Менеджмент латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба

Редактор Ewa Jaraczewska на основі курсу Helene Simpson
Основний внесокEwa Jaraczewska та Jess Bell

Вступ(edit|edit source)

Простого розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба не буває.(1) Це не та травма, після якої пацієнти будуть готові ходити через пару днів.(1) Натомість,латеральні розтягнення гомілковостопного суглоба потребують ретельної оцінки та менеджменту. При менеджменті латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба слід враховувати такі ключові моменти: відкласти детальне обстеження на кілька днів; зрозуміти механізм травми; провести ретельне обстеження, коли пацієнт може брати в ньому участь; важливим є дотримання пацієнтом режиму терапії; повторне обстеження необхідне, якщо не спостерігається прогресу.

Загальні рекомендації( редагувати | редагувати джерело )

Латеральне розтягнення гомілковостопного суглоба

Перш ніж обрати метод терапії, фахівці повинні розуміти основні рекомендації щодо терапії латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба, які включають в себе наступне:

ДО:

  • Забезпечити практичну терапію
  • Обговорити очікування та часові рамки
  • Очікувати дотримання вимог
  • Поважати біль
  • Переоцінити, якщо немає прогресу

НЕ ТРЕБА:

  • Робити непотрібну візуалізацію
  • Утримувати пацієнта без навантаження, якщо це не виправдано
  • Іммобілізувати, коли це не потрібно
  • Затримувати функціональні рухи
  • Недостатня реабілітація

Система оцінювання( редагувати | відредагувати джерело )

Lacerda та колеги(2) виявили значну неоднорідність у літературі щодо систем класифікації латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба.(2) Більшість систем використовують три рівні для опису тяжкості латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба:(1)

  1. Легка: пацієнт може ходити з мінімальним набряком і болем. Зв’язки не включені.
  2. Помірна: пацієнт скаржиться на біль при ходьбі, накульгує при ходьбі і демонструє помірну кількість набряків, гематом і болю при пальпації зв’язок. Залучення однієї зв’язки.
  3. Тяжка: пацієнт не може ходити, біль присутній при повсякденних діях, є велика кількість набряків, біль при пальпації. Задіяні дві або більше зв’язок.

Інша система класифікації латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба використовує ступені від 1 до 3:

  • 1 ступінь: незначний крововилив або його відсутність, відсутність точкової болючості, відсутність втрати функції, зменшення загальної рухливості гомілковостопного суглоба на ≤ 5 градусів, наявність припухлості ≥ 0,5 см.
  • 2 ступінь: наявність крововиливу, точкова болючість, деяка втрата функції, зменшення загальної рухливості гомілковостопного суглоба більше ніж на 5 градусів, але менше ніж на 10 градусів, набряк менше ніж 2 см.
  • Ступінь 3: наявність крововиливу, сильна точкова болючість, майже повна втрата функції, зменшення загальної рухливості гомілковостопного суглоба на ≥ 10 градусів та набряк ≥ 2 см.

Менеджмент/втручання(edit|edit source)

Незважаючи на наявність науково обґрунтованих досліджень, існують відмінності в методах терапії латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба в різних країнах світу. Тому існує потреба в розробці міжнародних клінічних настанов, заснованих на доказах, які будуть прийняті всіма медичними працівниками, що займаються терапією латеральних розтягнень гомілковостопного суглоба.(3) Згідно з Green та ін.,(4) більшість протоколів терапії латерального розтягнення гомілковостопного суглоба, розроблених для різних професій (спортивних тренерів, медсестер, лікарів та фізичних терапевтів), є застарілими та неякісними.(4)

Гостра фаза( редагувати | відредагувати джерело )

Загальні рекомендації:( редагувати | редагувати джерело )

  • Відкладіть повне обстеження до 14 днів (4-14 днів); повне обстеження раніше неможливо провести, оскільки участь пацієнта зазвичай обмежена болем.(1)
  • Суб’єктивне інтерв’ю повинно охоплювати питання про те, скільки розтягнень було у пацієнта (перше чи повторне), локалізацію та інтенсивність болю, а також механізм травми. Механізм травми допомагає ідентифікувати пошкоджені анатомічні структури та визначити пріоритетність клінічної оцінки.(1)
  • Спостереження повинно включати зовнішній вигляд шкіри, форму гомілковостопного суглоба, здатність пацієнта вставати і переносити вагу на пошкоджену ногу, а також наявність набряку.(1)

Загалом, розтягнення виникають через інверсію та внутрішню ротацію незалежно від положення в сагітальній площині: підошовне згинання або тильне згинання.(1)

Приклади механізмів травмування та видів розтягнення зв’язок:

  • Приведення переднього відділу стопи, інверсія заднього відділу стопи та зовнішня ротація великогомілкової кістки з підошовним згинанням гомілковостопного суглоба: може бути залучена одна або декілька латеральних зв’язок. Зазвичай спочатку уражається передня таранно-гомілкова зв ‘язка, потім п’ятково-гомілкова та задня таранно-гомілкова зв’язки.(5)
  • Зовнішня ротація стопи та/або крайнє тильне згинання гомілковостопного суглоба: пошкодження дистального великогомілково-гомілкового синдесмозу (розтягнення зв’язок у високої частини гомілковостопного суглоба).(5)
  • Пронація-абдукція, пронація-зовнішня ротація або супінація-зовнішня ротація стопи: розтягнення медіальної частини гомілковостопного суглоба.(5)
  • Екстремальна травма у еверсії: ушкодження таранної кістки та латеральної кісточки.(5)
  • Підошовне згинання та надмірна інверсія: травма латеральної ділянки переднього відділу стопи, відома як кубоподібний синдром, коли кубоподібна кістка зміщується.(5)
  • Стопа поставлена на землю з гомілковостопним суглобом у положенні тильного згинання та інверсії: закрите щільне положення може спричинити стискаючі зусилля на заглиблення суглобу та зсувні зусилля. Призводить до пошкодження латеральних колатеральних зв’язок та основи п’ятої плеснової кістки. М’язи малогомілкової кістки також можуть бути задіяні.(1)

Ступені розтягнення гомілковостопного суглоба

Ступінь/рівень травми гомілковостопного суглоба можна встановити на основі первинної оцінки, дотримуючись відомих рекомендацій (ступінь від 1 до 3).(6)

Принципи терапії ( редагувати | редагувати джерело )

  • PRICE (1-10 днів):
    • Захист: не переносити вагу при ходьбі, якщо ви кульгаєте.
    • Відпочинок (щоб запобігти подальшим травмам).
    • Лід: почати протягом 36 годин з переривчастого нанесення тричі на день (10 хвилин з льодом/10 хвилин без льоду/10 хвилин з льодом). Однак, за допомогою кріотерапії, Vuurberg та ін.(3) не виявили покращення болю в стані спокою, функції або набряку.
    • Компресія: сучасні докази ефективності компресії є сумнівними.(3) Проте лікарі використовують бинти, пластир, Tubigrip і панчохи від тромбозу глибоких вен, незважаючи на брак доказів їхньої ефективності у відновленні.
    • Підйом: немає контрольованих досліджень щодо ефективності спокою або підйому в терапії гострого розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба.(5) Один з протоколів пропонує підняття на 15-25 см над рівнем серця для покращення венозного і лімфатичного дренажу та мінімізації набряку.(7)
  • Рання мобілізація: дає хороші результати, коли пацієнт може ходити, не кульгаючи і не відчуваючи болю. Kerkhoffs та колеги(8) виявили, що рання мобілізація має такі переваги: коротший час повернення до спорту, більше зменшення набряків і зменшення рентгенологічних ознак нестабільності.(8)

Жорсткий ортез гомілковостопного суглобу /CAM Walker Moon Boot

  • Жорсткий ортез гомілковостопного суглобу або жорстка пов’язка нижче коліна для захисту до завершення подальшого обстеження:(1)
    • Існують хороші докази на користь напівжорстких ортезів і ортезів зі шнурівкою.
    • Підвищують психологічну впевненість.
    • Економічно ефективно.
    • Не впливає на продуктивність.
    • Ефективні для зменшення набряків.
    • Немає жодних доказів того, що тривале використання зовнішньої опори спричиняє “слабкість” м’язів нижніх кінцівок.

Етап детального обстеження та комплексної терапії( редагувати | редагувати джерело )

Тривалість консервативної терапії залежить від тяжкості травми, і зазвичай вона є довготривалою:(1)

  • 10 днів при легких розтягненнях
  • 2-3 тижні при помірних розтягненнях
  • 6 тижнів при важких розтягненнях

Оцінювання(edit|edit source)

Оцінка повинна включати

Ортез на шнурівці

Загальні рекомендації( редагувати | редагувати джерело )

  • Встановіть очікування та часові рамки, щоб забезпечити дотримання пацієнтом вимог.(1)
  • Якщо можливо, поєднуйте з іншими тренуваннями.(1)
  • Захистіть гомілковостопний суглоб ортезом зі шнурівкою, щоб зберегти рухливість суглоба та обмежити екстремальні положення суглоба, наприклад, максимальну інверсію.(3) Ортез слід носити під час занять спортом і повсякденної активності, а на ніч або у вільний від роботи час його можна знімати. Використання гомілковостопного ортезу має кращі позитивні ефекти порівняно з нееластичною спортивним тейпом або еластичним кінезіотейпом.(11)
  • Спостерігати за пацієнтом.(1)
  • Забезпечити практичну терапію для стимуляції підошовних рецепторів(1)(12) для того, щоб
    • Зменшити кількість помилкових рухів.
    • Якість пропозиції vs кількість.
  • Використовуйте безболісний підхід.(1)

Підсумовуючи: вправи не повинні погіршувати самопочуття пацієнта.(1)

Терапевтичний менеджмент( редагувати | відредагувати джерело )

  • Функціональна реабілітація(13) це вид терапії, “під час якого функція суглоба зберігається”.(3) Вона включає в себе
    • Функціональні вправи у закритому ланцюзі. Приклади: рух тіла над стійкою основою,(14) присідання, тандемна стійка (одна нога попереду іншої), випади, стрибки до стабілізації.(15)

Присідання

Тандемна хода (по прямій, стопа до стопи)

  • Контроль постави та пропріоцепція.(16)(17) Стратегії включають вправи на координацію від простого до складного, від передбачуваного до непередбачуваного середовища.(1)
  • Тест балансу Star Excursion (SEBT) оцінює динамічний постуральний контроль у пацієнтів з латеральним розтягненням гомілковостопного суглоба.(10)

SEBT (Тест балансу Star Excursion)

  • Стратегії моторного навчання(12)(18)
  • Підготовка серцево-судинної системи
  • Тренування сили м’язів стопи: сила стопи впливає на соматосенсорний контроль стояння, поставу та рівновагу.(1) Короткі вправи для стоп (SFE) слід включати на ранніх етапах пропріоцептивного перенавчання після травми гомілковостопного суглоба.(1) Зазвичай, тренування SFE проводять тричі на тиждень, виконуючи три підходи по 12 повторень. Кожен рух затримується на 5 секунд і виконується:(1)
    • Тижні 1-4 в положенні сидячи
    • Тижні 5-8 у положенні стоячи
    • Тижні 5-9 в стійці на одній нозі

Короткі вправи для ніг

  • Збільшення амплітуди рухів за допомогою розтяжок і мобілізації м’язів.(19) За даними Izaola-Azkona та ін.(20) “дистальна мобілізація малогомілкової кістки з рухом може бути найбільш прийнятним методом терапії гострого латерального розтягнення гомілковостопного суглоба для досягнення довготривалої активності у повсякденному житті та спорті”.(20)
  • Запобігти несправності механізмів контролю, включно з приземленням, (21) надмірний рух стегна та неправильне положення передньої частини стопи.(22)
  • Оцінка для повернення до спортивної готовності.(23)(24)

Етап переоцінки( редагування | відредагувати джерело )

Якщо через шість тижнів поліпшення не настає, необхідно провести повторне оцінювання, в тому числі(1)

  • Перегляд початкової оцінки.
  • Огляд механізму травми.
  • Переоцінка внутрішніх і зовнішніх чинників, що впливають на відновлення.

На основі результатів цієї переоцінки необхідно розглянути наступні дії:(1)

  • Подальше вивчення
  • Направлення до спеціаліста (наприклад, лікаря зі спортивною спеціалізацією або хірурга-ортопеда).

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20 1.21 1.22 1.23 1.24 1.25 Simpson H. Lateral Ankle Sprains. Plus Course 2022.
  2. 2.0 2.1 Lacerda D, Pacheco D, Rocha AT, Diniz P, Pedro I, Pinto FG. CURRENT CONCEPT REVIEW: STATE OF ACUTE LATERAL ANKLE INJURY CLASSIFICATION SYSTEMS. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2022 Aug 18.
  3. 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Vuurberg G, Hoorntje A, Wink LM, Van Der Doelen BF, Van Den Bekerom MP, Dekker R, Van Dijk CN, Krips R, Loogman MC, Ridderikhof ML, Smithuis FF. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: update of an evidence-based clinical guideline. British journal of sports medicine. 2018 Aug 1;52(15):956-.
  4. 4.0 4.1 Green T, Willson G, Martin D, Fallon K. What is the quality of clinical practice guidelines for the treatment of acute lateral ankle ligament sprains in adults? A systematic review. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec;20(1):1-3.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 Chen ET, Borg-Stein J, McInnis KC. Ankle Sprains: Evaluation, Rehabilitation, and Prevention. Curr Sports Med Rep. 2019 Jun;18(6):217-223.
  6. McGovern RP, Martin RL. Managing ankle ligament sprains and tears: current opinion. Open Access J Sports Med. 2016 Mar 2;7:33-42.
  7. Kaminski TW, Hertel J, Amendola N, Docherty CL, Dolan MG, Hopkins JT, Nussbaum E, Poppy W, Richie D; National Athletic Trainers’ Association. National Athletic Trainers’ Association position statement: conservative management and prevention of ankle sprains in athletes. J Athl Train. 2013 Jul-Aug;48(4):528-45.
  8. 8.0 8.1 Kerkhoffs GM, van den Bekerom M, Elders LA, van Beek PA, Hullegie WA, Bloemers GM, de Heus EM, Loogman MC, Rosenbrand KC, Kuipers T, Hoogstraten JW, Dekker R, Ten Duis HJ, van Dijk CN, van Tulder MW, van der Wees PJ, de Bie RA. Diagnosis, treatment and prevention of ankle sprains: an evidence-based clinical guideline. Br J Sports Med. 2012 Sep;46(12):854-60.
  9. 9.0 9.1 Goulart Neto AM, Maffulli N, Migliorini F, de Menezes FS, Okubo R. Validation of Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) and the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) in individuals with chronic ankle instability: a cross-sectional observational study. Journal of orthopaedic surgery and research. 2022 Dec;17(1):1-7.
  10. 10.0 10.1 Pierobon A, Raguzzi I, Soliño S, Salzberg S, Vuoto T, Gilgado D, Perez Calvo E. Minimal detectable change and reliability of the star excursion balance test in patients with a lateral ankle sprain. Physiotherapy Research International. 2020 Oct;25(4):e1850.
  11. Kemler E, van de Port I, Backx F, van Dijk CN. A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med. 2011 Mar 1;41(3):185-97.
  12. 12.0 12.1 Helly KL, Bain KA, Hoch MC, Heebner NR, Gribble PA, Terada M, Kosik KB. The effect of attending physical rehabilitation after the first acute lateral ankle sprain on static postural control in patients with chronic ankle instability. Journal of Sport Rehabilitation. 2021 Mar 22;30(7):1000-7.
  13. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.
  14. Han K, Ricard MD, Fellingham GW. Effects of a 4-week exercise program on balance using elastic tubing as a perturbation force for individuals with a history of ankle sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2009 Apr;39(4):246-55.
  15. Hall EA, Chomistek AK, Kingma JJ, Docherty CL. Balance- and Strength-Training Protocols to Improve Chronic Ankle Instability Deficits, Part I: Assessing Clinical Outcome Measures. J Athl Train. 2018 Jun;53(6):568-577.
  16. Guzmán-Muoz E, Rodríguez SS, Concha-Cisternas Y, Badilla PA, Méndez-Rebolledo G. The effects of neuromuscular training on the postural control of university volleyball players with functional ankle instability: a pilot study. Archivos de medicina del deporte. 2020;36(5):283-7.
  17. Barnes RY, Raubenheimer J, Wilson M. Effect of core stability, M. gluteus medius and proprioceptive exercise programme on dynamic postural control in netball players. South African Journal for Research in Sport, Physical Education and Recreation. 2020 May 27;42(1):1-1.
  18. Khalaj N, Vicenzino B, Smith MD. Hip and knee muscle torque is not impaired in the first three months of a first-time lateral ankle sprain. Physical Therapy in Sport. 2022 Jan 1;53:1-6.
  19. de Ruvo R, Russo G, Lena F, Giovannico G, Neville C, Turolla A, Torre M, Pellicciari L. The Effect of Manual Therapy Plus Exercise in Patients with Lateral Ankle Sprains: A Critically Appraised Topic with a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022 Jan;11(16):4925.
  20. 20.0 20.1 Izaola-Azkona L, Vicenzino B, Olabarrieta-Eguia I, Saez M, Lascurain-Aguirrebeña I. Effectiveness of Mobilization of the Talus and Distal Fibula in the Management of Acute Lateral Ankle Sprain. Physical therapy. 2021 Aug;101(8):pzab111.
  21. Herb CC, Grossman K, Feger MA, Donovan L, Hertel J. Lower Extremity Biomechanics During a Drop-Vertical Jump in Participants With or Without Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2018 Apr;53(4):364-371.
  22. McGrath D, Patterson M, Persson UM, Caulfield B. Frontal-Plane Variability in Foot Orientation During Fatiguing Running Exercise in Individuals With Chronic Ankle Instability. J Athl Train. 2017 Nov;52(11):1019-1027.
  23. Smith MD, Vicenzino B, Bahr R, Bandholm T, Cooke R, Mendonça LD, Fourchet F, Glasgow P, Gribble PA, Herrington L, Hiller CE. Return to sport decisions after an acute lateral ankle sprain injury: introducing the PAASS framework—an international multidisciplinary consensus. British journal of sports medicine. 2021 Nov 1;55(22):1270-6.
  24. D’Hooghe P, Cruz F, Alkhelaifi K. Return to play after a lateral ligament ankle sprain. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine. 2020 Jun;13(3):281-8.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси