Пропріоцепція гомілковостопного суглоба

Вступ(edit|edit source)

Сенсорні рецептори шкіри та рецептори опорно-рухового апарату, включаючи м’язове веретено та сухожильний орган Гольджі (GTO), є основними сенсорами, що контролюють взаємне розташування частин тіла та м’язову активність.⁽¹⁾ Вони реагують на дотик, вібрацію, тиск і розтягнення шкіри, змінюючи довжину м’яза та активність м’язової сили. Довжина і напруження скелетних м’язів контролюються пропріоцепцією для координації рухового контролю.⁽²⁾ У цій статті мова піде про пропріоцепцію гомілковостопного суглоба і про те, як її можна використовувати в реабілітації після травм гомілковостопного суглоба.

Що таке пропріоцепція?(редагувати | редагувати джерело)

Пропріоцепція – це “спеціалізована варіація сенсорної модальності дотику, яка охоплює відчуття руху суглобів (кінестезія) і положення суглобів (відчуття положення суглобів)”.⁽³⁾ Коли відбувається деформація тканин, сенсорні рецептори шкіри, м’язів, суглобів, зв’язок і сухожиль забезпечують пропріоцептивний зворотний зв’язок з центральною нервовою системою (ЦНС) через різні анатомічні шляхи. Вибір шляху залежить від типу сигналу, що передається. Дотикова та пропріоцептивна інформація надходить до ЦНС через задній стовбурно-медіальний лемнісковий шлях. Спинномозкові шляхи передають інформацію про біль і температуру. Крім того, зоровий і вестибулярний центри передають до центральної нервової системи аферентну інформацію про положення тіла і рівновагу.⁽³⁾

Пропріоцепція керується рецепторами тіла.⁽⁴⁾ Завдяки прямому зв’язку з мозком через нервову систему, людина без зору усвідомлює активність свого тіла.⁽⁴⁾ Коли відбуваються зміни довжини м’язів гомілковостопного суглоба, положення суглоба або швидкості руху, ЦНС використовує цю інформацію для планування руху і виконання ходи.⁽⁴⁾

Механорецептори, терморецептори та ноцицептори – це сенсорні рецептори шкіри. Існує шість механорецепторів шкіри: диски Меркеля, тільця Мейснера, тільця Пачіні, закінчення Руффіні та низькопорогові механорецептори С-волокон. Волосяні фолікули також належать до цієї групи і відповідають за виявлення відчуття легкого дотику. Тільця Мейснера розташовані в сосочках шкіри і реагують на тонкий дотик і вібрацію. Високочастотна вібрація і дотик також є відповідальністю тілець Пачіні, розташованих у дермі. Тільця Руффіні здатні визначати тиск від розтягування шкіри. Базальний епідерміс є домом для дисків Меркеля, які відповідають за виявлення структури та текстури. Нарешті, C-волокна з низьким порогом механічної чутливості розпізнають легкі дотики.⁽⁵⁾

Сильна пропріоцептивна інформація надходить до мозку через рецептори, розташовані в м’язах. Ці рецептори називаються м’язовими веретенами.⁽⁶⁾ М’язові веретена вважаються найважливішими пропріоцепторами. Вони активуються при розтягуванні м’язів і демонструють високу чутливість до невеликих і швидких змін довжини м’язів. Це механічне відчуття розтягування передається до спинного мозку через спинномозкові корінцеві ганглії, а ЦНС отримує цю інформацію через аферентні нервові волокна.⁽¹⁾

Пропріоцепція та старіння(редагувати | редагувати джерело)

Кілька досліджень виявили, що старіння негативно впливає на м’язові веретена та їхні нервові шляхи, що призводить до зниження чутливості та гостроти.⁽⁴⁾

У дослідженні, проведеному Skinner та ін.,⁽⁷⁾ було виявлено, що старші особи мали найгіршу пропріоцепцію у відповідь на пасивний рух у порівнянні з молодшою групою.⁽⁷⁾ Kaplan та його колеги⁽⁸⁾ вивчали вікові зміни пропріоцепції і підтвердили зниження пропріоцепції у літніх людей порівняно з молодими.

На периферичному рівні зниження пропріоцепції, пов’язане зі старінням, включає зміни в м’язовому веретені та його функції, а також дефіцит обробки сенсорного входу.⁽⁹⁾ Зміни в м’язовому веретені включають зменшення загальної кількості інтрафузальних м’язових волокон і ядерних ланцюгових волокон на одне веретено та збільшення товщини капсули веретена.⁽⁹⁾ Дефіцит проведення сигналу характеризується порушеннями мієліну, атрофією аксонів і зниженням швидкості нервової провідності.⁽⁹⁾ Наступні зміни, що відбуваються в центральній нервовій системі, відповідають за зниження пропріоцепції:

• Прогресуюча втрата дендритної системи в моторній корі⁽⁹⁾
• Втрата кількості нейронів і рецепторів⁽⁹⁾
• Нейрохімічні зміни в мозку⁽⁹⁾

Пропріоцепція та м’язи стопи(редагувати | редагувати джерело)

Теорія стійкості ядра була вперше запропонована Panjabi.⁽¹⁰⁾ Вона описує функціональну взаємозалежність між пасивною (структури кісток і суглобів), активною (м’язи і сухожилля) і нервовою (сенсорні рецептори) підсистемами, які відповідають за рухливість і стабільність хребта. Таку ж концепцію, застосовану до гомілковостопного суглоба і стопи, представив McKeon у 2013 році.⁽¹¹⁾ Ідея “ядра стопи (foot core)” пояснює роль м’язів стопи. Воно складається з підошовних внутрішніх м’язів, які мають функціональний зв’язок з обома склепіннями стопи. ⁽¹¹⁾

Активна підсистема стопи:

• Пропонує локальну динамічну підтримку
• Визначає положення стопи
• Забезпечує контроль постави
• Активно контролює рівновагу в положенні стоячи
• Контролює положення стопи на нерівній поверхні
• Сприяє більшому залученню м’язів при додатковому навантаженні⁽⁴⁾

Дослідники продовжують вивчати роль властивостей стопи в пропріоцепції. Вважається, що внутрішні супінатори надають негайну сенсорну інформацію при змінах у вирівнюванні стопи.⁽¹¹⁾ Крім того, було зроблено висновок, що ці м’язи добре реагують на тренування і їх чутливість до деформації може бути змінена.⁽¹¹⁾ Внутрішні м’язи чутливі до втоми і, за даними Hiemstra та ін.,⁽¹²⁾ м’язова втома може негативно впливати на відчуття положення суглобів у різних ділянках нижніх кінцівок.⁽¹²⁾

Зорова / вестибулярна системи та пропріоцепція(редагувати | редагувати джерело)

“Вестибулярна система є важливою сенсорною системою, яка робить важливий внесок у наше суб’єктивне відчуття руху та орієнтацію в просторі”.⁽¹³⁾

Зір відіграє ключову роль у здатності відчувати своє тіло в просторі. Це має вирішальне значення для точності руху,⁽¹⁴⁾ але не є необхідним для того, щоб людина розуміла власне тіло.⁽⁴⁾ Вестибулярна система відповідає за виявлення руху голови.⁽¹³⁾ Це важливий аспект сенсорної системи, оскільки:

• Положення голови має значний вплив на організм людини.⁽⁴⁾ Невеликі рухи головою можуть призвести до нестабільності постави та сприйняття.⁽¹³⁾
• Результати досліджень показують, що неправильне положення голови змінює м’язову активність і пропріоцепцію.⁽⁴⁾
• Прискорення руху голови з компенсаторним рухом очей сприяє пропріоцепції та поставі.⁽⁴⁾

Пропріоцепція та травми гомілковостопного суглоба(редагувати | редагувати джерело)

Коли відбувається травма тканин, це може призвести до переривання аферентного зв’язку нервових клітин, які передають сенсорну інформацію від частини тіла до мозку. Це може призвести до пропріоцептивного дефіциту.⁽¹⁵⁾ Кілька досліджень вивчали взаємозв’язок між пропріоцепцією гомілковостопного суглоба та травмами гомілковостопного суглоба:

• Payne та ін.⁽¹⁶⁾ виявили, що пропріоцепція гомілковостопного суглоба може прогнозувати травми гомілковостопного суглоба у баскетболістів коледжу.
• Fu та колеги⁽¹⁷⁾ помітили, що група баскетболістів з поганою пропріоцепцією гомілковостопного суглоба демонструвала різні моделі залучення м’язів і вищий ризик травми гомілковостопного суглоба під час занять спортом.
• Систематичний огляд Witchalls та ін.⁽¹⁸⁾ показав, що пропріоцепція гомілковостопного суглоба пов’язана з травмою гомілковостопного суглоба.
• У систематичному огляді та мета-аналізі Xhu та співавтори ⁽¹⁹⁾ виявили, що пацієнти з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба мають погіршену кінестезію та відчуття положення суглоба порівняно зі здоровими людьми.
• Дослідження хронічної нестабільності гомілковостопного суглоба показали підвищення порогів механорецепторів і зниження пропріоцептивної гостроти.⁽⁴⁾

Особи з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба відчувають сенсорні порушення, що характеризуються підвищенням порогів механорецепторів та зниженням гостроти пропріоцепції.⁽⁴⁾ Припускається, що лікування цих порушень повинно включати сенсорні шляхи.

Перенавчання пропріоцепції(редагувати | редагувати джерело)

Коли відбувається травма, вона впливає не лише на тканини. Залишкові ефекти травми включають порушення пропріоцепції з втратою рівноваги, порушення постурального контролю та відчуття положення суглобів, а також зміну активності м’язового веретена.⁽²⁰⁾ Ці зміни в пропріоцепції повинні бути в центрі уваги реабілітації:

• Зовнішні маніпуляції

• Різноманітні терапії сенсорної інтеграції, спрямовані на пропріоцептивний вхід⁽⁴⁾

Основні принципи при проведенні перенавчання пропріоцепції наступні:

• Почнинати з простого і повільного
• Надати добрі інструкції
• Не залякувати пацієнта
• Завдання не повинні викликати більше, ніж мінімальний біль
• Запропонувати винагороду⁽⁴⁾

Короткі вправи для стоп (редагувати | редагувати джерело)

Стабільність основи стопи має важливе значення для ефективної біомеханічної функції опорно-рухового апарату нижньої кінцівки.⁽²¹⁾ Тренування рівноваги для покращення пропріоцепції гомілковостопного суглоба та збільшення сили внутрішніх м’язів стопи називається короткими вправами для стопи (SFE/short-foot exercise). Кінцевою метою SFE є покращення динамічної рівноваги стоячи.⁽²²⁾ Тренування SFE включає вправи, які підтягують головку першої плеснової кістки до п’яткової кістки. Не повинно відбуватися скручування пальців ніг. ⁽²³⁾

Переваги включення коротких вправ для стоп на ранніх етапах пропріоцептивного тренування після травми гомілковостопного суглоба полягають у наступному:

• Стимуляція нейроциркуляції в підошві

• Покращення стабільності постави та тулуба

• Покращення пропріоцепції

Згідно з Lee та ін.,⁽²³⁾ тренування SFE в осіб з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба призводить до покращення пропріоцепції та динамічного балансу. Вони виявили, що цей тип тренувань є більш ефективним, ніж стандартні пропріоцептивні сенсорні вправи. Автори також дійшли висновку, що SFE може сприяти швидшому поверненню до повсякденного життя та занять спортом, якщо розпочати на ранній стадії.⁽²³⁾

Нижче наведені рекомендації для SFE:

• Тижні 1-4: сидяче положення з обома ногами на тренажері для тренування рівноваги, стегна, коліна та гомілковостопний суглоб зігнуті на 90º для стабілізації тіла⁽²³⁾
• Тижні 5-8: стояння на 2 ногах
• Тижні 5-9: стійка на одній нозі
• SFE виконується протягом 5 секунд; 12 повторень за тренування, з 2-хвилинним періодом відпочинку між підходами ⁽²³⁾
• Виконувати три підходи, 3 рази на тиждень

Ви можете дізнатися більше про протокол зміцнення внутрішніх м’язів стопи тут.

Стратегії сенсорної цілеспрямованої реабілітації гомілковостопного суглоба (редагувати | редагувати джерело)

Сенсорні цільові стратегії реабілітації гомілковостопного суглоба (Sensory targeted ankle rehabilitation strategies/STARS) складаються з трьох втручань: мобілізації суглобів, підошовного масажу та розтягування триголового м’яза.⁽²⁴⁾ Протокол терапії включає шість п’ятихвилинних процедур кожного компонента STARS протягом двох тижнів. Дослідження показують, що підошовний масаж і мобілізація суглобів дають найкращі результати в сенсомоторній функції у людей з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба.⁽²⁴⁾ Feldbrugge та колеги⁽²⁵⁾ припустили, що мобілізація суглобів та розтягування литкових м’язів може покращити тильне згинання гомілковостопного суглоба та функціональні показники, про які люди з хронічною нестабільністю гомілковостопного суглоба, самі повідомляють.⁽²⁵⁾

Суглобова мобілізація

⁽²⁶⁾

Підошовний масаж

• Складається з комбінації розминання та погладжування на всю підошовну частину стопи⁽⁴⁾

• Не залежить від часу, витраченого на використання будь-якої техніки, або місця проведення масажу ⁽⁴⁾

• Одне дослідження виявило 30% покращення результатів лікування, якщо робити підошовний масаж перед виконанням реабілітаційних вправ⁽⁴⁾

Розтяг триголового м’яза (литкових м’язів)

⁽²⁹⁾

Зовнішні пристрої(редагувати | редагувати джерело)

Для стимуляції шкірних пропріоцептивних сигналів можна використовувати такі методи/пристрої:

• Текстуровані устілки:
  • За даними Corbin та ін.,⁽³⁰⁾ текстуровані устілки забезпечують збільшення аферентної інформації до центральної нервової системи, що призводить до покращення постурального контролю при стоянні на двох ногах.
  • Steinberg та ін.⁽³¹⁾ виявили, що використання текстурованих устілок у танцюристів-чоловіків покращує їхній динамічний постуральний баланс, демонструючи сприятливий вплив на пропріоцепцію стопи.

• Метод кінезіотейпування:
  • Дослідження Halseth та ін.⁽³²⁾ показало, що метод кінезіотейпування не покращує пропріоцепцію у здорових людей.
  • Систематичний огляд Wilson та Bialocerkowski⁽³³⁾ надає рекомендації щодо використання методу кінезіотейпування в клінічній практиці для профілактики латеральних пошкоджень гомілковостопного суглоба через його позитивний вплив на пропріоцепцію, м’язову витривалість і продуктивність активності.

• Тренувальні поверхні, що використовуються в клінічній практиці: баланс-півсфера, балансувальна платформа (wobble board), багатопозиційне тренування на 12 різних поверхнях, BOSU, швейцарський м’яч:⁽³⁴⁾
  • Покращення функції / стабільності гомілковостопного суглоба немає⁽⁴⁾
  • Можливо, його потрібно буде розпочати на більш пізньому етапі процесу реабілітації⁽⁴⁾
  • Це може призвести до „заморожування“ пацієнта, оскільки необхідна навичка є надто складною⁽⁴⁾
  • Згідно з Donovan та ін.,⁽³⁵⁾ дестабілізуючі пристрої, введені в 4-тижневу програму реабілітації, покращували тильне згинання стопи під час фази опори при ходьбі, але не впливали на покращення руху у фронтальній площині.

Зовнішня підтримка (редагувати | редагувати джерело)

Зовнішня підтримка не є кращою за реабілітацію як самостійне лікування. Кінцева програма реабілітації повинна включати наступне:

• Поєднання динамічної реабілітації у замкнутому ланцюзі ⁽⁴⁾
• Ноги ставляться на текстуровану поверхню, яка є твердою та стабільною, за допомогою вербальних підказок терапевта.⁽⁴⁾
• Візуальний зворотний зв’язок (дзеркало) плюс зовнішня опора⁽⁴⁾

У мережевому мета-аналізі, проведеному Tsikopoulos зі співавторами⁽³⁶⁾ дійшли висновку, що зовнішні опори (тейпінг, бандажі, устілки, комбінація устілок і бандажів) не дають переваг у покращенні динамічного контролю постави в осіб з розтягненням гомілковостопного суглоба. Автори припускають, що використання зовнішніх супінаторів як окремого варіанту реабілітації при нестабільності гомілковостопного суглоба не призводить до кращого результату, і що комбінація реабілітації та зовнішніх супінаторів може бути більш ефективною.⁽³⁶⁾

Тести на пропріоцепцію(редагувати | відредагувати джерело)

• Cистема підрахунку помилок балансу/Balance Error Scoring System (BESS) та протокол тестування ви можете знайти тут.

⁽³⁷⁾

• Тест на рівновагу/Star Excursion Balance Test (SEBT)
  • Надійний показник і має валідність як динамічний тест для прогнозування ризику травми нижніх кінцівок⁽⁴⁾
  • Цей тест використовується для виявлення дефіциту динамічної рівноваги у пацієнтів⁽⁴⁾
  • Він реагує на тренувальні програми як у здорових людей, так і у людей з травмами нижньої кінцівки⁽⁴⁾

⁽³⁸⁾

Ресурси(edit|edit source)

• Prevent Ankle Sprains With Balance and Proprioception Exercises. Available from: https://www.verywellhealth.com/prevent-ankle-sprains-with-proprioception-training-4115970.
• Effect of proprioceptive training on postural balance in patients with chronic ankle instability. Available from: https://efsupit.rohttps://www.physio-pedia.com/images/stories/ianuarie2021/Art%201.pdf
• Pavailler S, Hintzy F, Horvais N, Forestier N. Cutaneous stimulation at the ankle: a differential effect on proprioceptive postural control according to the participants’ preferred sensory strategy. J Foot Ankle Res. 2016 Mar 8;9:9.

Посилання(edit|edit source)