Принципи ампутації

Вступ(edit|edit source)

Ампутація – це відсікання або видалення кінцівки чи її частини (1) через травму, тривале здавлення або операцію (див. Патології, що призводить до ампутації). Як хірургічний захід, вона використовується для контролю болю або патологічного процесу в ураженій кінцівці, наприклад злоякісного новоутворення, інфекції або гангрени. У деяких випадках, окремим людям, ампутація проводиться як профілактична операція у разі таких проблем, а інші люди народжуються з ампутаціями через вроджені порушення (див. Вади кінцівок у дітей).

Необхідно вжити всіх заходів, щоб гарантувати, що ампутація виконується лише за наявності клінічних показань. Ампутацію слід розглядати, лише якщо кінцівка нежиттєздатна (гангренозна або сильно ішемічна, небезпечна, є злоякісна пухлина чи інфекція) або нефункціональна (2).

Добре спланована та виконана ампутація може позбавити пацієнта від болючої, дисфункційної кінцівки та забезпечить реабілітацію з протезом до функціонального та безболісного стану. У зв’язку з цим операція з ампутації може розглядатися як реконструктивна операція з результатами, подібними до ампутації головки стегнової кістки, хворої на артрит, і протезування (тотальне ендопротезування кульшового суглоба) (3).

Оцінювання необхідності ампутації( edit | edit source )

Рішення про ампутацію кінцівки слід приймати шляхом обговорення з міждисциплінарною командою, включаючи пацієнта, де це можливо; у надзвичайних ситуаціях рішення має прийматися на основі медичної потреби. Існує низка різних обстежень, які можна провести для оцінювання необхідності ампутації; ці обстеження оцінюють кістки та м’які тканини для встановлення життєздатності кінцівок.

  • Рентген – зображення кісток для виявлення переломів або захворювань
  • Комп’ютерна томографія (КТ) – детальне зображення кісток, тканин і кровоносних судин
  • Ангіограма – контур кровоносних судин
  • УЗД доплерографія – оклюзія судин
  • Венограма та артеріограма – детальне зображення кровоносних судин

Ці обстеження допоможуть хірургам з’ясувати, чи порушене кровопостачання кінцівки. Нижню кінцівку кровопостачає підколінна артерія, яка поділяється на:

  • Задня великогомілкова артерія
  • Передня великогомілкова артерія
  • Малогомілкова артерія

У разі судинних захворюваннях ці артерії можуть з часом закупорюватися або звужуватися, що зменшує кровообіг у ногах; це може спричинити біль, виразки та почорніння. Якщо цього не лікувати, це може призвести до гангрени або інфекції і, для уникнення загрози для життя, може знадобитися ампутація.

Gangrene.jpg

Під час травми(4) одна або кілька з цих кровоносних судин можуть бути розірвані без можливості їх відновити, через характер отриманих ушкоджень – напр. внаслідок автомобільної аварії, вогнепального поранення або вибуху. У цій ситуації ампутація виконується, оскільки кінцівка не має кровопостачання нижче рівня травми і тому вважається нежиттєздатною.

Leg-trauma.png

Існує низка показників тяжкості травми, які можна використовувати разом із клінічними обстеженнями для визначення ймовірність зберегти кінцівку. Прикладами таких є:

MESS-amputation.jpg

Після прийняття рішення про видалення частини кінцівки необхідно визначити рівень ампутації; це може мати значні наслідки, тому під час планування операції слід враховувати низку чинників:

  • Границя мертвої або ураженої тканини: якщо інфекцію чи захворювання не буде повністю знищено, пацієнту може знадобитися подальша операція чи лікування, тому важливо, щоб ампутація була виконана на тому рівні, на якому можливо це зробити.
  • Придатність для протезування – якщо пацієнт, імовірно, буде кандидатом на реабілітацію з допомогою протезу, необхідно ретельно розглянути рівень ампутації.
  • Мобільність і функції – корисно враховувати рівень рухливості та функції пацієнтів до захворювання.
  • Косметичний вигляд – довжина і форма кукси впливають на естетичний вигляд.

Хірургічна термінологія ампутації( edit | edit source )

Міодез: м’яз прикріплюється до кістки, шляхом пришивання дистального сухожилля, через попередньо просвердлені в ній отвори.(8)

  • Може виконуватися у разі ампутації нижче або вище коліна.
  • Цей метод попереджує деформації залишкової кінцівки, запобігаючи надмірному зсуву м’яза під час скорочення (якщо це відбувається, це заважає контролю м’язів у протезі).(8)

Міопластика: прикріплення розділених м’язів до протилежних м’язів (9)

Класифікації ампутацій:

  • Малі – ампутації пальців і часткові ампутації стопи(10)
  • Великі – коли видаляється більша частина кінцівки(10)

Рівні ампутацій нижніх кінцівок( edit | edit source )

Ампутації стопи( edit | edit source )

  • Палець стопи (8) – ампутація через фаланги або дезартикуляція плесново-фалангового суглоба
    • це найпоширеніша ампутація нижньої кінцівки(10)
    • зазвичай через виразки
    • ампутація великого пальця стопи впливає на рівновагу та пересування, оскільки пізня фаза стояння під час ходьби та відштовхування порушується без першого пальця / плеснової кістки, який є кінцевою точкою перенесення ваги
    • другий палець стопи служить бічною опорою для великого пальця стопи, і ампутація другого пальця стопи може призвести до вальгусної деформації першого пальця стопи.
    • поперечне склепіння стопи порушується у разі видалення будь-якого пальця (8)
    • зазвичай ампутують через проксимальну фалангу (10)
    • ампутації пальців стопи не слід виконувати через суглоб, оскільки це призведе до оголення аваскулярного хряща(10)
  • Ампутація «променя» (8) – ампутація пальця стопи і відповідної плеснової кістки
    • ампутація першого променя разом з ампутацією великого пальця стопи негативно впливає на рівновагу і ходьбу
    • ампутація 2-4-го променів порушує поперечне склепіння, оскільки зв’язкова структура видаляється
    • однопроменеві ампутації знижують «структурну цілісність склепіння»
    • коли видаляється п’ятий промінь, це негативно впливає на ходьбу від середньої до кінцевої позиції, оскільки змінюється перекат стопи (8)
    • у разі присутності інфекції, хірурги можуть залишити рану відкритою(10)
  • Трансметарзальна (8) – часткова ампутація стопи через плеснові кісткі
    • зазвичай через рани передньої частини стопи внаслідок гангрени або інфекції(10)
    • іноді виконують гільйотинну ампутацію, щоб позбутися інфекції стопи
    • замість трансплантатів шкіри на підошовній стороні стопи використовують дорсальні трансплантати шкіри з розщепленою товщиною (split-thickness grafts), оскільки вони більш еластичні
    • тильна контактна площа стопи зменшується, що призводить до підвищення тиску та може призвести до мозолів, виразок і ран
    • має негативний вплив на поставноку стопи і ходу (відштовхування вперед), оскільки важіль стопи вкорочений
    • слід остерігатися підошовної згинальної контрактури – це може статися внаслідок переважання сили литкового і камбалоподібного м’язів над тильними згиначами стопи (8)
    • якщо рана добре зажила, пацієнт може мати відмінну функцію(10)

АМПУТАЦІЯ СЕРЕДНЬОЇ ТА ЗАДНЬОЇ ЧАСТИНИ СТОПИ (8)

Foot amputation levels .png

  • Трансметатарзальна (за Лісфранком (Lisfranc)) – ампутація передньої частини стопи по лінії передплесново-плеснового суглоба.
  • Середини передплесни (за Шопаром (Chopart)) – ампутація між таранною та п’ятковою кістками проксимально та кубоподібною та човноподібною кістками дистально.
  • Дезартикуляція гомілковостопного суглоба (Сайма (Symes)) – ампутація через гомілковостопний суглоб
    • ці 3 типи ампутацій в основному виконуються у дітей, щоб зберегти довжину кінцівки, що залишається та зберегти неушкодженою епіфізарну пластинку
    • еквінус-варусна деформація стопи можлива внаслідок: дисбалансу комплексу литкового та камбалоподібного м’язів і тильних згиначів стопи, а також вкороченого плеча важеля
    • хірургічними методами запобігання такій деформації є подовження ахіллового сухожилля та «повторне прикріплення малогомілкового та переднього великогомілкового м’язів у більш вигідному біомеханічному положенні»

Переваги

  • Низка варіантів протезування, таких як устілки, наповнювачі для пальців ніг або ортези для гомілковостопного суглоба (за винятком дезартикуляції гомілковостопного суглоба)

Недоліки

  • У майбутньому може знадобитися додаткова операція
  • Може призвести до пошкодження шкіри та болю в суглобах
  • Косметичний вигляд може не сприйматися пацієнтом

Детальніше:

Транстібіальна / ампутація нижче колінного суглобу( edit | edit source )

Ця ампутація виконується через великогомілкову та малогомілкову кістки, проводяться вимірювання та намічаються лінії клаптя. Хірург розсікає шкіру, щоб потім ізолювати та перев’язати нерви та кровоносні судини. Щоб звести до мінімуму ризик нейропатичного болю (див. розділ «Ускладнення»), нерви відсікаються у натязі, щоб кінці втягнулися назад у тканини, де вони зможуть загоїтися за межами кінця кукси. Гомілку відсікають за допомогою осцилюючої пилки – оптимальна довжина кістки, що залишається становить приблизно 12-17 см(11); великогомілкова кістка має бути скошена під кутом приблизно 45°, щоб видалити гострий передній край, малогомілкова кістка в ідеалі має бути приблизно на 1-2 см коротше великогомілкової кістки в перпендикулярній вісі. Потім для закриття рани та створення функціональної кукси використовується техніка клаптя за методикою, якій хірург віддає перевагу – варіанти включають косий клапоть, довгий задній клапоть, сагітальний або медіальний клапоть.

Переваги (8)

  • Збереження колінного суглоба призводить до менших витрат енергії та ліпшої, ніж у разі ампутації вище коліна, пропріоцепції
  • Кандидати на протез із навантаженням через власну зв’язку наколінка (з посадкою під наколінком)
  • Близько до нормального рівня функції (більше витрат енергії, ніж у людини без ампутації)
  • Зниження рівня смертності літніх людей та збільшення ймовірності їх пересування, порівняно з популяцією людей з ампутацією вище коліна

Недоліки

  • Ризик згинальних контрактур колінного суглоба (див. ускладнення)
  • Може знадобитися операція «кісткового мосту» («bone bridge») через біль у дистальному відділі малогомілкової кістки (див. ускладнення)

Це відео демонструє один приклад того, як можна виконати транстібіальну ампутацію.

Детальніше:

Ампутація дезартикуляція колінного суглоба / наскрізна ампутація колінного суглоба( edit | edit source )

Ампутація через колінний суглоб

Переваги

  • Довгий важіль запобігає контрактурам і, як наслідок, дозволяє контролювати рух (8)
  • Зберігає довжину та силу м’язів
  • Зберігає пластини росту у дітей
  • Кандидати на протези з кінцевою опорою
  • Збереження надвиростків та наколінка
  • Пропріоцепція та ліпший розподіл тиску (8)

Недоліки

  • Громіздкий протез (див. ускладнення)
  • Недостатній косметичний ефект, оскільки колінний механізм знаходиться дистальніше від колінного суглоба (див. ускладнення)
  • Складніша хірургічна процедура з підвищеним ризиком ускладнень ран (8)

Відео операції наскрізної ампутації колінного суглоба:

Детальніше:

Трансфеморальна / Ампутація вище колінного суглоба( edit | edit source )

Ця ампутація виконується через стегнову кістку, проводяться вимірювання та намічаються лінії клаптя. Хірург розсікає шкіру, щоб потім відділити та перев’язати нерви та кровоносні судини. Щоб звести до мінімуму ризик нейропатичного болю (див. розділ «Ускладнення»), нерви відсікаються у натязі, щоб кінці втягнулися назад у тканини, де вони могли загоїтися на відстані від кінця кукси. Стегнову кістку розтинають по її перпендикулярній вісі за допомогою осцилюючої пилки.

Оптимальна довжина кістки, що залишається становить приблизно 7,5-10 см проксимальніше верхнього краю надколінка. Дуже короткі трансфеморальні кукси часто закінчуються вимушеним положенням відведення, оскільки існує дисбаланс між привідними та відвідними м’язами. У людини з ампутованими кінцівками рівень енерговитрат значно вищий. Він коливається від 60% до 110%, тому можна очікувати нижчий рівень активності та мобільності (4).

У разі трансфеморальної ампутації втрачаються дистальні прикріплення м’язів стегна, щоб зберегти їх функцію та довжину, можна виконати міодез для закріплення привідних (і іноді підколінних) м’язів до кістки. Після цього підколінні сухожилля та чотириголовий м’яз можуть бути зшиті разом над дистальним кінцем стегнової кістки – ця техніка називається міопластикою. Це міопластика м’язів-антагоністів, з метою допомогти заповнити кінець кукси для виконання міодезу Gottchaltk (великий привідний м’яз фіксується через кістку та накриває дистальний кінець стегнової кістки)

Переваги та недоліки
довгої кукси (a)

  • ліпший важіль
  • ліпший м’язовий баланс із збереженням сили привідних м’язів
  • енергоефективність
  • кандидат на протезування з опорою на сідничний горб

Кукса середньої довжини (б)

  • знижена сила привідних м’язів
  • збільшення згинання і відведення
  • підвищені витрати енергії

Коротка кукса (c)

  • слабкість привідних м’язів, що викликає серйозний дисбаланс
  • положення кукси часто закінчується згинанням і відведенням
  • викликає великі витрати енергії (зусиль) і протез може бути важким

    Дуже короткі трансфеморальні кукси часто закінчуються положенням відведення, оскільки існує дисбаланс між привідними та відвідними м’язами.

У цьому відео показано один із прикладів виконання трансфеморальної ампутації

Детальніше:

Інші види ампутації нижньої кінцівки( edit | edit source )

Hip and transpelvis amputation.jpg

Дезартикуляція стегна( edit | edit source )

Дезартикуляція стегна – це ампутація всієї нижньої кінцівки через кульшовий суглоб. Традиційна дезартикуляція стегна виконується шляхом відділення головки стегнової кістки від кульшової западини суглоба, тоді як модифікована версія зберігає невелику частину проксимальної (верхньої) частини стегнової кістки, щоб поліпшити контури стегна для сидіння. Дезартикуляція кульшового суглоба найчастіше виникає внаслідок травми, пухлини та у разі важких інфекцій, таких як некротичний фасциїт (зазвичай, так званий «плотоїдними» бактеріями). Рідше відбувається внаслідок захворювань судин і ускладнень цукрового діабету. (12) Багато з прооперованих користуються кріслами колісними, але їх можна розглядати для протезування з опорою на сідничний горб. Ризик ускладнень ран і смертність у разі такого виду ампутації дуже високий.(8)

Геміпельвектомія (ампутація задньої чверті)( edit | edit source )

Ампутація всієї нижньої кінцівки з половиною тазу з однойменного боку (13) Цей тип ампутації є найбільш рідкісним. Ймовірно, такі пацієти користуються кріслом колісним, деякі розглядаються для використання протезів з опорою на тулуб та сідничний горб з протилежного боку.

Детальніше:

Ампутації верхніх кінцівок( edit | edit source )

Upper limb amputation.jpg

54% усіх ампутацій верхніх кінцівок є наслідком травми; для порівняння, лише 3% ампутацій нижніх кінцівок є результатом травми. Ампутації верхніх кінцівок зустрічаються рідше, ніж ампутації нижніх кінцівок.

Рівні ампутації верхніх кінцівок:

Існує низка різних протезів для верхньої кінцівки; вони охоплюють протези від гачків до пасивних ортопедичних виробів, які можуть мати в основному косметичну мету, до повністю механічних і функціональних кінцівок.

Ресурси(edit|edit source)

Посилання(edit|edit source)

  1. Limb Loss Definitions. Fact Sheet. Amputee Coalition 2008. http://www.amputee-coalition.org/resources/limb-loss-definitions/ (accessed 24 Sep 2017)
  2. Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb Amputation. Department of Veterans Affairs, Department of Defence. 2007
  3. Thomas J. Moore. Planning for Optimal Function in Amputation Surgery. Chapter 3 – Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles. 2002
  4. 4.0 4.1 Devinuwara K, Dworak-Kula A, O’Connor RJ. Rehabilitation and prosthetics post-amputation. Orthopaedics and Trauma. 2018 Aug 1;32(4):234-40.
  5. McNamara et al (1994) Severe Open Fractures of the Lower Extremity: A Retrospective Evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (MESS). J Orthop Trauma 8: 81-7
  6. Russell et al (1991) Limb Salvage Versus Traumatic Amputation A Decision Based on a Seven-part Predictive Index Ann Surg. 213: 473-81
  7. Johansen et al (1990) Objective Criteria Accurately Predict Amputation following Lower Extremity Trauma. J Trauma.30: 568-73
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 Spires MC, Kelly BM, Davis AJ, editors. Prosthetic restoration and rehabilitation of the upper and lower extremity. Demos Medical Publishing; 2013 Dec 19.
  9. Burgess EM, Zettl JH. Amputations below the knee. Artif Limbs. 1969 Jan 1;13(1):1-2. Available at http://www.oandplibrary.org/al/1969_01_001.asp? (Accessed 9 Oct 2017)
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 Guest F, Marshall C, Stansby G. Amputation and rehabilitation. Surgery (Oxford). 2019 Feb 1;37(2):102-5.
  11. Wheeless’ Textbook of Orthopaedics: Below Knee Amputation. Available at: http://www.wheelessonline.com/ortho/below_knee_amputation
  12. Douglas G. Smith. Higher Challenges: The Hip Disarticulation and Transpelvic Amputation Levels. inMotion, January/February 2005, 15(1).
  13. Robert E. Tooms and Frederick L. Hampton. Hip Disarticulation and Transpelvic Amputation: Surgical Procedures. Chapter 21A In: Atlas of Limb Prosthetics: Surgical, Prosthetic, and Rehabilitation Principles.


Професійний розвиток вашою мовою

Приєднуйтесь до нашої міжнародної спільноти та беріть участь в онлайн курсах для фахівців з реабілітації.

Переглянути доступні курси