Реабілітація переломів в умовах катастроф і конфліктів

Ласкаво просимо до Проекту розвитку контенту реабілітації в умовах катастроф і конфліктів. Будь ласка, не редагуйте, якщо ви не берете участь у цьому проекті, але, будь ласка, поверніться найближчим часом, щоб перевірити нову інформацію!! Якщо ви хочете взяти участь у цьому проекті та отримати акредитацію за свій внесок, зв’яжіться з нами!

Редактори оригіналу – додайте сюди своє ім’я/імена, якщо ви є оригінальним редактором цієї сторінки. Ім’я користувача

Top ContributorsNaomi O’Reilly and Anna Fuhrmann

Вступ[edit | edit source]

(A) Перелом– це порушення цілісності кістки (або хряща) під впливом механічних сил, які перевищують міцність кістки[1] В умовах стихійних лих і конфліктів переломи є поширеною травмою, один перелом спостерігається принаймні у половини пацієнтів, які звертаються за лікуванням.[2] Кількість і тип переломів змінюються в залежності від типу катастрофи або конфлікту. Але, в цілому, під час катастроф і конфліктів пацієнти мають численні травми, а відкриті та складні переломи є поширеними, що може ускладнити ваш план реабілітації.

Внаслідок високого попиту на медичні послуги після катастроф і конфліктів часто використовуються системи сортування, за допомогою яких після первинного оцінювання поранених розподіляють на певні категорії на основі ймовірності виживання та тяжкості травми.[3] Отже, для пацієнтів із переломами, що не загрожують їх життю, лікування у повному обсязі може бути відкладено або їх негайно виписують після накладення гіпсової пов’язки чи шини. Таким чином, фахівці з реабілітації повинні підтримувати тісний контакт з медичною командою, щоб оцінити тих, у кого є переломи, перед виписуванням.[2]

Tипи переломів[ edit | edit source ]

Землетруси, зокрема, спричиняють значний тягар травм, головним чином кінцівок, при цьому частота переломів, як показано, корелює зі шкалою Ріхтера, де землетруси високої енергії викликають більше переломів.[4][5] MacKenzie та ін. [6] виявили, що переломи становили 65% загальної кількості травм після землетрусів становили переломи, 59% з яких – переломи нижніх кінцівок. Bortolin та ін. [4] повідомили, що 10% переломів складали переломи тазу, 17% – переломи хребта, а понад 4% – травми спинного мозку. [5]

Поранення, отримані під час збройного конфлікту, мають специфічну епідеміологію і вимагають принципів лікування, які іноді відрізняються від цивільної практики. В умовах конфлікту тип переломів буде залежати від механізму поранення та типу використовуваної зброї, яка може включати вогнепальні поранення, ножові, вибухові, осколкові та мінні поранення, при цьому політравми, включаючи відкриті переломи з пораненнями кісток і м’яких тканин, поширені, що підвищує ризик забруднення місця перелому та інфікування рани.

Високоенергетичні травми, такі як ті, що спостерігаються при роздавленні або вибуху, часто пов’язані з переломами, такими як переломи таза, які також можуть призвести до значної втрати крові і політравми, з якими може бути складніше впоратися, і в багатьох випадках ймовірність виживання в умовах стихійних лих і конфліктів знижується.[7] А ті, хто виживають, як правило, мають значні пов’язані травми, включаючи серйозні пошкодження м’яких тканин і органів, або травми спинного мозку, що може ще більше обмежити ранню реабілітацію та вимагає ретельного обговорення з медичною командою, щоб зрозуміти запобіжні заходи та обмеження перед будь-яким оцінюванням лікування. [2]

Враховуючи діапазон переломів, які можна побачити в умовах стихійного лиха та конфлікту, важливо мати розуміння загальних ознак різних видів переломів, щоб зрозуміти можливі наслідки для ранньої реабілітації [2]

  1. Переконайтеся, що у вас є інформація про місце перелому:
    • чи це перелом на рівні діафізу,
    • у суглобі,
    • чи там множинні переломи вздовж кістки?
  2. Оцінювання наявності деформації:
    • Чи знаходиться кістка в правильному положенні?
    • Чи вона цілісна?
    • Чи вийшла кістка через шкіру / м’які тканини?
  3. Чи є якісь пов’язані травми?
    • Перелом відкритий чи закритий?
    • Який стан навколишніх м’яких тканин? Перевірте наявність записів хірурга та зверніться до медичної бригади, щоб дізнатися про пошкодження кровоносних судин або нервів, оскільки вони можуть вплинути на реабілітацію
  4. Яке медичне або хірургічне лікування було надано?
    • Чи є вони якісь застереження чи обмеження для наступного менеджменту?

Рекомендації щодо загоєння кісток[ edit | edit source ]

Важливо знати приблизні терміни загоєння кісток. Якщо ми розглядаємо прості переломи, ми знаємо, що в цілому переломи у дітей загоюються найшвидше (приблизно 3-6 тижнів), а переломи верхніх кінцівок у дорослих гояться швидше (приблизно 6 тижнів), ніж переломи нижніх кінцівок (приблизно 8-12 тижнів).

Важливо однак розуміти, що приблизні терміни відновлення для різних видів переломів, у окремих пацієнтів будуть відрізнятися. В ситуаціях стихійних лих і конфліктів загоювання у пацієнтів може відбуватися повільніше через цілу низку чинників, зокрема:

  • Множинні травми
  • Складні травми
  • Пошкодження судин (порушення загоєння кісток)
  • Інфекція (порушення загоєння кісток)
  • Пізнє або неоптимальне лікування переломів
  • Вибухові / вогнепальні поранення, які залишають осколки близько до кістки, мають більш високий рівень затримки загоєння або незрощення
  • Травми від вибуху або розчавлювання, які призводять до значного пошкодження м’яких тканин, найімовірніше (якщо кінцівку врятовано) будуть гоїтися повільно через порушення кровопостачання. Крім того, існує висока ймовірність тривалого пошкодження периферичних нервів
  • Історія хвороби пацієнта (такі стани, як цукровий діабет, які впливають на кровопостачання судин, сповільнюють або обмежують загоєння)
  • Статус куріння (порушує загоєння кісток)
  • Статус харчування

Враховуючи наведені вище міркування також слід обговорити з медичною або хірургічною бригадою можливу вагу осьового навантаження, щоб визначити безпечні межі початкової фази відновлення. Враховуючи, що кістка зміцнюється у відповідь на навантаження, яке вона відчуває, після встановлення безпечних обмежень з боку медичної бригади рання реабілітація повинна включати прогресивне навантаження. Зокрема, пріоритет надається безпечним обмеженням навантаження на початковій фазі відновлення, пацієнти також отримують поради щодо того коли і як вони можуть почати збільшувати навантаження в домашніх умовах.

Рекомендації щодо медичного та хірургічного втручання[ edit | edit source ]

В ідеалі застереження та протипоказання для реабілітації фіксуються медичною або хірургічною бригадою перед оглядом фахівцем з реабілітації. Однак, в умовах катастроф і конфліктів це не завжди відбувається вчасно, оскільки, доступ до післяопераційних або медичних карток може бути обмеженим або відсутнім. Перш ніж оглядати пацієнта, ви повинні спробувати отримати якомога більше інформації від медичної бригади, і якщо ви не впевнені в чомусь під час оцінювання або лікування, спершу уточніть у команди та переконайтеся, що дотримуєтеся всіх запобіжних заходів та протипоказань. [2]

У наступній таблиці наведено деякі з найбільш поширених стратегій менеджменту переломів та можливі ускладнення, які можуть виникнути в умовах стихійного лиха та конфлікту. Вам необхідно уважно стежити за всіма ранніми ускладненнями, включаючи рабдоміоліз, синдром розчавлення і жирові емболії, які зазвичай спостерігаються після травм при роздавлюванні, в той час як емболії легеневої артерії і тромбоз глибоких вен часто зустрічаються у разі іммобілізації, а інфекція є поширеним ускладненням при всіх типах травм. Більш докладно про ранні і відстрочені ускладнення при переломах ви можете прочитати тут.

Втручання Опис На що слід звертати увагу під час катастроф і конфліктів
Накладання гіпсу
  • Гіпс зазвичай є дешевим і легкодоступним засобом, що найчастіше використовується
  • для іммобілізації та захисту зламаної кістки під час її загоєння.
  • Пов’язка не повинна бути занадто щільною, щоб не перешкоджати кровообігу.
  • Накладайте або допомагайте з накладанням гіпсу тільки в тому випадку, якщо це входить в сферу вашої практики.
Внутрішня фіксація
  • Часто протипоказана під час конфліктів і стихійних лих через ризик зараження, неоптимальних умов експлуатації і проблем з довгостроковим наглядом.
  • Внутрішня фіксація має проходити тільки в стаціонарному закладі, тому ймовірність зіткнутися з нею в польовому госпіталі / наметовому таборі невелика.
Зовнішня фіксація
  • Частіше використовується в умовах катастроф і конфліктів
  • у разі переломів кістки, яка роздрібнена на кілька частин, або використовується для тимчасової стабілізації пацієнта з множинними травмами, поки вони не отримають остаточну ортопедичну операцію.
  • Зовнішні фіксатори можуть забезпечувати більш раннє перенесення ваги в порівнянні з гіпсом; однак завжди узгоджуйте це з хірургічною бригадою.
  • Інфекція в місці штифтування
  • Ранова інфекція
  • Недостатня стабілізація при фіксації
  • Недіагностована травма нерва
  • Неправильне розміщення штифта через сухожилля або нерви
Витяжіння
  • Широко використовується у разі переломів і вивихів, зокрема, шийки стегнової кістки, тіла стегнової кістки, зміщення вертлюжної западини та деяких переломів таза.
  • Також використовується як тимчасовий захід в період очікуванні остаточного лікування, або у разі неможливості накладання гіпсу.
  • Витяжіння шкірне
    • Короткострокове лікування переломів стегнової кістки у дорослих
    • Остаточне лікування для дітей
  • Скелетне витяжіння
    • Менш ефективний для дорослих як повне лікування
    • Ефективне повне лікування перелому стегна у дітей

Рекомендації щодо оцінювання[ edit | edit source ]

У разі стихійних лих і конфліктів оцінювання пацієнта з переломом повинна відповідати тому ж формату, що і стандартне реабілітаційне оцінювання. При цьому слід розуміти, що для людей з політравмою, болем, або для тих, хто приймає післяопераційні ліки одного сеансу для оцінювання може бути недостатньо. У цьому випадку виконайте можливі елементи оцінювання, але обмежте свій план терапії тим, що можна зробити безпечно, до тих пір, поки ви не зможете завершити повне оцінювання. Конкретні міркування, які можуть вплинути на оцінювання перелому в умовах катастрофи та конфлікту, можуть включати:

  • Обмежений анамнез хвороби, що включає неповну інформацію про статус навантаження або відсутність післяопераційних записів. Це може бути пов’язано з екстреним переведенням пацієнта, перебоями в обслуговуванні і тим, що пацієнт був розлучений зі своєю сім’єю.
  • Підвищений ризик зараження в результаті механічного впливу (вибух, розчавлювання) або контексту травми (тривалий вплив брудної води), погані умови в хірургічному відділенні і забруднене лікарняне середовище (наприклад, табір швидкої допомоги з обмеженими санітарними послугами) також можуть збільшити ризик зараження. З порушенням догляду, що ускладнює безперервність лікування, що призводить до обширних інфекцій, які важко піддаються лікуванню.

Примітка: оцінюйте тільки ті компоненти, які знаходяться у вашій компетенції, і які входять в сферу вашої діяльності.

Суб’єктивне оцінювання[ edit | edit source ]

Важлива інформація про переломи, яку слід враховувати під час суб’єктивного оцінювання в умовах стихійних лих і конфліктів:

Історія поточного стану[ edit | edit source ]

  • Хронологія травми і лікування станом на сьогоднішній день
  • Механізм травми вказує на ступінь пов’язаних ушкоджень м’яких тканин, будь-які можливі додаткові травми та ризик ускладнень:
    • Високо- чи низькоенергетичний?
    • Чи було скручування?
  • Інформація про лікування
    • Це остаточне лікування чи потрібна подальша операція?
    • Зверніть увагу на будь-які післяопераційні інструкції (наприклад, статус осьового навантаження) з операційних записів або ортопедичної команди.

Соціальна історія[ edit | edit source ]

  • Щоденні дії, які пацієнту необхідно виконувати для самодогляду:
    • Чи хворому доведеться користуватися однією рукою?
    • Чи пацієнту доведеться користуватися сходами?
    • Чи зможе пацієнт самостійно керувати кріслом колісним (враховуючи умови життя та особистісні чинники)?
    • На чому буде спати пацієнт?
    • Чи має пацієнт доступ до достатнього харчування для підтримки загоєння кісток?

Біль[edit | edit source]

  • Чи є біль контрольованим, для того щоб дати можливість пацієнту рухатися та переміщуватися (у межах допустимого навантаження)?
  • Чи є біль пропорційним травмі та в очікуваному місці?
  • Чи виникає біль від недіагностованої травми чи можливо це вказує на серйозне ускладнення?

Чутливість[edit | edit source]

Пошкодження нервів і судин можуть виникнути в результаті високоенергетичних травм, хірургічного лікування або внаслідок процедур, зокрема, внутрішніх або зовнішніх фіксаторів, тиску від шин – все це може привести до пошкоджень нервів, тому після операції завжди слід контролювати відчуття і рух, оскільки фахівці з реабілітації можуть першими виявити ці травми. У наступній таблиці наведено переломи, які можуть призвести до травми нерва.

Тип травми Часто уражається нерв Клінічні ознаки
Перелом плеча з вивихом
  • Пахвовий нерв
  • Слабкість дельтоподібного м’яза
    • Зменшене відведення плеча
    • Зменшене згинання плеча
  • Втрата чутливості на бічній частині плеча (Sergeant’s Patch)
Перелом плечової кістки

Перелом тіла кістки чи проксимальної частини кістки

  • Променевий нерв
  • Синдром “висячої кисті”
  • Втрата чутливості у ділянці між 1 і 2 пальцями кисті
Перелом плечової кістки

Надвиростковий

  • Серединний нерв
    • Передній міжкістковий нерв
  • Втрата функції згинання нігтьової фаланги першого пальця
    • Неможливо показати знак «ОК».
Вивих головки променевої кістки +/- перелом ліктьової кістки «Monteggia»
  • Променевий
    • Задній міжкістковий нерв передпліччя
Втрата функції розгинання зап’ястя

Втрата функції розгинання п’ястно-фалангового суглоба

Перелом головки малогомілкової кістки

Вивих коліна

  • Загальний малогомілковий нерв
  • Синдром “звисаючої стопи”
Перелом стегна

Перелом вертлюжної западини

Перелом таза

  • Сідничний нерв – задній
  • Стегновий нерв – передній
  • Синдром “звисаючої стопи”
  • Зниження сили згинання стегна
  • Зниження сили розгинання коліна

Об’єктивне оцінювання[ edit | edit source ]

Враховуючи підвищений ризик інфекцій під час роботи в умовах стихійних лих і конфліктів, ваша перша роль як фахівця з реабілітації полягає в моніторингу будь-яких поточних або потенційних ускладнень перелому, безпосередньо пов’язаних з самим переломом, іншими отриманими травмами або в результаті впливу навколишнього середовища. Фахівці з реабілітації завжди повинні проводити оцінювання судинно-нервової системи, використовуючи підхід “5 Р” після переломів, щоб відстежувати порушення кровотоку або пошкодження нервів, оскільки порушення судинно-нервової системи може призвести до незворотної травми.[2]

PP logo.PNG

Діапазон руху[ edit | edit source ]

Необхідно оцінити як активну, так і пасивну амплітуду рухів (ROM), якщо не вказано інше. При цьому спочатку завжди оцінюється активна амплітуда, що дозволяє оцінити як діапазон, так і якість рухів пацієнта. У деяких випадках, коли пацієнт не може виконати повністю активні рухи самостійно, ви можете почати з активної амплітуди рухів зі сторонньою допомогою, де пацієнт контролює діапазон і швидкість руху.

Наприклад, почніть з активної амплітуди рухів після відновлення сухожилля, щоб пацієнт міг контролювати ситуацію і можна було стежити за болем. Якщо пацієнту не вистачає повного активного діапазону рухів, не пов’язаного з болем, то можна м’яко оцінити пасивну амплітуду рухів, враховуючи будь-які ураження м’яких структур.[2]

Сила[edit | edit source]

Тестування сили після переломів слід завершити за допомогою мануально-м’язового тестування (Oxford Muscle Grading Scale/Manual Muscle Testing). Це оцінювання починається з ізометричного тестування, після чого виключається гравітація руху, а потім, якщо це дозволено, проти сили тяжіння.

Примітка: Уникайте різких рухів у разі гострого перелому!

Функція[edit | edit source]

Після перелому важливо враховувати, як пацієнт буде переміщуватись (наприклад, із положення лежачи в положення сидіння, із ліжка на стілець, з положення сидіння у положення стоячи), рухатись та виконувати повсякденну діяльність, дотримуючись обмежень щодо осьового навантаження на кінцівку, і, за необхідністю, використовувати допоміжні технології (наприклад, дошка для пересаджування, трансферний ремінь, крісло колісне, милиці чи палиця). [2]

Інші функціональні міркування можуть включати використання пацієнтом туалету, судна і позиціонування для зменшення тиску на шкіру від підголівника ліжка (див. рекомендації по позиціонуванню в розділі ABI і рекомендації щодо запобігання респіраторних ускладнень).

Гіпс / Шина / Пов’язка[ edit | edit source ]

Завжди перевіряйте, щоб бінти, гіпсова пов’язка або шина не були занадто вільними або занадто тугими, а суглоби (пальці ніг і пальців рук) не були без потреби знерухомлені, особливо під час гострої фази перелому. Слідкуйте за ускладненнями і у разі підозри на інфекцію зверніться за допомогою до медичної бригади.

Зовнішні фіксатори[ edit | edit source ]

Завжди виконуйте догляд за ділянками штифтування, перевіряючи їх на наявність ознак інфекцій чи порушень нервово-судинної системи. Приділяйте увагу місцям, де штифти пронизують м’язи, що може викликати біль і зменшити діапазон рухів. Чистими руками систематично перевіряйте, щоб всі шпиці та штифти були міцно і надійно закріпленими, перевіряйте, щоб кожна гайка і болти були затягнуті. Під час перевірки, рухайтесь зверху вниз та зліва направо. Також навчіть пацієнта самостійно виконувати цю регулярну перевірку.[2]

Використання сканування[ edit | edit source ]

За наявності, використання рентгену чи ультразвуку може бути корисним як частина оцінювання, якщо читання знімків входить в сферу вашої практики як фахівця з реабілітації. Якщо ні, тоді, якщо доступно, прочитайте звіти про сканування та поговоріть із кимось із команди. Не намагайтеся інтерпретувати їх самостійно, якщо це виходить за рамки вашої практики.

Пухирі від переломів[ edit | edit source ]

Завжди стежте за розвитком пухирів у разі переломів, які або прозорі (заповнені серозною рідиною), або геморагічні (заповнені кров’ю), які зазвичай виникають в областях з невеликою кількістю підшкірних тканин, таких як гомілковостопний суглоб, гомілка або лікоть. Щоб зменшити набряк, підніміть кінцівку і залиште пухирі в спокої, оскільки розрив цих пухирців може збільшити ризик інфікування в умовах стихійного лиха та конфлікту. Ознайомте пацієнта з методами лікування пухирів після перелому та поінформуйте медичну бригаду.[2]

Підсумкові показники[ edit | edit source ]

Як і в стандартних умовах, найбільш часто для оцінювання результатів лікування гострих переломів використовуються амплітуда рухів, сила м’язів та досягнення функціональних завдань. Ці результати мають бути швидкими та простими в оцінюванні та легко повторюваними через складність догляду в умовах катастроф і конфліктів. [3]

Рекомендації щодо лікування[ edit | edit source ]

Враховуючи, що більшість пацієнтів, з якими ви стикаєтеся в умовах стихійних лих і конфліктів, мають складні множинні і унікальні травми, пріоритетом для лікування на ранній стадії реабілітації є зосередження уваги на суглобах і м’язах, які необхідні для початкових функціональних рухів, таких як сидіння і вставання з ліжка.

Як і при стандартному догляді, забезпечте адекватний контроль болю до початку будь-якого лікування і завжди остерігайтеся потенційних ускладнень і тривожних сигналів, які можуть не проявитися клінічно, поки пацієнт не почне рухатися.[2]

Підсумок[edit | edit source]

Складні прояви політравми часто ускладнюють оцінювання і ранню реабілітацію переломів в умовах стихійних лих і конфліктів, що вимагає підвищення обізнаності та моніторингу щодо наявності тривожних сигналів і ускладнень, які виникають навіть в тих випадках, що зазвичай вважаються простими в результаті навколишнього середовища і умов, в яких відбувається перелом.

Важливо провести детальне початкове оцінювання, зокрема соціальної історії, щоб мати розуміння структур підтримки для належного визначення вами пріоритетів реабілітації. Залучення пацієнта до визначення завдань є дійсно важливим і забезпечує адекватну освіту з питань менеджменту перелому на різних етапах процесу, включаючи рекомендації щодо повернення до активної діяльності та використання кінцівки в межах будь-яких обмежень щодо навантаження, встановлених медичною / хірургічною бригадою.[2]

Ресурси[edit | edit source]

Планування реабілітації у разі травм, поширених в умовах конфліктів та надзвичайних ситуацій

Посилання [edit | edit source]

  1. Radiopedia Fracture Available from:https://radiopaedia.org/articles/fracture-1 (last accessed 2.4.2020)
  2. 2.00 2.01 2.02 2.03 2.04 2.05 2.06 2.07 2.08 2.09 2.10 2.11 Lathia C, Skelton P, Clift Z. Early rehabilitation in conflicts and disasters. Handicap International: London, UK. 2020.
  3. 3.0 3.1 Wolfson N. Orthopaedic triage during natural disasters and mass casualties: do scoring systems matter?. International orthopaedics. 2013 Aug;37(8):1439-41.
  4. 4.0 4.1 Bortolin M, Morelli I, Voskanyan A, Joyce NR, Ciottone GR. Earthquake-related orthopedic injuries in adult population: a systematic review. Prehospital and disaster medicine. 2017 Apr;32(2):201-8.
  5. 5.0 5.1 Bartholdson S, von Schreeb J. Natural disasters and injuries: what does a surgeon need to know?. Current trauma reports. 2018 Jun;4(2):103-8.
  6. MacKenzie JS, Banskota B, Sirisreetreerux N, Shafiq B, Hasenboehler EA. A review of the epidemiology and treatment of orthopaedic injuries after earthquakes in developing countries. World journal of emergency surgery. 2017 Dec;12(1):1-7.
  7. AO Foundation. Management of limb injuries during disasters and conflicts. International Committee of Red Cross. 2016.
  8. NURSINGcom. The 5 P’s of Circulatory System Check | Nursing Mnemonic. Available from: https://youtu.be/wzxm-2iWGlA[last accessed 26/02/2022]

[[Category:Fractures


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси