Ускладнення при оцінці та лікуванні в умовах катастроф і конфліктів

Ласкаво просимо до Проєкту з розробки змісту на тему “Реабілітація в умовах катастроф і конфліктів”. Будь-ласка, не редагуйте сторінку, якщо ви не берете участь у цьому проєкті, але, будь ласка, повертайтесь найближчим часом, щоб ознайомитися з новою інформацією! Якщо ви хочете взяти участь у цьому проєкті та отримати акредитацію за свій внесок, зв’яжіться з нами!

Редактори оригіналу – додайте сюди своє ім’я/імена, якщо ви є редактором/редакторами оригіналу сторінки. Ім’я користувача

Провідні авториNaomi O’Reilly та Olajumoke Ogunleye

Вступ(edit | edit source)

Як підкреслюється в Польовому посібнику з ранньої реабілітації в умовах конфліктів і катастроф, вторинні ускладнення набагато більш поширені в умовах катастроф і конфліктів як результат пошкодження та порушення роботи систем охорони здоров’я та інфраструктури, але також можуть бути пов’язані з недостатнім доступом до медичної допомоги та подальшого нагляду в надзвичайних ситуаціях. Вміння розпізнавати та пом’якшувати ці фактори ризику ускладнень після катастроф і конфліктів життєво важливе для мінімізації та запобігання подальшому погіршенню показників. (1)

Ранові інфекції( edit | edit source )

Ранова інфекція та інфекція в місцях хірургічного втручання часто зустрічаються в умовах катастроф і конфліктів та призводять до негативних наслідків для загоєння ран, погіршення самопочуття та захворюваності пацієнтів. Хоча дана проблема найбільш поширена на ранніх стадіях катастроф і конфліктів, вона може залишатися актуальною і в довгостроковій перспективі внаслідок збоїв в роботі водопостачання, пошкодження інфраструктури та системи охорони здоров’я, в умовах перенаселеності, антисанітарії та обмеженого доступу до витратних матеріалів (засобів гігієни) та медикаментів (антибіотиків). Все це посилює ризики інфекцій, наслідки яких можуть бути руйнівними, створюючи ризики для життя та здоров’я. Фактори ризику розвитку ранової та хірургічної інфекції включають діабет, похилий вік і паління, але в умовах стихійних лих і конфліктів наступні види травм і станів значно підвищують ризик інфекцій:

  • Відкриті травми з високим рівнем забруднення (внаслідок розчавлення або вибуха) – несуть високий ризик зараження
  • Невеликі рани шкіри, які контактують з неочищеною водою (цунамі, повінь)
  • Незначні опіки / рани та післяопераційні пацієнти
  • Відкриті переломи та тривала зовнішня фіксація можуть значно підвищити ризик остеомієліту
  • Перенаселення та антисанітарія з поганим доступом до чистої води
  • Рання виписка, догляд за раною, що здійснюється особами, які не мають медичної освіти, у яких може не вистачати ресурсів або розуміння для дотримання високих стандартів догляду за раною, трансплантатом або зовнішніми фіксаторами.(1)

Розуміння очікуваного терміну загоєння рани та реакції організму на травму є життєво важливим для навчання пацієнтів та диференціації нормального загоєння рани від ознак та симптомів інфекції. Ця стаття також містить посилання на оцінку ран та очищення ран, для покращення розуміння цих процедур. Пам’ятайте, що догляд за ранами – це особлива навичка, і її не слід виконувати без відповідної підготовки.

Інфекційне захворювання( edit | edit source )

Інфекційні захворювання – це захворювання, які передаються від однієї людини до іншої різними способами. Інфекційні захворювання, яким можна запобігти щепленнями (кір), харчові (сальмонела, E-coli), зоонози (Ебола) та інфекційні захворювання, пов’язані з охороною здоров’я, становлять значну загрозу здоров’ю населення, а іноді можуть загрожувати безпеці охорони здоров’я на міжнародному рівні. Спосіб поширення цих захворювань залежить від конкретного збудника або інфекційного агента та способу передачі: спалахи інфекційних захворювань як вторинні наслідки катастроф і конфліктів часто є загостреннями ендемічних захворювань, спричинених впливом надзвичайної ситуації, чи то в результаті пошкодження через зараження системи водопостачання, руйнування медичних послуг або переміщення людей в умови перенаселення, а також, у довгостроковій перспективі, зрив програм вакцинації та лікування в умовах конфлікту.

Поширені інфекційні захворювання, що спостерігаються в надзвичайних ситуаціях, включають діарейні захворювання (зокрема холеру), гострі респіраторні інфекції (пневмонію), кір і трансмісивні хвороби (такі як лихоманка Денге і малярія). Доступ до безпечної питної води, програм вакцинації, швидкої діагностики випадків захворювання та лікування пацієнтів мають життєво важливе значення для запобігання спалахів інфекційних захворювань.

Тут ви зможете дізнатися більше про інфекційні захворювання та ознайомитися з нашою класифікацією інфекційних захворювань, в якій представлена інформація про багато інших поширених і не дуже поширених інфекційних захворювань. Категорія: інфекційні захворювання

Неналежний контроль болю( edit | edit source )

Найбільш широко прийняте та сучасне визначення болю – це “неприємне сенсорне та емоційне переживання, пов’язане з фактичним або потенційним ушкодженням тканин або нагадує його”.(2) Біль є складним та багатогранним явищем (3) і часто вважається неминучим наслідком фізичної травми в умовах стихійних лих та конфліктів, однак у цих умовах знеболюванням часто нехтують, особливо в перші дні реагування або внаслідок напружених умов конфлікту, де часто використовуються адаптивні підходи до аналгезії та знеболювання через обмежений доступ до медикаментів. Всесвітня організація охорони здоров’я включає парацетамол, нестероїдні протизапальні засоби та анальгетики на основі опіоїдів в списки основних ліків, тому вони з більшою ймовірністю будуть доступні, ніж інші знеболюючі, такі як амітриптилін, який може бути використаний (за умови відповідного призначення) для лікування невропатичного болю. (1)

Фахівці з реабілітації відіграють ключову роль в оцінці та лікуванні болю за допомогою немедикаментозних методів знеболення, а також в консультуванні медичної бригади з приводу необхідності знеболювання, особливо для забезпечення того, щоб оптимальне полегшення болю збігалося зі зміною пов’язки або лікуванням. Фахівці з реабілітації не повинні призначати або давати рекомендації щодо застосування ліків за межами їхньої практики.

Примітка: фахівці, які призначають реабілітаційні препарати в розширеному обсязі, можуть не мати права виписувати рецепти в іншій країні, якщо це не належить до компетенції вашої професії в цій країні. Тому переконайтеся, що ви знайомі з тим, що дозволено в країні, де ви працюєте.

Дізнайтеся більше про оцінку болю, знеболюючі препарати, модуляцію болю, знеболювання при ампутації та лікування болю при травмі спинного мозку.

Пропущені травми( edit | edit source )

Враховуючи величезну кількість пацієнтів, складність травм, порушення та пошкодження систем охорони здоров’я та інфраструктури, включаючи обмежений доступ до засобів медичної діагностики, таких як лабораторні дослідження, візуалізація та дослідження нервової провідності, деякі травми, включаючи ті, що можуть призвести до значних порушень, залишаються непоміченими на ранній стадії реагування на надзвичайні ситуації, пов’язані зі стихійними лихами та конфліктами.

Фахівці з реабілітації можуть першими оцінити стан людини після стабілізації та операції і першими розпізнати або визначити пропущені травми або інші стани, такі як ушкодження периферичних нервів, незміщені переломи або черепно-мозкові травми легкого та середнього ступеня тяжкості, іноді через кілька днів або навіть тижнів після травми. Фахівець з реабілітації повинен завжди стежити за будь-якими незрозумілими симптомами або ознаками погіршення стану свого пацієнта і завжди повідомляти про це медичній та хірургічній бригаді. (1)

Зони тиску( edit | edit source )

Національна консультативна група США з пролежнів (NPUAP) визначає пролежневу виразку як область підвищеного тиску на певну область, зазвичай над кістковим виступом, що призводить до ішемії, загибелі клітин і некрозу тканин. (4) Пролежнева виразка може розвинутися за кілька годин, але її наслідки можуть тривати багато місяців і навіть призвести до смерті. Існує ряд факторів, що сприяють виникненню виразок, але їхнє значення ще потрібно з’ясувати. Пошкодження тканин пов’язане як із зовнішніми, так і з внутрішніми факторами:

  • До зовнішніх факторів належать тиск, зсув тканин, тертя, нерухомість, і вогкість
  • Внутрішні фактори пов’язані зі станом пацієнта, таким як сепсис, місцева інфекція, зниження вегетативного контролю, змінений рівень свідомості, похилий вік, оклюзійне захворювання судин, анемія, недоїдання, втрата чутливості, спастичність і контрактура.(5)

Багато травматичних ушкоджень можуть підвищити ризик розвитку пролежнів, зокрема такі стани, які поєднують зниження чутливості (наприклад, ушкодження хребта, периферичних нервів або черепно-мозкова травма) зі зменшенням рухливості (наприклад, травми хребта, травми головного мозку, ампутації або у пацієнтів на витягуванні). Є свідчення збільшення ризику розвитку пролежнів у пацієнтів з пошкодженням спинного мозку і черепно-мозковими травмами під час конфліктів і стихійних лих. Це відбувається через неналежне використання протипролежневих засобів, брак персоналу, відсутність освіти осіб, які здійснюють догляд, погане харчування, гідратація і неоптимальний контроль роботи сечового міхура та кишківника.(1)

Докладніше про профілактику та лікування пролежнів читайте тут

Респіраторні ускладнення( edit | edit source )

Існує безліч способів, завдяки яким конфлікти та катастрофи можуть вплинути на дихальну систему. Існують очевидні прямі причини, такі як повінь та цунамі (аспіраційна пневмонія була серйозною проблемою після цунамі в Індійському океані в Ачесі в 2004 році), фактична травма грудної клітки, вдихання диму чи вулканічного смогу. В умовах переміщення, скупченості та вогкості, антисанітарних умов життя гострі респіраторні інфекції також є основною причиною захворюваності. Пацієнти, які залишаються нерухомими після травми або операції, також піддаються ризику респіраторних ускладнень, як і ті, хто зазнав неврологічних ушкоджень, таких як травма спинного мозку або інсульт. Спалах такого захворювання, як кір, може також призвести до респіраторних ускладнень, таких як пневмонія, особливо у дітей. Нарешті, останнім часом у конфліктах знову з’явилися тенденції до використання отруйних газів, у тому числі хлору, що може спричинити ускладнення дихальних шляхів.

Недоїдання(edit | edit source)

Недоїдання означає “погане харчування” при дефіциті в раціоні поживних та біологічно активних речовин, що призводить до відчутного клінічного результату або впливу на склад або функції організму. Таким чином, недоїдання може стосуватися людей як із зайвою, так і з недостатньою вагою. (6) Недоїдання призводить до зниження природного імунітету, що часто спричинює підвищений ризик інфекційних захворювань та прогресування хвороб, а в умовах катастроф і конфліктів може погіршити відновлення та одужання, збільшити захворюваність та смертність. В умовах катастроф і конфліктів фактори, що викликають недоїдання, змінюватимуться залежно від рівня продовольчої безпеки, практики харчування та медичних послуг до надзвичайної ситуації, а також від того, як ці структури постраждали внаслідок стихійного лиха. Діти до п’яти років, які страждають від гострого недоїдання, схильні до високого ризику отримати довгострокові когнітивні та фізичні порушення, тому ігрова терапія має життєво важливе значення, як тільки стан цих дітей стабілізується з медичної точки зору.

Харчування значно впливає на здоров’я людини протягом усього життя і впливає не тільки на загоєння і відновлення при гострих травмах, але і на багато хронічних захворювань. Хоча фахівці з реабілітації можуть і не займатися консультуванням з питань харчування, вони повинні розуміти важливість харчування та розуміти, коли може виникнути потреба направити пацієнта на консультацію до дієтолога.

Фахівці з реабілітації повинні мати базове розуміння ролі харчування та серйозного дефіциту мікроелементів після травми для загоєння та відновлення, а також, якщо це можливо, працювати з командою для забезпечення адекватного харчування. Важливо знати про поширені недоліки харчування в регіоні, де ви працюєте, і про те, як їх можна виявити, щоб мати можливість направити пацієнта до фахівця для вирішення будь-яких конкретних проблем. Фахівці з реабілітації повинні бути в змозі оцінити недоїдання, особливо важке гостре недоїдання, за допомогою середньої окружності плеча (MUAC), щоб мати можливість ідентифікувати тих, хто потребує додаткової спеціалізованої підтримки в області харчування. (1)

Супутні захворювання та наявні стани здоров’я( edit | edit source )

Супутня патологія (7) або раніше існуючі стани здоров’я, пов’язані з погіршенням результатів для здоров’я, більш складним клінічним веденням і збільшенням витрат на медичне обслуговування. Пошкодження та порушення систем охорони здоров’я та інфраструктури в умовах стихійного лиха та конфлікту можуть призвести до загострень хронічних станів (наприклад, цукрового діабету, серцевосудинних та респіраторних захворювань), що може вплинути на лікування травматичних ушкоджень. Цукровий діабет є особливою проблемою для загоєння ран.

Катастрофи та конфлікти також непропорційно сильно впливають на людей з обмеженими можливостями через важкодоступне середовище, втрату допоміжних пристроїв або ліків, втрату підтримки опікунів та відсутність доступу до регулярних реабілітаційних та терапевтичних послуг. Люди з інвалідністю також частіше отримують травматичні ушкодження в умовах стихійного лиха та конфлікту. Фахівці з реабілітації відіграють важливу роль у забезпеченні активного залучення людей з обмеженими можливостями до реагування на надзвичайні ситуації і повинні співпрацювати з місцевими організаціями, включаючи організації людей з інвалідністю, для виявлення осіб, найбільш схильних до ризику, з метою задоволення їх потреб.(1)

Переконайтеся, що під час суб’єктивної оцінки ви отримали повний анамнез та інформацію про поточний доступ до ліків, допоміжні технології та терапії для лікування раніше існуючих захворювань, і, по можливості, визначте методи перенаправлення для подальшого спостереження у зв’язку з цими захворюваннями. По можливості слід розглянути питання про заміну пошкоджених або втрачених допоміжних пристроїв або надання нових допоміжних пристроїв для усунення нових травм.(1)

Педіатричні рекомендації( edit | edit source )

Фахівці з реабілітації повинні знати і враховувати в своїй роботй той факт, що діти складають значну кількість пацієнтів травмованих внаслідок стихійних лих і конфліктів, що сягає 34,7% постраждалих пацієнтів, із серйозними психологічними та соціальними наслідками, які повинні вирішуватися одночасно з медичною допомогою та реабілітацією. Незважаючи на те, що в багатьох країнах педіатрія є вузькою спеціалізацією, фахівцям з реабілітації важливо мати деяке уявлення про розвиток дитини, оскільки в своїй роботі в умовах конфліктів і стихійних лих їм доводиться часто працювати з дітьми. Тому важливо, щоб фахівці розглядали дітей як окрему групу з анатомічними і фізіологічними відмінностями від дорослих, а не лише як неповнолітніх дорослих. (1) Як відомо, у педіатрії ми маємо справу з незрілою скелетною системою, тому питання, пов’язані з процесом зростання, мають першорядне значення. У зв’язку зі швидкими змінами в зростанні виникають також біомеханічні та ортопедичні проблеми протягом усього розвитку, які необхідно передбачити і вирішувати.

  • Респіраторні проблеми: пневмонія є основною причиною захворюваності та смертності дітей у віці до 5 років у всьому світі. До 3 років відповідність вентиляції до перфузії (VQ) у дітей нижче ніж у дорослих, при цьому уражена легеня погано вентилюється через податливість грудної стінки, тому розмістіть дитину в положенні лежачи на боці, здоровою легенею догори, для поліпшення відповідності VQ.
  • Вибухові травми: діти молодшого віку частіше отримують супутні травми голови та грудної клітки, а наявність деяких слідів вибухонебезпечних предметів (наприклад, касетних боєприпасів) може збільшити ймовірність травм верхніх кінцівок у дітей, оскільки їх приймають за іграшки чи цікаві предмети.
  • Соціальне неблагополуччя: діти з обмеженими можливостями можуть бути виключені з суспільства через травму, внаслідок чого вони не відвідують школу, залишаються вдома або їх вважають нездатними працювати або одружитися в дорослому віці. Навчання членів сім’ї на ранніх етапах та встановлення контактів з однолітками може допомогти пом’якшити цю проблему.
  • Педіатричне обладнання: для догляду за дітьми необхідне обладнання для педіатрії, доступність якого в умовах катастроф і конфліктів може бути обмежена. Крім того, зі зростанням дитини потрібно буде міняти це обладнання, тому воно потребує більш частого контролю.
  • Іграшки: використання простих іграшок (наприклад, мильних бульбашок, повітряних куль, м’ячів, мобільного телефону з музикою або відео) може бути дійсно корисним під час обстеження та лікування як засіб відволікання дітей. Лікування має бути модифіковане таким чином, щоб воно ґрунтувалося на грі, активності та відповідало віку дитини. При цьому реабілітацію не слід нав’язувати дитині, вона має бути результатом співпраці.
  • Структура підтримки: завжди залучайте сім’ю та служби підтримки до всіх аспектів догляду за дитиною для забезпечення стабільності, і по можливості зберігайте постійну команду співробітників та перекладачів, віддаючи перевагу місцевій команді.
  • Лікування з використанням методу “рівний рівному” та групових занять: підтримка однолітків та групові заняття мають неоціненне значення при роботі з дітьми, забезпечуючи соціальну взаємодію та підтримку.(1)

Ускладнення, характерні для конкретного стану( edit | edit source )

Переломи(edit | edit source)

Ускладнення після переломів часто трапляються за умов катастроф і конфліктів і зазвичай поділяються на дві категорії:

  1. Ранні ускладнення включають шок, жирову емболію, компартмент-синдром, тромбоз глибоких вен, тромбоемболію (тромбоемболію легеневої артерії), дисеміновану внутрішньосудинну коагулопатію та інфекцію.
  2. Відстрочені ускладнення включають уповільнене зрощення, незрощення, аваскулярний некроз кістки, реакцію на пристрої внутрішньої фіксації, складний регіонарний больовий синдром та гетеротрофну осифікацію.

Докладніше про ускладнення переломів читайте тут

Пошкодження периферичного нерва( edit | edit source )

Вторинні ускладнення при пошкодженні периферичних нервів можуть бути значною проблемою і впливати на процес реабілітації, особливо на ранньому етапі реабілітації.

Докладніше про ускладнення при травмі периферичних нервів читайте тут

Опіки(edit | edit source)

Нормальна фізіологічна реакція на опіки часто ставить пацієнта в небезпечну для життя ситуацію, яка може бути посилена широким спектром ускладнень, включаючи опорно-рухові / ортопедичні ускладнення, неврологічні ускладнення, шкірні ускладнення, респіраторні ускладнення, шлунково-кишкові ускладнення та інфекції / сепсис, що можуть виникнути на етапах реанімації, відновлення або реабілітації – все це часто зустрічається в умовах катастроф і конфліктів внаслідок несвоєчасного, неналежного лікування, включаючи подальше спостереження.

Докладніше про ускладнення після опіків читайте тут

Ампутація(edit | edit source)

Ампутація, як і будь-яка операція, несе ризик ускладнень, а в умовах катастроф і конфліктів ризик багатьох ускладнень збільшується через суворі умови, в яких працюють медичні працівники. Хірурги намагатимуться відновити кінцівку в міру своїх можливостей, зважаючи на життєздатність м’яких тканин, довжину кістки та інші анатомічні особливості, але складні травматичні ампутації після катастроф і конфліктів часто ускладнюють процес реконструкції. Фахівці з реабілітації також повинні враховувати вплив основного захворювання та післяопераційного лікування на ускладнення, які можуть включати: ранову інфекцію, уповільнення загоєння, набряк, тромбоз глибоких вен, біль, пролежні, м’язову слабкість, контрактури, нестабільність суглобів, вегетативну гетеротрофну осифікацію.

Докладніше про ускладнення після ампутації читайте тут

Набута черепно-мозкова травма( edit | edit source )

Медичні та неврологічні ускладнення визначають кінцевий функціональний результат, реінтеграцію у суспільство, а також потенційну можливість працевлаштування після черепно-мозкової травми. Тому важливо визнати потенційні ризики цих патологій і дотримуватися протоколів, заснованих на доказах, щоб мінімізувати ризик і ступінь вторинних ускладнень. Декілька ускладнень можуть виникнути відразу або невдовзі після черепно-мозкової травми на етапі ранньої реабілітації, тоді як важкі травми підвищують ризик виникнення більшої кількості серйозніших ускладнень. Наявність ускладнень і пошкоджень, пов’язаних із травмою, впливає на якість життя людини з черепно-мозковою травмою. Ці проблеми можуть викликати розчарування, конфлікти та нерозуміння людей із черепно-мозковою травмою, а також членів сім’ї чи друзів. (8) Індивідуальний ризик самогубства, а також розлади настрою та тривоги можуть бути підвищені через поєднання симптомів і нервово-психічних факторів, які часто посилюються травмою.

Ключовими ознаками, які необхідно відслідковувати в ході ранньої реабілітації осіб, які постраждали після катастроф і конфліктів, є погіршення AVPU, яке може бути ознакою загострення або пропущеної черепно-мозкової травми, або раптові зміни артеріального тиску (підвищення або зниження), що може вказувати на серйозний медичний стан, включаючи надлишковий тиск у мозку, що призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску, або недостатнє кровопостачання мозку, що призводить до гіпоксемії та гіпоксії, які потребують негайної медичної допомоги.

Докладніше про ускладнення при черепно-мозковій травмі читайте тут

Травма спинного мозку( edit | edit source )

Травма спинного мозку призводить не тільки до рухових та сенсорних порушень, але і до вегетативних дисфункцій внаслідок порушення зв’язку між вищими центрами головного мозку та спинним мозком. Вегетативна дисфункція може включати порушення серцево-судинної, дихальної, сечовивідної, шлунково-кишкової, терморегуляторної та сексуальної діяльності. Підтримання оптимального здоров’я та благополуччя після травми спинного мозку може бути складним завданням. Поширені вторинні стани здоров’я, такі як пролежні, спазми, хронічний біль та інфекції сечовивідних шляхів, часто негативно впливають на якість життя та активну участь у суспільному житті. (9)(10)

Докладніше про ускладнення при травмі спинного мозку читайте тут

Ресурси(edit | edit source)

Посилання (edit | edit source)

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  2. International Association for the Study of Pain. IASP Terminology. Available from: https://www.iasp-pain.org/Education/Content.aspx?ItemNumber=1698. (Accessed 19 July 2020)
  3. Visser EJ, Davies S. What is pain? II: Pain expression and behaviour, evolutionary concepts, models and philosophies. Australasian Anaesthesia. 2009(2009):35. Available from:https://www.notredame.edu.au/__data/assets/pdf_file/0013/3046/What-is-pain-part-II-philosophy-behaviours-ANZCA-Blue-Book.pdf (last accessed 20.5.2020)
  4. http://emedicine.medscape.com/article/190115-overview
  5. Kruger EA, Pires M, Ngann Y, Sterling M, Rubayi S. Comprehensive Management of Pressure Ulcers in Spinal Cord Injury: Current Concepts and Future Trends. The Journal of Spinal Cord Medicine. 2013 Nov 1;36(6):572-85.
  6. Murphy J, Mayor A, Forde E. Identifying and treating older patients with malnutrition in primary care: the MUST screening tool. British Journal of General Practice. 2018 Jul 1;68(672):344-5.Available:https://bjgp.org/content/68/672/344 (accessed 30.8.2021)
  7. Valderas JM, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Roland M. Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. The Annals of Family Medicine. 2009 Jul 1;7(4):357-63.
  8. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/traumatic-brain-injury/symptoms-causes/syc-20378557accessed 26.05.2019
  9. Hagen EM. Acute Complications of Spinal Cord Injuries. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):17.
  10. Sezer N, Akkuş S, Uğurlu FG. Chronic Complications of Spinal Cord Injury. World Journal of Orthopedics. 2015 Jan 18;6(1):24.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси