Раннє відновлення після неповного ушкодження спинного мозку

Вступ(edit|edit source)

Останні досягнення в галузі невідкладної медичної допомоги суттєво змінили результати ушкоджень спинного мозку (УСМ). Також зростає кількість людей з неповними ушкодженнями спинного мозку. У разі неповного ушкодження спинного мозку зберігаються деякі неврологічні функції. Ці травми створюють унікальні виклики та можливості для відновлення.

Ефективна рання реабілітація в разі неповного ушкодження спинного мозку вимагає комплексного обстеження, зокрема сили м’язів, чутливості, спастичності та функціонального рухового потенціалу, а також цілеспрямованих втручань, спрямованих на максимальне відновлення та функції.

У цій статті представлено огляд типів неповних ушкоджень спинного мозку та практичні підходи до менеджменту поширених ускладнень, таких як м’язовий дисбаланс і спастичність. У ній також розглядаються специфічні техніки тренування ходьби для пацієнтів з неповними ушкодженнями спинного мозку.

Визначення неповного ушкодження спинного мозку
(
edit
|
edit source
)

У разі неповного ушкодження спинного мозку деякі рухові або чутливі функції зберігаються нижче рівня травми.

Міжнародні стандарти неврологічної класифікації ушкоджень спинного мозку (ISNCSCI), які зазвичай називають обстеженням ASIA, були розроблені Американською асоціацією спинальної травми (ASIA) .
⁽¹⁾
Обстеження ASIA складається з трьох частин: (1) рухове обстеження за міотомами, (2) обстеження чутливості за дерматомами та (3) аноректальне обстеження. Після завершення всіх трьох частин встановлюється ступінь та рівень ушкодження пацієнта.

Травми спинного мозку класифікуються як неврологічно «повні» або «неповні» залежно від крижовогозбереження. Крижове збереження – це «наявність чутливих або рухових функцій у найбільш каудальному крижовому сегменті (тобто збереження чутливості до легкого дотику або уколу на рівні дерматоми S4-5, глибокого анального тиску (deep anal pressure, DAP) або довільного скорочення анального сфінктера)».
⁽²⁾

Міжнародні стандарти неврологічної класифікації ушкоджень спинного мозку
⁽²⁾
мають п’ять категорій: ASIA Impairment Scale (AIS) A, B, C, D і E. Травми, класифіковані як AIS A, є повними ушкодженнями спинного мозку. AIS B, C і D – це неповні ушкодження спинного мозку. Постраждалі, що відносяться до категорії AIS E, мають нормальні функції чутливості та руху.

AIS B = неповна чутлива: чутлива, але не рухова функція збережена нижче неврологічного рівня, зокрема крижові сегменти S4-S5. Рухова функція не збережена більш ніж на три рівні нижче неврологічного рівня з обох боків тіла.

AIS C = рухова функція неповна: рухова функція збережена нижче неврологічного рівня, і більше половини ключових м’язових функцій нижче неврологічного рівня травми мають силу м’язів на менше ніж 3 бали.

AIS D = неповна рухова функція: рухова функція збережена нижче неврологічного рівня, і принаймні половина ключових м’язових функцій нижче неврологічного рівня травми мають оцінку 3 і більше балів.

Якщо ви хочете дізнатися більше про іспит ASIA, будь ласка, дивіться: Шкала порушень Американської асоціації спинальної травми (ASIA).

Типи неповних ушкоджень спинного мозку
(
edit
|
edit source
)

Неповні ушкодження спинного мозку зазвичай описують залежно від того, яка частина спинного мозку постраждала (наприклад, передня, центральна, задня або бічна).

Синдром ушкодження передньої частини спинного мозку

(
edit
|
edit source
)

У разі синдрому ушкодження переднього відділу спинного мозку (синдром переднього канатика, anterior cord syndrome) уражаються передні дві третини спинного мозку. Синдром ушкодження переднього відділу спинного мозку зазвичай спричинений оклюзією передньої спинномозкової артерії (ПСА) або травмами гіперзгинання, які спричиняють компресійні переломи. Залежно від рівня ішемії, люди з синдромом ушкодження переднього відділу спинного мозку відчувають різний ступінь втрати рухових функцій та дисоційовану втрату чутливості. Це означає, що больова та температурна чутливість порушена більше, ніж відчуття дотику. Пропріоцепція відносно або повністю збережена. Люди з синдромом ушкодження переднього відділу спинного мозку мають високий ризик розвитку вегетативної дисрефлексії, рухових і сексуальних порушень, невропатичного болю, дисфункції сечового міхура і кишківника, а також сильної спастичності. Люди можуть відновити 10-20% своєї рухової функції, але дефіцит координації та сили, як правило, зберігається.⁽³⁾

Синдром ушкодження центральної частини спинного мозку
( редагувати | відредагувати джерело )

Синдром ушкодження центральної частини спинного мозку (Central cord syndrome) – найпоширеніший тип неповного ушкодження.
⁽³⁾
Він часто виникає внаслідок надмірного розтягування шийного відділу хребта,
⁽⁴⁾
і уражає центральну ділянку спинного мозку. Це призводить до втрати чутливості та рухових функцій нижче місця ушкодження. Зазвичай, у верхніх кінцівках спостерігається більша втрата функцій, ніж у нижніх. Вік відіграє важливу роль у відновленні: молодші пацієнти, як правило, швидше одужують, ніж старші.⁽⁵⁾

Синдром Брауна-Секара

(
edit
|
edit source
)

Синдром Брауна-Секара (Brown-Séquard syndrome) – це рідкісний стан, який уражає одну сторону спинного мозку, створюючи асиметричну травму. Найчастіше зустрічається в шийному або грудному відділах хребта і може мати як травматичні, так і нетравматичні причини.
⁽⁶⁾
Синдром Брауна-Секара спричиняє втрату рухової функції та легкої чутливості до дотику з одного боку і втрату больової та температурної чутливості з протилежного боку нижче рівня ушкодження. 75% пацієнтів із синдромом Брауна-Секара можуть пересуватися на момент виписки.⁽³⁾

Синдром ушкодження задньої частини спинного мозку

(
edit
|
edit source
)

Синдром ушкодження задніх відділів спинного мозку (Posterior cord syndrome) є найрідкіснішою формою неповного ушкодження спинного мозку. Люди з синдром ушкодження задніх відділів спинного мозку мають неушкоджену рухову функцію, больову та температурну чутливість, але пропріоцепція, легкий дотик, кінестезія та вібрація нижче рівня ушкодження є порушеними. Ходьба іноді утруднена через зниження пропріоцепції.⁽³⁾

Принципи лікування неповного ушкодження спинного мозку
(
edit
|
edit source
)

Під час лікування людей з неповною травмою спинного мозку фахівці з реабілітації повинні провести точне і всебічне обстеження. Це допомагає гарантувати, що програма реабілітації відповідатиме потребам кожного пацієнта. Регулярне повторне обстеження є дуже важливим. Під час реабілітації ми повинні прагнути запобігти або зменшити ризик ускладнень
⁽⁷⁾
і забезпечити пацієнтам максимальну функціональну незалежність, використовуючи можливості пацієнтів та збережені функції. Люди з неповними ушкодженнями спинного мозку зазвичай вчаться пристосовуватися до того, як вони роблять речі, виходячи з того, які функції у них збереглися. Там, де це можливо, важливо розглянути варіанти ходьби, але переконатися, що вона буде функціональною.⁽³⁾

Менеджмент спастичності
(
edit
|
edit source
)

У людей з неповними ушкодженнями спинного мозку часто розвивається спастичність, яка може коливатися від легкої до важкої. Спастичність може впливати на якість життя людини та її здатність виконувати повсякденні дії.
<sup>(3)

(7)</sup>
Регулярне обстеження є важливим для того, щоб забезпечити адаптацію плану менеджменту відповідно до потреб пацієнта та його реакції на лікування, що змінюються. Пацієнтів слід навчити використовувати спастичність там, де це доречно, а не боротися з нею (наприклад, для тренування ходьби, пересування в ліжку, переміщення тощо).
⁽³⁾
Однак, якщо спастичність не піддається оптимальному менеджменту, пацієнти мають ризик виникнення болю, контрактур та травм, спричинених тиском (пролежнів/ декубітальних виразок). Ці ускладнення можуть вплинути на загальний результат лікування.⁽⁷⁾

Менеджмент спастичності є комплексним. Основним методом терапії є медикаментозне лікування помірної та важкої спастичності.
⁽⁸⁾
Пацієнтів необхідно навчити визначати тригери та техніки самоменеджменту. Важливу роль відіграє також реабілітація. Важливо зазначити, що ця сфера розвивається, і необхідні подальші дослідження щодо реабілітації спастичності в разі ушкодження спинного мозку.
⁽⁹⁾
Реабілітаційні втручання можуть охоплювати позиціонування, ортезування, вправи для збільшення амплітуди рухів, розтягування, пасивне стояння або вправи з перенесенням опорного навантаження, а також велотренування з функціональною електростимуляцією (functional electrical stimulation-cycling).
<sup>(8)

(10)

(11)</sup>
Інші методи можуть охоплювати ортезування, тейпування та гіпсування для підтримання та оптимізації довжини м’язових волокон. Важливо зазначити, що такі методи, як кріотерапія та термотерапія, не демонструють довгострокової користі для зменшення спастичності у людей з ушкодженнями спинного мозку, але транскутанна електрична нервово-м’язова стимуляція (TENS) може ефективно зменшити біль, пов’язаний зі спастичністю.
⁽¹²⁾

Якщо ви хочете прочитати про проактивний менеджмент спастичності у разі ушкодження спинного мозку, будь ласка, зверніться до статті Менеджмент спастичності у разі травми спинного мозку.

Менеджмент м’язового дисбалансу
(
edit
|
edit source
)

М’язовий дисбаланс є поширеною проблемою після ушкодження спинного мозку і може спричинити вторинні ускладнення, зокрема травми від надмірного навантаження та сколіоз. Реабілітаційні втручання спрямовані на зміцнення або полегшення роботи більш слабких м’язів, розтягування сильніших м’язів та захист суглобів, особливо тих, що мають знижену пропріоцепцію.
⁽³⁾

Силові вправи спрямовані як на неушкоджені, так і на частково уражені паралічем м’язи. Силові тренування можна посилити за допомогою електричної стимуляції. Для м’язів з силою 2 бали можуть бути корисними велика кількість повторень ізометричних скорочень або скорочень через всю амплітуду рухів. Для м’язів з силою 3 і 4 бали можна запровадити тренування з прогресуючим опором. Тренування, спрямовані на виконання специфічних завдань (Task-specific training), також можна поєднувати з тренуванням з прогресуючим опором.⁽¹³⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про збільшення сили та менеджмент фізичної терапії людей на всіх етапах їхнього реабілітаційного шляху, будь ласка, дивіться: Менеджмент фізичної терапії осіб з ушкодженням спинного мозку.

Тренування ходьби
(
edit
|
edit source
)

Відновлення ходьби є основною метою для багатьох людей з неповним ушкодженням спинного мозку.
⁽¹⁴⁾
Проте прогноз відновлення ходьби залежить від багатьох чинників, зокрема (1) типу та рівня травми, (2) сили мʼязів верхніх та нижніх кіннцівок, (3) амплітуди рухів поперекового відділу хребта та нижніх кінцівок, (4) пропріоцепції та (5) рівноваги.
⁽³⁾

Шкала AIS та відновлення ходьби

(
edit
|
edit source
)

Неврологічний рівень ушкодження та тяжкість його тяжкість є найбільш релевантними прогностичними чинниками для відновлення ходьби у пацієнтів із ушкодженням спинного мозку.

Для пацієнтів із ушкодженням спинного мозку на рівні AIS B ймовірність відновлення ходьби становить приблизно 33%. Збереження чутливості до уколу голкою є сприятливим прогностичним чинником порівняно із збереженням лише чутливості до легкого дотику, оскільки це вказує на менш значне ушкодження спіноталамічних шляхів та задньої частини спинного мозку.⁽¹⁵⁾

Загальний рівень відновлення ходьби у осіб з ушкодженням спинного мозку на рівні AIS C становить близько 75%. Пацієнти з ушкодженнями нижньої частини грудного або поперекового відділу спинного мозку демонструють більший рівень відновлення, але більшість з них ходять за допомогою ортезів та допоміжних пристроїв. Похилий вік є негативним прогностичним чинником для відновлення ходьби. 30-40% пацієнтів, яким на момент ушкодження було понад 50 років, можуть ходити, порівняно з 80-90% пацієнтів віком до 50 років.⁽¹⁵⁾

Пацієнти з ушкодженням спинного мозку на рівні AIS D мають дуже хороший прогноз щодо відновлення ходьби через рік після травми.
<sup>(15)

(16)</sup>

Оцінка рухової функції нижніх кінцівок та відновлення ходьби

(
edit
|
edit source
)

Оцінка рухової функції нижніх кінцівок ( lower extremity motor score, LEMS), отримана під час проведення оцінювання за ASIA, вважається добрим прогностичним критерієм відновлення ходьби для осіб з неповною параплегією та тетраплегією.
⁽¹⁵⁾

Scivoletto та ін.
⁽¹⁵⁾
виявили, що всі пацієнти з неповною параплегією з початковою оцінкою рухових функцій нижніх кінцівок ≥10 балів ходили через 1 рік. 70% пацієнтів з початковою оцінкою рухових функцій від 1 до 9 балів ходили через 1 рік, а всі пацієнти з початковою оцінкою згиначів стегна або розгиначів колінного суглоба ≥2 балів ходили через 1 рік.⁽¹⁵⁾

У цьому ж дослідженні Scivoletto та ін.
⁽¹⁵⁾
виявили, що 63% пацієнтів з неповною тетраплегією з початковою оцінкою рухових функцій нижніх кінцівок ≥10 балів пересувалися до 1 року. 21% пацієнтів з початковою оцінкою рухових функцій нижніх кінцівок від 1 до 9 балів ходили до 1 року. Вони також виявили, що пацієнти з вищою оцінкою рухових функцій мають більше шансів пересуватися у межах дому або в громаді. Існує також сильний зв’язок між силою верхніх кінцівок і здатністю до пересування, оскільки сила верхніх кінцівок полегшує використання допоміжних пристроїв під час ходьби.⁽¹⁵⁾

Оцінка рухової функції певного м’яза також може допомогти спрогнозувати здатність до ходьби.
⁽¹⁵⁾
Наприклад, Scivoletto та ін.
⁽¹⁵⁾
виявили, що всі пацієнти з початковою силою чотириголового м’яза щонайменше 2 бали з 5, яка збільшилася щонайменше на 3 бали з 5 принаймні в одному чотириголовому м’язі стегна через 2 місяці після травми, були здатні самостійно ходити в громаді з допоміжними пристроями та ортезами або без них (тобто функціональне пересування). Однак лише 25% осіб, які не досягли принаймні 3 балів з 5 сили чотириголового м’яза стегна протягом 2 місяців після травми, змогли досягти функціонального пересування.⁽¹⁵⁾

Інструменти для оцінювання ходьби
(
edit
|
edit source
)

Основними критеріями оцінювання результатів та повторного оцінювання ходьби у людей з неповним ушкодженням спинного мозку є тест 10-метрової ходьби або 6-хвилинний тест ходьби.

Стратегії терапії для відновлення ходьби
(
edit
|
edit source
)

Дуже важливо розпочати тренування ходьби якомога швидше після отримання ушкодження.
⁽³⁾
Раннє втручання може охоплювати використання допоміжних засобів або роботизованих систем, які підтримують пацієнта під час тренування ходьби. Рання мобілізація асоціюється з кращою довгостроковою функціональною незалежністю.

Стратегії ранньої реабілітації для пацієнтів з неповним ушкодженням спинного мозку охоплюють фізичну терапію, тренування на біговій доріжці, тренування на місцевості, тренування ходьби з підтримкою ваги тіла (body weight-supported gait training), тренування ходьби з робототехнічною підтримкою (robot-assisted gait training, RAGT) та екзоскелетами.
<sup>(17)

(18)</sup>
Візуальна компенсація та навантаження нижніх кінцівок можуть бути корисними під час ходьби для людей з порушеною пропріоцепцією. Допоміжні технології ефективно компенсують слабкість м’язів і порушення рівноваги.⁽³⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про компенсаторний підхід до тренування ходьби, будь ласка, див: Вступ до відновлення ходьби при травмі спинного мозку

Клінічні настанови щодо поліпшення мʼязово-скелетної функції для осіб, які постраждали щонайменше шість місяців тому, дивіться тут: Клінічна настанова щодо поліпшення мʼязово-скелетної функції після хронічного інсульту, неповного ушкодження спинного мозку та травми головного мозку.

Реінтеграція в громаду
(
edit
|
edit source
)

Сприяння реінтеграції в суспільство людей з неповним ушкодженням спинного мозку вимагає всебічного розуміння їхніх унікальних проблем і сильних сторін. Ці виклики можуть бути особистими, середовищними, психологічними або соціальними.

Особистісні: різні особисті чинники можуть впливати на те, як людина реінтегрується в суспільство після ушкодження спинного мозку. Рівень освіти, необхідні адаптації, готовність, навички та мотивація – все це може вплинути на повернення людини до роботи та реінтеграцію в суспільство.
⁽³⁾
Ефективний менеджмент сечового міхура та кишківника також має важливе значення – люди з поганим менеджментом сечового міхура та кишківника повідомляють про більші труднощі у встановленні нових соціальних зв’язків.
⁽¹⁹⁾

Якщо ви хочете дізнатися більше про менеджмент кишківника та сечового міхура у разі ушкодження спинного мозку, будь ласка, дивіться: Рекомендації щодо сечового міхура при травмі спинного мозку та Рекомендації щодо кишківника при травмі спинного мозку.

Середовищні: проблеми доступності в будинках і громадських місцях можуть перешкоджати мобільності та участі в громадській діяльності.
⁽²⁰⁾

Психологічні: почуття ізоляції, горя або тривоги можуть вплинути на те, наскільки добре людина реінтегрується в суспільство.
⁽²¹⁾

Соціальні: несприятливе сприйняття з боку громади може негативно вплинути на впевненість людини або її бажання брати участь у соціальному житті. На повернення до роботи може впливати готовність роботодавця забезпечити необхідну трудову адаптацію.⁽²⁰⁾

Ресурси(edit|edit source)

• Clinical Guideline for Standing Adults Following Spinal Cord Injury
• Physiotherapy and Occupational Therapy

Посилання(edit|edit source)