Оцінка стопи та гомілковостопного суглоба

Мета оцінювання(редагувати | відредагувати джерело)

Мета оцінки полягає в тому, щоб:

• Визначити ступінь травми
• Визначити, що було пошкоджено
• Встановити рамки, які можуть бути обговорені з пацієнтом:
  • Терміни
  • Подальше перенаправлення
  • План терапії
  • Стратегія терапії

Суб’єктивне(edit|edit source)

Прийом пацієнтів(редагувати | редагувати джерело)

Збір інформації під час збору анамнезу дає фахівцю підказки щодо того, яка структура, ймовірно, уражена, що в подальшому спрямовує фізикальне обстеження. Наприклад, механізм травми важливий, оскільки дає інформацію про те, які сили пройшли через яку структуру і в якому напрямку. Це надає інформацію про те, які тканини та/або структури, ймовірно, розтягнуті або пошкоджені.

Приклад: вальгусна сила може вказувати на розтягнення дельтоподібної зв’язки, тоді як варусна сила може свідчити про пошкодження передньої таранно-малогомілкової зв’язки (ПТМЗ) та/або п’ятково-малогомілкової зв’язки (ПМЗ).

В анамнезі пацієнта повинні бути питання, пов’язані з..:

• Часом отримання травми (гостра, підгостра, хронічна)
• Механізмом травми та силами, що її спричинили (вільне чи зафіксоване положення)
• Діяльністю, що призвела до травми (спортивні змагання vs рекреаційна діяльність vs повсякденна діяльність)
• Факторами, що сприяли (взуття, рельєф місцевості, історія хвороби, ліки, загальний стан здоров’я)
• Історією тренувань
• Попереднью терапією (успіхи та проблеми)

Результати опитування повинні допомогти визначити фактори ризику та запобіжні заходи під час об’єктивного оцінювання.

“Наприкінці опитування пацієнта фізичний терапевт повинен мати чітке уявлення про те, що потрібно обстежити об’єктивно. Пізніше фахівець повинен визначити, чи відповідають результати обстеження суб’єктивним ознакам і симптомам, на які скаржився пацієнт”.
Helene Simpson

Спеціальні питання(редагувати | редагувати джерело)

Червоні прапорці – це ознаки та симптоми, виявлені в історії хвороби та під час клінічного обстеження, які можуть свідчити про серйозну патологію. При підозрі на серйозну патологію показано негайне звернення до лікаря, а також слід звернути увагу на занепокоєння фізичного терапевта.

Червоні прапорці, характерні для оцінки стопи та гомілковостопного суглоба:

• Не може переносити вагу: виключити перелом (правило Оттави)
• Двостороннє поколювання або оніміння нижніх кінцівок
• Дисфункція кишечника і сечового міхура (тобто пацієнт не може відчути, що ходить в туалет)
• Нетримання сечі
• Парестезія в паховій області
• Втрата пульсу в гомілці (судинний компроміс)
• Очевидна деформація
• Вивих суглоба
• Позитивний симптом Бабінського
• Нездатність скоротити литковий м’яз: перевіряємо на розрив ахіллового сухожилля

Жовті прапорці, що стосуються оцінки стопи та гомілковостопного суглоба:

• Тяжкість симптомів не відповідає суб’єктивній інформації → більше тестів
• Біль перешкоджає об’єктивному обстеженню→ детальне обстеження відкладається

Об’єктивне(edit|edit source)

Огляд(edit|edit source)

• Огляд
  • Виконувати в положенні пацієнта лежачи на спині, сидячи або стоячи
  • Слідкувати за наявністю набряків
  • Оцінити колір шкіри
  • Перевірити температуру шкіри
  • Слідкувати за ознаками виснаження м’язів
  • Помітити деформації стоп і пальців ніг: кісточки, молоткоподібні пальці, ногті, мозолі

• Оцінити поставу
  • Якщо пацієнт може стояти: спостерігати в спокійній позі та оцінити розподіл ваги; звернути увагу на склепіння стоп; спостерігати за ходою з допоміжним засобом та без нього: спостерігати за деформацією спини: сколіоз, лордоз, кіфоз; спостерігати за патологією ходи, наприклад, Тренделенбурга; звернути увагу на будь-які зміни у вирівнюванні гомілки: вальгус чи варус колінного суглоба, пронація чи супінація стопи; спостерігати за циклом ходи: відштовхування п’яти, відривання носка.
  • Якщо пацієнт не може стояти: спостерігайте в положенні сидячи, ноги рівно стоять на підлозі, оцініть розподіл ваги та здатність пацієнта витримувати навантаження під час підготовки до переходу від сидіння до стояння.

⁽¹⁾

Функціональні тести(редагувати | редагувати джерело)

Вибір функціональних тестів ґрунтується на ознаках і симптомах пацієнта та початковому списку підозрюваних патологій, складеному фізичним терапевтом. Може включати в себе:

• Перехід із положення сидячи у положення стоячи
• Присідання: визначає цілісність синдесмозу
• Глибоке присідання.
• Тандемна позиція (Tandem stance)
• Положення лежачи
• Крок вперед і назад: перенесення ваги
• Стояння на одній нозі: оцінка пози та контролю рівноваги
• Крок вперед
• Крок вниз + крок вгору
• Тест “Коліно до стіни” (Knee to wall test) – розігнуте коліно може більше стосуватися діапазону тильного згинання під час ходи: допомагає оцінити діапазон руху тильного згинання гомілковостопного суглоба
• Тест на стискання (Squeeze test): допомагає діагностувати розтягнення синдесмозу гомілковостопного суглоба
• Тест на зовнішню ротацію: оцінює цілісність зв’язок синдесмозу
• Тест передньої шухляди: визначає механічну нестабільність гомілковостопного суглоба

Для спортсменів високого рівня підготовки додаткові тести можуть включати стрибок або підскок.

Більш детальну інформацію можна знайти на сторінці Оцінка стопи та гомілковостопного суглоба – дослідження та тести.

Оцінка балансу( редагувати | відредагувати джерело )

Результати оцінки рівноваги при травмі стопи та гомілковостопного суглоба допомагають розробити сенсорну цільову програму реабілітації, яка стимулює рецептори чутливості.⁽²⁾ Нижче наведено приклади тестів на рівновагу:

• Статичний контроль постави:
  • Система оцінки помилок балансу (Balance Error Scoring System/BESS)
  • Тест балансу Літак (Airplane balance test)

⁽³⁾

• Динамічний контроль постави
  • Тест на баланс Star Excursion (SEBT)⁽²⁾

Пальпація(edit|edit source)

Пальпацію можна проводити в положенні лежачи на спині, лежачи на животі або сидячи. Фахівець перевіряє наявність болючих точок:

• На медіальній, латеральній, задній і передній частині гомілки та навколо п’ яткової кістки

• По лініях суглобів
• У місцях прикріплення медіальної та латеральної зв’язок
• На ахілловому сухожиллі, малогомілковій кістці та інших зовнішніх м’язах

⁽⁴⁾

Неврологічне обстеження (редагувати | редагувати джерело)

Неврологічне обстеження може допомогти фахівцю визначити потенційну неврологічну етіологію патології гомілковостопного суглоба або стопи, що обстежується. Воно включає периферичну невропатію або ураження центральної нервової системи.⁽⁵⁾

Повне неврологічне обстеження повинно включати:

• Огляд
• Тестування рефлексів
  • Ахіллове сухожилля (S1)
  • Зв’язка надколінка (L3/L4)
• Оцінка м’язового тонусу
• Тестування чутливості(пропріоцепція, легкий дотик, гострий/тупий дотик)
• Підошовна реакція (також відома як симптом Бабінського )
• Клонус

Це відео демонструє анатомію дерматомів нижніх кінцівок Тестування чутливості необхідно проводити при підозрі на патологію або ймовірність виникнення з боку поперекового відділу хребта:

⁽⁶⁾

Оцінка стану судин (редагувати | редагувати джерело)

Якщо є підозра на порушення кровообігу, фахівець повинен провести пальпацію для визначення пульсу тильної артерії стопи. Стан судинної системи також можна оцінити за зміною симптомів відносно положення залежно до підняття нижніх кінцівок.

⁽⁷⁾

Тестування руху (редагувати | редагувати джерело)

• При оцінці активного діапазону рухів гомілковостопного суглоба та стопи (AROM) і пасивного діапазону рухів (PROM) всі тестові положення повинні бути зручними для пацієнта. Наприклад, тильне згинання гомілковостопного суглоба та підошовне згинання оцінюються в положенні пацієнта лежачи. Якщо пацієнт не може зайняти потрібне положення, фахівець може змінити його і задокументувати це для подальшого тестування. Якщо перелом гомілковостопного суглоба виключено, але пацієнт не може повноцінно брати участь в оцінці амплітуди рухів через біль, найкращим варіантом є іммобілізація гомілковостопного суглоба та відкладення обстеження на кілька днів, доки біль не вщухне.

• Нижче наведено основний діапазон рухів що тестуються при травмі стопи та гомілковостопного суглоба:
  • Плантарне згинання (PF) / тильне згинання (DF)
  • Розгинання/згинання пальців ніг
  • Пронація/супінація
  • Розгинання/згинання великого пальця стопи

Це відео демонструє повну оцінку ROM стопи та гомілковостопного суглоба:

⁽⁸⁾

• Рухливість суглобів: перевірте кожен окремий суглоб за допомогою ковзання та порівняйте з протилежною стороною та з нормальними показниками

Ці відео демонструють конкретні оцінки рухливості суглобів:

• М’язова сила: Специфічні активні м’язові тести (ізометричні та наскрізні): Литковий, підошовний, задній великогомілковий, передній великогомілковий, довгий розгинач великого пальця і короткий/ короткий згинач великого пальця, внутрішні м’язи. Силу великого пальця або пальців можна оцінити за допомогою тесту з витягуванням паперу (paper pullout test). ⁽¹³⁾

Це відео демонструє мануальне тестування м’язів нижніх кінцівок:

⁽¹⁴⁾

Біомеханічна оцінка(редагувати | редагувати джерело)

Оцінка стопи може бути використана для класифікації типу стопи, а також для виявлення можливих етіологічних факторів, пов’язаних з травмою, щоб правильно призначити терапевтичні втручання.

Більш детальну інформацію можна знайти на сторінці Біомеханічна оцінка стопи та гомілковостопного суглоба.

Додаткове тестування (редагувати | редагувати джерело)

Результати, про які повідомляє пацієнт (PRO)(редагувати | редагувати джерело)

Оцінювання результатів, про які повідомляють пацієнти, дозволяють фахівцям визначити пріоритетність результатів, найбільш важливих для пацієнтів. При оцінці стопи та гомілковостопного суглоба було визначено, що фізична працездатність та больовий синдром були на першому місці серед пріоритетів пацієнтів при оцінці їхньої задоволеності терапією.^(15)(16)

Інформаційна система оцінювання результатів, про які повідомляє пацієнт, – Протибольова терапія (PROMIS PI)(редагувати | редагувати джерело)

Одним з PRO є Інформаційна система оцінювання результатів, про які повідомляє пацієнт (PROMIS), яка збирає інформацію з різних сфер для оцінки результатів, про які повідомляє пацієнт. Біль і функція – це дві сфери, які вимірюються за допомогою PROMIS PI, показник результатів, який визначає задоволеність пацієнтів терапією стопи та гомілковостопного суглоба у відповідь на покращення в цих двох сферах. PROMIS PI виявляє біль на нижчих рівнях, ніж візуально-аналогова шкала, стандартна шкала оцінки болю за повідомленнями пацієнтів.^{(17) (15)}

Візуально-аналогова шкала (VAS)(редагувати | редагувати джерело)

Візуально-аналогова шкала (ВАШ) – це загальна шкала оцінки болю, яка використовується тільки для оцінки сприйняття болю пацієнтом. Шкала може бути ненадійною при оцінці людей похилого віку з легкими когнітивними порушеннями або тих, хто має труднощі з розумінням інструкцій до ВАШ.⁽¹⁸⁾

Вимірювання функції стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM)(редагувати | редагувати джерело)

Вимірювання функції стопи та гомілковостопного суглоба (FAAM) – це інструмент для самозвіту, розроблений для оцінки фізичної функції людей з порушеннями, пов’язаними зі стопою та гомілковостопним суглобом. Цей інструмент самозвіту доступний англійською, німецькою, французькою та перською мовами. Опитувальник “Вимірювання функції стопи та гомілковостопного суглоба” складається з 29 пунктів, розділених на дві підшкали: “Вимірювання функції стопи та гомілковостопного суглоба”, 21 пункт активностей повсякденного життя та “Вимірювання функції стопи та гомілковостопного суглоба”, 8 пунктів, спортивна субшкала.

Детальна інформація доступна на сторінці Вимірювання функціїі стопи та гомілковостопного суглоба.

Висновок(edit|edit source)

Що→ тож що→ тепер що(редагувати | відредагувати джерело)

Наприкінці обстеження фахівець повинен повернутися до початкового списку потенційних проблем/підозрюваних діагнозів і вибрати три найбільш вірогідні діагнози.

Обстеження стопи та гомілковостопного суглоба завершується, коли фахівець може дати відповідь на наступні питання:

• Що сталося?

• Якими були наслідки інциденту?

• Яка буде терапія наслідків інциденту?
  • Який план терапії?
  • Яка стратегія терапії?
  • Яка короткострокова та довгострокова мета?
  • Які терміни досягнення мети?

Віртуальна оцінка стопи та гомілковостопного суглоба(редагувати | редагувати джерело)

Телемедицина – це добре відома альтернатива особистим візитам як відповідь на пандемію COVID і не тільки.⁽¹⁹⁾ Розробка об’єктивних інструментів оцінки телемедицини є пріоритетним завданням для того, щоб продемонструвати результати лікування, наданого за допомогою телемедицини.

Розроблено та протестовано віртуальну оцінку патології стопи та гомілковостопного суглоба.⁽¹⁹⁾ Нижче наведено рекомендації щодо проведення віртуального обстеження.

Попередній візит(edit|edit source)

Перед віртуальним візитом пацієнт повинен отримати форму попереднього візиту та інформацію про вимоги до одягу, а також про те, як буде налаштована камера під час обстеження. Пацієнт або особа, яка здійснює догляд, має заповнити анкету перед візитом, яка складається із запитань щодо:⁽¹⁹⁾

• Основна скарга пацієнта та причина візиту
• Минула та теперішня медична та хірургічна історія пацієнта
• Ліки та алергія
• Соціальна історія

Додаткова інформація може включати біометричні дані (зріст і вагу) та показники життєдіяльності (частота серцевих скорочень, артеріальний тиск, температура тіла).

Віртуальна оцінка(редагувати | редагувати джерело)

Обстеження стопи та гомілковостопного суглоба включає в себе:

1. Огляд
   • Пацієнт у положенні стоячи та сидячи
   • Камера налаштована так, щоб забезпечити огляд стопи та гомілковостопного суглоба спереду, збоку та ззаду
   • Елементи огляду: вирівнювання, атрофія м’язів, деформація суглобів, порізи, рубці, висип, набряк, екхімози, еритема. Крім того, підошовна частина стопи повинна бути оглянута на наявність виразок, саден і пошкоджень шкіри.
2. Пальпація
   • Пацієнт одним пальцем вказує на зону максимального болю або дискомфорту
3. Тестування діапазону рухів
   • Використання веб-гоніометру⁽²⁰⁾
   • Виконується активно (власною м’язовою силою пацієнта) та пасивно (член сім’ї маніпулює суглобом)
4. Тест на силу
   • За допомогою члена сім’ї
   • Обстеження, проведене на обох сторонах одночасно, та повідомлення про відмінності
5. Функціональна оцінка
   • Спостереження за ходою
6. Нейросудинна оцінка
   • Пацієнт торкається шкіри з обох боків і повідомляє про відмінності, однак сенсорний зворотний зв’язок від власних пальців пацієнта, що торкаються шкіри, є обмеженням.

При підозрі на патологію можуть бути додані додаткові дослідження на плоскостопість, високе склепіння стопи, ригідність першого плюснефалангового суглоба великого пальця стопи та розрив ахіллового сухожилля.⁽¹⁹⁾

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)