Реабілітація осіб, які пережили катування

Вступ(edit|edit source)

Особи, які зазнали тортур, є в усьому міжнародному співтоваристві. Серед найбільш уразливих – особи, які були вимушено переселені зі своїх домівок. За даними Управління Верховного комісара ООН у справах біженців (UNHCR) ⁽¹⁾ вони становлять 27,1 мільйона біженців, 53,2 мільйона внутрішньо переміщених осіб і 4,6 мільйона шукачів притулку. Перед і під час втечі, багато переміщених осіб зазнають катувань ⁽²⁾, які можуть призвести до серйозних фізичних і психологічних ушкоджень. Оскільки кількість переміщених осіб продовжує зростати ⁽¹⁾, зростає й масштаб соціальних, фізичних і психологічних наслідків цього. У результаті фахівці з реабілітації все частіше працюють з особами, які зазнали катувань. Щоб задовольнити комплексні потреби цієї групи населення в реабілітації, вкрай важливо, щоб фахівці з реабілітації знали та звертали увагу на особливі міркування щодо догляду за пацієнтами.

Що таке катування?( edit | edit source )

Травма стосується будь-якої події, яка сприймається як емоційно шкідлива та має тривалий негативний вплив на благополуччя людини.⁽³⁾ Катування є особливим типом травм і чітко визначені в «Конвенції проти катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження і покарання», відомої як UNCAT, яка набула чинності в 1987 році. Стаття 1 UNCAT говорить: ⁽⁴⁾

«катування означає будь-яку дію, якою будь-якій особі навмисне заподіюються сильний біль або страждання, фізичне чи моральне, щоб отримати від неї або від третьої особи відомості чи визнання, покарати її за дії, які вчинила вона або третя особа чи у вчиненні яких вона підозрюється, а також залякати чи примусити її або третю особу, чи з будь-якої причини, що грунтується на дискримінації будь-якого виду, коли такий біль або страждання заподіюються державними посадовими особами чи іншими особами, які виступають як офіційні, чи з їх підбурювання, чи з їх відома, чи за їх мовчазної згоди. В цей термін не включаються біль або страждання, що виникли внаслідок лише законних санкцій, невіддільні від цих санкцій чи спричиняються ними випадково».⁽⁴⁾

Простими словами, це визначення означає, що для того, щоб кваліфікувати дію, як катування, вона має завдавати сильних страждань і здійснюватися навмисно та з певною метою особою, яка має офіційні повноваження.

Переживання катувань може призвести до довгострокових фізичних вад, а також може змусити тих, хто пережив катування, поставити під сумнів свою довіру до світу та інших людей. ^{(5) (6)} Особи, які пережили катування (ОПК), часто класифікуються як первинні або вторинні. Первинні ОПК – це люди, яких безпосередньо катували або змусили бути свідками, або брати участь у катуванні іншої людини. Вторинні ОПК – це близькі члени родини або ті, хто перебуває у стосунках з основним постраждалим. Вторинні особи, які пережили травму, можуть бути травмованими, тобто вони можуть відчувати вторинний травматичний стрес через вторинний вплив травми на близьких, що призводить до їхньої власної реакції на травму, зокрема, фізичних симптомів. ⁽⁷⁾⁽⁸⁾

Поширення(edit|edit source)

За даними Верховної комісії ООН у справах біженців (UNHCR), у 2019 році в усьому світі було 22,5 мільйона біженців, з яких до 35% повідомляють, що пережили катування.⁽⁹⁾ Незважаючи на “Конвенцію проти катувань” і заборону катувань у 2009 році, кількість країн у всьому світі, які продовжують практикувати систематичні тортури, оцінюється в 50% від числа усіх країн,⁽¹⁰⁾ що становить 141 країну.⁽¹¹⁾ Застосування катувань залишається глобальною проблемою охорони здоров’я серед переміщених осіб і, як було показано, має тривалий вплив на окремих осіб, їхні родини та громади.⁽¹²⁾

Реабілітаційний погляд на катування( edit | edit source )

Dignity (Датський інститут проти тортур), заснований у 1982 році, був першим європейським центром реабілітації осіб, що постраждали від катувань, який включав багатопрофільну допомогу, зокрема, фізичну терапію; з тих пір доказова база для фізичної терапії, як частини реабілітації ОПК, постійно зростає.^(13)(14)(15) Зараз у світі існує понад 200 центрів лікування та реабілітації ОПК. У порадах для реабілітологів, які вперше працюють з цією групою пацієнтів, легко визнаються побоювання, щодо того, що можуть відчувати реабілітологи, працюючи з такою чутливою групою пацієнтів. Однак, враховуючи все більшу увагу в професії на таких навичках, як лікування хронічного болю, навчання пацієнтів і самоконтроль, сучасний реабілітаційний «набір інструментів» добре оснащений знаннями та навичками, які можна адаптувати для роботи з цією групою.

Види катувань( edit | edit source )

Стамбульський протокол ⁽¹⁶⁾, переглянутий у 2022 році, який базується на попередньому виданні 2004 року ⁽¹⁷⁾, є офіційним Керівним принципом ООН щодо документування катувань та їх наслідків, розглядає катування, як процес, що може включати як фізичні, так і психологічні методи, які викликають як фізичні, так і психологічні наслідки.

Методи катувань( edit | edit source )

Стамбульський протокол окреслює низку загальновизнаних методів катування. Список великий і охоплює тупі травми, такі як пороття або побиття, катування вимушеним положенням, опіки, ураження електричним струмом, сексуальне насильство; умови тримання під вартою, такі як одиночне ув’язнення, позбавлення сну, води, їжі; погрози смерті або шкоди особі чи членам родини, примушування жертви бути свідком чи заподіяння шкоди іншим, актів приниження усно чи фізично.^(16)(17)

Розуміння методу катування, що використовувався може допомогти фізичному терапевту зрозуміти травми та належним чином і делікатно проводити оцінювання та лікування. У типах катувань можуть бути національні та регіональні моделі. Деякі методи, такі як примушування когось перебувати у тісному положенні в маленькій клітці чи ящику, можуть бути обрані, оскільки вони з меншою ймовірністю залишать викривальні сліди чи рани на тілі. Відсутність фізичних шрамів не слід сприймати як ознаку того, що особа не зазнавала катувань. Розуміння видів катувань, що застосовувалися є важливим для фахівців з реабілітації, які документують ймовірні катування, і може підтвердити обґрунтованість заяви потерпілого. ⁽¹⁶⁾

Вплив катувань( edit | edit source )

Чинники до, під час та після міграції та соціальний вплив( edit | edit source )

За своєю суттю катування мають на меті знищити цілісність людини та викорінити її самосвідомість. Катування мають на меті «зламати» свою жертву шляхом навмисного використання нестерпного болю для знищення та/або пошкодження фізичної та психологічної цілісності особи та, як наслідок, цілісності сім’ї та громади. ⁽²⁰⁾

Тортури – це інтимна, міжособистісна травма, яка часто відбувається в таємниці чи на самоті й змушує жертв мовчати й відчувати сором. Особливо це стосується сексуальних тортур або тортур, які порушують культурні табу. Це може викликати сильні та непереборні почуття недовіри, зради та ізоляції. У відносинах пацієнт-терапевт це може вплинути на розкриття інформації та довіру.

Оскільки катування, за визначенням, здійснюються особами, які діють у офіційних повноваженнях, це може означати, що постраждалі змушені тікати зі своєї країни в пошуках безпеки. Проте переміщені особи, які тікають від катувань, стикаються з багатьма перешкодами для переселення в Європу або в країну, де вони знайшли притулок. У той час як спеціалісти з реабілітації можуть зосереджуватися на результатах катувань (наприклад, рубцеві тканини, неправильне зрощення переломів, хронічний біль), ОПК, ймовірно, зазнали багатьох додаткових стресових чинників, які впливають на стан їхнього здоров’я та самопочуття. ^{(21) (22)} Під час перельоту ОПК можуть зазнати значних фізичних і психологічних труднощів, здійснювати небезпечні подорожі або мати справу з експлуатацією з боку торговців людьми або викрадачів. Після переселення ОПК зазнають багатьох втрат (наприклад, статусу, особистості, сім’ї, роботи, власності тощо) і часто живуть у невизначеності щодо свого імміграційного статусу та безпеки в країні прибуття. ⁽²³⁾ Ці переживання взаємодіють і посилюють їхні страждання, пов’язані з їх катуваннями.

Цей континуум потенційно травмуючих переживань, також відомий як «Парадигма потрійної травми», ⁽²⁴⁾ виникає на етапах до, під час та після переміщення для переміщених осіб,⁽²⁵⁾ тобто:

1. Травматичні переживання, які порушують життя та змушують людину втекти.
2. Невизначеність і травма, пережиті під час втечі у безпечне місце.
3. Пристосування та невизначеність, з якими стикаються в новій країні, часто без розуміння мови чи культури або здатності працювати. ⁽²⁵⁾

Фізичне насилля( edit | edit source )

Фізичні катування, в більшості випадків, спрямовані на опорно-руховий апарат. Спрямовані на ураження м’яких тканин і біль, і, зазвичай, не залишають видимих ознак після гострої стадії. Деякі дослідження показали, що біль в опорно-руховому апараті (поширеність до 48%), біль голови (38 – 50%), біль у спині (до 43%), біль у стопах (19 – 28%) і біль у суглобах (19-43%) є прикладами соматичних симптомів, про які часто повідомляють переміщені особи, які раніше зазнали катувань.⁽²⁶⁾

Вплив фізичного насильства на тіло різниться залежно від того, який вид тортур застосовувався. Вплив деяких методів було задокументовано ширше, ніж інших.

Наприклад, жертви фаланги (Falanga) – повторюваного нанесення тупих травм стопам, як правило, страждають від постійного болю пекучого, колючого та/або судомного характеру, сенсорними розладами, труднощами під час ходьби, зокрема, зміни моделі ходи, вкорочення кроку та зменшення швидкості ходьби.⁽²⁷⁾ Клінічні ознаки охоплюють зниження еластичності, натоптиші, зміни шкіри, ушкодження плантарного апоневрозу та міофасціальні зміни нижніх кінцівок, зокрема, компартмент-синдром. Палестинське повішення може спричинити серйозне пошкодження плечового суглобового комплексу та ушкодження плечового сплетіння.⁽²⁸⁾

У ширшому плані переломи, вивихи, забої м’язів, розриви, ампутація пальців, ураження периферичних нервів, травми тазового дна, неврологічні пошкодження, втрата слуху, проблеми із зором, біль, шрами та головні болі – це лише кілька прямих фізичних наслідків, які виникають у тілі внаслідок катувань. На додачу до цих катувань, низка чинників могла вплинути на загоєння та хронізацію, наприклад відсутність доступу до належного медичного лікування чи реабілітації під час загоєння.

Катування, як «травматична подія»( edit | edit source )

Для того, щоб метод можна було класифікувати як катування, він повинен спричиняти «сильний біль і страждання».⁽¹⁷⁾ Це може бути дуже важко класифікувати, оскільки це в основному суб’єктивний показник і на нього можуть впливати такі чинники, як вік, стать, здоров’я, культурне походження чи релігійні переконання жертви.

Клієнти, які зазнали одних і тих самих методів катувань, можуть поводити себе по-різному. Як фахівцю з реабілітації важливо мати на увазі, що, як і у випадку з будь-яким іншим досвідом, фізичний і психологічний вплив катувань є суб’єктивним, і особа, яка пережила одиничний досвід катувань, може мати менші, рівні або більші потреби в реабілітації, ніж особа, яка пережила тривалі або жорстокі катування. Під час терапії особи, яка пережила тортури, важливо не лише лікувати вплив фізичного насильства на тіло, а й визнавати та лікувати наслідки пережитої травматичної події.

Травму можна визначити як «шок для вашої системи», фізичний або психічний. Визначальними характеристиками є те, що це:

• За межами нормального досвіду
• Подія загрожує життю чи фізичній цілісності особи, або життю, чи фізичній цілісності близької людини
• Подія змушує людину відчувати себе безпорадною та неконтрольованою
• Подія перевищує здатність людини впоратися

Коли ви пережили травму, ви розумієте, що це може повторитися. В результаті цього ваш мозок і ваше тіло можуть почати функціонувати в «режимі виживання». Це впливає на те, як мозок і тіло взаємодіють, і впливає на наші нормальні гомеостатичні механізми.

По суті, травма порушує регуляцію вегетативної нервової системи. Результатом цього є те, що уражаються численні системи організму.

Симптоми травми( edit | edit source )

Таблиця 1. Симптоми травми

Психологічні	Фізичні	Соціальні
Сильна тривога/страх Гнів або дратівливість Почуття смутку або безнадії Погана пам’ять Сплутаність/труднощі з концентрацією Втрата сенсу або мети Почуття провини або сорому Шок/заперечення або відчуття оніміння Лякливість Бажання уникати місць/людей	Безсоння або кошмари Відчуття втоми Прискорене серцебиття Пітливість Труднощі з диханням М’язове напруження Хронічний біль Проблеми з координацією/рівновагою Нудота/блювання Запаморочення або непритомність Зміна ваги Розлад шлунка, судоми	Ізоляція Нездатність довіряти іншим Втрата інтересу до інших Незахищеність Уникнення інтимної близькості Сімейні проблеми Втрата інтересу до роботи/хобі Надмірна захисна поведінка Агресивна поведінка у відношенні до оточуючих Надмірна критика інших

Довгострокові психологічні ефекти:( edit | edit source )

Охоплюють труднощі з концентрацією уваги, кошмари, безсоння, втрату пам’яті, втому, тривогу, депресію та посттравматичний стресовий розлад.

Довгострокові фізичні ефекти: ( edit | edit source )

Наслідки цих фізичних симптомів в організмі хронічно викликають низку станів і розладів, з якими зазвичай працюють реабілітологи.

Поширені «травмовані» стани, з якими працюють фахівці з реабілітації:

• Тривога – порушення рівноваги, непритомність, запаморочення, біль голови, панічні атаки напруження м’язів
• Депресія– зниження енергії, втома
• Посттравматичний стресовий розлад – уникання певних рухів, пов’язаних із катуваннями, кардіореспіраторні симптоми, такі як прискорене серцебиття, задишка, важкість у грудях, утруднене дихання
• Хронічний стрес – зміни опорно-рухового апарату в результаті болю, напруження та зниження стабільності кору
• Тазова дисфункція – слабкість тазового дна, диспареунія, уникнення інтимної близькості, нетримання сечі
• Труднощі зі сном – засинання, часті нічні пробудження
• Постійний біль – поширений і генералізований біль
• Зниження усвідомлення тіла – оніміння відчуттів, труднощі з ідентифікацією відчуттів, зміна пози, зниження кровотоку та життєвої енергійності рухів
• Проблеми з саморегуляцією – неможливість контролювати ескалацію тривожних відчуттів, таких як прискорене серцебиття, дихання, запаморочення
• Проблеми з шлунково-кишковим трактом – симптоми синдрому подразненого кишківника (СПК), зокрема, нудота, біль і закреп

Ці умови можуть погіршуватися умовами у в’язниці чи таборі, де, можливо, не було доступу до води, їжі, ліків і загальних санітарних умов. Інфекції та погане здоров’я посилюють ці існуючі умови.

Роль фізичної терапії для осіб, що пережили катування( edit | edit source )

У світлі фізичних наслідків травм і катувань фізична терапія є важливою частиною відновлення для тих, хто вижив. Через складну взаємодію психологічних, фізичних і соціальних чинників, фізичні терапевти повинні використовувати біопсихосоціальний підхід до тих, хто пережив катування. Ті, хто пережив катування, намагаються впоратися як з ушкодженнями, отриманими в результаті фізичного насильства, так і з тривожними фізичними симптомами травми, а згодом справлятися з повсякденними справами. Таким чином, загальна мета фізичної терапії полягає в тому, щоб дати їм змогу впоратися з цими симптомами, щоб поліпшити їхню функціональну здатність. Основні завдання реабілітації можна підсумувати так:

• Лікувати прямі фізичні наслідки катувань
• Лікувати фізичні наслідки травми для організму

При цьому основний вплив на їх здоров’я можна підсумувати таким чином:

• Поліпшення функціональної здатності
• Зниження рівня болю
• Поліпшене керування специфічними станами, напр. нетримання сечі, стрес і сон
• Поліпшення соціальної участі та функціонування
• Поліпшення подолання та перспективи
• Поліпшене усвідомлення тіла та саморегуляція

З огляду на складні потреби тих, хто пережив катування, міждисциплінарний підхід до реабілітації гарантує цілісну терапію людини. Втручання є ефективними, якщо вони проводяться в індивідуальних або групових умовах разом з іншими напрямками, особливо консультуванням. У відповідних випадках можна проводити комбіновані міждисциплінарні сесії для сприяння досягненню спільних завдань і посилення біопсихосоціальної реакції на стани, які лікуються.

Міждисциплінарна команда( edit | edit source )

Під час роботи у міждисциплінарній команді глибоке розуміння мети та підходів до терапії одне одного дозволяє команді працювати разом над спільними та реалістичними завданнями та визнавати ті сфери, що пересікаються між спеціальностями і максимально їх посилити. Приклади такого пересікання можуть охоплювати послідовність у освіті у напрямку нейронауки про біль, підкріплення та практику одних і тих самих підходів розум-тіло, таких як дихання та релаксація, а також надання психоосвіти щодо травми та її симптомів.

Членами міждисциплінарної команди зазвичай є:

• Фізичні терапевти
• Психосоціальні консультанти
• Соціальні працівники
• Лікарі
• Медсестри
• Перекладачі або культурні посередники
• Може знадобитися скерування до таких фахівців, як психіатр та хірург.

Надання реабілітації особам, які пережили тортури( edit | edit source )

У цьому розділі ми обговоримо принципи травма-інформованої допомоги у разі травм, рекомендації щодо успішного оцінювання, які допоможуть побудувати довірчі стосунки з вашим пацієнтом / клієнтом. Ми також розглянемо модель психічного здоров’я Judith Herman щодо відновлення після травми та те, як її можна адаптувати до фізичної терапії, зокрема, підходи до лікування різних проявів симптомів, поширених серед тих, хто пережив катування.

Травма-інформована допомога( edit | edit source )

Іноді ваш пацієнт звертатиметься до вас із відомою історією катувань, але, враховуючи високу поширеність катувань серед переміщених осіб і численні причини, чому вони можуть не бажати розкривати їх (наприклад, страх, сором, відсутність довіри), ви можете знати або можете не знати про історію катувань вашого пацієнта. Тому ми виступаємо за використання травма-інформованого підходу до всіх пацієнтів / клієнтів, незалежно від відомого статусу катувань. Звичайно, травма-інформована допомога також корисна для осіб, які не пережили катування, наприклад, сексуальне насильство, домашнє насильство тощо. Травма-інформована допомога актуальна для всіх практик реабілітації, а не лише для переміщених осіб або ОПК.

Застосування травма-інформованих принципів поряд з вашим підходом до терапії означає визнання багатьох способів, якими травматичний досвід може впливати на всі аспекти допомоги, від комунікації до клінічних міркувань. Основні принципи травма-інформованої допомоги у разі травм можна підсумувати таким чином:

• Створення середовища, в якому клієнт відчуватиме себе в безпеці, у взаємозв’язку, значимим, поінформованим, впевненим і оптимістичним щодо одужання.
• Застосування знання про травму та шляхи одужання до практики, політик та процедур.
• Розпізнавання ознак та симптомів травми у клієнтів, сімей, персоналу та інших осіб, залучених до системи.
• Цілеспрямована співпраця з окремими особами, родиною, друзями та іншими службами соціального обслуговування, щоб сприяти та захищати автономію клієнта
• Розуміння концепції повторної травматизації та застосування цих знань у своїх послугах на рівні практики, політик та процедур.
• Практика культурно компетентної та недискримінаційної політики, процедур та методів.

Оцінювання(edit|edit source)

Нижче наведено кілька порад щодо першого обстеження пацієнта. Пам’ятайте, що більшість ваших «звичайних» терапевтичних навичок, таких як ретельний збір анамнезу, спостереження за діапазоном рухів тощо, все ще актуальні. Вам просто потрібна додаткова обережність у тому, як ви взаємодієте зі своїм пацієнтом / клієнтом. Оцінювання ОПК може тривати кілька сеансів внаслідок складної історії та необхідності зміцнення довіри. Якщо ви відчуваєте, що пацієнт почувається незручно, дайте йому можливість поставити запитання чи попросіть зворотній зв’язок, а потім рухайтеся далі. Хороші стосунки між фізичним терапевтом і пацієнтом є найважливішими!

Прості поради для успішного оцінювання( edit | edit source )

Перекладач ( edit | edit source )

Пам’ятайте, що якщо ви працюватимете через перекладача, вам слід ознайомитися з деякими міркуваннями, як це робити добре тут. Запевніть свого пацієнта / клієнта, що перекладач також зобов’язаний зберігати сувору конфіденційність. Намагайтеся використовувати одного й того самого перекладача для кожного сеансу та будьте уважні до потенційних проблем, пов’язаних із тим, що перекладач і пацієнт/клієнт розмовляють однією мовою, але належать до різних етнічних груп чи племен (наприклад, якщо в їхній рідній країні відбуваються громадянські заворушення).

Привітання(edit|edit source)

Витративши трохи часу на ознайомлення з деякими основними соціальними звичаями рідної країни вашого пацієнта або навчившись вітатися їхньою мовою, ви можете заспокоїти пацієнта та «зламати лід».

Довіра(edit|edit source)

Переживання катувань істотно впливає на здатність людини довіряти іншим. На жаль, медичні працівники також історично брали участь у застосуванні тортур – якщо ваш пацієнт зазнав цього, вони, природно, можуть боятися вас. Знайте, що налагодження терапевтичних відносин може зайняти більше часу, ніж зазвичай, тому будьте терплячими.

Навколишнє середовище(edit|edit source)

ОПК, ймовірно, почуватиметься комфортніше в тихому приватному просторі. Якщо є двері, не замикайте і не зачиняйте їх повністю без їхнього дозволу. Запропонуйте пацієнту деякий час оглянути простір і поставити будь-які запитання щодо кімнати. Майте на увазі, що деяке обладнання, таке як шківи або апарати для електротерапії, може викликати у пацієнта неприємні спогади (зв’язування або кляп, тортури електрикою). Знак «Не турбувати» за межами кабінету може допомогти вашому пацієнту / клієнту розслабитися.

Мова тіла( edit | edit source )

Незагрозлива мова тіла, наприклад посмішка, відпочинок долонями вгору, сидіння або стояння на одному рівні або нижче, ніж пацієнт, а також відсутність «скерування» плечей або тулуба до пацієнта, може допомогти розслабити його.

Пояснення(edit|edit source)

Пояснюйте своєму пацієнту що станеться, перш ніж це станеться, і часто перевіряйте, щоб переконатися, що ви маєте їхню згоду на продовження або на вирішення будь-яких нових страхів чи проблем, які можуть виникнути під час сеансу. Ніколи не торкайтеся пацієнта несподівано або без його явної згоди, напр. «Я хотів би поглянути на ваше плече зараз, і для цього я стану поруч і покладу одну руку вам на плече, а іншу – на грудну клітку. Ви не проти?»

Соціальне оточення(edit|edit source)

Розуміння соціального середовища пацієнта є частиною будь-якого біопсихосоціального оцінювання, але особливо важливо для цієї групи пацієнтів. Деякі міркування, про які слід пам’ятати, включають як вплив переміщення, так і зміну ідентичності вашого пацієнта/клієнта як «переміщеної особи», а також вплив самого катування. Ці наслідки є різноманітними та широкомасштабними, і це одна з причин, чому найліпше розглядати ОПК за допомогою міждисциплінарного підходу. Цей розділ обмежується практичними прикладами наслідків для вашого розуміння та терапії.

Сімейна та міжособистісна динаміка( edit | edit source )

Катування – це форма міжособистісної травми, яка цілеспрямовано використовується для створення відчуття сорому та руйнування соціальних зв’язків. Члени сім’ї та близькі друзі можуть знати, а можуть і не знати, що особа зазнала катувань або їх масштаби. Ця ізоляція може мати практичні наслідки для вашого лікування, наприклад, ваш пацієнт/клієнт намагається зберегти зустрічі (або їхню мету) в таємниці або не відчуває себе комфортно виконуючи домашню програму вправ у спільному просторі.

Суспільне положення( edit | edit source )

Людей могли піддавати катуванням через їх помітне становище в суспільстві, наприклад, як публічного інтелектуала, політичного опонента або громадського діяча. Їхній новий статус переміщеної особи робить їх відкритими для антиіммігрантських настроїв, і вони часто намагаються (відновити) досягнути стабільного соціально-економічного становища в новій країні. Знаючи про різну систему взаємовідносин у різних культурах, напр. щодо статі чи віку, а також способи демонстрації поваги, напр. використання більш офіційного звернення, такого як «доктор» або «місіс», пунктуальність, можуть бути способом ставитися до вашого пацієнта/клієнта таким чином, щоб поважати їх невід’ємну гідність.

Засоби існування(edit|edit source)

Майте на увазі, що багато переміщених осіб живуть у нестабільному фінансовому становищі. Якщо вони покладаються на громадський транспорт, щоб дістатися до вас на зустрічі, спробуйте дозволити певну гнучкість щодо часу призначення, знайте, що забезпечення догляду за дітьми може вплинути на їх здатність відвідувати сеанси, і якщо вам потрібно зв’язатися з ними щодо зустрічі тощо, обов’язково зателефонуйте їм безпосередньо і не залишайте повідомлення, яке змушує їх ініціювати новий виклик.

Релігійні та культурні звичаї( edit | edit source )

Вони можуть вплинути на те, чи почувається ваш пацієнт/клієнт комфортно наодинці в процедурній кімнаті/кабінеті з терапевтом, працюючи з терапевтом протилежної статі, або на рівень оголеності чи рухів з якими, вони почувають комфортно. Традиційні свята можуть вплинути на їхню здатність відвідувати сесії. Може допомогти попередній телефонний дзвінок перед вашим першим сеансом, під час якого ви даєте клієнту/пацієнту час висловити свої побажання та все, що допоможе їм комфортно взяти участь у сеансі.

Вразливість(edit|edit source)

Переміщені ОПК можуть перебувати у вразливому становищі – вони відірвані від свого звичного дому, культури, мови та мережі соціальної підтримки та стикаються з фізичними та психологічними наслідками свого досвіду. Якщо у вас є занепокоєння щодо благополуччя пацієнта (наприклад, домашнє насильство, відсутність продовольчої безпеки), буде корисно співпрацювати з іншими членами міждисциплінарної команди, наприклад із соціальним працівником.

Стратегії уникнення повторної травматизації клієнта( edit | edit source )

Таблиця 2. Стратегії уникнення повторної травматизації клієнта

	Варіанти	Стратегії
Мова і культура	Англійська мова може не бути рідною мовою клієнта.	Використання перекладача для полегшення чіткого спілкування та вираження тонких переживань і почуттів.(29)
	Чутливість до роботи з особами протилежної статі.	Оцінювання комфорту і чутливості клієнта. Якщо це необхідно, домовтеся про терапію у терапевта, такої ж статі.
Довіра	Страх бути підведеним.	Будьте послідовними та вчасно приходьте на сеанси терапії.(30) Заохочуйте реалістичні очікування клієнтів.(29)
	Страх втрати приватного життя.	Поважайте конфіденційність клієнта. Переконайтеся, що перекладачі знають, що правила щодо дотримання конфіденційності клієнта поширюються і на них.(29)
Безпека	Певні позиції, умови, обладнання або лікувальні втручання можуть спровокувати дискомфорт і спогади.	Поясніть усі процедури клієнтам заздалегідь.(29)(30) Попросіть дозволу, перш ніж торкатися клієнта. Перевірте поточну можливість витримувати фізичний дотик.(30) Надайте клієнтам вибір щодо лікування (наприклад, положення для терапії, швидкість прогресування, фокус втручання, вибір методів терапії) (29)(30) Будьте обережні з дзеркалами, яскравим світлом і уніформою.(29)
	Чутливість до тривалих розпитів і допитів.	Збирайте історію, використовуючи підхід відкритого слухання/обговорення.(29) Уникайте надмірних запитань.(29)(30) Розділіть початкове оцінювання на кілька сеансів.(29)(30)

Модель терапії( edit | edit source )

Judith Herman – американський психіатр, чия модель відновлення після травми, заснована на психічному здоров’ї, використовується в багатьох центрах лікування катувань по всьому світу, і може бути адаптована фахівцями з реабілітації для терапії ОПК. Підхід Herman наголошує на розширенні можливостей постраждалого та відновленні їхніх міжособистісних стосунків. ⁽³¹⁾ З цієї причини, якщо це підходить для вашого пацієнта/клієнта, терапія в групі може сприяти реабілітації. Модель має три етапи:

i) встановлення безпеки

ii) реконструкція та

iii) відновлення.

Як уже зазначалося, життєво важливо цілісно задовольняти потреби ОПК за допомогою міждисциплінарного підходу. Під час адаптації моделі Германа до реабілітаційного лікування настійно рекомендується тісно співпрацювати з психологом або іншим колегою з питань психічного здоров’я.

1. Безпека та стабілізація( edit | edit source )

Люди, які постраждали від травми, як правило, відчувають небезпеку у своєму тілі та у стосунках з іншими. Цей етап є відправною точкою і необхідний для всього наступного зцілення та залучення. Цей етап відбувається в багатьох сферах (психологічній, поведінковій, фізіологічній, юридичній, екологічній, соціальній) і передбачає створення безпечного простору та стабілізацію реакції людини на попередню травму.

Під час встановлення безпеки та стабілізації фахівці з реабілітації повинні працювати над:

1. Наданні клієнту якомога більше можливостей у всіх аспектах прийняття рішень і допомога йому адаптуватися до прийнятного для нього темпу.
2. Забезпеченні втручання, яке допоможе контролювати тілесні симптоми емоційного стресу.
3. Подумайте про те, наскільки середовище терапії виглядає безпечним і не викликає повторної травматизації.

Зокрема, поради для цього етапу:

• Дозвольте клієнту визначити стать свого терапевта, оскільки це залежить від культурних норм та історії травми.
• Посиліть питання конфіденційності та максималізуйте інформовану згоду.
• Подумайте про те, щоб скористатися послугами перекладача або культурного посередника, що допоможе зрозуміти культурні норми та допоможе зміцнити довіру.

Методи терапії, які зазвичай використовуються на цій стадії, включають:

Освіта щодо болю та симптомів травми( edit | edit source )

Дозволяє когнітивно реструктурувати ірраціональні думки, зменшити страх і зменшити катастрофічність.

Діафрагмальне дихання( edit | edit source )

Вчить клієнтів стимулювати блукаючий нерв для створення парасимпатичної відповіді організму, яка допомагає зменшити симптоми гіперзбудження (прискорене серцебиття, поверхневе прискорене дихання, пітливість, відчуття нервозності).

Техніки релаксації( edit | edit source )

Техніка фізичного розслаблення працює на принципах прогресивного м’язового розслаблення, утримування розслаблення або зворотнього гальмування, щоб допомогти створити стан фізичного та, у свою чергу, психічного спокою.

Поради та освіта щодо гігієни сну( edit | edit source )

Поради та освіта щодо чинників, які сприяють і перешкоджають сну, важливі для того, щоб дати людині змогу змінити свою поведінку протягом дня та створити «розпорядок сну», який оптимізує потенціал для кращого сну.

Техніка заземлення( edit | edit source )

Допоможіть зосередитися на тому, що відбувається з вами фізично, або у вашому тілі, або в вашому оточенні, замість того, щоб бути в пастці думок, які викликають у вас почуття тривоги. Допоможіть клієнту зосередитися на якомусь об’єкті або відчути як ноги торкаються землі – це приклади заземлення, які можуть допомогти, якщо клієнт дисоціює.

Усвідомлення дихання та рухів, зокрема, практики йоги( edit | edit source )

Ці практики дають можливість для «інтероцептивного впливу». Поступово клієнт вчиться помічати відчуття в своєму тілі, пов’язані з різними емоціями і різними рухами. Якщо навчити їх перемикатися між відчуттями, які їх турбують, і тими, що не турбують, це допомагає їм поступово розпізнавати та нормалізувати симптоми та навчитися контролювати їх. ⁽³²⁾

Поза та емоції («Соматичний наратив»)( edit | edit source )

Постава пов’язана з емоціями. Допомога клієнту визначити зміни в його позі, коли його емоції змінюються, наприклад, сутула, округла поза, коли людина сумна, і відкрита, розширена, коли щаслива чи впевнена, дозволяє йому розпізнавати моделі рухів і пози та активно використовувати це, як стратегію для підтримання позитивних емоцій протягом дня. ⁽³³⁾

Самомасаж(edit|edit source)

Використання наявного вдома інвентарю і навчання самомасажу є способом полегшення болю, особливо якщо клієнт ще не готовий до того, щоб до нього торкався терапевт.

2. Процес реконструкції( edit | edit source )

Коли базове відчуття безпеки відновлюється, а постраждалий стабілізується до такої міри, що наслідки травми більше не переважають його/її здатність функціонувати, увага зосереджується на примиренні з травмою та її впливом на життя. ⁽³⁴⁾

На цьому етапі реабілітологи повинні працювати над:

• Посиленням методів стабілізації у міру продовження засвоєння більш складних рухів.
• Дати можливість людині досягати завдань, приділяючи особливу увагу темпам роботи.
• Визнання втрати попередніх фізичних здібностей і спільна робота для відновлення або компенсації порушень.

Методи терапії, які зазвичай використовуються на цій стадії, охоплюють:

Продовження занять з розвитку усвідомленості( edit | edit source )

Дозволяє людям підвищити усвідомлення відчуттів свого тіла під час рухів, яких раніше уникали, через можливість «спровокувати» травматичні спогади та подальші реакції тіла. Робота над цими відчуттями, як і раніше, для забезпечення саморегуляції має вирішальне значення для відновлення нормального руху. Наприклад, жертви зґвалтування часто уникають відведення стегна в положенні лежачи.

Аеробні вправи( edit | edit source )

У освітньому контексті люди розумітимуть переваги, як для свого загального здоров’я, так і для полегшення симптомів депресії. Практика різних форм аеробних вправ під час сеансів терапії дає людям можливість негайно відчути поліпшення самопочуття та розглянути, які види можуть бути ефективними для них у домашніх умовах. Послідовна програма аеробної активності також допомагає змінити рівень збудження та енергії, борючись із втомою та млявістю, а також дає можливість людям ліпше брати участь у інших активностях повсякденної життєдіяльності. Слід звернути увагу на доступ до ресурсів і домашню обстановку, де можуть бути обмежені простір, безпека та конфіденційність.

Силова робота( edit | edit source )

Зазвичай скерована як на загальне укріплення організму, так і на конкретну ослаблену ділянку. Необхідно зосередитися на стабільності кора, щоб пом’якшити наслідки хронічної реакції організму на боротьбу або втечу після травматичного досвіду, коли енергія у першу чергу спрямовується у глобальні м’язи. Зміцнення тазового дна і попереково-крижових м’язів часто додаються в програми. Співпраця з консультантом, щоб навчитися «захисним» рухам, які дають людині можливість рухатися через свої спогади про травму, може бути дуже потужною стратегією відновлення після травми.

Гнучкість(edit|edit source)

Розтягування допомагає відновити рухи, а також має подвійний ефект розслаблення тіла. Травма порушує регуляцію вегетативної нервової системи, і одним із впливів цього є ущільнення фасції. Цілеспрямовані міофасціальні розтягування є ключовою частиною програми.^(35)(36)

Рівновага(edit|edit source)

Зниження рівноваги може бути супутнім захворюванням тривоги,⁽³⁷⁾ тому поліпшення рівноваги може зменшити тривогу, тоді як зниження тривоги може супроводжуватися поліпшенням рівноваги. Складні практики йоги мають додаткову перевагу у відновленні сил і усвідомленні тіла на додачу до рівноваги.

Навчання щодо вибору темпу та встановлення завдань( edit | edit source )

Після травми є зниженою здатність саморегулювати симптоми в організмі, що означає, що людям часто потрібна підтримка щодо вимірювання реалістичних обсягів активності для досягнення визначених завдань. Починати повільно та йти маленькими кроками до своєї мети допомагає клієнтам почуватися успішними. Прогрес слід висвітлювати навіть для невеликих змін. Визнаючи когнітивні зміни, які впливають на пам’ять і концентрацію після травми, надавайте коротку та просту інформацію без зайвих деталей. Обмежте кількість призначених вправ до 4 або 5. Надайте письмові та ілюстровані інструкції. Розгляньте додаткову підтримку для нагадувань про зустріч: письмову, телефонними дзвінками тощо. Допомогти людям уникнути циклів активності «бум-спад» або вирішити проблеми страху та уникнення з протилежного боку є ключовими, для саморегулювання та повернення до функціональних рівнів активності.

Мануальні або «руки на тілі» підходи( edit | edit source )

Мануальні процедури, такі як масаж або мобілізація суглобів, або «робота руками», що стосуються допоміжних рухів або фізичних підказок, можуть бути важливими для відновлення безпеки під час «дотику», того, що можливо, було порушено під час катувань. Ці підходи слід застосовувати обережно, щоб уникнути повторного травмування клієнта та враховуючи, зазвичай, підвищений рівень чутливості до болю. Терапевт повинен надати повне пояснення втручання разом із очікуваними відчуттями, щоб дати людині можливість дати повну згоду. Під час цих втручань терапевт повинен спостерігати за фізичними реакціями, такими як вираз обличчя або відсторонення, фізіологічними реакціями, такими як пітливість, швидке поверхневе дихання, або психологічними реакціями, такими як емоційні спалахи на терапію. Забезпечення поступового впливу цих втручань і припинення, щоб допомогти людям заземлитися, сприятиме успішнішому прогресу таких втручань.

3. Відновлення( edit | edit source )

На цій стадії допомога постраждалому у відновленні та поновленні його поточного життя стає основним напрямком реабілітації. Основна увага повинна бути зосереджена над розширенням можливостей і відновлення зв’язку. Herman припускає, що суть цієї стадії можна передати фразою: «Я знаю, що я маю себе». Саме на цьому етапі ті, хто пережив катування, більше не відчувають себе в полоні свого минулого і часто сповнюються розумінням позитивних аспектів себе.

На цьому етапі реабілітологи повинні працювати над:

• Сприянням постійному відновленню зв’язку тіла за допомогою поступових вправ, усвідомлення тіла та вправ з саморегуляції.
• Сприянням безпечній фізичній взаємодії з іншими.
• Сприянням активності, яка сприяє відчуттю радості від руху.
• Досягненням функціональних завдань, шляхом продовження сприяння встановленню завдань, темпу та адаптації програм домашніх вправ.
• Сприянням самостійній терапії симптомів, зокрема, терапії загострень.
• Підтриманням постраждалого у пошуку зовнішніх ресурсів, які сприяють реінтеграції в громаду та мережі соціальної підтримки.

Методи терапії, які зазвичай використовуються на цій стадії, охоплюють:

Визначення темпу і завдань( edit | edit source )

Продовження допомоги постраждалим у визначенні стратегій подолання та втручань, які вони продовжуватимуть використовувати після виписки, щоб продовжувати працювати над підтриманням прогресу, досягненням недосягнутих завдань та керуванням будь-якими майбутніми загостреннями.

Активності з партнером( edit | edit source )

Якщо працюєте в групі або співпрацюєте з терапевтом. Фізична взаємодія може бути використана як спосіб заохочення безпечного фізичного зв’язку з іншими для сприяння, наприклад, розтягуванням або положень для розвитку рівноваги.

Танці та ігри( edit | edit source )

Залежно від того, що є культурно прийнятним та способів проведення, певні традиційні танці є ефективними для посилення соціальних зв’язків і відновлення зв’язку через фізичний дотик. Змагальні ігри чи кругові вправи сприяють відчуттю радості в командах, а виконання складних завдань відновлює почуття впевненості в їхніх тілах.

Ергономіка та поради щодо профілактики( edit | edit source )

Загальна освіта щодо принципів ергономіки та практики відповідних активностей або положень забезпечує розвиток здорових звичок, але також визнає, що ОПК часто мають більш чутливу нервову систему, з великою кількістю супутніх захворювань або такими станами, як хронічний біль. Профілактичні поради та освіта щодо ергономіки та розуміння того, як лікувати гострі травми, коли вони виникають, можуть допомогти пом’якшити перехід до станів хронічного болю.

Критерії оцінювання ефективності( edit | edit source )

Необхідно розглянути різноманітні показники функціональної можливості, рівня болю, менеджменту специфічних станів, таких як нетримання сечі, стрес і сон, поліпшення соціальної участі та функціонування, поліпшення подолання труднощів та сприйняття, а також поліпшення усвідомлення тіла та саморегуляції.

Критерії оцінювання ефективності не обов’язково стосуються катувань як механізму травм. Використовуючи травма-інформований підхід, можна застосувати найбільш відповідний показник результату для оцінювання прогресування у досягненні узгодженої мети чи результату, як і для більшості інших груп пацієнтів, наприклад, візуальну аналогову шкалу, специфічну функціональну шкалу пацієнта (Patient Specific Functional Scale) тощо.

Клінічні настанови( edit | edit source )

1. World Physiotherapy Policy Statement: Torture
   • WCPT підтримує Конвенцію ООН проти катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження чи покарання та заохочує організації, які є її членами закликати свої національні уряди підписати та дотримуватися цієї конвенції. WCPT підтримуватиме та заохочуватиме міжнародне співтовариство, організації, які є її членами та фізичних терапевтів підтримувати колег-фізичних терапевтів і сім’ї фізичних терапевтів перед лицем погроз або репресій у результаті відмови виправдовувати застосування тортур чи інших форм жорстокого, нелюдського чи такого, що принижує гідність поводження.
2. UNCAT Implementation Tool 5/2018 Providing Rehabilitation to Victims of Torture and other Ill Treatment
   • Цей інструмент містить огляд того, як держави реалізовували право на реабілітацію через підбірку практик, доповнену досвідом недержавних постачальників реабілітації. Практики, включені в цей інструмент, мають на меті надихнути держави вчитися одна в одної та, таким чином, поліпшити впровадження на національному рівні, у регіоні ОБСЄ та за його межами. Було зібрано багатообіцяючі приклади практики з регіону ОБСЄ та з інших частин світу, щоб проілюструвати можливі підходи та кроки на шляху до забезпечення прав жертв катувань на максимально повний рівень реабілітації.
3. Istanbul Protocol; Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment
   • Стамбульський протокол: Посібник з ефективного розслідування та документування катувань та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження чи покарання має служити міжнародним керівництвом для оцінювання осіб, які заявляють про катування та жорстоке поводження, для розслідування випадків ймовірних катувань та для повідомлення про результати судових або будь-яких інших слідчих органів. Цей посібник містить принципи ефективного розслідування та документування катувань, інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження чи покарання. Ці принципи окреслюють мінімальні стандарти для держав, щоб забезпечити ефективне документування катувань.
4. DIGNITY Facts about the Health Consequences of Torture and Other Il- Treatment Methods
   • Це серія односторінкових інформаційних бюлетенів, кожен з яких визначає метод тортур або жорстокого поводження, повторює відповідні міжнародні стандарти і описує наслідки для здоров’я. Вони використовують визначення катувань з Конвенції ООН проти тортур та інших жорстоких, нелюдських або таких, що принижують гідність, видів поводження чи покарання (UNCAT). Мета серії інформаційних бюлетенів – надати партнерам інформацію; для підвищення обізнаності професійного персоналу, який стикається з постраждалими, та ініціювати діалог щодо використання цих методів.

Додаткові ресурси( edit | edit source )

Серії відео( edit | edit source )

Ви можете переглянути наступну серію відео, розроблену Програмою Bellevue для тих, хто пережив катування. Їхня місія полягає в тому, щоб допомогти особам і сім’ям, які зазнали катувань та інших порушень прав людини, відновити здорове, самодостатнє життя, а також сприяти глобальним зусиллям, спрямованим на припинення катувань.

Ви також можете переглянути історії тих, хто вижив, у документальному фільмі «Пошук притулку», який розповідає про чотирьох осіб, які вижили, але були змушені тікати з жахливих обставин у своїх домівках, намагаючись відновити своє життя в Сполучених Штатах.

Фізична терапія(edit|edit source)

1. Interventions for Physiotherapists working with Torture Survivors: With Special Focus on Chronic Pain, PTSD, and Sleep Disturbances
   • Ця публікація містить практичні вказівки, які допоможуть фахівцям з реабілітації, які працюють з постраждалими від катувань, у визначенні найгостріших проблем і визначення того, які засоби фізичної терапії є найбільш корисними для кожного окремого клієнта.
2. Rehabilitation of Torture Survivors Resource Kit for Service Providers
   • У цьому наборі ресурсів, створеному IRCT, розглядаються варіанти для постачальників з усього спектру послуг, які вони можуть обрати для надання, починаючи від впровадження компоненту послуг постраждалим у свою поточну практику до розроблення повної програми реабілітації після катувань.
3. Heal Torture
   • Веб-сторінка HealTorture надає підтримку реабілітологам, які працюють з постраждалими від катувань.

Сон(edit|edit source)

• The Sleep Charity Sleep Advice

Записи у блозі( edit | edit source )

• Making a Difference Physiotherapist, Ansam Abusabha at CVT Jordan, June 18, 2020.
• Helping Bring Change to Families and Society Physiotherapist, Mohammad Atie at CVT Jordan, March 12, 2020.
• Normalising Breathing and Healing Through Physiotherapy Physiotherapist Ahmad Al-Taj at CVT Jordan, February 3, 2020.

Посилання(edit|edit source)