Науково обґрунтоване оцінювання болю у переміщених осіб

Головний редактор– Zafer Altunbezel

Основний внесокNaomi O’Reilly, Ewa Jaraczewska, Wanda van Niekerk, Jess Bell та Kim Jackson

Вступ(edit|edit source)

Тривалі конфлікти, вимушене переміщення та масова міграція залишаються головними проблемами ХХІ століття. У 2021 році щонайменше 89,3 мільйона людей у всьому світі були змушені покинути свої домівки через конфлікти, насильство, страх перед переслідуваннями та порушення прав людини. У цій групі майже 27,1 мільйона були біженцями, і близько половини з них були молодше 18 років.(1) У таборі для переміщених осіб поблизу зони активного конфлікту чи безпечної третьої країни численні та складні проблеми зі здоров’ям переміщених осіб стають серйозним викликом для медичних працівників.

Незалежно від типу та тяжкості, травма може вплинути на біологічний, психологічний та соціальний добробут людини. Травмовані переміщені особи часто повідомляють про значний рівень хронічного болю (2)(3) на додаток до симптомів посттравматичного стресового розладу (ПТСР) (4). Дослідження вказують на високу поширеність постійного болю серед тих, хто пережив катування, із загальною частотою до 83%.(5)

Клінічна картина синдрому хронічного болю може включати головний біль, біль у шиї, біль у спині, біль у кінцівках і регіональний або поширений біль.(6) Психологічні розлади та інші супутні захворювання можуть взаємодіяти з постійним болем. Тому, в деяких випадках, хронічний біль через його багатофакторну природу може бути дуже складним станом для лікування клініцистами. Щоб забезпечити належне оцінювання та лікування хронічного болю у переміщених осіб, ми повинні розуміти травматичний досвід цих осіб та його наслідки для різних детермінант здоров’я. (6)

Чинники, що сприяють хронічному болю( edit | edit source )

Переміщені особи часто піддаються різним типам травматичних подій як у країнах звідки вони походять, так і міграційними маршрутами. Ці випадки часто повторюються та безперервні, оскільки вони відбуваються в інших або третіх країнах, і вони можуть призвести до розвитку болю та інших проблем зі здоров’ям.(6)(7)

Численні травматичні переживання можуть мати комплексний і взаємопов’язаний біологічний, психологічний і соціальний вплив на добробут переміщеної особи. Через його складність і багатофакторну природу клініцистам може бути важко допомогти впоратися з хронічним болем у переміщених осіб. (4) Це завжди вимагає залучення різних клінічних фахівців. Для того, щоб клініцист міг завершити оцінювання болю та виключити серйозні захворювання, які можуть загрожувати, як його безпеці, так і безпеці пацієнта, необхідне достатнє знання про загальний досвід переміщених осіб. Загальний травматичний досвід переміщених осіб включає, але не обмежується: війнами та конфліктами, катуванням та жорстоким поводженням, позбавленням волі, небезпечними умовами життя. (8)

Війна і конфлікт( edit | edit source )

Війни та конфлікти щороку спричиняють переміщення мільйонів людей. Цивільні особи зазвичай стають мішенями збройних нападів, повітряних атак, саморобних вибухових пристроїв, наземних мін або хімічної зброї. Велика кількість людей отримує травми, такі як вогнепальні поранення, опіки, ампутації та складні травми. Різноманітні розлади психічного здоров’я, такі як посттравматичний стресовий розлад, депресія та проблеми зі сном, можуть виникати після безпосереднього контакту з такими травматичними подіями або в якості їхнього свідка. (9)(10) Крім того, порушення системи охорони здоров’я та іншої інфраструктури може спричинити позбавлення медичної допомоги та доступу до базових потреб. Всі ці чинники створюють середовище для розвитку хронічного болю та інших проблем зі здоров’ям.

Катування та жорстоке поводження( edit | edit source )

Незважаючи на міжнародні зусилля, катування все ще застосовують по всьому світу, особливо в зонах військових дій і в країнах, де існує політичне пригнічення. (11) Особи можуть бути випадково або навмисно затримані або викрадені та піддані катуванням для допитів, поширення терору або вимагання викупу. Переміщені особи також можуть піддаватися тортурам і насильству на міграційному шляху з боку контрабандистів або озброєних осіб. (12)(13) Поширені методи катувань охоплюють фізичні катування та психологічне або сексуальне насильство.(14) Прикладами фізичних катувань є грубе насильство, підвішування, ураження електричним струмом і примусове фізичне положення. Погрози, приниження та імітація страти є одними з поширених методів психологічного насильства. Сексуальне насильство часто використовується проти людей незалежно від віку чи статі. Катування спричиняють серйозні фізичні та психологічні наслідки, але, незважаючи на тяжкість, їхній вплив може бути непомітним для інших через почуття сорому, незахищеності чи стигматизацію. (15)

Позбавлення волі(edit|edit source)

Незаконне ув’язнення та затримання за етнічними, політичними чи релігійними мотивами часто спостерігаються в країнах, які переживають конфлікти та політичну нестабільність. (16) Особи можуть бути засуджені до тривалих термінів ув’язнення, які потенційно можуть перевищувати десятиліття, без справедливого суду. Особи можуть піддаватися катуванням, жорстокому поводженню та нездоровим умовам у в’язниці. Надзвичайно переповнені камери, відсутність гігієни, позбавлення денного світла, чистої їжі та води, недоступність медичної допомоги, психологічний вплив ув’язнення та спостереження за жорстоким поводженням у в’язниці – усе це впливає на фізичний та психологічний добробут затриманих. Погані умови ув’язнення також можуть призвести до поширення інфекційних захворювань, загострення наявних неінфекційних хронічних захворювань, загального погіршення фізичного здоров’я та розвитку психологічних розладів. (17)

Небезпечні умови життя( edit | edit source )

Порушення інфраструктури, примусове переміщення та нелюдські умови в таборах і приймаючих країнах створюють ненадійні умови життя для переміщених осіб. Відсутність медичної допомоги, психосоціальних послуг і основних потреб може призвести до поступового погіршення стану здоров’я людини. У деяких приймаючих країнах, де немає достатніх ресурсів для соціального підтримання, переміщені особи намагаючись заробити собі на існування часто піддаються трудовій експлуатації. Окрім травматичного досвіду, вторинні травми можуть розвинутись під час тривалої роботи на важких роботах і під час частих нещасних випадків на виробництві. Нездатність встановити базову стабільність у повсякденному житті може посилити тяжкість наявних проблем зі здоров’ям і перешкоджати фізичному та психічному зціленню.

Рис.1 Травматичний досвід переміщених осіб

Наслідки травми для здоров’я( edit | edit source )

Травматичний досвід має складні та взаємодіючі наслідки для здоров’я переміщених осіб. Фізичні та психосоціальні травми, а також інфекційні та неінфекційні захворювання можуть збільшити ризик ранньої смерті та спричинити інвалідність, зниження якості життя та хронічний біль. Знання цих сценаріїв допомагає клініцистам виявити тривожні сигнали, провести ретельне оцінювання та визначити основні проблеми, які потребують вирішення.

Фізичні наслідки( edit | edit source )

У людей, які перенесли переміщення, можуть спостерігатися різні травматичні ортопедичні та неврологічні пошкодження. Деякі травматичні ушкодження, такі як травми таза, ампутації, травми спинного мозку та черепно-мозкові травми, вимагають від клініцистів спеціальної підготовки.

Таблиця 1. Фізичні наслідки травми для здоров’я переміщених осіб.
Фізичні наслідки
Переломи
Травма м’яких тканин
Артрит і артроз
Деформація
Опіки
Вогнепальні поранення
Травма спинного мозку
Травма периферичного нерва
Травматичне ушкодження головного мозку
Струс мозку
Травми тазу і статевих органів

Психосоціальні наслідки( edit | edit source )

Невідповідне / нечутливе ставлення або підходи до осіб з травматичними психологічними станами можуть спричинити повторну травматизацію. Деякі психічні розлади, такі як посттравматичний стресовий розлад і порушення сну, взаємодіють з хронічним болем і перешкоджають лікуванню. Соціальні проблеми, з якими зазвичай стикаються переміщені особи, можуть негативно вплинути на їхню участь і відданість процесу реабілітації.

Таблиця 2. Психосоціальні наслідки травми для здоров’я біженців.
Психосоціальні наслідки
ПТСР
Депресія
Тривога
Розлади сну
Соматичні розлади
Психотичні розлади
Питання засобів до існування
Проблеми з харчуванням
Доступ до охорони здоров’я
Стигматизація
Дискримінація

Інфекційні та неінфекційні захворювання( edit | edit source )

Фахівці з реабілітації, які працюють з переміщеними особами, повинні мати певні знання про інфекційні та неінфекційні захворювання у своїх пацієнтів.(18) Виявлення будь-яких клінічних тривожних ознак і забезпечення належного скерування має велике значення для безпеки як пацієнтів, так і клініцистів.

Таблиця 3. Інфекційні та неінфекційні захворювання.
Інфекційні та неінфекційні захворювання
ВІЛ
Туберкульоз
Серцево-судинні захворювання
Захворювання органів дихання
Захворювання шлунково-кишкового тракту
Гінекологічні захворювання та захворювання сечовивідної системи
Неврологічні захворювання
Ревматологічні захворювання
Захворювання обміну речовин
Ендокринні захворювання

Таким чином, травматичний досвід переміщених осіб часто має біологічні, психологічні та соціальні наслідки. Одночасно можуть існувати кілька складних проблем зі здоров’ям і ці проблеми здебільшого виявляються в хронічній фазі. На етапі лікування часто потрібні зовнішні ресурси, такі як залучення різноманітних фахівців, візуалізація та медичне втручання, а також внутрішні ресурси, такі як довірчі стосунки, стійкість і самовіддача людини.

Сучасні теорії болю та здоров’я переміщених осіб( edit | edit source )

Реабілітаційні професії за останні роки стали свідками значного прогресу в науках про біль. Клініцисти почали застосовувати біопсихосоціальний підхід і нові методи терапії хронічного болю. Реабілітація для переміщених осіб часто надається протягом короткого та обмеженого часу з мінімальними ресурсами. Інтеграція деяких сучасних концепцій багатовимірної природи болю в процес клінічного обґрунтування може підвищити загальний успіх реабілітації. Це включає:

  • Периферичну сенсибілізацію
  • Аномальні ділянки генерації імпульсів
  • Центральну сенсибілізацію
  • Внески вегетативної та імунної систем
  • Психосоціальні чинники

Периферична сенсибілізація( edit | edit source )

Міжнародна асоціація з вивчення болю (IASP) визначає периферичну сенсибілізацію як «підвищену чутливість і знижений поріг ноцицепторів до стимуляції їх рецептивних зон». (19) Це також називається первинною гіпералгезією. Після травми виникає периферична чутливість, щоб захистити травмоване місце від подальшого травмування. Запальні хімічні речовини, що вивільняються з пошкоджених ділянок, самих нервів і клітин імунної системи, відіграють активну роль у периферичній чутливості. Коли ноцицепція або запалення тривають, відбувається посилення регуляції існуючих і нових іонних каналів у нерві.

Будучи корисною та захисною фізіологічною реакцією на початку, периферична сенсибілізація може з часом призвести до центральної сенсибілізації. Тому виявлення та лікування периферичної сенсибілізації є важливим для запобігання негативним наслідкам.

Аномальні ділянки генерації імпульсів( edit | edit source )

Аномальні ділянки генерації імпульсів (AIGS) визначаються як пошкоджені ділянки вздовж нерву, у яких кількість, вид і збудливість іонних каналів змінені. У разі пошкодження сегменту периферичного нерву може розвинути здатність багаторазово генерувати власні імпульси. Спонтанна активність і механочутливість є основними ознаками AIGS. (20) AIGS генерує імпульси антидромно та ортодромно, що призводить до постійного подразнення центральної нервової системи та нейрогенного запалення в тканинах.

AIGS може розвинутися будь-де вздовж нерву, де нервова тканина ушкоджена, зокрема, дорсальному корінцевому ганглії. Травматичний досвід переміщених осіб, такий як вибухи, вогнепальні поранення, опіки або різні методи катування, може спричинити надмірне стиснення, розтягнення або пряме пошкодження нерва та навколишньої сполучної тканини, що призводить до розвитку AIGS.

Центральна сенсибілізація( edit | edit source )

Центральна сенсибілізація пов’язана з підвищенням рівня функціонального стану нейронів і ланцюгів у ноцицептивних шляхах по всій нервовій системі. Це викликано підвищенням збудливості мембрани, синаптичної ефективності або зниженням гальмування.(21) (22)

Центральна сенсибілізація характеризується аллодінією, гіпералгезією, розширенням рецептивного поля та незвичайно тривалим болем після усунення подразника. Для пояснення розвитку центральної сенсибілізації було запропоновано низку пояснень. Вони охоплюють:

  • Порушення регуляції як висхідних, так і низхідних шляхів центральної нервової системи внаслідок фізичної травми та тривалих больових імпульсів
  • Хронічне виділення прозапальних цитокінів імунною системою в результаті фізичної травми або вірусної інфекції (23)
  • Психічні розлади, зокрема, тривогу, паніку та депресію.(24)(25)

Через взаємодію між психосоціальними чинниками та біологічними механізмами було рекомендовано розглядати центральну сенсибілізацію в рамках біопсихосоціальної моделі.(26)

Враховуючи хронічність і складність болю багатьох переміщених осіб, центральна сенсибілізація є одним із важливих чинників, які можуть бути залучені до клінічної картини. Ігнорування наявності центральної сенсибілізації може призвести до помилкових припущень про пацієнта, таких як психосоматичний біль або вторинна користь, а також до невдачі в лікуванні.

Внески вегетативної та імунної систем( edit | edit source )

Нейробіологію стресу лише нещодавно пов’язали з нейробіологією болю. (27) Такі системи, як ендокринна, імунна, рухова та вегетативна є центральними захисними системами. Хоча вони можуть захищати та загоювати, вони також можуть завдавати шкоди, особливо в стані постійного стресу та болю.(28)

Кортизол(edit|edit source)

Кортизол, один із критично важливих гормонів для гомеостазу, виділяється корою надниркових залоз завдяки пусковому ефекту вісі гіпоталамус-гіпофіз-наднирники (вісь HPA). У надзвичайних ситуаціях кортизол припиняє діяльність, непотрібну для виживання, і посилює ті, які потрібні. Таким чином, запальна та імунна реакції, травна та репродуктивна системи вимикаються. Хронічний надлишок кортизолу, як при хронічному болю або стресі, створює проблеми. Особливості охоплюють пригнічення імунітету, остеопороз, серцево-судинні захворювання, депресію та інсулінорезистентність.(29) Також лікарями, що ведуть пацієнтів з хронічним болем можуть бути помічені випадки дегенерації тканин, перепади настрою, повільне загоєння тканин і сприйнятливість до інфекції пацієнтами.(30)

Адреналін і норадреналін ( edit | edit source )

Психічні та фізичні впливи та психосоціальні умови викликають виділення адреналіну та норадреналіну. Вони стимулюють симпатичну реакцію, щоб підготувати організм до дії. Адреналін і норадреналін є корисними речовинами в надзвичайних ситуаціях, але, як і кортизол, підтримання високих рівнів призводить до ризику серцево-судинних захворювань і пошкодження тканин. Симпатична нервова система може сприяти підвищенню чутливості запалених тканин і також може сприяти підвищенню чутливості пошкоджених нервів. Шляхи норадреналіну в мозку також тісно пов’язані з негативними емоційними станами.(30)

Цитокіни(edit|edit source)

Цитокіни, що виділяються імунною системою у відповідь на різні фізичні та емоційні стресові чинники, можуть модулювати запалення та біль. Деякі цитокіни, такі як інтерлейкін-1, інтерлейкін-2 і фактор некрозу пухлини альфа є прозапальними. Інші цитокіни, такі як інтерлейкін-4, інтерлейкін-10 та інтерлейкін-13 – є протизапальними. Імунна система тісно пов’язана з периферичною та центральною нервовою системою. Таким чином, будь-який стресовий чинник, що впливає на нервову систему, може також призвести до змін імунітету.

Переміщені особи часто піддаються повторюваним фізичним і психічним стресам. Враховуючи тривалий вплив стресу та болю, можуть виникнути дисфункціональні фізіологічні зміни в системах реагування на стрес. Це може бути головним рушійним механізмом багатьох фізичних проблем і хронічного болю. Тому слід оцінювати фізіологічні наслідки стресу.

Психосоціальні чинники ( edit | edit source )

Використовуючи біопсихосоціальний підхід, не можна ігнорувати вплив травми на психічне здоров’я та соціальні сфери. Такі змінні, як ставлення, переконання, настрій, соціальні чинники та робота, здається, взаємодіють із поведінкою, пов’язаною з болем і, в сукупності, називаються психосоціальними чинниками.(31)

Комплексне оцінювання болю у тих, хто пережив травму, завжди повинно включати оцінювання психосоціальних чинників. Вони можуть бути головним рушійним чинником стійкості болю. Дослідження виявили, що посилення симптомів ПТСР пов’язане з підвищеним рівнем болю, втратою працездатності через біль і поширеним болем.(32) 40-50% пацієнтів з хронічним болем відчувають депресію і біль,(33) що може призвести до зниження фізичної активності і недостатньої участі в терапії. Хронічний біль може заважати сну. Порушення сну може погіршити функцію інгібіторів болю,(34) а також загоєння тканин. Несприятливі когнітивні процеси та поведінка щодо болю, такі як катастрофізація, страх болю або руху, блокування, поляризоване мислення та пасивні стратегії подолання, часто можуть сприяти відчуттю болю. Нарешті, соціальні чинники, такі як доступ до основних потреб, стигматизація, відсутність соціальної підтримки, правовий статус, фінансові проблеми та проблеми з роботою, можуть впливати на переживання болю.

Оцінювання згідно моделі причин болю та обмеження повсякденної життєдіяльності( edit | edit source )

Враховуючи тривалий і повторюваний травматичний досвід, а також багатофакторну природу болю у травмованих переміщених осіб, модель причин болю та обмеження повсякденної життєдіяльності (PDDM) може забезпечити ефективну основу для оцінювання болю клініцистами. Модель причин болю та обмеження повсякденної життєдіяльності спочатку була розроблена для менеджменту болю в нижній частині спини,(35)

Рис. 2. Модель причин болю та обмеження повсякденної життєдіяльності

PDDM описує п’ять основних доменів, які можуть сприяти болю та обмеженню повсякденної життєдіяльності. У кожному домені також є ключові елементи оцінювання та підсумок. Різні домени взаємодіють один з одним у двоскерованій концепції, тобто зміна в одному з доменів може мати позитивний або негативний вплив на інші домени. Щоб зрозуміти загальну картину болю та інвалідності, слід визначити ключові елементи та результати, а також скласти карту всіх елементів. Розуміння вагомості кожного чинника допоможе клініцистам спрямувати свої втручання на найнеобхідніші з них.

Причини ноцицептивного болю ( edit | edit source )

Ноцицептивний біль – це “біль, який виникає внаслідок фактичного або загрози пошкодження не нервових тканин і зумовлений активацією ноцицепторів”.(36) Ноцицептивний внесок є найчастішим ініціюючим чинником багатьох хронічних больових станів. Таким чином, у разі виявлення його присутності, на нього слід орієнтуватися з самого початку.

Побутові події, вибухи, травми тупими предметами, катування та інші форми травматичного досвіду можуть призвести до різних ортопедичних травм і пов’язані зі значним ноцицептивним впливом. Хоча хронічний біль є поширеним у травмованих переміщених осіб, важливо пам’ятати, що ноцицептивний вплив може тривати через повторну травму, відсутність лікування, неправильне загоєння, загальну нерухомість або некорисну поведінку.

Ключові елементи оцінювання та результати:( edit | edit source )

  • Модуляція симптомів (біль, спричинений певними моделями рухів)
  • Контроль руху (біль внаслідок дефіциту функціональної стабільності)
  • Рухливість і біль (біль, спричинений збільшенням або зниженням рухливості)
  • Неспецифічне декондиціонування (біль внаслідок загального декондиціонування)
  • Дефіцит структурної стабільності (біль, спричинений фактичним пошкодженням структури, наприклад, вивихи суглобів, розриви зв’язок)(35)

Ретельний медичний огляд повинен охоплювати:

  • Огляд
  • Пальпація
  • Функціональні тести.

Ретельне обстеження виявляє ключові результати і зміщує фокус терапії в бік місцевого впливу на тканини.

Причини дисфункції нервової системи( edit | edit source )

Переміщені особи часто зазнають множинних фізичних травм і у довгостроковій перспективі їх наслідками часто нехтують. Таким чином, обстеження на наявність будь-якої дисфункції нервової системи має важливе значення. Біль ноцицептивного походження та дисфункція нервової системи мають суттєві відмінності у своїх основних механізмах та варіантах терапії.

Ключові елементи оцінювання та результати:( edit | edit source )

Якщо клінічні ознаки в анамнезі пацієнта (парестезії, дизестезії, гіпералгезії) свідчать про наявність нейропатичного болю, можна використати наступні інструменти вимірювання, щоб виключити або підтвердити його:

Окрім невропатичного болю, центральна сенсибілізація може бути важливим чинником стійкості болю. Такі клінічні ознаки, як загальна втома, механічна чутливість, алодинія, поширений біль або невідповідність проявів фактичному фізичному стану, повинні викликати занепокоєння щодо центральної сенсибілізації. Для оцінювання центральної чутливості можна використовувати такі інструменти.

Чинники коморбідності( edit | edit source )

Коморбідність (або супутні захворювання) означає наявність одного або кількох додаткових станів, які часто виникають одночасно з основним захворюванням. Травматичний досвід і нестабільні умови життя в зонах бойових дій, в’язницях і поселеннях для переміщених осіб можуть призвести до зростання інфекційних і неінфекційних захворювань, а також розладів психічного здоров’я.

Оскільки довготривала відсутність доступу до медичної допомоги є звичайним явищем для переміщених осіб, оцінювання болю повинно включати скринінг на наявність коморбідних захворювань. Ретельний медичний огляд міг не відбутися до того, як переміщена особа звернулася за реабілітаційною послугою, тому важливо пам’ятати, що можуть бути загрозливі для життя стани, червоні прапорці та приховані чинники, що сприяють постійному болю.

Ключові елементи оцінювання та результати ( edit | edit source )

Індекс коморбідності Чарльсон (The Charlson Comorbidity Index, CCI) (37) та Індекс коморбідності Еліксхаузера (the Elixhauser Comorbidity Index, ECI)(38) – два найвідоміші індекси для визначення ризику пацієнта та прогнозування наслідків захворювання.

Постійний біль має добре доведений вплив на сон. Зв’язок між болем і порушенням сну є двонаправленим; порушення сну впливає на сприйняття болю, знижуючи больовий поріг.(39) Недотримання гігієни сну також має негативний вплив на загоєння тканин і психічне здоров’я. Для оцінювання якості сну у пацієнтів із хронічним болем можна використати наступний показник тесту:

Когнітивно-емоційні чинники( edit | edit source )

Доведено, що процеси мислення є достатньо потужними, щоб підтримувати стан болю.(40) Неправильні уявлення про біль не тільки сприяють його збереженню, але й підвищують рівень інвалідизації, пов’язаної з болем.

Переміщені особи, які усвідомлено травмуються та залишаються безпорадними протягом тривалого часу, ризикують розвинути негативні усвідомлення та емоції щодо болю. Відсутність медичної грамотності, шкідливі культурні переконання та думки про біль можуть сприяти негативним стратегіям подолання.

Ключові елементи оцінювання та результати ( edit | edit source )

  • Поведінка уникнення болю
  • Катастрофізація, фільтрація або поляризоване мислення(41)
  • Страх болю і руху
  • Низька самоефективність
  • Низькі очікування щодо лікування та зцілення
  • Поведінка, пов’язана з болем (вирази обличчя або слова, настороженість, зміни в повсякденній активності)

Негативні переживання та емоції можуть бути важливою перешкодою для встановлення відносин співпраці з пацієнтами та призвести до недотримання режиму та поганих результатів. Для оцінювання когнітивних чинників можна використовувати такі інструменти:

Контекстуальні чинники( edit | edit source )

Переміщені особи часто стикаються з нестабільними умовами життя та соціально-економічними обмеженнями у своїй повсякденній життєдіяльності. Таким чином, важливо завжди враховувати соціальні чинники здоров’я, а також фізичні та психологічні елементи. Для успішного оцінювання болю клініцист повинен отримати загальне уявлення про соціальне та економічне становище людини.

Ключові елементи та результати оцінювання( edit | edit source )

  • Правовий статус
  • Доступ до базових потреб
  • Доступ до медичної допомоги
  • Економічна стабільність
  • Безпека в житловому просторі та спільноті

Прогалини в ключових чинниках, наведених вище, можуть бути прихованим чинниками поганих результатів втручань або недотримання режиму лікування. Тому, за необхідності, слід забезпечити перенаправлення до служб соціальної підтримки.

Оцінювання у практиці( edit | edit source )

Коли клініцист добре зрозуміє травматичний досвід переміщеної особи та врахує його вплив на різні чинники здоров’я, він зможе ліпше провести успішне оцінювання болю.

Перша і найважливіша мета сеансу оцінювання – побудувати довірливі стосунки з пацієнтом. Без встановлення довіри та співпраці не можна очікувати користі від процесу фізичної терапії. Загальні принципи моделі травмоінформованої медичної допомоги необхідно впроваджувати на кожному етапі оцінювання та лікування, щоб запобігти повторній травматизації.

Пункти, описані нижче, можна використовувати як практичну основу під час планування та проведення оцінювання. Порядок цих пунктів може змінюватися залежно від потреб та інформації, наданої іншими фахівцями.

Підготовка(edit|edit source)

  • Облаштування кабінету має бути організовано до початку сеансу. Зокрема, план розсадження, робочий стіл, штори, форми, обладнання для оцінювання, гігієнічні матеріали тощо.
  • Відповідну довідкову інформацію слід отримати від фахівця, який скеровує пацієнта, за згодою пацієнта.
  • Якщо до сеансу залучено перекладача або культурного посередника, їх слід проінструктувати перед сеансом.

Початок сеансу( edit | edit source )

  • Пацієнта слід зустріти з повагою та доброзичливістю – подумайте про те, що культурно прийнятно для кожного пацієнта (наприклад, чи є культурно прийнятними рукостискання, прямий зоровий контакт тощо?).
  • Пацієнту слід надати загальне представлення, зокрема, причину та мету сеансу, сферу діяльності терапевта, роль терапевта, деталі інтерв’ю та обстеження.
  • Необхідно чітко пояснити, що пацієнт контролює сеанс і може призупинити або зупинити його, коли захоче.
  • Після вступу необхідно отримати відгук щодо очікувань пацієнта та застережень (якщо такі є).

Історія хвороби( edit | edit source )

Ця частина має відбуватися в атмосфері дружньої розмови, а не детального допиту. Кількість запитань слід зменшити, якщо спостерігається негативна реакція пацієнта. Необхідно отримати наступну інформацію, постійно спостерігаючи за реакціями пацієнта:

  • Основні скарги, які спонукали хворого звернутись за допомогою
  • Локалізація та поширення болю, а також тип болю для кожної локалізації
  • Хронологічні відомості про початок і розвиток болю
  • Механізм травми та біль, будьте обережні щодо потенційної чутливості
  • Інтенсивність болю, бажано як суб’єктивна, так і за цифровою чи візуальною шкалою
  • Добова динаміка болю
  • Чинники, що погіршують і полегшують біль
  • Порушення сну
  • Попередні медичні втручання

В ідеалі пацієнт повинен пройти первинне медичне та психічне обстеження перед оглядом фахівця з реабілітації. Наступну інформацію щодо супутніх захворювань слід отримати або від фахівця, який скерував до вас пацієнта або від самого пацієнта.

  • Наявність або підозра будь-якого поточного чи минулого інфекційного захворювання (туберкульоз, гепатит тощо)
  • Наявність або підозра будь-якого поточного чи минулого неінфекційне захворювання (хвороба серця, гіпертонія, діабет тощо)
  • Наявність будь-якого розладу психічного здоров’я (ПТСР, депресія, тривога тощо) або будь-якого психологічного симптому, що викликає дистрес

На додаток до регулярно зібраної інформації, клініцист повинен дізнатися про суб’єктивні відчуття болю пацієнта. Слід враховувати наступні важливі моменти:

  • Значення болю для себе і свого життя. У той час як деякі пацієнти сприймають біль як тимчасовий стан, який піддається лікуванню, інші пацієнти можуть сприймати його як постійний наслідок травматичного досвіду через особисті або культурні чинники.
  • Переконання пацієнта щодо причини його або її болю. Пацієнт може пов’язати це з певною подією (наприклад, катування) або надати структурне пояснення (наприклад, грижа диска).
  • Переконання, очікування та плани пацієнта щодо лікування болю. У той час як деякі пацієнти мають позитивну мотивацію до фізичної терапії та фізичних вправ, інші можуть розглядати медикаментозне чи хірургічне втручання як єдине рішення.
  • Наявність страху перед болем і рухами, а також пов’язана з цим відмова від фізичної активності.
  • Наявність відчуття безнадійності або катастрофізації.
  • Сприйняття пацієнтом власної самоефективності, а також фізичної недієздатності.
  • Соціально-економічні деталі, які можуть бути пов’язані з болем (наприклад, безробіття або довгий робочий день, будинок без належного опалення, харчування, відсутність приватного простору або безпечного сусідства для фізичної активності, підтримання сім’ї, стигматизація)

Щоб доповнити якісну інформацію, зібрану під час інтерв’ю, можна використовувати відповідні показники результатів, пояснені в субдоменах PDDM.

Фізичне оцінювання( edit | edit source )

На кожному етапі фізичного оцінювання слід впроваджувати загальні принципи моделі травмо інформованої допомоги. Порушення кордонів пацієнта може призвести до повторної травми та втрати довіри.

  • Огляд, зокрема, постави, деформації, ходьби, переміщення та охоронних рухів
  • Локалізація болю вказана пацієнтом та обстежена за допомогою пальпації
  • Тестування рухів, включаючи активні, пасивні та додаткові рухи
  • Функціональні та специфічні фізичні проби
  • Оцінювання м’язової сили та витривалості
  • Неврологічне оцінювання, зокрема, тести на відчуття, рефлекси та нервове напруження
  • Оцінювання рівноваги

Аналіз отриманих даних і досягнення результатів( edit | edit source )

Важливо, щоб люди, які відчувають біль, отримали вичерпне пояснення причини їхнього болю. Виконання цього очікування є одним із основних кроків у побудові терапевтичних стосунків.

  • На основі інформації, зібраної під час інтерв’ю, клініцист повинен проаналізувати вагу кожного з основних доменів PDDM і відобразити різні внески.
  • Виявлені сприяючі чинники слід пояснити пацієнту – важливо брати до уваги поточні переконання пацієнта та його здатність зрозуміти інформацію.
  • Під час пояснення результатів необхідно звести до мінімуму використання термінів і понять, які можуть спричинити катастрофізацію (наприклад, знос, розрив, грижа).
  • Комунікація має бути двонаправленою – отримуйте зворотний зв’язок від пацієнта під час своїх пояснень та перевіряйте його розуміння.
  • На додаток до пояснення причин болю, корисно обговорити такі моменти: як може допомогти реабілітація, передбачувана тривалість терапії, очікувані результати. Правила та обов’язки також слід обговорити з пацієнтами, щоб створити загальну структуру процесу терапії.

Клінічні приклади( edit | edit source )

Оцінювання болю у переміщених осіб на основі доказової практики – Клінічний випадок 1

Оцінювання болю у переміщених осіб на основі доказової практики – Клінічний випадок 2

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. UNHCR. “Figures at a Glance.” The UN Refugee Agency, 2020, https://www.unhcr.org/figures-at-a-glance.html. Accessed 18 October 2020.
  2. Rometsch-Ogioun El Sount C, Windthorst P, Denkinger J, Ziser K, Nikendei C, Kindermann D, Ringwald J, Renner V, Zipfel S, Junne F. Chronic pain in refugees with posttraumatic stress disorder (PTSD): A systematic review on patients’ characteristics and specific interventions. J Psychosom Res. 2019 Mar;118:83-97.
  3. Kaur G. 4100 Chronic pain in refugee torture survivors. Journal of Clinical and Translational Science. 2020 Jun;4(s1):25-.
  4. 4.0 4.1 Teodorescu DS, Heir T, Siqveland J, Hauff E, Wentzel-Larsen T, Lien L. Chronic pain in multi-traumatized outpatients with a refugee background resettled in Norway: a cross-sectional study. BMC psychology. 2015 Dec;3(1):1-2.
  5. Olsen DR, Montgomery E, Bøjholm S, Foldspang A. Prevalent musculoskeletal pain as a correlate of previous exposure to torture. Scandinavian journal of public health. 2006 Oct;34(5):496-503.
  6. 6.0 6.1 6.2 Polatin PB. Chronic pain within the refugee population: Evaluation and treatment. InPain Management for Clinicians 2020 (pp. 883-894). Springer, Cham.
  7. Strømme EM, Haj-Younes J, Hasha W, Fadnes LT, Kumar B, Diaz E. Chronic pain and migration-related factors among Syrian refugees: a cross-sectional study. European Journal of Public Health. 2019 Nov 1;29(Supplement_4):ckz185-422.
  8. Madoro D, Kerebih H, Habtamu Y, Mokona H, Molla A, Wondie T, Yohannes K. Post-traumatic stress disorder and associated factors among internally displaced people in South Ethiopia: a cross-sectional study. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020;16:2317.
  9. Taha PH, Sijbrandij M. Gender differences in traumatic experiences, PTSD, and relevant symptoms among the Iraqi internally displaced persons. International journal of environmental research and public health. 2021 Sep 16;18(18):9779.
  10. O’Connor K, Seager J. Displacement, violence, and mental health: evidence from Rohingya adolescents in Cox’s bazar, Bangladesh. International journal of environmental research and public health. 2021 May 17;18(10):5318.
  11. Wenzel T, Ekblad S, Kastrup M, Musisi S. Torture and sequels to persecution: a global challenge. InAdvances in Psychiatry 2019 (pp. 405-423). Springer, Cham.
  12. Guarch-Rubio M, Byrne S, Manzanero AL. Violence and torture against migrants and refugees attempting to reach the European Union through Western Balkans. Torture Journal. 2020;30(3):67-83.
  13. Idemudia E, Boehnke K. Social experiences of migrants. InPsychosocial experiences of African migrants in six European countries 2020 (pp. 119-135). Springer, Cham.
  14. Gray H, Stern M, Dolan C. Torture and sexual violence in war and conflict: The unmaking and remaking of subjects of violence. Review of International Studies. 2020 Apr;46(2):197-216.
  15. Gray H, Stern M. Risky dis/entanglements: Torture and sexual violence in conflict. European Journal of International Relations. 2019 Dec;25(4):1035-58.
  16. Arakal AA. Human Rights Violations against International Migrants. Int’l JL Mgmt. & Human.. 2019;2:110.
  17. Shah RL. Assessing the Atrocities: Early Indications of Potential International Crimes Stemming from the 2017 Rohingya Humanitarian Crisis. Loy. LA Int’l & Comp. L. Rev.. 2018;41:181.
  18. Del Puente F, Riccardi N, Taramasso L, Sarteschi G, Pincino R, Di Biagio A. Migrants and imported disease: Trends of admission in an Italian infectious disease ward during the migration crisis of 2015–2017. BMC Public Health. 2020 Dec;20(1):1-5.
  19. Working together for pain relief throughout the world. Available from https://www.iasp-pain.org (last access 05.07.2022)
  20. Butler, D. (2000). The Sensitive Nervous System. (p.61) Noigroup Publications.
  21. Latremoliere A, Woolf CJ. Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The journal of pain. 2009 Sep 1;10(9):895-926.
  22. Amris K, Jones LE, Williams A. Treating pain after torture. InResearch Handbook on Torture 2020 Dec 11 (pp. 538-560). Edward Elgar Publishing.
  23. Yunus MB. Central sensitivity syndromes: a new paradigm and group nosology for fibromyalgia and overlapping conditions, and the related issue of disease versus illness. In Seminars in arthritis and rheumatism 2008 Jun 1 (Vol. 37, No. 6, pp. 339-352). WB Saunders.
  24. Ang DC, Chakr R, France CR, Mazzuca SA, Stump TE, Hilligoss J, Lengerich A. Association of nociceptive responsivity with clinical pain and the moderating effect of depression. The Journal of Pain. 2011 Mar 1;12(3):384-9.
  25. Petersel DL, Dror V, Cheung R. Central amplification and fibromyalgia: a disorder of pain processing. Journal of neuroscience research. 2011 Jan;89(1):29-34.
  26. Yunus MB. Role of central sensitization in symptoms beyond muscle pain, and the evaluation of a patient with widespread pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007 Jun 1;21(3):481-97.
  27. Gifford L. Pain, the tissues and the nervous system: a conceptual model. Physiotherapy. 1998 Jan 1;84(1):27-36.
  28. Butler, D. (2000). The Sensitive Nervous System. (p.84) Noigroup Publications.
  29. Whitehouse BJ (2000) Adrenal Cortex. In: Fink G (ed.) Encyclopedia of Stress, Academic Press, San Diego
  30. 30.0 30.1 Butler, D. (2000). The Sensitive Nervous System. (p.86) Noigroup Publications.
  31. Innes SI. Psychosocial factors and their role in chronic pain: A brief review of the development and current status. Chiropractic & Osteopathy. 2005 Dec;13(1):1-5.
  32. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME, Kirby AC, Hertzberg MA, Davidson JR, Moore SD. Chronic posttraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. Journal of psychosomatic research. 1997 Oct 1;43(4):379-89.
  33. Pain: Clinical Updates. Anxiety and Pain. December 2004 (Volume 12, Issue 7) Ingela Symreng and Scott M. Fishman
  34. Smith MT, Haythornthwaite JA. How do sleep disturbance and chronic pain inter-relate? Insights from the longitudinal and cognitive-behavioural clinical trials literature. Sleep Med Rev. 2004 Apr;8(2):119-32.
  35. 35.0 35.1 35.2 Tousignant-Laflamme Y, Martel MO, Joshi AB, Cook CE. Rehabilitation management of low back pain–it’s time to pull it all together!. Journal of pain research. 2017;10:2373.
  36. IASP Taxonomy – IASP (Accessed February 6, 2017).
  37. Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.
  38. Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM. Comorbidity measures for use with administrative data. Medical care. 1998 Jan 1:8-27.
  39. Frohnhofen H. Pain and sleep: A bidirectional relationship. Z Gerontol Geriatr. 2018 Dec;51(8):871-874. English.
  40. Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2003). Explain pain. (pp.73-74) Adelaide: Noigroup Publications.
  41. Nielsen, H. F. (2014). Interventions for physiotherapists working with torture survivors. DIGNITY – Danish Institute Against Torture. https://www.dignity.dk/wp-content/uploads/pubseries_no6.pdf


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси