою зв’язкою (ЧПМЗ), має С-подібну форму і складається з трьох структурно різних частин: долонної, мембранної та дорсальної. Дорсальна частина ЧПЗ є найміцнішою і основним стабілізатором суглоба ЧПЗ і може витримувати зусилля до 260 Н. Аваскулярна проксимальна мембранна частина не забезпечує значного обмеження розхитування (63 Н), в той час як долонна частина ЧПЗ (118 Н) відіграє важливу роль з точки зору ротаційної стабільності. ⁽³⁾

У той час як кістки зап’ястка в дистальному ряду розподіляють осьове навантаження відносно рівномірно, 50% осьового навантаження на зап’ясток передається через променево-човноподібний суглоб, а 35 % — через променево-півмісяцевий суглоб Оскільки ЧПЗ знаходиться між цими двома основними кістками, що сприймають навантаження, легко зрозуміти, як тут може виникнути дестабілізуюча травма.

Вторинними стабілізаторами є: кілька зовнішніх зв’язок, таких як човноподібно-трапецієподібна, човноподібно-головчаста, променево-човноподібно-головчаста та тильні міжзап’ясткові зв’язки.⁽⁴⁾⁽²⁾

Ізометричне скорочення довгого абдуктору великого пальця, довгого променевого розгинача зап’ястка (ECRL) та ліктьового згинача зап’ястка викликало супінацію середньої частини зап’ястка. Супінація середини зап’ястя підтягує дистальний відділ човноподібної кістки, надаючи їй стабільності. Зокрема, променевий згинач зап’ястка (FCR) обертає човноподібну кістку в напрямку згинання та супінації під час навантаження, а також здійснює пронацію головчастої та трикутної кісток. Обидві ці дії сприяють динамічній стабільності головчатої кістки. Пропріоцепція та нервово-м’язовий контроль також відіграють важливу роль у стабільності човноподібно-півмісяцевого суглоба. ⁽²⁾

Судинне кровопостачання ЧПЗ є делікатним, і основний судинний внесок надходить від променевої артерії.⁽³⁾

Епідеміологія/етіологія(edit|edit source)

Човноподібно-півмісяцеве ушкодження є поширеним явищем після травми зап’ястка.⁽⁵⁾ Основним механізмом травми є гостре стресове навантаження на зап’ястя при розгинанні та ліктьовому відхиленні, що призводить до того, що вектор сили штовхає півмісяцеву та човноподібну зв’язки під кутом одну до одної, замість того, щоб передавати силу безпосередньо через них разом разом.⁽¹⁾

Частота пошкодження човноподібно-півмісяцевої міжкісткової зв’язки невідома через ймовірну недіагностику цієї травми на тлі більш відволікаючих травм, що виникають внаслідок падінь на витягнуті руки, таких як переломи дистального відділу променевої кістки.⁽⁶⁾

Приблизно 5% всіх розтягнень зв’язок зап’ястя супроводжуються розривом сухожилля. Близько 13,4% переломів дистального відділу променевої кістки пов’язані з човноподібно-півмісяцевим ушкодженням, особливо переломи променевого виростка, так званий перелом Шофера, а також переломи човноподібної кістки без зміщення.^(1)(3)(2)

Характеристика/клінічна картина (редагувати | редагувати джерело)

Пацієнти з травмою ЧПЗ часто мають такі симптоми

• в анамнезі пацієнта часто є епізод явної травми, що передував появі симптомів, включаючи травми зап’ястя, які включають падіння на розігнуте зап’ястя з ліктьовим відхиленням (положення, яке рука приймає, тримаючи кермо, також постулюється як можлива схильність до травми ЧПЗ під час автомобільної аварії).⁽²⁾ травма FOOSH (падіння на витягнуту руку) або повторна травма, коли зап’ястя знаходиться у розігнутому положенні. Lau та ін.⁽⁷⁾ наводять приклад тривалого використання милиць як тип травми зап’ястя при надмірному використанні, коли воно знаходиться в розігнутому положенні.
• як правило, з болючістю в дорсорадіальній частині зап’ястя

• біль в анатомічній табакерці або долонному горбку човноподібної кістки

• “клацання” або “біль” в тильно-променевій частині зап’ястя
• Набряк і обмежена сила хвату та діапазон рухів (ROM)⁽²⁾⁽³⁾

Градація(edit|edit source)

За результатами радіологічних досліджень(редагувати | редагувати джерело)

Watson та ін. описали спектр ушкоджень, що виникають внаслідок ротаційного підвивиху човноподібної кістки. Використовуючи статичні та динамічні рентгенограми, ушкодження можна поділити на чотири групи: передінвазивна нестабільність/оклюзія, динамічна нестабільність, статична човноподібно-півмісяцеве ушкодження та SLAC.

На рентгенограмах для визначення розміру простору між човноподібною кісткою і півмісяцевою використовується пряма проекція (ПП). Зазор більше 3 мм вважається патологічним, хоча є дослідження, які демонструють, що в нормальних зап’ястях середній показник становить 3,7 мм. З цієї причини важливо порівняти розмір щілини на залученому зап’ясті з незалученим боком пацієнта. На додаток до вигляду в прямій проекції, латеальна проекція показує човноподібно-півмісяцевий кут. Нормальний кут повинен становити 30-60°, а якщо кут перевищує 70°, це вважається позитивним човноподібно-півмісяцевим ушкодженням.⁽⁹⁾

При динамічній нестабільності рентгенологічно відмічається ЧП ушкодження з кутом ЧП > 60° та щілиною ЧП > 3 мм на рентгенограмах у положенні стиснутого кулака або ліктьової девіації.⁽³⁾Часто після травми проходить від трьох до 12 місяців, перш ніж розвивається динамічна нестабільність і рентгенологічно виявляється ушкодження ЧП. Для такого розвитку і прогресування необхідний додатковий розрив або поступове, безперервне розтягнення вторинних стабілізаторів човноподібнопівмісяцева зв’язки.⁽³⁾

SLAC має свій власний спектр, заснований на прогресуванні артриту. На першій стадії артритні зміни починаються з шилоподібного відростоку променевої кістки. На другій стадії артритні зміни поширюються на променево-човноподібний суглоб. На третій стадії помітні артритні зміни в головчасто-півмісяцевому суглобі. На четвертій стадії є ознаки артриту променево-зап’ясткового та середньозап’ясткового суглобів.⁽²⁾

На основі результатів артроскопії(редагувати | редагувати джерело)

Geissler класифікував пошкодження ЧПЗ як часткове або повне, а ступінь нестабільності – як нестабільність:

Ускладнення(edit|edit source)

Двома основними ускладненнями, пов’язаними з човноподібно-півмісяцевим ушкодженням, є прогресуючий колапс зап’ястка при ушкодженні човнопівмісяцевої зв’язки(SLAC ) та загальний артрит зап’ястка.⁽¹¹⁾ Обидва ці ускладнення призводять до збільшення обмеження функціонування зап’ястя, але SLAC відноситься до специфічної картини остеоартрозу та підвивиху, що є вторинним наслідком нелікованого ушкодження, яке може призвести до тяжкого функціонального обмеження зап’ястя.⁽³⁾

Обстеження(edit|edit source)

При пальпації(редагувати | відредагувати джерело)

Пальпація анатомічних орієнтирів зап’ястя може викликати інформативну болючість. Може виникати біль в анатомічній табакерці або долонній поверхні човноподібної кістки.

Спеціальні тести (редагувати | редагувати джерело)

• Тест зсуву човноподібно-півмісяцевого суглобу / Scapholunate Ballottement Test⁽¹²⁾
• Тест Ватсона^(11)(13) Він також відомий як “маневр зсуву човноподібної кістки”. Розроблений як провокаційний тест з тильним підвивихом проксимального відділу човноподібної кістки над тильним краєм променевої кістки при радіальному відхиленні зап’ястя. Для проведення тесту запрошується екзаменатор:

• Захоплює зап’ястя великим пальцем над човноподібним бугром пацієнта, злегка згинаючи зап’ястя в тильному напрямку.
• Перемістіть зап’ястя пацієнта від ліктьового до променевого відхилення.
• Якщо човноподібно-півмісяцева зв’язка розірвана, човноподібна буде схильна згинатися до долоні, а півмісяцева кістка буде спрямована до тильної сторони руки.

Позитивний тест: Дослідник повинен відчути значний “хрускіт”, а пацієнт відчує біль.

Тест Ватсона

Використано з дозволу. Листопад 2011 року.

Рентгенограми(edit|edit source)

Рентгенограми є доступним методом оцінки човноподібно-півмісяцевих ушкоджень.⁽¹⁴⁾

• Передньо-задня (ПЗ) проєкція
• Латеральна проєкція
• Вид зі стиснутим кулаком і вид з ліктьовим відхиленням (при динамічній нестабільності зап’ястя)⁽⁹⁾

Ключова характеристика, на яку варто звернути увагу:

• Човноподібно-півмісяцева щілина
• Човноподібно-півмісяцевий кут: коли човноподібна та півмісяцева зв’язки втрачають нормальне співвідношення при травмі ЧПЗ, човноподібна згинається, а півмісяцева розгинається, в результаті чого утворюється човноподібно-півмісяцевий (SL) кут >60° (рис. 4). Це називається дорсальна інтеркальована сегментна нестабільність (DISI).
• Симптом Террі Томаса
• Лінії Гілули
• Симптом човноподібного кільця⁽²⁾

Диференціальна діагностика (редагувати | редагувати джерело)

При встановленні діагнозу важливо ретельно зібрати анамнез, включаючи конкретні деталі того, як пацієнт впав на руку. Падіння на руку з розігнутим зап’ястям з ліктьовою девіацією є найбільш вірогідним положенням, яке може призвести до пошкодження ЧПМЗ. Під час фізикального огляду слід також провести пальпацію над анатомічною табакеркою. Болючість, як правило, знаходиться на проксимальному кінці табакерки і трохи дистальніше горбистості Лістера. Екзаменатор також може помітити клацання, або пацієнт може повідомити про відчуття, що зап’ястя “піддається” при натисканні на цю ділянку. Під час гострої фази травма човноподібно-півмісяцевої зв’язки може виглядати подібно до перелому човноподібної кістки, тому важливо виключити можливий перелом. Інші можливі причини болю в зап’ясті та кисті:

Місце болю	Можливі причини
Дорсальна поверхня зап’ястя	Синдром імпакції (ударного зіштовхнення) човноподібної кістки Нестабільність дистального променево-ліктьового суглоба Розриви човноподібно-півмісяцевої зв’язки Розриви лунотрикетральної зв’язки Окультний гангліон Екзостоз суглобів п’ясткових кісток /Carpometacarpal boss Хвороба Кенбока Задній міжкістковий нерв
Біль у ліктьовій ділянці зап’ястка	Розриви трикутного фіброзно-хрящового комплексу Синдром стискання ліктьової ділянки зап’ястка Тендиніт сухожилля ліктьового згинача зап’ястка Тендиніт ліктьового розгинача зап’ястка Сублюксація сухожилля розгинача кисті
Біль у променевій ділянці зап’ястка	Теносиновіт де Квервена Тендиніт променевого згинача зап’ястка Cиндром перехрестя (перетину) сухожилків Перелом човноподібної кістки Компресійна нейропатія поверхневої гілки променевого нерва
Долонний біль у зап’ясті	Ганглій. Нестабільність зап’ястя Хвороба Кенбока Хвороба Прейзера (аваскулярний некроз човноподібної кістки) Тендиніт променевого згинача кисті Артрит горохоподібно-тригранного суглоба
Біль у долоні	Неврит ліктьового нерва Синдром зап’ястного каналу Перелом гачка гачкуватої кістки Компресія каналу Гієна

⁽¹⁵⁾

Критерії оцінювання результативності(редагувати | відредагувати джерело)

• DASH (Обмеження функціонування руки, плеча та кисті)
• PRWE (Оцінка стану зап’ястя пацієнтом)

Медичний менеджмент(редагувати | редагувати джерело)

Медикаментозне лікування човноподібно-півмісяцевого ушкодження включає багато хірургічних варіантів, але, на жаль, жоден підхід не зарекомендував себе як найкращий спосіб лікування цієї травми. Навіть серед хірургів не існує найкращого методу або найкращих доказів, доступних на сьогоднішній день. Дослідження, які намагалися провести мета-аналіз методів лікування, виявили, що наукові статті варіюються від опису технічних аспектів операції до звітів про результати використання одного методу. Були спроби провести оцінку на основі фактичних даних, але, знову ж таки, через різницю в методологіях і порівняння попередніх звітів, жоден метод не був визнаний кращим. ⁽⁷⁾⁽⁹⁾

Хоча медичній спільноті важко прийняти рішення щодо конкретних хірургічних втручань, інші категоріальні розмежування дійсно вказують на перевагу одних процедур над іншими. До них відносяться гострота або хронічність травми, тяжкість розриву зв’язок і те, наскільки порушення впливають на людину.

Якщо травма гостра, то найкращими методами є поточні методи:

• Закрите вправлення та іммобілізація гіпсом (8 тижнів)
• Закрита або відкрита репозиція та черезшкірна фіксація дротом Кершнера (К-дріт)
• Відкрите вправлення з прямим відновленням човноподібно-півмісяцевої зв’язки
• Відкрите вправлення та заміщення човноподібно-півмісяцевої зв’язки сухожильним трансплантатом ^(7)(16)

Найчастіше цей тип травми виявляють у хронічній стадії, оскільки він може протікати так само, як розтягнення зв’язок або запалення м’яких тканин. Часто людина навіть не звертається за медичною допомогою до 15-25 років після травми.⁽⁹⁾ При хронічних ушкодженнях, які протікають без артриту, можливе хірургічне втручання:

• Капсулодез Блатта
• Човноподібний тенодез
• Реконструкція сухожилля човноподібно-півмісяцевої зв’язки
• Артродез човноподібної кістки, кістки-трапеції та трапецієподібної кістки

Інші варіанти включають (але використовуються набагато рідше):

• Артроскопічне очищення суглобів
• Аутогенна реконструкція човнопівмісяцевої зв’язки
• Артродез головчасто-півмісяцевого або човноподібно-головчастого суглоба

Якщо травма є хронічною і прогресувала до артритних змін (SLAC), можливі наступні варіанти:

• Карпектомія проксимального ряду зап’ясткових кісток
• Видалення човноподібної кістки та “чотирикутний” артродез півмісяцевої, тригранної, головчастої й гачкуватої кісток зап’ястка
• Артродез зап’ястка ^(7)(17)(9)

Реконструкція м’яких тканин теоретично може більш точно відновити нормальну біомеханіку зап’ястя. Однак сухожилля, які використовуються як замінники, мають меншу в’язкопружність, ніж оригінальні зв’язки. Скелетні процедури є більш передбачуваними, але й більш стійкими (зрощення). Обидва типи операцій мають сильні та слабкі сторони. Garcia-Elias та ін. створили алгоритм лікування, заснований на низці чинників, що передбачають травму, який виявився корисним при прийнятті рішення про те, яку процедуру використовувати. ⁽¹⁶⁾

Позитивним моментом є те, що в літературі показано, що хірургічне лікування має тенденцію до покращення симптомів у пацієнтів. Хоча не завжди відновлюється функція, що існувала до травми, пацієнти повідомляють про кращі суб’єктивні оцінки болю та функціональні результати після операції порівняно з неоперативним лікуванням.⁽¹⁷⁾ Незважаючи на те, що існує багато варіантів хірургічного втручання, золотого стандарту не існує. Сучасні рекомендації припускають, що покладання на досвід і знання хірурга в конкретному методі дасть кращі результати, ніж використання стандартної процедури. ⁽⁹⁾

Менеджмент фізичної терапії ^(18)(3)(edit|edit source)

На жаль, реабілітація ЧПД ще недостатньо вивчена. Таким чином, підхід, що базується на порушеннях, рекомендується застосовувати в гострій і хронічній фазах. Рекомендується тісно співпрацювати з хірургом-ортопедом для післяопераційних пацієнтів і пацієнтів з симптомами, які можуть бути усунені хірургічним шляхом. Він також відіграє свою роль, особливо при часткових пошкодженнях ЧПЗ, а також при додинамічній та динамічній нестабільності.⁽³⁾

Гостра фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Після виключення більш серйозних захворювань цей стан можна розглядати як синонім розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба аналогічної тяжкості.

Хронічна фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Такі порушення, як обмеження в обсязі руху, погана сила хвату порівняно з двосторонньім, а також сильний біль, повинні бути розглянуті відповідно. Рекомендується, щоб пацієнт навчився розпізнавати види діяльності, які викликають надмірне навантаження на зап’ястя, і уникати або змінювати їх. Для контролю симптомів під час загострення можна використовувати нагрівання або охолодження, в тому числі контрастні ванни, а також НПЗП.⁽¹⁹⁾ Крім того, для обмеження рухів уражених суглобів можуть використовуватися ортези.⁽¹⁹⁾ Вивчення результатів розтину трупів також показали, що згинач променевої кістки може відігравати певну роль у стабілізації човноподібної кістки під час руху.⁽²⁰⁾

Після хірургічного втручання(edit|edit source)

Фізіотерапевтичне лікування повинно базуватися на протоколі хірурга. Пацієнт, швидше за все, буде носити гіпс до 10 тижнів,⁽²¹⁾ що може призвести до низки суттєвих обмежень, які потім можуть бути усунені під час терапії. Goldberg та ін. припускають, що реабілітація після великої реконструктивної операції може зайняти 4-6 місяців до повернення до активної діяльності і 12-15 місяців до повного відновлення.⁽²¹⁾ Навіть у разі успішної операції, пацієнту може бути корисним носіння знімного ортеза під час особливо напруженої активності.⁽²¹⁾.

Ефективні вправи(редагувати | відредагувати джерело)

• Поєднання пропріоцептивних, нервово-м’язових тренувань та схем фізичної терапії дає найбільше покращення сенсомоторного контролю та стабільності суглобів.^(3)(18)
• Перенавчання променевого згинача зап’ястка (FCR) також позитивно вплинуло на стабільність човноподібно-півмісяцевого суглобу.⁽³⁾
• Згинання/розгинання зап’ястя з вагою у руці. Може також виконуватися при ліктьовій/променевій девіації або використовуватися для розтягу в цих положеннях
• Пасивний саморозтяг з розігнутим ліктем у згинанні/розгинанні
• Самостійне ізометричне зміцнення розгиначів/згиначів зап’ястя
• Розтяз у положенні людини, що молиться, з долонями разом і розігнутими пальцями
• Самомобілізація розгинання зап’ястя в молитовному положенні
• Концентричні/ексцентричні згиначі/розгиначі зап’ястя, яким протидіє тейп-стрічка
• Тримайте молоток або тростину за кінець ручки і повільно рухайте її, виконуючи пронацію/супінацію. Якщо пацієнт витримує вправу, перемістіть ручку далі вниз, щоб збільшити опір, або навпаки.
• Зміцнення хвату за допомогою ручного динамометра (це можна дозувати у відсотках до протилежної сторони пацієнта або 1 повтор макс.).

Клінічний підсумок( редагувати | редагувати джерело )

ЧПД є дуже поширеним ускладненням травм типу FOOSH і так само часто залишається невиявленим. Існує кілька вторинних ускладнень, таких як SLAC або артрит, які можуть з’явитися через багато років після первинної травми. Найбільш вивченим методом лікування ЧПД є хірургічне втручання, але загальноприйнятого хірургічного підходу ще не визначено. ФТ менеджмент цього стану повинен розглядатися як порушення відповідно до конкретної стадії та тяжкості стану пацієнта.

Посилання(edit|edit source)