Реабілітація осіб, які пережили катування: спостереження від Humanity and Inclusion

Головний редактор– Eric Weerts з Humanity and Inlcusion, як частина проєкту PREP Content Development Project

Основний внесокNaomi O’Reilly, Wanda van Niekerk and Kim Jackson

Практика доданої вартості та міркування щодо поліпшення догляду за мігрантами( edit | edit source )

Реабілітаційні послуги використовуються для підтримання відновлення у міждисциплінарному середовищі тих, хто пережив катування. Оскільки умови, в яких опиняються постраждалі змінюються, потрібні нові шляхи розширення доступу до реабілітації для користувачів, важливо підкріпити ці потреби більшою кількістю науково обґрунтованих практик, що дасть можливість плавно інтегрувати реабілітаційну практику в моделі догляду, що базуються на психічному здоров’ї. Ця ситуація є серйозним викликом для організації діяльності та потребує уваги й розгляду з боку зацікавлених сторін, які забезпечують можливість надання таких послуг. Науково обґрунтовані практики, що доступні на даний момент, свідчать про те, що їх необхідно розширити та запропонувати пацієнтам та медичній команді, як повноцінні заходи, самостійні або в ланцюжку надання медичної допомоги, якщо дозволяють умови, з контролем шляхом аналізу клінічної практики та використання стандартних критеріїв оцінювання результатів, проведенням досліджень і нарощуванням потенціалу залученого персоналу.

Під час застосування технік та їх модальності потрібно звертати увагу на конкретну історію та, зокрема, на «історію травматичного досвіду пацієнтів», щоб зберегти довіру та терапевтичний зв’язок з пацієнтом. Оскільки існує потреба продовжувати розвивати дослідження та впроваджувати їх у практиці в галузі, це також має бути підкріплено адаптацією методів надання послуг до умов, які постійно змінюються.

Кінцева мета реабілітації полягає в тому, щоб пацієнт міг інтегрувати набуті під час терапії навички у свій процес відновлення та реконструкції. Це не повинно обмежуватися дотриманням терапевтичних рекомендацій лише під час очних зустрічей, але має розглядатися в перспективі з мінімальними умовами безпеки, захисту та задоволення основних потреб. Зміна догляду в міру одужання, подальше спостереження та, зрештою, завершення терапії також повинні бути враховані в моделі реабілітаційного догляду, чи то для того, щоб пацієнт оволодів навичками, які можна використовувати для підвищення його життєстійкості, а також для просування елементів інклюзивності безпосередньо до середовища проживання, куди особа, що одужала може повернутися на рівні громади.

Обґрунтування для підвищення ролі реабілітації в терапії тих, хто пережив катування( edit | edit source )

Для прискорення відновлення тих, хто пережив катування, реабілітаційні послуги вважаються важливим компонентом допомоги, особливо, коли під час першого звернення цих пацієнтів виявляються ушкодження та травми, які вимагають фізичної реабілітації для одужання та повернення до нормального функціонування. Відомо, що наслідки насильства та катувань мають руйнівний вплив на людину та її оточення, причому не лише фізичного, а й психологічного характеру. Тому вкрай важливо, щоб усі необхідні послуги (медичні, психологічні, юридичні, соціальні) були скоординовані найбільш прийнятним і релевантним чином на користь пацієнта для максимального відновлення, яке має сенс для пацієнта та його оточення.

Останній часом, у зв’язку зі збільшенням міграції населення, яке піддається підвищеному ризику контакту з подіями та наслідками насильства/травм, на надання послуг для цієї групи населення звернула більше уваги невелика кількість досвідчених медичних працівників у галузі фізичної та психологічної реабілітації, які намагаються привернути більше уваги до потреб цих постраждалих поза межами класичного медичного та психологічного підходу та наявної доказової бази.

Поряд із групою медичних працівників, які працюють з цією категорією населення, фахівці з реабілітації, які працюють у цих умовах/середовищах, стикаються з важливими проблемами щодо того, як поєднати функціональне відновлення з особливими та унікальними потребами цих пацієнтів, коли справа доходить до керування симптомами та скаргами, які з’являються у пацієнтів після усунення першої хвилі фізичних порушень (скелетно-м’язових, неврологічних тощо) і коли це, у міру можливостей, має відповідати загальноприйнятому цілісному шляху відновлення.

У цей момент фізичні терапевти та/або фахівці з реабілітації стикаються з додатковим терапевтичним питанням, яке іноді вирішується за допомогою цілої низки підходів, таких як спеціалізовані та спеціальні методи терапії , що поєднують інші елементи догляду за межами класичного спостереження за системами і структурами організму, які використовує фізична терапія. Вони, наприклад, включають в себе управління клінічними ознаками постійного болю, зміненим сприйняттям тіла пацієнтом, реакцією на спогади, пов’язаною з травматичними подіями, що призводить до безперервного пошуку рішень і варіантів самодопомоги, щоб допомогти пацієнту впоратися з цими ознаками, жити з ними, вписати їх у схему стійкості пацієнта та щоденним доланням життєвих проблем.

Беручи це до уваги, неможливо уявити, що фізична терапія та реабілітація не можуть вирішити ці проблеми самі по собі, і існує необхідність інтегрувати ці проблеми через ширше коло медичних працівників, які повинні пропонувати та ділитися своїми знаннями (фахівці з психічного здоров’я, медичні спеціальності, соціальні працівники, юридичні експерти,… ) у цілісній програмі догляду за пацієнтом, яка була сформульована під час початкового вступу до програми догляду.

Перешкоди та труднощі, які слід враховувати під час терапії осіб, що постраждали від катувань( edit | edit source )

Практика і клінічне середовище сприяють доступу до послуг для тих, хто пережив катування, але можуть створити низку перешкод. Згадаємо лише деякі з них: доступ до реабілітації для тих, хто пережив катування конкурує з іншими службами (медичними, соціальними, юридичними, психологічними) на основі пріоритетності фінансування для цих інших послуг, як на місцевому рівні, так і на більш глобальному рівні розподілу фінансів.

Незважаючи на те, що деякі послуги з реабілітації, такі як фізична терапія чи ерготерапія, є частиною мультидисциплінарного підходу для тих, хто пережив катування, вони не завжди можуть систематично додаватися в програми догляду за постраждалими від катувань. Конкуренція за фінансування між постачальниками медичних і психологічних послуг, а також труднощі з інтеграцією деяких реабілітаційних послуг у модель догляду також є причиною невикористання вже наявних доказів у існуючих і функціонуючих системах догляду за пацієнтами, які могли б отримати від цього користь. Це впливає на зацікавленість у проведенні більшої кількості досліджень у цій галузі, які б сприяли розробленню ліпших і послідовніших індикаторів, які використовуються всіма зацікавленими сторонами, що займаються доглядом за пацієнтами, щоб мати однаковий фокус і завдання щодо їх одужання і відповідати на їхні потреби і очікування з спільним поглядом, який поділяє команда. Коли ці питання ускладнюються, це може призвести до того, що фактична реальність призведе до обмеження інструментів, підходів і методів терапії. Крім того, географічний розподіл реабілітаційних кадрів, які мають досвід роботи з жертвами катувань, розподілено нерівномірно, що ускладнюється відсутністю розвитку навичок як на початковому рівні практики, так і на рівні післядипломної освіти, залишаючи мало пропозицій для спеціалізованої реабілітаційної підготовки у сфері управління навичками роботи із особами, що постраждали від катувань за межами галузі психології.

Невелика кількість зацікавлених сторін (стейкхолдерів) розробила спеціалізовані моделі догляду у фізичній терапії для тих, хто пережив катування, що призвело до появи суттєвих доказів впливу та змін щодо результатів для пацієнтів, як окремого втручання, так і інтегрованого з іншими послугами. Їхня практична звітність з наступними публікаціями отриманих даних призвели до результатів і впливу, які можна відтворити в різних умовах.

Середовище доступності догляду, умови та вплив на догляд й опікунів( edit | edit source )

Далі потрібно розглянути положення реабілітаційних послуг у межах моделей догляду. Їх потрібно порівняти з навколишнім середовищем щодо того, де надається допомога, та умов життя, до яких пацієнти повертаються після лікування. Прикладами таких проблем і підходів у постійно мінливому середовищі є вибір на користь надання найліпшої з можливих допомоги в небезпечних умовах, що не сприяє забезпеченню цілісного підходу для тих, хто пережив катування. Це, схоже, відображає ситуацію збільшення кількості установ, де надання реабілітаційних послуг або розглядається, або триває. Як реабілітація може знайти своє місце, щоб забезпечити найповніший спектр відомого впливу та змін у житті тих, хто пережив катування?

Деякі відповіді можна знайти в операційних спроможностях структур, де надається допомога, чи то державних закладах охорони здоров’я, приватних закладах охорони здоров’я, благодійних організаціях і так званих «неформальних просторах», де допомога пропонується, щоб забезпечити захист і конфіденційність як для користувачів, так і для провайдерів. Останній, можливо, нещодавно зазнав еволюції у здатності охопити ще більш «невидиму» когорту користувачів послуг, які прагнуть отримати доступ до медичної допомоги в дуже нестабільних умовах, наприклад отримання доступу до послуг, користування послугами і повернення в середовище, яке може наразити їх на нові або додаткові травми, з приводу яких вони шукали допомоги в першу чергу.

Зрозуміло, що організації, структури та постачальники реабілітаційних послуг, як відносно окремі або інтегровані в мультидисциплінарну службу, не вибирають контекст у якому знаходяться жертви катувань, особливо в гуманітарному просторі, який складається з суміші конфліктів, міграції, насильства/катування та стійкого небезпечного середовища. Також повинні враховуватися аспекти захисту та базові потреби (їжа, притулок, освіта), що забезпечуються в безпечному середовищі, щоб створити мінімальні умови догляду, як для постраждалих, так і для провайдерів послуг.

Це спонукає нас до найважливіших міркувань про те, як постачальники реабілітаційних послуг та їхня безпосередня мережа можуть бути достатньо підготовленими, проінформованими та навченими додатковим навичкам для роботи в таких умовах або адаптуючись до мінливого контексту на місці та/або виконуючи свою роль в наданні технічної експертизи, коли не знайомі з навколишнім середовищем. Самодопомога, психологічна стійкість і гігієна психічного здоров’я також повинні відігравати важливу роль у підготовці фахівців з реабілітації під час роботи з постраждалими від катувань у цих умовах, доповнених постійним спостереженням і компонентом догляду за персоналом під час активного клінічного впливу пацієнтів і можливості для інструктажу під час перерв або в кінці роботи.

Основні техніки та компетентності для надання допомоги особам, які пережили катування( edit | edit source )

Клінічна інформація, пов’язана з мобільністю, болем, функціями та даними, що дадуть змогу уникнути спогадів про травму під час прийому та після (уникнення методів лікування, використання фізичних агентів, дотиків до певних частин тіла, освітлення кімнати) має бути пріоритетною, а в ідеалі – вказаною та/або наданою іншими членами групи догляду, особливо зосереджуючись на питаннях статі/віку. Деякі показники, які можуть бути орієнтиром під час терапії:

  • Гострий і хронічний біль;
  • Погіршення постави, усвідомлення тіла, саморегуляції, пропріоцепції;
  • Зниження сили;
  • Зменшення амплітуди рухів (ROM);
  • Зниження мобільності;
  • Зниження здатності виконувати бажану активність;
  • Специфічні види катувань (фаланга, підвішування) впливають на нервово-м’язову скелетну систему.

Під час прийому більшість осіб, які пережили катування, можуть бути багато у чому подібними на загальних пацієнтів з фізичною травмою із спрямуванням на посилення функціонального відновлення рухливості та активності; це закінчується, коли проблема пережитої глибокої травми пацієнта бере вгору над клінічною картиною, оскільки початкові ознаки видимої травми (скелетно-м’язові, неврологічні,…) зменшуються, і роль реабілітації має бути відповідною специфіці насильства, катувань та їх глибокого впливу на постраждалу особу, що не завжди проявляється через клінічні ознаки. Більшість практикуючих лікарів звертатимуться до хронічного болю, який залишився, його сприйняття та вплив на функції та усвідомлення тіла серед іншого.

Фахівцю з реабілітації необхідно вжити додаткових заходів обережності щодо того, як точно визначити ці вразливі місця та як зміцнити довіру та безпеку пацієнта. Поряд із відновленням функціональних навичок, впродовж усього періоду терапії має відбуватися поступове відновлення образу тіла з усіма його межами та можливостями. Повинні почати використовуватися хороші практики в групі, наприклад, зосереджені на загальних темах, таких як усвідомлення тіла, сприйняття болю та навіть зв’язку між усвідомленням, тілом і пережитою травмою.

Відомі підходи та методики, які довели свій вплив і про задоволеність, якими повідомляють пацієнти, включають:

  • Відновлення сенсорного усвідомлення за допомогою базової терапії усвідомлення тіла;
  • Сенсорне перевиховання у разі втрати нервової чутливості;
  • Техніки релаксації з акцентом на дихальні техніки;
  • Масаж для розслаблення або зняття напруження;
  • Пасивна та активна мобілізація скелетно-м’язової системи з акцентом на сполучну та м’яку тканину;
  • Відновлювальні вправи з акцентом на активність повсякденної життєдіяльності та збільшення тривалості ходьби.

Пацієнта слід завжди ознайомлювати з цими методами, беручи до уваги його чутливість і можливі застереження щодо певних технік. Розвиток довіри та поступове збільшення інтенсивності активності повинні здійснюватися обережно.

Додаткові техніки та модальності, такі як використання фізичних агентів (тепло, холод, вібрація, стимуляція електричним струмом), можуть бути розглянуті для полегшення болю та релаксації з максимальною увагою до ситуацій коли це може створити дискомфорт у зв’язку з попередніми переживаннями травми пацієнтом. Також можна запропонувати використання допоміжних засобів для підвищення стабільності, полегшення болю або полегшення рухливості, якщо немає опору з боку пацієнта щодо сприйняття їх або використання. Переконайтеся, що вони використовують це для підтримання функції та не компенсують набуту атрофію, спричинену надто довгим користуванням.

Особлива увага до менеджменту болю для осіб, що пережили катування ( edit | edit source )

У сфері втручання в гуманітарних контекстах, які стикаються з проблемами болю, увага буде спрямована на перевірку того, чи можливий цілісний підхід мультидисциплінарної команди, оскільки пропозиція обмеженого спектру втручань, скерованих на поведінку пацієнта, спрямованої на здоров’я, є радше правилом, ніж винятком.

Клінічне оцінювання болю має важливе значення і в інтересах пацієнта його деталі слід повідомити всім фахівцям команди догляду. Різні прояви цього болю слід розглядати на рівні ноцицептивного болю через фізичне спостереження та функціональну продуктивність, враховуючи нейропатичний біль, пов’язаний із травмами та анамнезом пацієнта, а також із змінених центральних механізмів модуляції болю, пов’язаних зі станом психічного здоров’я пацієнта. Усі аспекти можуть бути присутніми й переплетеними в одній людині. Техніки та модальності терапії, яким передує згадане міждисциплінарне оцінювання , повинні доповнюватися освітою пацієнта навичкам самоконтролю для підвищення стійкості до болю в повсякденному житті та розробленням стратегій подолання. Необхідно забезпечити безперервне спостереження та моніторинг болю в порівнянні з усіма іншими аспектами процесу відновлення в рамках команди та міждисциплінарного консенсусу. Фахівці з реабілітації повинні бути обізнані щодо механізмів виникнення болю та культурного походження осіб, які пережили катування, щоб забезпечити максимальні запобіжні заходи для уникнення спогадів і сприяння довірчим стосункам між терапевтом і потерпілим.

Критерії оцінювання результативності, індикатори впливу та те, як пацієнт їх розуміє( edit | edit source )

Оскільки вплив науково обґрунтованої терапії, для тих, хто пережив катування, в літературі потребує подальших досліджень, постачальники послуг і зацікавлені сторони повинні систематично інтегрувати використання вимірювань результатів і показників для підтримання подальшого розвитку цієї доказової бази. Це також має створити засоби для вимірювання прогресу пацієнта та обміну цією інформацією між мультидисциплінарною командою. Прийняття загальних критеріїв оцінювання результативності між спеціальностями все ще є дуже доглядом і входить у практику лише наприкінці проектів та організацій, що займаються опікою, не залишаючи можливості та обґрунтованості для перетворення зібраних даних у результати дослідження. Оперативне дослідження щодо використання попередніх варіантів оцінювання результатів (за шкалами болю, функціональними шкалами, сприйняттям якості життя щодо повсякденної діяльності пацієнта, клінічними змінами в поведінці та симптомах під час періоду роботи з пацієнтом), узгоджених на період тестування має стати засобом для впровадження цього в кожну організацію з догляду та бути пов’язаним з дослідницькими питаннями, наслідком яких є публікації і висновки. Це дозволяє розширити практику, що ґрунтується на доказах, стати більш доступною в міждисциплінарному середовищі та може надати пацієнтам перспективу для отримання зворотного зв’язку щодо прогресування під час лікування.

Подальша допомога та допомога громади особам, що пережили катування( edit | edit source )

Наскільки увага зосереджена на прийомі та терапії тих, хто пережив катування, настільки ж важливо протягом усього процесу догляду визначити, як і коли процес догляду має закінчитися або почати адаптовувати інтенсивність, частоту, модальність та ступінь терапії. Відомо, що поєднання індивідуальних і групових сесій може бути цікавим методом для пацієнта оцінювати власний прогрес і бути дзеркалом для особистого зворотного зв’язку. Критерії оцінювання результативності, які визначають поліпшення статусу, є одним з важливих компонентів, які допомагають у прийнятті рішень у цьому процесі. Крім того, пацієнт також має бути готовий знову увійти до життєвого середовища та оволодіти новими навичками та порадами, щоб підтримувати прогрес, досягнутий на етапах відновлення. Навички та ставлення, набуті під час лікування, повинні дозволити їм відтворити ці навички та перетворити їх у засіб для ліпшої стійкості для майбутньої участі. Близькі родичі та друзі з їхнього оточення також повинні брати участь у цьому процесі, оскільки, їм потрібно знати про особливості пацієнта і надавати йому підтримку. Фахівці з реабілітації можуть навчати та озброювати пацієнтів таким навичкам, як самообслуговування, релаксація, дихальні вправи, рухливість та фізичні вправи, які можна відтворити в їхньому життєвому середовищі.

Ресурси(edit|edit source)

Humanity and Inclusion

Humanity and Inclusion – це незалежна та неупереджена організація допомоги, яка працює в умовах бідності та ізоляції, конфліктів і катастроф з 1982 року. Організація працює разом з людьми з обмеженими можливостями та вразливими групами населення, вживає заходи і виступає, щоб задовольнити їхні основні потреби, поліпшити умови їхнього життя та сприяти повазі до їхньої гідності та основних прав. Вони працюють приблизно в шістдесяти країнах у контексті надзвичайних ситуацій, реконструкції, хронічної кризи та розвитку.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси